I calcoli biliari: tipi e composizione

I calcoli biliari possono avere composizioni e strutture diverse. I principali tipi di calcoli biliari sono:

1. Calcoli di colesterolo: i calcoli di colesterolo sono il tipo più comune di calcoli biliari. Si formano quando il colesterolo nella bile diventa eccessivo e cristallizza. I calcoli di colesterolo possono essere gialli o verdi.

2. Calcoli pigmentari: i calcoli pigmentari sono formati dalla bilirubina, un pigmento che si forma quando i globuli rossi si degradano. Possono essere di colore nero o marrone. Esistono due tipi di calcoli pigmentari:

   • Calcoli di bilirubina: formati dalla bilirubina diretta, sono più comuni nei pazienti affetti da malattie biliari.
   • Calcoli di bilirubina calcica: contengono depositi di calcio e sono solitamente meno densi.

3. Calcoli misti: i calcoli misti, come suggerisce il nome, sono composti da una miscela di colesterolo e pigmenti. Possono avere una varietà di colori e consistenze.

4. Calcoli del fango biliare: questo tipo di calcolo consiste in una formazione di calcoli intrappolata nel fango biliare. Possono essere duri o morbidi e presentarsi in varie dimensioni.

I calcoli biliari possono variare in composizione e struttura, il che può influenzare la loro presentazione clinica e le possibili opzioni di trattamento. I calcoli biliari possono essere singoli o multipli e le loro dimensioni possono variare da minuscoli cristalli a calcoli di grandi dimensioni. Esami come l'ecografia della colecisti e dei dotti biliari, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) vengono spesso utilizzati per determinare il tipo e le caratteristiche dei calcoli.

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Patogenesi della formazione di calcoli biliari

La patogenesi è complessa e comprende diversi punti chiave. Le fasi principali della patogenesi dei calcoli biliari includono:

1. Squilibrio dei componenti biliari: la bile sana contiene acqua, acidi biliari, fosfolipidi e colesterolo. Uno squilibrio tra questi componenti, soprattutto quando il colesterolo o gli acidi biliari sono troppo alti, può contribuire alla formazione di cristalli biliari.
2. Formazione di cristalli: quando si verifica uno squilibrio tra colesterolo e acidi biliari, possono formarsi cristalli nella bile. Questi cristalli possono essere minuscoli e impercettibili, ma se lo squilibrio persiste a lungo, possono unirsi e aumentare di dimensioni.
3. Crescita e aumento delle dimensioni dei calcoli: i cristalli nella bile possono crescere e unirsi tra loro formando calcoli di varie dimensioni. La crescita dei calcoli può essere graduale e richiedere molti anni.
4. Infiammazione e sintomi: quando i calcoli raggiungono una certa dimensione o ostruiscono i dotti biliari, possono causare infiammazione della cistifellea o dei dotti biliari. L'infiammazione può causare sintomi come dolore al quadrante superiore destro dell'addome e altri sintomi dispeptici.
5. Complicazioni: in alcuni casi, i calcoli biliari possono causare complicazioni come ittero, pancreatite (infiammazione del pancreas), coledocolitiasi (presenza di calcoli nel dotto biliare comune), infezioni e altre.

La patogenesi della formazione di calcoli biliari può essere multifattoriale e dipende da vari fattori, tra cui predisposizione genetica, stile di vita, abitudini alimentari e condizioni di salute. Comprendere questo processo aiuta a sviluppare misure preventive e terapeutiche per coloro che sono a rischio di sviluppare calcoli biliari o che hanno già sofferto di questa condizione.

Calcoli biliari di colesterolo

I calcoli di colesterolo, il tipo più comune di calcolosi biliare, sono composti da solo colesterolo oppure il colesterolo è il componente principale dei calcoli. I calcoli biliari di solo colesterolo sono solitamente grandi, di colore bianco o giallastro, morbidi, si sbriciolano abbastanza facilmente e spesso hanno una struttura a strati. Microscopicamente, i calcoli di colesterolo puro sono rappresentati da numerosi cristalli sottili, lunghi e monoidrati di colesterolo, collegati tra loro da mucine-glicoproteine con fibre scure costituite da sali di calcio di bilirubina non coniugata.

I calcoli di colesterolo misto contengono più del 50% di colesterolo e sono leggermente più comuni dei calcoli di colesterolo puro. Di solito sono di dimensioni più piccole e più spesso multipli.

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Calcoli biliari pigmentati

I calcoli pigmentari rappresentano il 10-25% di tutti i calcoli biliari nei pazienti in Europa e negli Stati Uniti, ma la loro incidenza è significativamente più alta nelle popolazioni asiatiche. Come per i calcoli di colesterolo, i calcoli pigmentari sono più comuni nelle donne e sono solitamente piccoli, fragili, di colore nero o marrone scuro, e la loro incidenza aumenta con l'età.

Pietre di pigmento nero

I calcoli pigmentari neri sono costituiti da un polimero nero, il bilirubinato di calcio, o da composti polimerici di calcio, rame e una grande quantità di glicoproteine muciniche. Non contengono colesterolo. Nei calcoli non è possibile rilevare una struttura cristallina chiara. Sono più comuni nei pazienti con cirrosi epatica, patologie emolitiche croniche (anemia sferocitica ereditaria o anemia falciforme, protesi vascolari, valvole cardiache artificiali, ecc.). Costituiscono circa il 20-25% dei calcoli biliari e possono migrare nei dotti biliari.

Nel meccanismo di formazione dei calcoli pigmentari neri, un ruolo noto è attribuito alla sovrasaturazione della bile con bilirubina non coniugata e alle variazioni del suo pH.

