Diabete ereditario del fosfato (resistente alla vitamina D, ipofosfatemico, rachitismo)

Ereditaria fosfato diabete - un gruppo eterogeneo di malattie ereditarie con alterazioni del metabolismo del fosfato e vitamina D. Rachitismo hypophosphatemic - una malattia caratterizzata da ipofosfatemia, disturbi di assorbimento del calcio e il rachitismo o osteomalacia non sensibile alla vitamina D. I sintomi includono dolore osseo, fratture e disturbi la crescita. La diagnosi è basata sulla determinazione dei livelli di fosfati, fosfatasi alcalina, e 1,25-diidrossivitamina D3 nel siero. Il trattamento include la somministrazione orale di fosfati e calcitriolo.

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Cause e patogenesi del diabete di fosfato

Il rachitismo ipofosfatemico familiare è ereditato dal tipo dominante legato all'X. I casi di rachitismo iposfotemico acquisito sporadicamente sono talvolta associati a tumori benigni mesenchimali (rachitismo oncogenico).

Il cuore della malattia è una diminuzione del riassorbimento dei fosfati nei tubuli prossimali, che porta all'ipofosfatemia. Questo difetto si sviluppa a causa del fattore circolante ed è associato a anomalie primarie della funzione osteoblastica. C'è anche una diminuzione dell'assorbimento nell'intestino di calcio e fosfato. La perturbazione della mineralizzazione ossea è in gran parte dovuta a bassi livelli di fosfato e disfunzione di osteoblasti che a causa di bassi livelli di calcio e aumento dei livelli di ormone paratiroideo con rachitismo carente di calcio. Poiché il livello di 1,25-diidrossicolecalciferolo (1,25-diidrossivitamina D) è normale o leggermente diminuito, è possibile ipotizzare la presenza di un difetto nella formazione di forme attive di vitamina D; nell'ipofosfatemia normale dovrebbe causare un aumento del livello di 1,25-diidrossivitamina D.

Il rachitismo ipofosfatemico (diabete di fosfato) si sviluppa a seguito del ridotto riassorbimento dei fosfati nei tubuli prossimali. Questa disfunzione tubulare viene osservata isolatamente, il tipo di ereditarietà è dominante, legata al cromosoma X. Inoltre, il diabete del fosfato è uno dei componenti della sindrome di Fanconi.

Il diabete di fosfato paraneoplastico è causato dalla produzione di un fattore paratiroideo da parte delle cellule tumorali.

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Sintomi di diabete di fosfato

Il rachitismo ipofosfatemico si manifesta come un numero di disordini, da ipofosfatemia asintomatica a ritardo dello sviluppo fisico e bassa crescita fino alla clinica di rachitismo grave o osteomalacia. Le manifestazioni nei bambini, di regola, differiscono dopo che iniziano a camminare, sviluppano la curvatura a forma di O delle gambe e altre deformità ossee, pseudo-fratture, dolore osseo e bassa crescita. Le escrescenze ossee in punti di attaccamento dei muscoli possono limitare il movimento. Con il rachitismo ipofosfatemico, si osservano raramente i cambiamenti della colonna vertebrale o delle ossa del bacino, i difetti dello smalto dentario e la spasmofilia, che si sviluppano con il rachitismo da carenza di vitamina D.

I pazienti devono determinare il livello di calcio, fosfato, fosfatasi alcalina e 1,25-diidrossivitamina D e GPT nel siero del sangue, nonché l'escrezione di fosfato nelle urine. Nel rachitismo ipofosfatemico, i livelli sierici di fosfato sono più bassi, ma l'escrezione nelle urine è elevata. Il livello di calcio e PTH nel siero è normale e la fosfatasi alcalina è spesso elevata. Con rachitismo carente di calcio, si nota ipocalcemia, non c'è ipofosfatemia o è lieve, l'escrezione urinaria di fosfato non aumenta.

L'ipofosfatemia è già rilevata in un neonato. Nell'anno 1-2 della vita si sviluppano i sintomi clinici della malattia: ritardo della crescita, deformità pronunciate degli arti inferiori. La debolezza muscolare è moderatamente o assente. Le estremità sproporzionatamente corte sono caratteristiche. Negli adulti, l'osteomalacia si sta gradualmente sviluppando.

Ad oggi, 4 tipi di disordini ereditari sono stati descritti nel rachitismo ipofosfatemico.

I tipo - presa con ipofosfatemia X-linked - rachitismo vitamina D-resistente (tubulopatia ipofosfatemica, ipofosfatemia familiare, diabete renale fosfato ereditario, fosfato mellito renale, diabete fosfato persistenti familiari, rachitismo tubulari renali, sindrome Albright-Butler-Bloomberg) - Disease, a causa della diminuzione riassorbimento di fosfato nei tubuli renali prossimali e manifestata giperfosfaturiya, ipofosfatemia e sviluppo modifiche rahitopodobnyh che sono resistenti a dosi convenzionali di vitamina D.

