Danni e traumi all'uretra

In tempo di guerra, fino al 30% dei feriti presenta danni e lesioni all'uretra. La stragrande maggioranza presenta ferite aperte. Questo tipo di lesione è più comune negli uomini. L'uretra nelle donne subisce raramente danni (non più del 6%), solitamente con fratture pelviche. Circa il 70% delle lesioni uretrali si verifica a seguito di incidenti stradali.

Il 25% per caduta dall'alto e il 5% per altre cause, anche iatrogene.

Si distingue tra lesioni chiuse (sottocutanee) e aperte, nonché lesioni isolate e combinate dell'uretra. Le lesioni chiuse si osservano nel 96% delle vittime e le lesioni aperte solo nel 4%.

Codice ICD-10

S37.3. Lesioni dell'uretra.

Quali sono le cause di danni e lesioni all'uretra?

Cause di danni e lesioni all'uretra

Le lesioni aperte si verificano più spesso in caso di ferite da arma da fuoco, mentre quelle chiuse in caso di frattura dell'osso pelvico e caduta sul perineo. Talvolta, questa lesione può verificarsi a seguito dell'inserimento forzato di strumenti medici (catetere metallico, sonda di deflusso, cistoscopio, resettoscopio) nell'uretra, nonché a seguito del passaggio di calcoli attraverso l'uretra, lesioni al pene, traumi da parto, interventi chirurgici alla prostata, ecc.

Da un punto di vista anatomico e pratico, l'uretra è solitamente divisa in due parti: l'uretra posteriore (uretra fissa) e quella anteriore. Il confine tra queste due parti è il diaframma urogenitale. Le lesioni a queste due sezioni possono differire significativamente nel meccanismo di formazione, nel decorso clinico e nelle strategie terapeutiche. Per questo motivo, vengono solitamente considerate separatamente.

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Patogenesi dei danni e delle lesioni dell'uretra

Meccanismo di lesione dell'uretra. In caso di impatto diretto di una forza traumatica, la parte spugnosa dell'uretra viene solitamente danneggiata.

Nella stragrande maggioranza dei casi, le lesioni uretrali si verificano con fratture delle ossa pelviche (solitamente pubiche e ischiatiche). In questi casi, le porzioni membranose e prostatiche dell'uretra sono particolarmente spesso danneggiate. La rottura della porzione prostatica dell'uretra si verifica estremamente raramente. I danni all'uretra si verificano a causa della tensione dell'apparato legamentoso e del diaframma urogenitale o di frammenti ossei.

Lesioni all'uretra posteriore

Il danno all'uretra posteriore si osserva solitamente nelle fratture delle ossa pelviche (3,5-19% delle fratture delle ossa pelviche), che rappresentano la causa principale di danno a questa parte dell'uretra. Più spesso, l'uretra è danneggiata nelle fratture dei rami orizzontali delle ossa pubiche, soprattutto in presenza di diastasi dell'articolazione coccigeo-iliaca ("frattura stabile").

Le cause principali di queste lesioni sono incidenti stradali (75%), cadute dall'alto e forze di schiacciamento. Le fratture pelviche scomposte di solito provocano lo stiramento della porzione fissa dell'uretra, che può causarne il distacco dall'apice della prostata.

Nel 10-17% dei casi si verifica una rottura combinata della vescica, che può complicare la diagnosi.

Le forze che portano a una frattura pelvica si dividono solitamente in base alla direzione dell'impatto in anteroposteriori, laterali e verticali; i primi due gruppi possono portare sia a una frattura stabile che a una instabile, mentre il terzo può portare solo a fratture instabili ("fratture con spostamento").

In una frattura pelvica stabile, si può verificare una lesione all'uretra quando una forza esterna rompe tutti e quattro i rami di entrambe le ossa pubiche, creando un frammento a forma di farfalla che si sposta all'indietro, causando il distacco dell'uretra dall'apice della prostata e danneggiando lo sfintere uretrale esterno.

Le fratture pelviche instabili includono le fratture dei segmenti anteriore o laterale dell'anello pelvico e dell'articolazione sacro-sciatica. In questo caso, la parte posteriore dell'uretra viene danneggiata direttamente da frammenti ossei o dallo spostamento di un frammento osseo a cui l'uretra è fissata, oppure a causa dello stiramento dell'uretra.

Come dimostrato da Siegel et al., quando la forza lesiva agisce in direzione anteroposteriore (rispetto a quella laterale), si verificano danni più gravi alle ossa pelviche e al tratto urinario inferiore e aumenta il rischio di emorragia retroperitoneale, shock e mortalità.

Nonostante la diffusa convinzione che le lesioni pelviche determinino più spesso danni all'uretra sopra il diaframma urogenitale e sotto l'apice della prostata, alcuni studi dimostrano l'esatto contrario. Secondo Mouraviev e Santucci, su 10 cadaveri maschili con lesioni pelviche e rottura uretrale, 7 presentavano danni uretrali sotto il diaframma urogenitale. Lo studio ha inoltre dimostrato che, in caso di rottura completa dell'uretra, il difetto della mucosa è sempre più ampio (in media 3,5±0,5 cm) rispetto al difetto dello strato esterno (in media 2,0±0,2 cm). Inoltre, l'estensione del difetto in direzione dorsale è maggiore rispetto a quella ventrale. A causa della gravità del danno all'uretra e alle ossa pelviche, gli autori distinguono due tipi di danno:

• semplice con una piccola dislocazione della sinfisi, conservazione generale dell'uretra e distrazione relativamente piccola della mucosa - fino a 3,3 cm;
• complesso, in cui si nota una significativa dislocazione della sinfisi. divergenza completa dei monconi dell'uretra, spesso con interposizione di altri tessuti e distrazione più pronunciata della mucosa - fino a 3,8 cm o più;

In rari casi, il danno all'uretra è possibile senza una frattura delle ossa pelviche. La causa di tale danno può essere un trauma contusivo al perineo.

Danni all'uretra posteriore sono possibili anche durante interventi chirurgici vaginali endoscopici e a cielo aperto. Sono stati descritti anche danni ischemici all'uretra e al collo vescicale durante un travaglio prolungato.

Nelle donne, si osserva solitamente una rottura incompleta dell'uretra nella parete anteriore. La rottura completa della parte anteriore o posteriore dell'uretra è estremamente rara.

Nel 2% dei casi durante la TURP si verifica uno stravaso o una perforazione dell'uretra.

Classificazione delle lesioni uretrali

Gli urologi classificano le lesioni uretrali in base all'integrità della pelle, distinguendole in chiuse e aperte.

A seconda della localizzazione del danno, si possono riscontrare lesioni alla parte spugnosa (penerea), peniena e prostatica dell'uretra.

Recentemente, in Europa, è stata utilizzata una classificazione delle lesioni chiuse (chiuse) dell'uretra, basata sui dati dell'uretrografia retrograda. Inoltre, vengono suddivise anche in base alla localizzazione in lesioni della porzione anteriore e posteriore dell'uretra, a causa di alcune differenze nella diagnosi e nel trattamento.

Classificazione delle lesioni contusive dell'uretra posteriore e anteriore

Palcoscenico	Descrizione dei cambiamenti patologici
L	Lesione da distensione. Rottura dell'uretra senza stravaso secondo uretrografia retrograda
II	Commozione cerebrale. Uretrorragia senza stravaso secondo uretrografia retrograda
III	Rottura parziale dell'uretra anteriore o posteriore. Stravaso di contrasto nel sito della lesione, ma con enhancement dell'uretra prossimale e della vescica.
IV	Rottura completa dell'uretra anteriore. Stravaso di mezzo di contrasto. L'uretra prossimale e la vescica non vengono trattate con mezzo di contrasto.
V	Rottura completa dell'uretra posteriore. Stravaso di mezzo di contrasto. La vescica non viene trattata con mezzo di contrasto.
VI	Si è verificata una rottura parziale o posteriore dell'uretra con concomitante danno al collo della vescica e/o alla vagina.