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Pietre di pigmento marrone

I calcoli pigmentari bruni sono costituiti principalmente da sali di calcio della bilirubina non coniugata (bilirubinato di calcio, meno polimerizzato rispetto ai calcoli pigmentari neri) con l'inclusione di quantità variabili di colesterolo e proteine. La formazione di calcoli pigmentari bruni è associata alla presenza di infezioni (colecistite, colangite ascendente); l'esame microscopico rivela la presenza di citoscheletri batterici. I calcoli possono formarsi sia nella cistifellea che nei dotti biliari, e in questi ultimi si formano più frequentemente rispetto ai calcoli di altra composizione. Negli ultimi decenni si è notata una diminuzione della frequenza dei calcoli biliari pigmentari, che molti ricercatori associano a una diminuzione del livello di malattie infettive delle vie biliari.

Nel meccanismo di formazione dei calcoli, grande importanza è attribuita all'idrolisi del glucuronide della bilirubina già nei dotti biliari sotto l'azione della beta-glucuronidasi batterica con successiva precipitazione della bilirubina.

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Formazione di calcoli pigmentari

I calcoli pigmentari neri si formano solitamente nella cistifellea di pazienti con cirrosi epatica (fino al 30% dei casi), emolisi cronica e pancreatite cronica. La composizione dei calcoli comprende principalmente bilirubinato di calcio, carbonato di calcio, fosfato di calcio, mucina-glicoproteina (fino al 20% della massa), ecc.

Come è noto, la bilirubina è una sostanza idrofobica (insolubile in acqua) e potenzialmente tossica che circola nel plasma in un composto strettamente legato all'albumina e non può essere escreta con le urine. La capacità dell'organismo di escrere la bilirubina è associata alla sua rimozione dal plasma sanguigno da parte delle cellule epatiche mediante coniugazione con l'acido glucuronico e successiva escrezione di un composto idrosolubile in bilirubina legata alla bile o bilirubina diretta (bilirubina diglucuronide, bilirubina monoglucuronide). Il fattore unificante che predispone alla formazione dei primi calcoli pigmentari è l'aumentata secrezione di composti della bilirubina (in particolare bilirubina monoglucuronide) nella bile. Ad esempio, durante l'emolisi, l'escrezione di composti della bilirubina nella bile può aumentare di 10 volte.

A causa dell'interruzione dell'acidificazione nella cistifellea (ad esempio, durante la sua infiammazione), la bile diventa sovrasatura di carbonato di calcio e fosfato, cosa che non avviene in un ambiente acido e che a sua volta facilita il processo di precipitazione dei composti della bilirubina e la successiva formazione di calcoli. È importante notare che nei pazienti con calcoli biliari neri non è stata riscontrata alcuna interruzione della funzione motoria della cistifellea.

Si ritiene che la formazione di calcoli pigmentati marroni sia il risultato di un'infezione anaerobica, con citoscheletri batterici presenti nei calcoli. La presenza di stasi biliare può facilitare l'infezione batterica, l'accumulo di muco e citoscheletri batterici nei dotti. Sotto l'azione di enzimi prodotti dagli enterobatteri, vengono prodotti acidi biliari non coniugati (idrolasi acida) e acidi palmitico e stearico (fosfatasi A) vengono prodotti dai fosfolipidi.

I prodotti anionici del processo enzimatico descritto possono legarsi al calcio, formando sali di calcio insolubili e portando alla formazione di calcoli biliari.

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Complicazioni

I calcoli biliari possono causare una varietà di complicazioni, anche gravi, che richiedono un intervento medico. Tra le più comuni figurano:

1. Ittero: un calcolo che ostruisce i dotti biliari può causare ittero. L'ittero è caratterizzato da una colorazione giallastra della pelle e della sclera (la parte bianca degli occhi) dovuta a un'interruzione del normale flusso della bile e a un aumento dei livelli di bilirubina nel sangue.
2. Pancreatite: l'infiammazione del pancreas (pancreatite) può essere causata da calcoli biliari che ostruiscono il dotto biliare comune e interferiscono con il normale flusso degli enzimi digestivi. La pancreatite può causare forti dolori addominali superiori, vomito e altri sintomi.
3. Coledocolitiasi: i calcoli possono spostarsi dalla cistifellea al dotto biliare comune, causando la cosiddetta coledocolitiasi. Questo può causare l'ostruzione del dotto, che a sua volta porta a complicazioni come ittero e pancreatite.
4. Colecistite: l'infiammazione della cistifellea (colecistite) può svilupparsi se un calcolo biliare la ostruisce o la irrita. Ciò può causare dolore acuto o cronico nel quadrante superiore destro dell'addome.
5. Ascesso epatico: a volte, un'infezione può penetrare nel fegato attraverso i dotti biliari, causando la formazione di un ascesso epatico. Questa è una grave complicazione che richiede cure mediche immediate.
6. Perforazione della cistifellea: raramente, i calcoli biliari possono causare una perforazione (rottura) della parete della cistifellea, con conseguente sindrome da dolore addominale acuto che richiede un intervento chirurgico.
7. Calcoli piosettici: alcuni calcoli possono spostarsi dalla cistifellea ai dotti biliari e causare ripetuti attacchi di dolore biliare.
8. Sepsi: se si verifica un'infezione o questa si diffonde a causa dell'ostruzione dei dotti biliari, può svilupparsi una sepsi (una grave condizione infettiva).

Le complicazioni legate ai calcoli biliari possono essere pericolose, quindi è importante consultare un medico in caso di sintomi o se si è a rischio di svilupparle. Il trattamento può includere la rimozione dei calcoli biliari e la gestione delle patologie correlate.