Contrattura del tendine

I problemi che colpiscono il sistema muscolo-scheletrico e i tessuti connettivi includono la tensione o la contrattura dei tendini, una condizione in cui i fasci di tessuto fibroso che collegano il muscolo all'osso, che trasmettono la forza muscolare alle ossa e alle articolazioni, perdono elasticità e fermezza, limitando il movimento articolare.

Epidemiologia

In generale, le statistiche sulle contratture articolari e tendinee sono limitate. Secondo alcuni dati, le contratture si sviluppano nel 30-54% dei casi tra i pazienti con gravi ustioni. Si stima che la frequenza delle contratture tendinee nella paralisi cerebrale sia persistente nel 36-42%.

La prevalenza globale della contrattura di Dupuytren è dell'8,2%. A causa del numero significativo di casi nella popolazione maschile del Nord Europa, viene chiamata malattia dei Vichinghi: nei paesi scandinavi la prevalenza di questa malattia è del 3,2-36%, nel Regno Unito - 8-30%, in Belgio -32 %, nei Paesi Bassi -22%. Negli Stati Uniti - non più del 4%, ma si tratta di circa 15 milioni di persone.

Gli esperti notano che quasi la metà dei pazienti affetti dalla contrattura di Dupuytren hanno anche la contrattura di Ledderhosen, che colpisce i tendini del piede.

Gli infortuni al tendine d’Achille rappresentano quasi il 50% degli infortuni sportivi. Il tendine del pollice è il tendine più comunemente leso nelle lesioni alla mano.

Le cause Contratture tendinee

La contrattura del tendine o della sua guaina sinoviale si riscontra più comunemente nel polso, nelle mani e nei piedi. Tra le cause principali figurano la presenza di cicatrici post-traumatiche conseguenti a danni meccanici del tendine (strappo o rottura) o ustioni; deformazione delle strutture articolari ed extra-articolari del sistema muscolo-scheletrico, ad esempio deformità del piede nelle malattie sistemiche ; immobilità prolungata o immobilizzazione dell'arto; e alcune malattie.

Quindi la contrattura può essere una conseguenza dell'infiammazione dei tendini , delle loro guaine e/o delle guaine sinoviali; epicondilite professionale ; vari tipi di entesopatie - processi patologici nelle entesi (punti di attacco dei tendini periarticolari alle ossa).

Nella paralisi cerebrale i muscoli e i tendini degli arti inferiori possono accorciarsi nel tempo, portando alla complicazione ortopedica della spasticità muscolare e delle contratture. [1], [2]Contratture tendinee multiple (tendo in latino - tendo) e paresi di tutti gli arti sono caratteristiche della malattia di Charcot-Marie-Tooth (tipo I legata all'X). [3],[4]

Inoltre, la retrazione del tendine e la contrattura in flessione sono accompagnate da distrofie muscolari congenite (dovute a mutazioni genetiche), che comprendono la miodistrofia di Duchenne , [5]la distrofia di Emery-Dreyfus e la distrofia di Erb-Roth dei cingoli che si manifesta nell'adolescenza .

In età precoce può svilupparsi anche una condizione rara come la poochilodermia congenita (sindrome di Rothmund-Thomson) con contratture dei tendini (che spesso colpiscono caviglie e piedi), miopatia, anomalie della pigmentazione della pelle e lesioni fibrotiche dei tessuti polmonari.

Fattori di rischio

I fattori di rischio noti per le contratture dei tendini includono:

• Sforzo fisico eccessivo (spesso lavorativo) e lesioni. Per ulteriori informazioni, vedere. - Malattie professionali degli atleti ;
• malattie articolari di varie eziologie;
• Sviluppo muscolare degli arti insufficiente o disturbo del tono muscolare ;
• Malattie metaboliche ereditarie o acquisite;
• malattia epatica cronica;
• diabete;
• consumo prolungato di alcol.

L'accorciamento del tendine è stato osservato in pazienti con lesioni alle mani e con sviluppo della sindrome compartimentale acuta, una sindrome da ipertensione intrafasciale post-traumatica. Che porta alla contrattura in flessione della mano e delle dita.

I medici hanno osservato che la contrattura di Dupuytren - contrattura del tendine del palmo della mano, contrattura dell'aponeurosi palmare o fibromatosi palmare - ha maggiori probabilità di svilupparsi in presenza di diabete ed epilessia.

A proposito, gli ortopedici dicono che la dipendenza delle donne dalle scarpe col tacco alto le mette a rischio di contrattura del tendine d'Achille.

Patogenesi

Ad oggi, i più studiati sono il meccanismo di guarigione dei tendini in caso di lesioni dei tendini e la patogenesi della formazione di cicatrici su di essi, che sono considerati uno dei fattori eziologici chiave delle contratture tendinee.

La base dei tendini è costituita da fibre proteiche della matrice extracellulare - collagene fibrillare di tipo I (di base) e di tipo III, che sono combinate in fasci (le principali unità strutturali del tendine), ciascuno dei quali è ricoperto da uno strato di connettivo tessuto - endotenone. L'intero tendine è inoltre circondato da una sottile guaina di tessuto connettivo - epiteno. Tra i fasci di collagene si trovano cellule a forma di fuso: tenociti e tenoblasti ovoidali, cioè fibroblasti tendinei.