L'uretra può essere danneggiata sia dal lume che dall'esterno. I principali tipi di lesioni chiuse dell'uretra sono:

• infortunio;
• rottura incompleta della parete dell'uretra;
• rottura completa della parete dell'uretra;
• interruzione dell'uretra;
• schiacciante.

In caso di lesioni aperte (ferite) dell'uretra si fa una distinzione

• infortunio;
• ferite tangenziali e cieche senza danni a tutti gli strati del muro;
• ferite tangenziali, cieche e penetranti con danni a tutti gli strati delle pareti
• interruzioni uretrali;
• schiacciante.

Inoltre, le rotture uretrali si dividono in:

• semplice: le estremità dell'uretra lacerata si trovano lungo lo stesso asse e sono separate da un piccolo spazio;
• complesso - in presenza di diastasi significativa tra le estremità dell'uretra lacerata, che risultano spostate l'una rispetto all'altra.

La gravità delle alterazioni patologiche che si sviluppano in seguito a un danno all'uretra dipende dalla natura del danno e dall'intensità dell'infiltrazione urinaria. Se tutti gli strati del canale sono lesionati, sangue e urina durante la minzione penetrano nei tessuti che circondano l'uretra. Ciò causa infiltrazione urinaria. Anche l'urina sterile, penetrando nei tessuti circostanti, provoca un processo infiammatorio, che spesso porta a un'estesa necrosi tissutale. L'intensità dell'infiltrazione dipende in larga misura dall'entità del danno, dal grado di compressione dei tessuti e dalle reazioni protettive dell'organismo del paziente.

Quando la parte spugnosa dell'uretra è danneggiata, non si verifica infiltrazione urinaria del tessuto pelvico, nemmeno in caso di significativa compressione tissutale.

Quando l'uretra si separa dalla vescica, lo sfintere interno si sposta verso l'alto. L'urina viene trattenuta nella vescica e periodicamente, quando è piena, fuoriesce e si accumula nella cavità pelvica, infiltrandosi gradualmente nel tessuto perivescicale e pelvico.

Inoltre, quando le ossa pelviche si fratturano, si accumula una grande quantità di sangue nella cavità pelvica. La gravità di queste alterazioni dipende dal momento in cui si forma l'uroematoma.

In caso di infiltrazione urinaria, anche dopo l'intervento chirurgico, la ferita può complicarsi con suppurazione, con successiva formazione di cicatrici massive che restringono il lume dell'uretra.

A seconda dell'integrità della pelle, i danni all'uretra si dividono in chiusi e aperti.

A seconda della localizzazione, si possono verificare lesioni della parte spugnosa (penerea), membranosa e prostatica dell'uretra.

Nel 40-60% dei casi le lesioni chiuse dell'uretra sono associate a fratture delle ossa pelviche.

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Complicanze delle lesioni uretrali

Le lesioni uretrali possono presentare complicanze precoci e tardive. Le complicanze precoci più comuni sono l'infiltrazione urinaria e le complicanze infettive e infiammatorie ( cistite, uretrite, pielonefrite, cellulite pelvica, urosepsi, osteomielite delle ossa pelviche). Queste complicanze spesso diventano la causa immediata di morte, soprattutto in caso di ferite da arma da fuoco.

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Infiltrazione urinaria

L'infiltrazione urinaria nella zona pelvica con successiva formazione di flemmone tissutale pelvico si sviluppa più spesso 2-3 settimane dopo la lesione. Il quadro clinico dell'infiltrazione urinaria dipende dalla sede della lesione. Se l'uretra è danneggiata al di sopra del diaframma urogenitale, l'urina infiltra lo spazio profondo del perineo, talvolta risale fino alla fossa iliaca e si dirige verso la colonna vertebrale, staccando il tessuto sottoperitoneale. Meno frequentemente, l'urina passa nello spazio superficiale del perineo. Il più delle volte, l'urina filtra attraverso l'assottigliamento del setto retto-vescicale e passa lungo i lati del retto nella fossa ischio-rettale. Se l'uretra è danneggiata al di sotto del diaframma urogenitale, l'urina penetra nel tessuto dello spazio superficiale del perineo, nella zona dello scroto, del pene, del pube e delle parti laterali dell'addome.

In caso di infiltrazione urinaria, nel paziente viene immediatamente aperta la zona interessata, l'urina viene drenata creando una fistola sovrapubica e viene prescritta una terapia antibatterica e disintossicante intensiva.

Flemmone del tessuto pelvico

Con lo sviluppo del flemmone del tessuto cellulare pelvico, le condizioni già gravi della vittima peggiorano rapidamente: la temperatura corporea aumenta bruscamente, la lingua diventa secca, si avverte sete, brividi, compare diarrea e il paziente perde l'appetito. In caso di ferite aperte, dalle ferite fuoriesce pus dall'odore forte. Se il paziente non viene operato tempestivamente, le sue condizioni peggiorano: i tratti del viso diventano più marcati, il paziente manifesta delirio, la pelle diventa giallastra, coperta di sudore freddo e appiccicoso, compaiono focolai purulenti metastatici in altri organi, si verifica anuria e il paziente muore per urosepsi.

Cistite, uretrite e pielonefrite

Si osserva in quasi tutte le vittime. Tuttavia, solo nel 20% dei pazienti (di solito con gravi danni all'uretra e presenza prolungata di tubi di drenaggio nelle vie urinarie, nonché con infiltrazione urinaria) la pielonefrite è complicata da insufficienza renale di grado variabile.

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Osteomielite delle ossa pelviche

In caso di danno all'uretra, l'osteomielite delle ossa pelviche si sviluppa a causa di perdite urinarie, flemmoni e ascessi localizzati in prossimità delle ossa. Lo sviluppo dell'osteomielite può anche essere facilitato da perdite di urina nello spazio prevescicale con fistola sovrapubica bassa e drenaggio insufficiente.

Stenosi e obliterazione dell'uretra

Tra le complicazioni tardive delle lesioni uretrali, le più comuni sono la stenosi e l'obliterazione dell'uretra e le fistole urinarie.

A seguito della sostituzione cicatriziale delle pareti dell'uretra nei tessuti circostanti dopo una lesione, quando la chirurgia plastica viene rinviata a un momento successivo, si verificano stenosi, obliterazioni e fistole dell'uretra. Tale complicanza si osserva spesso dopo interventi di ricostruzione dell'uretra eseguiti immediatamente dopo la lesione. L'uretrografia discendente e ascendente viene utilizzata per diagnosticare queste stenosi. Gli uretrogrammi mostrano immagini di sezioni ristrette o obliterate dell'uretra, le loro dimensioni, natura e localizzazione, nonché le condizioni della sezione dell'uretra situata dietro la stenosi. Nel tempo, a causa della difficoltà a urinare, l'uretra si espande al di sopra del sito di stenosi cicatriziale, il tono della vescica e delle vie urinarie superiori diminuisce, si sviluppa infiammazione della mucosa del canale vescicale e si verifica pielonefrite.