Si presume che i rachitismo hypophosphatemic X-concatenati disturbati regolazione dell'attività del 1-idrossilasi e fosfato, che indica un difetto di sintesi metabolita della vitamina D 1,25 (OH) 2D3. La concentrazione di l, 25 (OH) 2D3 nei pazienti non è sufficientemente ridotta per il presente grado di ipofosfatemia.

La malattia si manifesta fino a 2 anni di vita. Le caratteristiche più caratteristiche:

• arresto della crescita, accovacciata, grande forza muscolare; Non c'è ipoplasia dello smalto dei denti permanenti, ma ci sono estensioni dello spazio polpa; alopecia;
• ipofosfatemia e iperfosfaturia con normale contenuto di calcio nel sangue e aumento dell'attività della fosfatasi alcalina;
• deformità pronunciate delle gambe (con l'inizio del camminare);
• rengenologicheskie cambiamenti ossei rahitopodobnyh - vasta corticale ispessimento diafisi, trabecolare illustrazione di massima, l'osteoporosi, la deformazione vagale degli arti inferiori, la formazione ritardo dello scheletro; il contenuto di calcio totale nello scheletro è aumentato.

Non ci sono violazioni della CBS e del contenuto di elettroliti nel plasma. Il livello dell'ormone paratiroideo nel sangue è normale. Il livello di siero di fosforo inorganico è ridotto a 0,64 mmol / lo meno (in ragione di 1,29-2,26 mol / l). Il contenuto di calcio nel siero del sangue è normale.

Il riassorbimento del fosfato nei reni è ridotto al 20-30% o meno, l'escrezione del fosforo nelle urine è aumentata a 5 g / die; aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (2-4 volte rispetto alla norma). Iperaminoaciduria e glucosuria non sono caratteristici. L'escrezione di calcio non è cambiata.

Allocare 4 clinico-biochimico fosfato diabete realizzazione di reazioni vitamina D. Nella prima forma di realizzazione, un aumento dei livelli ematici di fosfato inorganico durante la terapia è associata all'aumento loro riassorbimento nei tubuli renali, nel secondo - amplificato riassorbimento di fosfato nel rene e l'intestino, quando il terzo - aumento del riassorbimento avviene solo a livello intestinale, mentre il quarto - in modo significativo aumento della sensibilità alla vitamina D, in modo che anche relativamente piccole dosi di vitamina D provocano la comparsa di segni di intossicazione.

II tipo - una forma di rachitismo ipofosfatemico - è una dominante autosomica, non legata a una malattia del cromosoma X. La malattia è caratterizzata da:

• inizio della malattia all'età di 1-2 anni;
• curvatura delle gambe con l'inizio del camminare, ma senza cambiare la crescita, il fisico robusto, le deformazioni dello scheletro;
• ipofosfatemia e iperfosfaturia a un livello normale di calcio e un moderato aumento dell'attività della fosfatasi alcalina;
• Raggi X: leggeri segni di rachitismo, ma con grave osteomalacia.

Non ci sono cambiamenti nella composizione di elettroliti, CBS, concentrazione di ormone paratiroideo, composizione di amminoacidi nel sangue, livello di creatinina, azoto residuo nel siero. I cambiamenti nell'urina sono insoliti.

Tipo III - autosomica recessiva dipendenza sulla vitamina D (rachitismo hypocalcemic, osteomalacia, ipofosfatemica vitamina D-dipendente-rachitismo con aminoaciduria). Causa della malattia in violazione del rene 1,25 (OH) 2D3, che porta alla rottura di assorbimento intestinale di calcio e disturbo di un effetto diretto della vitamina D sui recettori specifici osso, ipocalcemia, giperaminoatsidurii, iperparatiroidismo secondario, interruzioni di fosforo e hypophosphatemia riassorbimento.

L'insorgenza della malattia si riferisce all'età di 6 mesi. Fino a 2 anni. Le caratteristiche più caratteristiche:

• eccitabilità, ipotensione, convulsioni;
• ipocalcemia, ipofosfatemia, iperfosfaturia e aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel sangue. Aumentata la concentrazione di ormone paratiroideo nel plasma e osservato anche aminoaciduria generalizzata e difetto, a volte - acidificazione urinaria da difetto;
• insorgenza tardiva della deambulazione, bassa statura, gravi deformità in rapido sviluppo, debolezza muscolare, ipoplasia dello smalto, anomalie dei denti;
• I raggi X hanno rivelato gravi cambiamenti reticotici nelle aree di crescita delle lunghe ossa tubulari, assottigliamento dello strato corticale, tendenza all'osteoporosi. Non vi è alcun cambiamento nella CBS, il contenuto di azoto residuo, ma la concentrazione di l, 25 (OH) 2D3 nel sangue è nettamente ridotta.

