Contrattura del tendine

I problemi che interessano il sistema muscolo-scheletrico e i tessuti connettivi includono la rigidità o contrattura dei tendini, una condizione in cui i fasci di tessuto fibroso che collegano i muscoli alle ossa, e che trasmettono la forza muscolare alle ossa e alle articolazioni, perdono elasticità e fermezza, limitando il movimento delle articolazioni.

Epidemiologia

In generale, le statistiche sulle contratture articolari e tendinee sono limitate. Secondo alcuni dati, le contratture si sviluppano nel 30-54% dei casi tra i pazienti con ustioni gravi. Si stima che la frequenza delle contratture tendinee nella paralisi cerebrale sia persistente, pari al 36-42%.

La prevalenza globale della malattia di Dupuytren è dell'8,2%. A causa dell'elevato numero di casi nella popolazione maschile del Nord Europa, viene chiamata malattia dei Vichinghi: nei paesi scandinavi la prevalenza è del 3,2-36%, nel Regno Unito dell'8-30%, in Belgio del 32%, nei Paesi Bassi del 22%. Negli Stati Uniti non supera il 4%, ma si tratta di circa 15 milioni di persone.

Gli esperti sottolineano che quasi la metà dei pazienti affetti dalla malattia di Dupuytren presenta anche la malattia di Ledderhosen, che colpisce i tendini del piede.

Le lesioni al tendine d'Achille rappresentano quasi il 50% degli infortuni sportivi. Il tendine del pollice è il tendine più comunemente interessato dagli infortuni alla mano.

Le cause contratture tendinee

La contrattura del tendine o della sua guaina sinoviale si riscontra più comunemente nel polso, nelle mani e nei piedi. Le cause principali includono la presenza di cicatrici post-traumatiche derivanti da danni meccanici al tendine (lesione o rottura) o ustioni; deformazione delle strutture articolari ed extraarticolari del sistema muscolo-scheletrico, ad esempio deformità del piede in patologie sistemiche; immobilizzazione o immobilizzazione prolungata dell'arto; e alcune patologie.

La contrattura può quindi essere conseguenza di un'infiammazione dei tendini, delle loro guaine e/o delle guaine sinoviali; di un'epicondilite professionale; di vari tipi di entesopatie, ovvero di processi patologici nelle entesi (punti di inserzione dei tendini periarticolari alle ossa).

Nella paralisi cerebrale i muscoli e i tendini degli arti inferiori possono accorciarsi nel tempo, portando alla complicazione ortopedica della spasticità muscolare e delle contratture. [ 1 ], [ 2 ] Contratture tendinee multiple (tendo in latino - tendo) e paresi di tutti gli arti sono caratteristiche della malattia di Charcot-Marie-Tooth (tipo I legata al cromosoma X). [ 3 ], [ 4 ]

Inoltre, la retrazione del tendine e la contrattura in flessione sono accompagnate da distrofie muscolari congenite (dovute a mutazioni genetiche), che includono la miodistrofia di Duchenne, [ 5 ] la distrofia di Emery-Dreyfus e la distrofia di Erb-Roth dei cingoli che si manifesta nell'adolescenza.

Anche una condizione rara come la poochiloderma congenita (sindrome di Rothmund-Thomson) con contratture dei tendini (che spesso colpiscono caviglie e piedi), miopatia, anomalie della pigmentazione della pelle e lesioni fibrotiche dei tessuti polmonari può svilupparsi in età precoce.

Fattori di rischio

I fattori di rischio noti per le contratture tendinee includono:

• Sforzo fisico eccessivo (spesso professionale) e infortuni. Per ulteriori informazioni, vedere: - malattie professionali degli atleti;
• Malattie articolari di varia eziologia;
• Sviluppo insufficiente dei muscoli degli arti o disturbo del tono muscolare;
• Malattie metaboliche ereditarie o acquisite;
• Malattia epatica cronica;
• Diabete;
• Consumo prolungato di alcol.

L'accorciamento del tendine si osserva nei pazienti con lesioni alla mano e nello sviluppo della sindrome compartimentale acuta, una sindrome da ipertensione intrafasciale post-traumatica, che porta alla contrattura in flessione della mano e delle dita.

I medici hanno osservato che la contrattura di Dupuytren (contrattura del tendine del palmo della mano, contrattura dell'aponeurosi palmare o fibromatosi palmare) ha maggiori probabilità di svilupparsi in presenza di diabete ed epilessia.

A proposito, gli ortopedici affermano che la dipendenza delle donne dalle scarpe con i tacchi alti le espone al rischio di contrattura del tendine d'Achille.

Patogenesi

Ad oggi, il meccanismo di guarigione dei tendini in caso di lesioni tendinee e la patogenesi della formazione di cicatrici su di esse, considerate uno dei principali fattori eziologici delle contratture tendinee, sono i più studiati.

La base dei tendini è costituita da fibre di collagene fibrillare di tipo I (basico) e di tipo III, che si uniscono in fasci (le principali unità strutturali del tendine), ciascuno dei quali è ricoperto da uno strato di tessuto connettivo, l'endotenone. L'intero tendine è inoltre circondato da una sottile guaina di tessuto connettivo, l'epitenone. Tra i fasci di collagene si trovano cellule fusiformi, i tenociti e i tenoblasti ovoidali, ovvero i fibroblasti tendinei.