Fistole urinarie

Le fistole dell'uretra si formano più spesso in seguito a lesioni aperte della sua porzione spugnosa, soprattutto se non è stata applicata tempestivamente una fistola sovrapubica. Di norma, le fistole si formano nella sede della ferita di ingresso o di uscita, in corrispondenza di incisioni eseguite a causa di perdite urinarie ed ematomi, in corrispondenza di perdite ed ematomi spontaneamente aperti, o in corrispondenza di perdite e ascessi spontaneamente aperti.

Diagnosi delle fistole uretrali

La diagnosi di fistole uretrali si basa sull'anamnesi e sui dati dell'esame obiettivo e non è particolarmente difficile. Con l'ausilio dell'uretrografia ascendente o discendente, è possibile determinare le condizioni del canale e la posizione della fistola. In caso di fistole, all'uretrografia, l'ombra del tratto fistoloso appare estendersi dall'ombra dell'uretra sotto forma di uno stretto canale che termina ciecamente. Esistono tratti fistolosi singoli e multipli.

In caso di fistole uretrorettali, l'uretrografia determina il riempimento del retto. Se i tratti fistolosi si aprono sulla cute del pene, del perineo o in altre sedi accessibili all'esame, è sempre necessario eseguire un'uretrografia in combinazione con una fistulografia.

Le fistole dell'uretra vengono solitamente chiuse chirurgicamente. In caso di fistole purulente, i tessuti cicatriziali vengono completamente asportati insieme alla fistola e il difetto tissutale viene suturato sopra il catetere inserito nell'uretra. Una fistola labiale viene chiusa in vari modi. Nel metodo più semplice, la fistola viene asportata con un'incisione perimetrale. Un catetere viene inserito nella vescica, sul quale il difetto dell'uretra viene chiuso con suture a punti staccati. La ferita cutanea viene suturata strettamente. In altri casi, per piccole fistole della sezione anteriore dell'uretra vengono utilizzati i seguenti interventi di chirurgia plastica.

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Operazione Aliota

La fistola viene asportata con un'incisione quadrangolare. Vengono praticate due incisioni parallele trasversalmente da entrambi gli angoli del difetto cutaneo della parete posteriore del pene, a una distanza pari alla lunghezza del difetto stesso. Il lembo cutaneo risultante viene tirato sui margini rinfrescati della fistola e suturato ai margini del difetto con punti staccati. Dopo la guarigione della ferita, il catetere viene rimosso.

Operazione Albarran

La fistola viene escissa con un'incisione perimetrale, quindi vengono praticate ulteriori incisioni trasversali al di sopra delle estremità superiore e inferiore della ferita. I margini cutanei della ferita vengono mobilizzati, formando due lembi rettangolari. Il difetto uretrale viene suturato con punti staccati. La ferita cutanea viene chiusa con suture separate posizionate sui lembi cutanei. Un catetere viene inserito nella vescica per 5-7 giorni.

L'operazione di Guyon

Si inserisce innanzitutto un catetere nella vescica. Si praticano due incisioni cutanee identiche, una sopra e una sotto la fistola, in direzione trasversale e parallele tra loro, collegate da un'incisione mediana. I lembi vengono mobilizzati e i loro margini vengono rinfrescati. Un lembo cutaneo quadrangolare viene ritagliato sul bordo inferiore della ferita, con la base rivolta verso il tratto fistoloso. Il lembo viene ripiegato verso l'alto e la superficie epidermica viene utilizzata per coprire l'apertura fistolosa nella parete dell'uretra. Il lembo eccedente viene posizionato sotto la cute del bordo superiore della ferita e fissato. La superficie della ferita del lembo viene coperta con lembi cutanei laterali e suturata. La ferita rimanente dopo la mobilizzazione del lembo quadrangolare viene compendiata e suturata. Un catetere permanente viene lasciato in sede per 7-10 giorni.

Operazione Holtzoff

Durante l'intervento, le fistole del tratto intermedio dell'uretra vengono chiuse con lembi cutanei prelevati dallo scroto. A tale scopo, arretrando di 0,5 cm dalla circonferenza della fistola in entrambe le direzioni, vengono praticate due incisioni parallele con passaggio allo scroto. La fistola viene escissa all'estremità superiore delle incisioni. Ritirandosi verso il basso per una distanza pari alla lunghezza del difetto, viene praticata un'incisione trasversale tra le incisioni longitudinali. I margini della ferita vengono separati verso l'alto e verso il basso, formando due lembi cutanei: uno interno e uno esterno. Il lembo interno viene ripiegato verso l'alto con l'epidermide rivolta verso l'interno e viene utilizzato per chiudere il difetto dell'uretra. Il difetto esterno viene spinto sopra quello interno in modo che le superfici della ferita si tocchino. Il lembo esterno viene suturato alla cute del pene con suture separate, intrappolando il lembo interno nella sutura.

Le lesioni combinate spesso danno origine a fistole uretro-rettali, molto difficili da trattare. Nel trattamento chirurgico delle fistole uretro-rettali, non è sufficiente separare l'anastomosi e chiudere il difetto del retto e dell'uretra. Per evitare recidive, è necessario spostare le aperture fistolose l'una rispetto all'altra. A questo scopo, vengono utilizzati diversi interventi di chirurgia plastica.

L'operazione di Jung

Il paziente viene posizionato supino con le cosce divaricate e tirato verso l'addome. L'uretra e le pareti anteriore e laterale del retto fino alla fistola vengono esposte tramite un'incisione longitudinale che circonda l'ano. L'ostio viene dissecato e il retto viene mobilizzato. I bordi callosi dell'apertura fistolosa del canale vengono escissi e la fistola viene suturata con punti di catgut. Successivamente, il retto viene separato dallo sfintere esterno, abbassato e resecato al di sopra dell'apertura fistolosa. La sezione prossimale del retto resecato viene fissata all'ano. Un drenaggio in gomma viene posizionato in corrispondenza delle suture sulla fistola uretrale. L'urina viene drenata attraverso la fistola vescicale sovrapubica.

Una fistola uretrorettale può anche essere eliminata disconnettendo le anastomosi, chiudendo le aperture fistolose e inserendo un lembo muscolare tra il retto e l'uretra. A questo scopo, si possono utilizzare il muscolo bulbospongioso, il muscolo elevatore dell'ano, il muscolo delicato della coscia o un lembo del muscolo grande gluteo. Il lembo più comodo da utilizzare è il muscolo grande gluteo. In questo intervento, l'urina viene drenata attraverso una fistola vescicale sovrapubica. Viene praticata un'incisione arcuata sul perineo, che viene estesa verso la fossa ischiorettale e condotta sotto la tuberosità ischiatica fino all'articolazione sacrococcigea. La cute con il tessuto sottocutaneo viene separata e il muscolo grande gluteo viene esposto.

L'anastomosi uretrorettale viene rilasciata e sezionata. La fistola tra retto e uretra viene suturata. Un lembo muscolare del grande gluteo viene mobilizzato e fissato alla parete anteriore del retto con suture staccate in catgut, coprendo con esso l'apertura della fistola. Un drenaggio in gomma viene inserito nella ferita e suturato.

Diagnosi delle lesioni uretrali

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Diagnosi clinica delle lesioni uretrali

Sintomi di danno uretrale:

• uretrorragia;
• minzione dolorosa o incapacità di urinare;
• ematuria;
• palpazione - vescica piena:
• ematoma e gonfiore.

In assenza di uretrorragia e/o ematuria, la probabilità di danno all'uretra è molto bassa e può essere facilmente esclusa mediante cateterizzazione della vescica, che viene comunque eseguita nei pazienti con lesioni multiple.