Dopo la prima fase infiammatoria inizia una fase di maggiore vascolarizzazione per nutrire i tessuti in via di guarigione, seguita dalla fase fibroplastica. La sua essenza risiede nella migrazione dall'epitenone al sito del danno dei tenoblasti più attivi nel rimodellamento della matrice extracellulare - con aumentata produzione di collagene di tipo III (capace di formare legami incrociati rapidi). L'aumento del collagene di tipo III, come hanno dimostrato gli studi, non ripristina le proprietà meccaniche originali del tessuto, risultando in un tendine più spesso e rigido, e spesso più corto, che provoca la contrattura.

Nelle entesopatie, come tendiniti o tendovaginiti, non si osservano solo cambiamenti patologici nella struttura delle fibre di collagene dell'entesi, ma anche un ispessimento del tendine nel punto di fissazione all'osso.

Nella contrattura di Dupuytren, viene interessato lo strato di tessuto fibroso sottostante la pelle del palmo e delle dita: inizialmente si ispessisce e col tempo si restringe, provocando la trazione delle dita contro la superficie del palmo.

Il meccanismo di sviluppo della sindrome compartimentale post-traumatica è spiegato dal fatto che l'espansione del volume del tessuto edematoso è limitata dalla fascia muscolare e dalle superfici ossee, e ciò porta ad un aumento della pressione all'interno dello spazio fasciale. Di conseguenza, si verifica una diminuzione locale dell'afflusso di sangue, causando ischemia dei tessuti traumatizzati, la cui reazione è la formazione di una cicatrice e di aderenze muscolo-tendinee - con lo sviluppo di contratture.

Sintomi Contratture tendinee

Oltre a rendere difficile o impossibile il normale movimento delle articolazioni, la contrattura dei tendini può causare sintomi quali dolore e deformità fisiche come dita piegate della mano (se la contrattura è in flessione).

Ad esempio, la contrattura del tendine di Ledderhose (eziologicamente correlata alla fibromatosi plantare) non comincia a manifestarsi immediatamente, ma dopo che noduli fibrosi nella parte mediale della fascia plantare iniziano a proliferare con formazione di strappi, rendendo la superficie della pianta irregolare. Poi ci sono difficoltà nell'estendere le dita dei piedi (sono in posizione piegata), dolore all'articolazione del piede e della caviglia, tensione cutanea, parestesia e cambiamenti persistenti nell'andatura.[6]

I primi segni di contrattura tendinea dei piedi nelle distrofie muscolari compaiono in tempi e con modalità diverse. Ad esempio, nella miodistrofia di Duchenne, i bambini hanno un inizio tardivo della deambulazione indipendente, camminando in punta di piedi - senza raggiungere il pavimento con il tallone; correre e saltare a volte sono impossibili e le cadute sono frequenti.

La contrattura del tendine d'Achille limita la dorsiflessione dell'articolazione della caviglia a una posizione neutra o statica (definita come equina) e c'è anche una deviazione in valgo (esterna) del retropiede con dorsiflessione più pronunciata. La contrattura congenita del tendine d'Achille porta anche all'andatura in punta di piedi e il caratteristico schema dell'andatura è una maggiore flessione plantare della caviglia e del ginocchio alla fine del passo, ma una diminuzione della flessione di entrambe le ginocchia durante l'oscillazione iniziale.[7]

La contrattura dei tendini della mano in caso di tenosinovite stenosante o nodulare (tenovaginite), chiamata sindrome del dito che si spezza, è accompagnata da una sensazione di clic quando si flette ed estende il dito, disagio o dolore durante il movimento delle dita, rigidità delle dita (soprattutto al mattino) e difficoltà nel movimento. Può essere interessato più di un dito alla volta e possono essere coinvolte entrambe le mani.[8]

Se il processo colpisce solo i tendini dei muscoli estensori e retrattori del pollice, ha il suo nome, malattia o sindrome di de Quervain, in cui i movimenti del pollice sono difficili e causano dolore.

Quasi tutti gli ortopedici nazionali e stranieri associano la contrattura del tendine del palmo alla contrattura di Dupuytren lentamente progressiva, in cui sul palmo possono comparire uno o più piccoli tubercoli (noduli), poi la pelle del palmo si ispessisce e diventa grumosa e i tessuti sottocutanei si restringono, tirando le dita (più spesso il mignolo e l'anulare) sul palmo in modo che non possano essere raddrizzate. Questa contrattura può verificarsi in entrambe le mani, anche se una mano è solitamente colpita più gravemente.

Complicazioni e conseguenze

Le principali complicazioni e conseguenze della contrattura dei tendini sono: limitazione dell'ampiezza dei movimenti e della funzionalità di una determinata parte del corpo, disagio e dolore, nonché deformità fisiche, ad esempio dita piegate, posizione errata dei piedi e delle gambe, ecc. La disabilità non può essere escluso.