Dopo la prima fase infiammatoria, inizia una fase di aumentata vascolarizzazione, volta a nutrire i tessuti in via di guarigione, seguita dalla fase fibroplastica. La sua essenza risiede nella migrazione dall'epitenone al sito di danno di tenoblasti, più attivi nel rimodellamento della matrice extracellulare, con aumento della produzione di collagene di tipo III (in grado di formare legami crociati rapidi). L'aumento del collagene di tipo III, come dimostrato dagli studi, non ripristina le proprietà meccaniche originali del tessuto, con conseguente ispessimento e rigidità del tendine, spesso più corto, che causa contrattura.

Nelle entesopatie, come la tendinite o la tendovaginite, non si verificano solo alterazioni patologiche nella struttura delle fibre collagene dell'entesi, ma anche un ispessimento del tendine nel punto di fissazione all'osso.

Nella malattia di Dupuytren, viene colpito lo strato di tessuto fibroso sottostante la pelle del palmo e delle dita: inizialmente si ispessisce e, con il tempo, si restringe, facendo sì che le dita tirino contro la superficie del palmo.

Il meccanismo di sviluppo della sindrome compartimentale post-traumatica è spiegato dal fatto che l'espansione del volume del tessuto edematoso è limitata dalla fascia muscolare e dalle superfici ossee, e questo porta a un aumento della pressione all'interno dello spazio fasciale. Di conseguenza, si verifica una diminuzione locale dell'afflusso ematico, causando ischemia dei tessuti traumatizzati, la cui reazione è la formazione di una cicatrice e di aderenze muscolo-tendinee, con conseguente sviluppo di contratture.

Sintomi contratture tendinee

Oltre a rendere difficile o impossibile il normale movimento delle articolazioni, la contrattura del tendine può causare sintomi quali dolore e deformità fisiche, come dita piegate della mano (se la contrattura è una contrattura in flessione).

Ad esempio, la contrattura del tendine di Ledderhose (eziologicamente correlata alla fibromatosi plantare) non inizia a manifestarsi immediatamente, ma dopo che i noduli fibrosi nella parte mediale della fascia plantare iniziano a proliferare con la formazione di strappi, rendendo la superficie della pianta del piede irregolare. Seguono difficoltà nell'estensione delle dita (sono in posizione piegata), dolore all'articolazione del piede e della caviglia, tensione cutanea, parestesie e alterazioni persistenti dell'andatura. [ 6 ]

I primi segni di contrattura tendinea dei piedi nelle distrofie muscolari si manifestano in tempi e modi diversi. Ad esempio, nella miodistrofia di Duchenne, i bambini hanno un esordio tardivo della deambulazione indipendente, camminando in punta di piedi senza toccare terra con il tallone; correre e saltare sono a volte impossibili e le cadute sono frequenti.

La contrattura del tendine d'Achille limita la dorsiflessione dell'articolazione della caviglia a una posizione neutra o di appoggio (definita come equino), e si verifica anche una deviazione valga (esterna) del retropiede con dorsiflessione più pronunciata. La contrattura congenita del tendine d'Achille porta anche a camminare in punta di piedi, e il modello di andatura caratteristico è un'aumentata flessione plantare della caviglia e del ginocchio alla fine del passo, ma una ridotta flessione di entrambe le ginocchia all'oscillazione iniziale. [ 7 ]

La contrattura dei tendini della mano in caso di tenosinovite stenosante o nodulare (tenovaginite), chiamata sindrome del dito a schiocco, è accompagnata da una sensazione di schiocco quando si flette ed estende il dito, fastidio o dolore durante il movimento delle dita, rigidità delle dita (soprattutto al mattino) e difficoltà nei movimenti. Più di un dito può essere interessato contemporaneamente ed entrambe le mani possono essere coinvolte. [ 8 ]

Se il processo colpisce solo i tendini dei muscoli estensori e retrattori del pollice, ha un nome proprio, malattia o sindrome di De Quervain, in cui i movimenti del pollice risultano difficili e causano dolore.

Quasi tutti gli ortopedici, nazionali e stranieri, associano la contrattura tendinea del palmo alla malattia di Dupuytren a lenta progressione, in cui possono comparire uno o più piccoli tubercoli (noduli) sul palmo, successivamente la pelle del palmo si ispessisce e diventa grumosa, e i tessuti sottocutanei si contraggono, tirando le dita (più spesso il mignolo e l'anulare) verso il palmo, impedendone l'estensione. Questa contrattura può verificarsi in entrambe le mani, sebbene una sia solitamente colpita più gravemente.

Complicazioni e conseguenze

Le principali complicazioni e conseguenze della contrattura del tendine sono: limitazione dell'ampiezza del movimento e della funzionalità di una determinata parte del corpo, fastidio e dolore, nonché deformità fisiche, ad esempio dita piegate, posizione scorretta di piedi e gambe, ecc. Non si può escludere una disabilità.