Tuttavia, secondo Lowe et al., uretrorragia, ematoma perineale e prostata ingrossata non vengono rilevati durante l'esame obiettivo nel 57% dei casi. Ciò può essere spiegato dal fatto che, con un ricovero ospedaliero rapido del paziente, questi sintomi non hanno il tempo di manifestarsi. Per questo motivo, l'assenza di segni evidenti di danno all'uretra durante l'esame obiettivo non può essere considerata un motivo per rifiutare ulteriori accertamenti in caso di sospetto di tale danno (frattura pelvica instabile, ecc.).

Il passo successivo è la raccolta dell'anamnesi. Fratture pelviche e qualsiasi danno al pene e al perineo dovrebbero sempre far sorgere il sospetto di possibili danni all'uretra. In caso di ferite penetranti, è necessario conoscere i parametri dell'arma utilizzata (calibro, velocità del proiettile). Nei pazienti coscienti, è necessario raccogliere dati sull'ultima minzione (intensità del getto, minzione dolorosa) e rilevare i seguenti sintomi di stravaso di urina dopo resezione transuretrale della prostata:

• ansia;
• nausea e vomito;
• dolore addominale, nonostante l'anestesia spinale, il dolore è solitamente localizzato nella parte inferiore dell'addome o nella schiena. si localizza

L'uretrorragia con danno all'uretra posteriore si riscontra nel 37-93% dei casi, mentre quella anteriore nel 75% dei casi. In questa situazione, è opportuno escludere qualsiasi procedura strumentale fino all'esecuzione di un esame obiettivo completo.

L'ematuria solo alla prima minzione dopo un trauma può indicare un danno all'uretra. È importante ricordare che l'intensità dell'ematuria e dell'uretrorragia è molto debolmente correlata alla gravità della lesione uretrale. Fallon et al., su 200 pazienti con trauma pelvico, 77 presentavano microematuria, di cui solo uno presentava un danno significativo all'uretra.

Anche il dolore e l'incapacità di urinare possono indicare un possibile danno all'uretra.

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Ematoma e gonfiore

Nelle lesioni uretrali anteriori, la posizione dell'ematoma può aiutare a determinare l'entità del danno. Se l'ematoma si trova lungo il pene, è limitato dalla fascia di Buck. Se questa fascia è lacerata, la fascia di Colis diventa il fattore limitante e l'ematoma può estendersi verso l'alto fino alla fascia toracoclavicolare e verso il basso lungo la fascia lata. Si verifica un rigonfiamento a forma di farfalla nel perineo. Nelle donne con trauma pelvico, il rigonfiamento delle labbra può indicare un danno all'uretra.

Una posizione elevata della prostata, rilevata mediante esplorazione rettale digitale, indica una separazione completa dell'uretra.

Tuttavia, in caso di frattura dell'osso pelvico e presenza di un ematoma di grandi dimensioni, soprattutto nei pazienti giovani, non è sempre possibile palpare la prostata. Una posizione anomala della prostata viene rilevata tramite esplorazione rettale digitale durante lo strappo dell'uretra nel 34% dei casi.

Diagnostica strumentale dei danni e delle lesioni dell'uretra

Esame radiologico. L'uretrografia retrograda è considerata il "gold standard" per la diagnosi di danno uretrale. Un catetere di Foley da 12-14 CH viene inserito nella fossa scafoidea, il palloncino viene riempito con 2-3 ml, vengono iniettati lentamente 20,0 ml di mezzo di contrasto idrosolubile e viene eseguita una radiografia con il corpo inclinato di 30°. Questo permette di rilevare fratture ossee pelviche, la presenza di un corpo estraneo o di un frammento osseo nella proiezione dell'uretra o della vescica. Se viene diagnosticato un danno all'uretra, viene solitamente posizionata una cistostomia, che viene poi utilizzata per eseguire una cistografia e un'uretrografia discendente. Quest'ultima viene eseguita entro una settimana se è prevista un'uretroplastica primaria differita, oppure entro 3 mesi se è prevista un'uretroplastica differita.

Se l'uretrografia retrograda non riesce a visualizzare l'uretra prossimale, una risonanza magnetica e un'endoscopia eseguite attraverso una fistola sovrapubica possono essere utili. L'endoscopia può essere combinata con l'uretrografia retrograda.

La classificazione delle lesioni uretrali si basa sui dati dell'uretrografia retrograda, sebbene sia in qualche modo relativa, poiché la presenza di stravaso nell'area della lesione senza visualizzazione delle sezioni prossimali non indica che l'uretra sia completamente sezionata. In questo caso, è possibile preservare una sezione a ponte costituita dalla parete dell'uretra, che impedisce la formazione di un'ampia diastasi tra le estremità.

L'ecografia non è considerata un metodo di routine per la diagnosi di lesioni uretrali, ma può essere molto utile per diagnosticare un ematoma pelvico o la posizione alta della vescica quando si pianifica una cistostomia.

La TC e la RM non vengono utilizzate nella valutazione iniziale dei pazienti con lesioni uretrali, poiché questi esami non hanno un elevato contenuto informativo. Sono utilizzate principalmente per diagnosticare lesioni concomitanti a vescica, reni e organi intra-addominali.

Prima di una ricostruzione ritardata dell'uretra dovuta a gravi danni, si ricorre alla risonanza magnetica per chiarire l'anatomia della pelvi, la direzione e la gravità della dislocazione delle sezioni prostatica e membranosa dell'uretra, l'entità del difetto e la natura del danno associato (crura del pene, corpi cavernosi).

Esame endoscopico. L'esame endoscopico può essere utilizzato nelle donne dopo un'uretrografia retrograda preliminare.

Trattamento dei danni e delle lesioni dell'uretra

Parte posteriore dell'uretra

È importante distinguere tra stenosi dell'uretra posteriore e sua rottura completa, in cui tra l'estremità prossimale e quella distale dell'uretra si forma una certa area ripiena di tessuto cicatriziale (in questa zona le pareti dell'uretra sono completamente assenti).

Rottura parziale dell'uretra posteriore, nel qual caso viene inserita una cistostomia o un catetere uretrale, seguito da una nuova uretrografia retrograda 2 settimane dopo. In genere, tali lesioni guariscono senza formazione di stenosi o con la formazione di una breve stenosi, che può essere eliminata mediante uretrotomia ottica o dilatazione. Secondo Glassberg et al., nei bambini, il drenaggio sovrapubico della vescica è preferibile al cateterismo transuretrale.

Una delle cause più comuni di lesione uretrale parziale è la perforazione della capsula prostatica durante la resezione transuretrale della prostata. Se si sospetta una perforazione, l'intervento deve essere completato il prima possibile, garantendo però l'emostasi. Il sanguinamento deve essere arrestato, anche in caso di aumento dello stravaso. Oltre il 90% di questi pazienti guarisce interrompendo l'intervento e posizionando un catetere transuretrale in vescica. Se lo stravaso è esteso e si sospetta un'infezione del tessuto perivescicale, è necessario eseguire un drenaggio sovrapubico della vescica.

Lesioni chiuse dell'uretra

Il trattamento del danno parziale dell'uretra anteriore può essere ridotto all'installazione di una stomia sovrapubica o di un catetere uretrale. In seguito, ciò renderà anche possibile esaminare l'uretra. La cistostomia viene mantenuta per circa 4 settimane, garantendo il ripristino dell'uretra. Prima di rimuovere la cistostomia, è indicata una cistouretrografia funzionale.

Le possibili complicazioni precoci includono stenosi e infezioni, fino alla formazione di ascessi, diverticoli periuretrali e, raramente, fascite necrotizzante.