Diagnostica Contratture tendinee

La diagnosi inizia con la registrazione dei reclami del paziente, la raccolta dell'anamnesi e l'esame con determinazione del range di movimento attivo (goniometria) e l'esame dei riflessi tendinei.

Vengono eseguiti esami del sangue generali e biochimici, il fattore reumatoide, la proteina C-reattiva, i livelli degli enzimi muscolari (creatina fosfochinasi, ecc.).

Si esegue diagnostica strumentale: radiografie o TAC delle articolazioni, ecografia di tendini e muscoli, elettromiografia ad ago .

Il compito della diagnosi differenziale è quello di escludere contratture muscolari e spasticità, contratture articolari congenite (artrogriposi) e, nei pazienti anziani, contratture articolari in vari tipi di demenza.

Trattamento Contratture tendinee

Il trattamento delle contratture tendinee può essere conservativo e chirurgico: tutto dipende dalla loro gravità e durata.

Quando sono presenti dolore e infiammazione, i farmaci principali sono gli antinfiammatori non steroidei: Ibuprofene , Naprossene ( Nalgesin ) e altri.

Nella maggior parte dei casi, le iniezioni di idrocortisone vicino o all’interno della guaina tendinea hanno un effetto positivo. Ma nei pazienti diabetici, le iniezioni di steroidi tendono ad essere meno efficaci.

Possono essere prescritte iniezioni nella zona contratturata di Collalysin (Clostridiopeptidasi A, Xiaflex) contenente l'enzima collagenasi, nonché Lidasi o Longidasi - con l'enzima ialuronidasi, che scompone i glicosaminoglicani. Questi farmaci non vengono utilizzati in gravidanza e nel cancro; gli effetti collaterali possono essere debolezza generalizzata, mal di testa e vertigini, brividi e febbre, dolore e arrossamento della pelle nel sito di iniezione (che viene somministrato nello stesso punto - una volta al mese). Esiste anche il rischio di una reazione autoimmune a questi enzimi.

Nelle fasi iniziali della contrattura di Dupuytren o della contrattura di Ledderhosen, il gel Contratubex può essere applicato esternamente, vanno eseguiti anche esercizi di massaggio ed esercizi di stretching, che possono rallentarne la progressione; nelle fasi successive possono essere utilizzate iniezioni dei farmaci sopra menzionati.

La steccatura con un'ortesi viene utilizzata per rilassare il tendine e fissarlo in una posizione allungata.

Nelle contratture tendinee delle dita della mano causate dalla formazione di cicatrici, viene utilizzato lo stiramento graduale dei tessuti tendinei mediante fissazione esterna con dispositivi di compressione-distrazione (simili all'apparato di Elizarov). Dopo la loro rimozione vengono prescritti trattamenti fisioterapici e fisioterapici: elettroforesi o ultrafonoforesi con idrocortisone, magnetoterapia pulsata, ecc.

È necessario un trattamento chirurgico per ripristinare l'intera gamma di movimento, se l'allungamento del tendine con l'esercizio fisico e la terapia fisica non aiuta a prevenire il peggioramento della contrattura. Durante l'intervento, chiamato tenotomia, il tendine ispessito viene separato attraverso un'incisione; la cicatrice del tendine può anche essere asportata. Un trasferimento del tendine o un'artrodesi viene utilizzato per migliorare la funzione della caviglia.

Gli interventi chirurgici più comuni per le contratture nei bambini con paralisi cerebrale sono la tenotomia e l'innesto o l'allungamento del tendine (raccomandato di età compresa tra 6 e 10 anni).

Il trattamento delle contratture tendinee del piede dovute alla sindrome compartimentale dipende dalla gravità. Nei casi lievi è sufficiente lo splintaggio; nei casi più gravi il trattamento è chirurgico: fasciotomia decompressiva, allungamento delle strutture muscolotendinee o tenotomia.

Non ci sono prove che il trattamento a base di erbe possa aiutare a eliminare la contrattura dei tendini o almeno a ridurla. Tuttavia, si consiglia di fare impacchi e strofinare dita, palmi e piedi con tinture alcoliche ricavate dai semi dell'erba museruola (Echinops ritro) con l'aggiunta di radice di rafano (grattugiata), ma tali rimedi popolari sono usati esclusivamente per le malattie infiammatorie delle articolazioni., plessiti, osteocondrosi e sciatica.

Prevenzione

La prevenzione delle contratture tendinee dovute a strappo/rottura o ustione del tendine è la prevenzione di lesioni e ustioni. A proposito, se si verifica un infortunio, un modo per prevenire le contratture è indossare una benda (ortesi) per diverse ore al giorno o anche durante il sonno, per allungare passivamente il tendine, mantenendolo libero. Questo vale anche per le ustioni.

Previsione

Secondo gli esperti, la maggior parte delle contratture possono essere invertite se rilevate prima che l’articolazione sia completamente immobilizzata. Ma la prognosi può essere sfavorevole se non trattata, poiché tali contratture possono portare a deformità dei piedi o delle mani, paralisi e neuropatia sensoriale.