Diagnostica contratture tendinee

La diagnosi inizia con la registrazione dei disturbi del paziente, l'anamnesi e l'esame con determinazione dell'ampiezza attiva del movimento (goniometria) e l'esame dei riflessi tendinei.

Vengono eseguiti esami del sangue generali e biochimici, fattore reumatoide, proteina C-reattiva, livelli degli enzimi muscolari (creatinfosfochinasi, ecc.).

Si effettuano diagnosi strumentali: radiografie o TAC delle articolazioni, ecografie di tendini e muscoli, elettromiografia ad ago.

Il compito della diagnosi differenziale è escludere la contrattura muscolare e la spasticità, la contrattura articolare congenita (artrogriposi) e, nei pazienti anziani, le contratture articolari presenti in vari tipi di demenza.

Trattamento contratture tendinee

Il trattamento delle contratture tendinee può essere conservativo e chirurgico: tutto dipende dalla loro gravità e durata.

Quando sono presenti dolore e infiammazione, i farmaci principali sono i farmaci antinfiammatori non steroidei: ibuprofene, naprossene ( Nalgesin ) e altri.

Nella maggior parte dei casi, le iniezioni di idrocortisone in prossimità o all'interno della guaina tendinea hanno un effetto positivo. Tuttavia, nei pazienti diabetici, le iniezioni di steroidi tendono ad essere meno efficaci.

Possono essere prescritte iniezioni nella zona della contrattura di Collalysin (Clostridiopeptidasi A, Xiaflex) contenente l'enzima collagenasi, nonché di Lidasi o Longidasi, con l'enzima ialuronidasi, che scompone i glicosaminoglicani. Questi farmaci non sono indicati in gravidanza e in caso di cancro; gli effetti collaterali possono includere debolezza generalizzata, mal di testa e vertigini, brividi e febbre, dolore e arrossamento della pelle nel sito di iniezione (che viene praticato sempre nello stesso punto, una volta al mese). Esiste anche il rischio di una reazione autoimmune a questi enzimi.

Nelle fasi iniziali della malattia di Dupuytren o della malattia di Ledderhosen si può applicare esternamente il gel Contratubex, si devono eseguire anche massaggi ed esercizi di stretching, che possono rallentarne la progressione; nelle fasi successive si possono ricorrere alle iniezioni dei farmaci sopra menzionati.

L'immobilizzazione con un'ortesi serve a rilassare il tendine e a fissarlo in posizione allungata.

Nelle contratture tendinee delle dita della mano causate da formazione di cicatrici, si utilizza lo stiramento graduale dei tessuti tendinei mediante fissazione esterna con dispositivi di compressione-distrazione (simili all'apparecchio di Elizarov). Dopo la loro rimozione, vengono prescritti fisioterapia e trattamenti fisioterapici: elettroforesi o ultrafonoforesi con idrocortisone, magnetoterapia pulsata, ecc.

È necessario un trattamento chirurgico per ripristinare la completa ampiezza di movimento, qualora lo stretching del tendine con esercizi e fisioterapia non contribuisca a prevenire il peggioramento della contrattura. Durante l'intervento chirurgico, chiamato tenotomia, il tendine ispessito viene separato attraverso un'incisione; anche la cicatrice tendinea può essere asportata. Per migliorare la funzionalità della caviglia, si ricorre a un trasferimento tendineo o a un'artrodesi.

Gli interventi chirurgici più comuni per le contratture nei bambini affetti da paralisi cerebrale sono la tenotomia e l'innesto o l'allungamento del tendine (consigliato tra i 6 e i 10 anni).

Il trattamento delle contratture tendinee del piede dovute a sindrome compartimentale dipende dalla gravità. Nei casi lievi, è sufficiente l'immobilizzazione con tutore; nei casi gravi, il trattamento è chirurgico: fasciotomia decompressiva, allungamento delle strutture muscolo-tendinee o tenotomia.

Non ci sono prove che il trattamento a base di erbe aiuti a liberarsi dalla contrattura tendinea o almeno a ridurla. Tuttavia, si consiglia di preparare impacchi e strofinare dita, palmi e piedi con tinture alcoliche ricavate dai semi di Echinops ritro (Echinops ritro) con l'aggiunta di radice di rafano (grattugiata), ma questi rimedi popolari sono utilizzati esclusivamente per malattie infiammatorie articolari, plessite, osteocondrosi e sciatica.

Prevenzione

La prevenzione delle contratture tendinee dovute a rottura/lesione del tendine o ustione è la prevenzione di lesioni e ustioni. A proposito, in caso di lesione, un modo per prevenire le contratture è indossare una benda (ortesi) per diverse ore al giorno o anche durante il sonno, per allungare passivamente il tendine, mantenendolo lasso. Questo vale anche per le ustioni.

Previsione

Secondo gli esperti, la maggior parte delle contratture può essere reversibile se diagnosticata prima della completa immobilizzazione dell'articolazione. Tuttavia, la prognosi può essere infausta se non trattata, poiché tali contratture possono portare a deformità del piede o della mano, paralisi e neuropatia sensoriale.