Le lesioni chiuse dell'uretra anteriore sono accompagnate da commozione cerebrale del corpo spugnoso, che rende difficile differenziare sezioni vitali dell'uretra nel sito della lesione; per questo motivo, l'uretroplastica d'urgenza non è indicata in tali osservazioni.

Le stenosi delicate che si formano dopo un trauma possono essere dissezionate endoscopicamente. In caso di stenosi più grandi, lunghe fino a 1 cm, è possibile eseguire un'uretroplastica in forma di anastomosi.

In caso di stenosi più lunghe, 3-6 mesi dopo la lesione, viene eseguita un'uretroplastica a lembo. In via eccezionale, il ripristino primario dell'uretra viene eseguito in caso di rottura del corpo cavernoso, quando il danno all'uretra è solitamente parziale.

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Lesioni penetranti dell'uretra

In caso di lesioni uretrali anteriori causate da armi da fuoco a bassa velocità, armi da taglio o morsi di animali, spesso accompagnate da danni al pene e ai testicoli, è indicato il ripristino chirurgico primario (la formazione di stenosi inespresse è osservata nel 15% dei casi o meno). L'anastomosi viene stabilita senza tensione utilizzando suture impermeabili. La continuità dell'uretra può essere ripristinata anche senza sutura, semplicemente posizionando un catetere uretrale; tuttavia, la probabilità di formazione di stenosi aumenta (78%).

In caso di rottura completa nell'area interessata dal danno uretrale, il corpo spugnoso viene mobilizzato in direzione distale e prossimale, il moncone viene rinfrescato e viene realizzata un'anastomosi termino-terminale su un catetere da 14 Fr. Le piccole rotture possono essere suturate con suture riassorbibili. Viene eseguita la profilassi perioperatoria. Dopo 10-14 giorni, viene eseguita una cistouretrografia con catetere uretrale in situ, dopodiché (in assenza di stravaso) il catetere viene rimosso. Se dopo la mobilizzazione il difetto uretrale è superiore a 1 cm, la sua ricostruzione primaria è impossibile. La marsupializzazione delle estremità dell'uretra viene eseguita con suture impermeabili a doppia fila e viene applicata una fistola urinaria sovrapubica. Dopo 3 mesi, si procede quindi alla chirurgia ricostruttiva.

In caso di danno all'uretra anteriore, è possibile utilizzare con successo anche il metodo del drenaggio sovrapubico della vescica senza ripristino della zona lesa. Risultati positivi si osservano nell'80% dei casi.

In caso di lesioni dell'uretra anteriore causate da arma da fuoco, in particolare se si verifica la perdita di un'ampia sezione dell'uretra e un esteso schiacciamento dei tessuti circostanti, il drenaggio sovrapubico della vescica è indicato come prima fase del trattamento.

Santucci et al. hanno presentato i risultati di uno dei più ampi studi sul trattamento delle stenosi uretrali anteriori mediante uretroplastica anastomotica. Lo studio ha incluso 168 pazienti. La lunghezza media delle stenosi era di 1,7 cm. Il follow-up medio dopo il trattamento è stato di sei mesi, durante i quali è stata osservata una recidiva di stenosi in 8 pazienti (l'uretrotomia ottica è stata eseguita in 5 pazienti e l'anastomosi termino-terminale è stata ripetuta in 3 pazienti). Le complicanze sono state rare: cicatrizzazione prolungata di una piccola area della ferita, ematoma scrotale e disfunzione erettile (ciascuna di queste complicanze si è verificata nell'1-2% dei casi). Pansadoro ed Emiliozzi hanno descritto i risultati del trattamento endoscopico delle stenosi uretrali anteriori in 224 pazienti. Sono state osservate stenosi ricorrenti nel 68% dei casi. Le uretrotomie ripetute non hanno aumentato l'efficacia del trattamento. Si è scoperto che le stenosi non più lunghe di 1 cm avevano una prognosi più favorevole.

Pertanto, il trattamento differenziato delle lesioni uretrali, a seconda della loro tipologia, può essere ridotto a quanto segue:

• Tipo I - nessun trattamento richiesto:
• I tipi II e III possono richiedere un trattamento conservativo (cistostomia o catetere uretrale);
• Trattamento chirurgico primario o ritardato endoscopico o aperto di tipo IV e V:
• Tipo VI: è necessario il ripristino primario.

Rottura completa dell'uretra

Metodi di trattamento per la rottura completa dell'uretra.

• Ripristino endoscopico primario della pervietà uretrale.
• Uretroplastica aperta d'urgenza.
• Uretroplastica primaria ritardata.
• Uretroplastica ritardata.
• Incisione endoscopica ritardata.

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Recupero primario

Se i parametri emodinamici del paziente sono stabili, la posizione litotomica è possibile e non vi sono controindicazioni all'anestesia, è possibile ripristinare la pervietà uretrale per via endoscopica entro le prime 2 settimane. I vantaggi di questo metodo sono i seguenti.

• Porta a una riduzione dell'incidenza dello sviluppo di stenosi (10% contro 60%), consentendo a circa un terzo dei pazienti di evitare un reintervento.
• La ricostruzione dell'uretra dopo la cicatrizzazione è più facile da eseguire (dissezione endoscopica o dilatazione).
• Se l'uretroplastica viene eseguita in un secondo momento, è tecnicamente più semplice, poiché entrambe le estremità dell'uretra si trovano sulla "stessa linea".

Svantaggi: la disfunzione erettile si osserva nel 40-44% dei pazienti (con recupero ritardato - nell'11%). incontinenza urinaria - nel 9-20% (con recupero ritardato - nel 2%).

Alcuni autori forniscono dati più incoraggianti: disfunzione erettile - nel 21% dei casi (più spesso, non si è osservata una disfunzione erettile completa, ma una riduzione dell'erezione), incontinenza urinaria da sforzo - nel 3,7%. stenosi - nel 68% (di 36 pazienti con stenosi uretrali ricorrenti, solo 13 sono stati sottoposti a ulteriori manipolazioni gravi). Hussman et al., esaminando 81 pazienti, non hanno riscontrato una differenza significativa tra recupero precoce e ritardato. Risultati simili sono stati ottenuti anche da altri autori.

Dati diametralmente opposti sono presentati da Mouraviev et al. Lo studio ha incluso 96 pazienti con grave trauma pelvico e danno all'uretra. Con il ripristino tardivo dell'uretra, il rischio di complicanze è maggiore rispetto al ripristino precoce: stenosi nel 100% (con ripristino precoce nel 49%), impotenza nel 42,1% (con ripristino precoce nel 33,6%), incontinenza urinaria nel 24,9% (con ripristino precoce nel 17,7%) delle osservazioni.

Metodi di recupero primari:

• Semplice passaggio di un catetere attraverso un difetto uretrale
• Inserimento del catetere mediante endoscopio flessibile e fluoroscopio bidimensionale.
• Ricostruzione dell'uretra mediante catetere magnetico coassiale e sonde lineari complementari.
• Evacuazione dell'ematoma pelvico e dissezione dell'apice prostatico (con o senza sutura dell'anastomosi) su un catetere uretrale. Il tensionamento del catetere o il mantenimento delle suture del perineo per fissare la prostata nella posizione desiderata non sempre portano all'eliminazione del difetto e, inoltre, possono portare alla necrosi dei muscoli dello sfintere interno della vescica e, di conseguenza, all'incontinenza urinaria.

Ricostruzione semplice o endoscopica dell'uretra posteriore

Il metodo è piuttosto efficace quando fattibile e risulta vantaggioso e minimamente invasivo in termini di complicanze. Può essere eseguito sia immediatamente dopo la lesione che entro poche settimane. Moundouni et al. hanno eseguito il ripristino precoce dell'uretra posteriore in 29 pazienti (23 con rottura uretrale completa e 6 con rottura uretrale incompleta) entro 1-8 giorni dalla lesione. Durante un'ulteriore osservazione (media 68 mesi), 4 pazienti sono stati sottoposti a uretroplastica perineale e 12 manipolazioni transuretrali. Non è stata osservata impotenza in 25 dei 29 pazienti. Iniezioni intracavernose di prostaglandina E sono state utilizzate per raggiungere l'erezione in 4 pazienti. Incontinenza urinaria non è stata osservata in nessuno dei pazienti.

Risultati simili sono stati riportati anche da Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan e Cohen nei loro studi condotti su un numero limitato di pazienti. Porter et al. hanno riportato 11 casi senza precedenti di ricostruzione uretrale primaria entro 1-24 ore dalla lesione utilizzando cateteri magnetici coassiali. Durante il follow-up (media 6,1 mesi), 5 pazienti hanno sviluppato stenosi, che hanno richiesto una media di 1,4 interventi per paziente per eliminarle. Non è stata osservata incontinenza urinaria. Rehman et al. suggeriscono l'utilizzo di un fluoroscopio ad arco a C, che fornisce un'immagine bidimensionale durante la procedura, per migliorare l'efficienza della ricostruzione uretrale posteriore.

Contemporaneamente al ripristino endoscopico, viene installato anche un drenaggio sovrapubico, con l'ausilio del quale viene eseguita un'uretrografia anterograda (può essere eseguita anche retrograda, ai lati del catetere uretrale) 3-6 settimane dopo la lesione. Se non si verifica stravaso del mezzo di contrasto, il catetere viene rimosso. La metodica viene utilizzata anche in interventi chirurgici per lesioni combinate, se le condizioni del paziente sono stabili.

Nel recupero primario, le statistiche generali relative alle complicazioni sono le seguenti:

• disfunzione erettile - 35%;
• incontinenza urinaria - 5%;
• recidiva della stenosi - 60% delle osservazioni.

Uretroplastica aperta urgente

Molti autori ritengono che tale tattica non sia indicata perché, nella fase acuta, la scarsa visualizzazione e differenziazione delle strutture anatomiche ne rendono difficile la mobilizzazione e il confronto. A causa della presenza di ematoma ed edema, è impossibile determinare con precisione il grado di danno all'uretra. Con questa tecnica, l'incidenza di incontinenza urinaria e disfunzione erettile è elevata (rispettivamente del 21 e del 56%) nel periodo postoperatorio. Webster et al. ritengono che il metodo debba essere riservato solo a quei rari casi in cui si rileva la cosiddetta posizione alta della prostata, un danno concomitante al retto e al collo vescicale, nonché un sanguinamento in corso.

Uretroplastica primaria ritardata

È noto che la scelta del tempo di trattamento per le lesioni dell'uretra posteriore dipende in modo significativo dalla scelta dei metodi e dal tempo di trattamento delle fratture ossee pelviche. L'introduzione diffusa di nuovi metodi per il trattamento delle fratture ossee pelviche mediante fissazione esterna e interna ha offerto l'opportunità di rivedere le strategie di trattamento per le lesioni dell'uretra posteriore.

Dopo 10-14 giorni di drenaggio vescicale mediante cistostomia eseguita immediatamente dopo la lesione, è possibile eseguire un'uretroplastica primaria differita, poiché durante questo periodo l'ematoma viene riassorbito. L'uretroplastica viene eseguita per via endoscopica, addominale o perineale. L'uretroplastica primaria offre un esito favorevole dell'80% senza formazione di stenosi. Questo metodo è anche considerato l'opzione migliore per il trattamento delle lesioni uretrali nelle donne, poiché consente di mantenere la normale lunghezza dell'uretra e la continenza urinaria.

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Uretroplastica ritardata

In caso di trattamento tardivo di un danno all'uretra sottoprostatica, si forma solitamente un piccolo difetto (diastasi) tra la porzione posteriore e quella anteriore dell'uretra. In questi casi, è possibile ripristinare l'integrità dell'uretra mediante un approccio perineale, eseguito in posizione litotomica del paziente. Tutto il tessuto fibroso presente tra la porzione spugnosa dell'uretra e l'apice prostatico viene rimosso, i monconi dell'uretra vengono ristrutturati e la sua integrità viene ripristinata mediante un'anastomosi termino-terminale. Se la lunghezza del difetto è di 2-2,5 cm, è possibile mobilizzare l'uretra in direzione prossimale per 4-5 cm. Ciò consente di chiudere il difetto grazie all'elasticità dell'uretra.

Se il difetto tra la porzione prostatica e quella spugnosa dell'uretra supera i 2-3 cm a causa della posizione elevata della prostata, la manovra successiva consiste nel separare la porzione anteriore dell'uretra di 8 cm, separando le porzioni prossimali dei corpi cavernosi, eseguendo una pubectomia inferiore e dislocando l'uretra sopracrurale. Morey ha utilizzato questo metodo nel 37% dei casi per l'esecuzione di uretroplastica posteriore. Webster et al., utilizzando il metodo descritto, hanno eseguito un'anastomosi termino-terminale senza tensione in condizioni di difetto fino a 7 cm.

Koraitim ha condotto un'analisi comparativa delle sue 100 osservazioni con i dati pubblicati di 771 osservazioni di altri autori e ha ottenuto i seguenti risultati: con il ripristino immediato dell'uretra (n=326), la stenosi si è ripresentata nel 53% dei casi, l'incontinenza urinaria nel 5%, l'impotenza nel 36%. Successivamente, il 42% dei pazienti operati con successo è stato sottoposto a ulteriori manipolazioni per eliminare le stenosi ricorrenti. Nel 33% dei casi si è presentata la necessità impellente di un'uretroplastica. Il ripristino primario dell'uretra (n=37) si è concluso con la stenosi nel 49% dei casi, con l'incontinenza urinaria nel 21% e con l'impotenza nel 56%. A titolo di paragone, occorre notare che l'istituzione di una fistola sovrapubica prima del ripristino ritardato (n=508) si è conclusa con una stenosi nel 97% dei casi, con incontinenza urinaria nel 4% e con impotenza nel 19% dei casi.

Dopo l'uretroplastica differita, il tasso di recidiva della stenosi è inferiore del 10% e quello di impotenza causata dall'intervento è del 2,5-5%.

Il Corriere ha analizzato i risultati di 63 casi di uretroplastica anteriore, 58 dei quali eseguiti con approccio perineale e 5 con approccio combinato peritoneale-perineale. Il periodo medio di follow-up è stato di un anno. Sono state osservate le seguenti complicanze:

• lesione rettale - in 2 casi;
• recidiva della stenosi che richiede un intervento chirurgico ripetuto - in 3 casi;
• stenosi superate mediante dilatazione o escissione ottica - in 20 casi.

Durante il primo anno, 42 pazienti hanno avuto una minzione normale. Cinque pazienti presentavano disfunzione vescicale neurogena e si autocateterizzavano periodicamente, cinque pazienti presentavano incontinenza urinaria da urgenza e cinque presentavano incontinenza da sforzo moderata. Trentuno pazienti con funzione erettile normale prima dell'intervento non hanno manifestato alcun peggioramento dell'erezione nel periodo postoperatorio. I restanti 29 pazienti presentavano disfunzione erettile prima e subito dopo l'intervento. Tuttavia, nove di loro hanno ripristinato l'erezione entro un anno.

Koraitim ha esaminato anche bambini con stenosi post-traumatiche dell'uretra membranosa. Le stenosi si sono verificate più spesso a seguito di fratture pelviche di tipo Malgaigne (35% delle osservazioni) e della cosiddetta lussazione (26% delle osservazioni), con o senza diastasi dell'articolazione sacroiliaca. Secondo lo studio, i risultati migliori sono stati ottenuti dopo uretroplastica perineale e trans-sinfisiale con anastomosi termino-terminale nel 93-91% delle osservazioni, rispettivamente.

Gli autori dello studio sconsigliano l'utilizzo dell'uretroplastica transscrotale in due tempi e dell'uretrotomia transuretrale, poiché nel primo caso il risultato è insoddisfacente e nel secondo caso la possibilità di un'ulteriore uretroplastica potrebbe essere persa a causa della mobilità limitata dell'uretra anteriore. Hafez et al., in uno studio che includeva 35 bambini sottoposti a uretroplastica sotto forma di anastomosi delle porzioni posteriori o bulbose dell'uretra, hanno osservato un esito favorevole in 31 pazienti (89%). Dei restanti 4 pazienti, due sono stati sottoposti con successo a uretrotomia ottica e i restanti 2 sono stati sottoposti a ripetuta uretroplastica sotto forma di anastomosi.

L'uretroplastica uretrale posteriore, se tecnicamente fattibile, è sempre preferibile all'uretroplastica a lembo, poiché quest'ultima presenta un rischio maggiore di stenosi uretrale recidivante (31% contro il 12% in un follow-up di 10 anni). Per quanto riguarda l'accesso chirurgico: rispetto a quello perineale, l'accesso pubectomico è più traumatico, richiede più tempo, causa una maggiore perdita di sangue e un dolore postoperatorio prolungato. Pertanto, l'accesso pubectomico dovrebbe probabilmente essere utilizzato in rari casi e solo un urologo esperto dovrebbe eseguire l'operazione.

I dati presentati dimostrano in modo convincente che il gold standard del trattamento dovrebbe essere considerato il ripristino ritardato dell'uretra 3 mesi dopo la lesione mediante un approccio perineale in un'unica fase.

Esaminando il collo vescicale e l'uretra prossimale prima dell'uretroplastica, Iselin e Webster hanno riscontrato una correlazione tra il grado di apertura del collo vescicale e l'incontinenza urinaria postoperatoria. Per valutare il collo vescicale sono stati utilizzati cistografia e/o cistoscopia sovrapubica.

I pazienti che hanno sviluppato incontinenza dopo un intervento di chirurgia ricostruttiva presentavano, in media, un anello interno più ampio (1,68 cm in media) rispetto ai pazienti che non hanno presentato tale problema dopo l'intervento (0,9 cm in media). Sulla base di quanto sopra, gli autori dello studio suggeriscono che, oltre all'uretroplastica, nei pazienti ad alto rischio di incontinenza urinaria postoperatoria dovrebbe essere eseguita una ricostruzione del collo vescicale, garantendo la continenza urinaria (installazione di uno sfintere artificiale, impianto di collagene attorno all'uretra).

McDiarmid et al. hanno operato 4 pazienti con evidenti segni di insufficienza del collo vescicale prima dell'intervento chirurgico ed eseguito solo un'uretroplastica sotto forma di anastomosi senza ricostruzione del collo, e non è stato osservato alcun caso di incontinenza urinaria postoperatoria. Gli autori hanno concluso che l'uso di un approccio combinato peritoneale-perineale con ripristino del collo vescicale dovrebbe essere eseguito solo nei pazienti con danno evidente e dislocazione del collo vescicale, con complicanze (fistola uretrale cutanea, processo infiammatorio residuo, diverticolo uretrale, ecc.), nonché con concomitante stenosi dell'uretra anteriore.

Come già accennato, dopo la rottura dell'uretra posteriore, la disfunzione erettile si verifica nel 20-60% dei casi. I fattori che contribuiscono includono l'età, la lunghezza del difetto e il tipo di frattura pelvica. La frattura bilaterale dei rami pubici è la causa più comune di impotenza.

Ciò è dovuto a un danno bilaterale ai nervi cavernosi a livello del segmento prostatico-membranoso dell'uretra (immediatamente dietro la sinfisi pubica). In oltre l'80% dei casi, la disfunzione erettile è in qualche misura associata a un ridotto apporto di sangue a seguito di un danno ai rami dell'osso pudenda. Un'altra causa di disfunzione erettile è considerata il distacco dei corpi cavernosi dai rami dell'osso pubico. Tuttavia, l'intervento chirurgico non aumenta la frequenza di ripristino della funzione erettile.

Studiando il problema della disfunzione erettile associata a danni all'uretra posteriore, Dhabuvvala è giunto alla conclusione che sia più correlata alla lesione in sé che alla chirurgia ricostruttiva. Allo stesso tempo, la disfunzione erettile può svilupparsi non solo in caso di danni combinati a bacino e uretra, ma anche in caso di fratture pelviche senza danni all'uretra, e la sua causa è il danno ai nervi cavernosi.

Considerata la correlazione oggettiva tra lesioni uretrali posteriori causate da fratture pelviche e impotenza, Shenfeld, Armenakas e coautori suggeriscono di determinare la causa dell'impotenza prima dell'uretroplastica. A tal fine, raccomandano di eseguire una risonanza magnetica della pelvi, un test di tumescenza notturna e un'ecografia duplex dei vasi penieni con un farmacotest, integrati da angiografia se necessario.

Le anomalie più frequenti rilevate dalla risonanza magnetica sono la lussazione della prostata (86,7%) e il danno ai corpi cavernosi (80%). Dopo la chirurgia ricostruttiva dell'uretra, alcuni autori hanno persino osservato casi di ripristino dell'erezione. In altri pazienti, le iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi si sono rivelate efficaci. È stata descritta anche la rivascolarizzazione del pene con successo.

Riassumendo le problematiche relative all'uretroplastica, Mundy ha osservato che l'impotenza correlata a questa manipolazione è in realtà un problema più comune di quanto riportato in vari studi, e rappresenta l'aspetto più doloroso in questo ambito. Si può concludere che la questione è ancora aperta e richiede ulteriori approfondimenti.

In caso di fallimento dell'uretroplastica con anastomosi termino-terminale, è indicata una nuova uretroplastica, sempre con anastomosi termino-terminale o lembo, eseguita con approccio perineale, pubectomico o combinato peritoneo-perineale, a seconda della lunghezza della stenosi e della presenza di complicanze concomitanti. Con la corretta tattica chirurgica, si può raggiungere fino all'87% di risultati positivi. Anche l'uretrotomia ottica viene utilizzata con successo, a cui possono essere aggiunte diverse dilatazioni dell'uretra con sonda a intervalli di 6 settimane.

Le seguenti condizioni sono considerate ostacoli all'esecuzione dell'uretroplastica primaria.

• Difetto di distrazione di 7-8 cm o più. In questo caso, si può ricorrere all'interposizione di lembi cutanei provenienti dalla zona perineoscrotale o dal pene;
• Fistola. È possibile utilizzare un approccio combinato addomino-perineale per garantire un'adeguata eliminazione della fistola;
• Stenosi combinata dell'uretra anteriore. Nella spongiofibrosi dell'uretra anteriore, l'interruzione del flusso sanguigno attraverso le arterie bulbari a seguito della mobilizzazione può portare a un'interruzione della sua nutrizione.
• Incontinenza urinaria. Se lo sfintere esterno dell'uretra è danneggiato a causa di una distruzione, la ritenzione urinaria è causata dallo sfintere del collo vescicale. Tuttavia, un danno simultaneo al collo vescicale può portare molto probabilmente allo sviluppo di incontinenza urinaria. In questo caso, è necessario intervenire chirurgicamente con un approccio combinato addomino-perineale. Poiché l'incontinenza urinaria è spesso causata dalla fissazione circolare del collo vescicale con tessuto cicatriziale, in questi casi la mobilizzazione del collo può portare all'eliminazione dei sintomi dell'incontinenza. L'intervento dovrebbe essere completato con la rimozione degli ematomi residui e lo spostamento di un lembo dal grande omento su un peduncolo alla parete palmare dell'uretra al fine di prevenire la fibrosi e garantire la mobilità del collo.

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Uretroplastica a lembo

Vengono descritti interventi di uretroplastica con l'utilizzo di lembi prelevati dall'arteria radiale, dall'appendice e dalla parete vescicale. Nella maggior parte dei casi, a questo scopo vengono utilizzati lembi prelevati dalla cute e dalla mucosa della guancia. Il lembo cutaneo viene prelevato principalmente dallo scroto e dal pene e può essere utilizzato sia liberamente che su un peduncolo. Il principale svantaggio di questo materiale plastico è considerato la continua crescita dei peli, la comparsa di ipercheratosi in ambiente umido e la formazione di diverticoli uretrali.

Attualmente, il "gold standard" del materiale plastico per l'uretroplastica a lembo è considerato un lembo di mucosa buccale. Ciò è dovuto alle seguenti proprietà:

• adattamento alle condizioni umide;
• mancanza di capelli;
• facile accesso;
• resistenza alle infezioni;
• la presenza di una mucosa spessa, che ne facilita la formazione e previene la formazione di diverticoli anche quando utilizzata per l'uretroplastica ventrale;
• la presenza di una sottile piastra adeguata, che favorisce una rapida fusione.

Il lembo prelevato dalla mucosa buccale per l'uretroplastica può essere utilizzato in posizione dorsale, ventrale e tubulare, con manipolazioni in uno e due tempi. I migliori risultati sono stati ottenuti con l'uretroplastica dorsale in un tempo dell'uretra anteriore (efficacia del 96,2% con un follow-up medio di 38 mesi).

Incisione ottica endoscopica ritardata

Prima di eseguire l'intervento, è necessario accertare la lunghezza della stenosi o del tratto obliterato dell'uretra, la posizione della prostata e le condizioni del collo vescicale. A tal fine, è solitamente sufficiente eseguire una controcistouretrografia e un'esplorazione rettale digitale. La procedura è indicata in presenza di un difetto uretrale corto, di un collo vescicale competente e di una distanza minima tra la prostata e la parte bulbare dell'uretra.

Una sonda metallica curva viene inserita attraverso una cistostomia nell'uretra prossimale cieca, dopodiché, sotto controllo visivo, un uretrotomo viene inserito nell'uretra e viene praticata un'incisione.

Per transilluminare la membrana perineale, viene eseguito un passaggio sovrapubico del cistoscopio, dopodiché l'uretra viene dissezionata verso la luce (seduto alla luce). Attualmente, la tecnica seduta alla luce è diventata più efficace con l'uso di un fluoroscopio con braccio a C per guida stereotattile. Al termine della manipolazione, vengono posizionati un catetere uretrale e un drenaggio sovrapubico per 1-3 settimane, che vengono rimossi dopo ulteriori 2 settimane.

EI-Abd ha presentato i dati di uno studio su 352 pazienti con lesioni uretrali posteriori senza associata dislocazione ascendente della vescica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a cistostomia. In 284 pazienti si sono sviluppate stenosi, eliminate mediante escissione ottica ritardata. Nei restanti 68 pazienti si è sviluppata obliterazione completa, eliminata mediante resezione endoscopica, creando le condizioni per un'ulteriore uretrotomia (un approccio simile è stato descritto anche da Liberman e Barry). Questo metodo viene utilizzato per facilitare l'uretroplastica a distanza.

Di conseguenza, è stato possibile garantire la pervietà dell'uretra nel 51,8% dei casi; i restanti pazienti sono stati sottoposti a uretroplastica aperta. Non è stata osservata impotenza a seguito di tale intervento. È possibile lo sviluppo di un falso decorso dell'uretra, incontinenza da stress o lesioni del retto. Secondo Chiou et al., nonostante le complicazioni elencate, con obliterazione completa dell'uretra posteriore, tattiche endoscopiche aggressive che utilizzano uretrotomie ottiche seriali consentono spesso la completa eliminazione delle stenosi entro 2 anni senza ricorrere all'uretroplastica.

Marshall presenta un metodo per il trattamento endoscopico di un segmento completamente obliterato dell'uretra posteriore, lungo non più di 3 cm, utilizzando un catetere a palloncino e una guida. Il catetere a palloncino viene introdotto nell'uretra anterogradamente attraverso un'epicistostomia con trocar. Una volta gonfiato, il palloncino si espande, causando la rottura del tessuto cicatriziale, che può quindi essere rimosso mediante uretrotomia ottica.

Il metodo consente di ottenere buoni risultati senza lo sviluppo di gravi complicazioni. Dogra e Nabi hanno presentato un metodo interessante per il trattamento dell'obliterazione completa dell'uretra posteriore in regime ambulatoriale, utilizzando un'uretrotomia guidata da filo guida con l'impiego di un laser YAG. Per stabilizzare l'uretra, a volte è stato necessario ricorrere all'uretrotomia ottica in un secondo momento. Un esito favorevole senza complicazioni è stato osservato in 61 pazienti su 65. In 2 pazienti si è verificata un'obliterazione ripetuta.

Il posizionamento di stent intrauretrali in caso di stenosi e obliterazioni dell'uretra posteriore non è raccomandato, poiché il tessuto fibroso può crescere nel lume dell'uretra attraverso la parete dello stent, causando ripetute obliterazioni.

Contrariamente a questa opinione, Milroy et al. hanno descritto 8 osservazioni sull'uso endouretrale di stent endovascolari. Dopo 4-6 mesi dalla loro installazione, invece dell'obliterazione, si è osservata l'epitelizzazione della superficie interna dello stent. Il breve periodo di osservazione dei pazienti non consente di trarre conclusioni sui risultati a lungo termine di questo metodo.

Riassumendo quanto sopra, è opportuno sottolineare che la molteplicità di metodi per il trattamento delle lesioni dell'uretra posteriore non ne indica affatto l'incoerenza. Nonostante non esistano metodi universali per il trattamento delle lesioni dell'uretra posteriore, si può affermare con certezza che negli uomini i metodi chirurgici a cielo aperto ed endoscopici si completano a vicenda. La scelta del metodo dipende dalla natura della lesione e dalle caratteristiche del decorso clinico, nonché dall'esperienza personale dell'urologo, dalla strumentazione disponibile, ecc. In ogni caso specifico, la scelta del metodo di trattamento più appropriato deve basarsi su una corretta valutazione analitica di tutte queste circostanze.

Il principale specialista in ricostruzione uretrale, Turner-Wagwick, sottolinea il ruolo speciale dell'individualità dell'urologo in questo campo. Osserva che l'attuale rapido sviluppo dell'urologia ha portato al fatto che, a differenza dell'uretrotomia ottica e della dilatazione dell'uretra, la ricostruzione di quest'ultima non è considerata un intervento professionale di interesse generale.

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