IV tipo - insufficienza di vitamina D3 - è ereditata dal tipo autosomico recessivo o si verifica sporadicamente, per lo più ragazze malate. L'inizio della malattia è notato nella prima infanzia; è caratterizzato da:

• curvatura delle gambe, deformazione dello scheletro, convulsioni;
• frequente alopecia e talvolta anomalia dei denti;
• Radiologicamente, i cambiamenti rhechotic di diverso grado sono rilevati radiologici.

Diagnosi di diabete di fosfato

Uno dei marcatori che consentono il sospetto di diabete di fosfato è l'inefficacia dei dosaggi standard di vitamina D (2000-5000 UI / die) in un bambino che soffre di rachitismo. Tuttavia, il termine "rachitismo resistente alla vitamina D", usato in precedenza per indicare il diabete del fosfato, non è del tutto corretto.

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Diagnostica di laboratorio del diabete di fosfato

Nei pazienti con rachitismo ipofosfatemico vengono rilevati iperfosfaturia e ipofosfatemia. Il contenuto dell'ormone paratiroideo nel sangue non viene modificato o aumentato. In alcuni pazienti la sensibilità degli epiteleliociti tubulari all'ormone paratiroideo è ridotta. Qualche volta l'attività di fosfatasi alcalina è aumentata. Ipocalcemia è stata osservata in pazienti trattati con dosaggi inadeguati di preparati al fosforo.

Diagnosi strumentale del diabete di fosfato

L'esame radiologico delle ossa rivela un'ampia metafisi, ispessimento dello strato corticale delle ossa tubulari. Il contenuto di calcio nelle ossa è solitamente aumentato.

Diagnosi differenziale del diabete di fosfato

Differenziare diabete fosfato ereditarie deve essere una vitamina-D-carenti rachitismo, che si presta ad un trattamento completo, osteopatico sindrome de Toni-Debré-Fanconi in insufficienza renale cronica.

Se ha sintomi di diabete di fosfato per la prima volta in un adulto, deve assumere l'osteomalacia ipofosfatemica oncogenica. Questa variante della sindrome paraneoplastica è osservata in molti tumori, compresa la pelle (molteplici nevi displastici).

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Trattamento del diabete di fosfato

Il trattamento include l'ingestione di fosfato 10 mg / kg 4 volte al giorno come soluzione neutra di fosfato o compresse. Poiché il fosfato può causare iperparatiroidismo, vitamina D somministrato in forma di calcitriolo con dosi comprese 0,005-0,01 mg / kg di peso corporeo una volta al giorno 1, seguita da 0,015-0,03 mg / kg PO 1 volta al giorno come una dose di mantenimento. V'è un aumento del livello di fosfato e ridotti livelli di fosfatasi alcalina, la scomparsa dei sintomi di rachitismo e aumentare il tasso di crescita. L'ipercalcemia, l'ipercalciuria e la nefrocalcinosi con ridotta funzionalità renale possono complicare il trattamento. Nei pazienti adulti con rachitismo oncogenici notevole miglioramento avviene dopo la rimozione del tumore mesenchimale microcellulare che produce un anticorpo che riduce il riassorbimento di fosfato nei tubuli prossimali del rene.

Il trattamento del fosfato-diabete è raccomandato a partire dall'introduzione di farmaci al fosforo (1-2 g / die), e quindi procedere con l'uso della vitamina D. Questa tecnica consente di ottenere un effetto con l'introduzione di vitamina D in dosi moderate. La sua dose iniziale è di 20000-30000 ME al giorno. In 4-6 settimane. Aumenta di 10.000-15.000 UI al giorno fino a quando il livello di fosforo nel sangue si normalizza, l'attività della fosfatasi alcalina diminuisce, il dolore nelle ossa degli arti inferiori scompare e la struttura del tessuto osseo non ritorna. È necessario monitorare il rilascio di calcio nelle urine (test Sulkovich). L'assenza di sintomi di intossicazione, una leggera escrezione di calcio nelle urine sono indicazioni per un aumento della dose di vitamina D. Nella maggior parte dei casi, la dose ottimale di vitamina D è di 100.000-150000 UI / die. Le combinazioni di vitamina D con difosfonato (xidiphon) o con una miscela di Albright (80 millilitri di una soluzione mista in 1 giorno in 5 ricevimenti) sono mostrate. La presenza di deformazioni grossolane del sistema osseo funge da indicazione per il trattamento ortopedico (immobilizzazione degli arti).

Il diabete di fosfato per le forme I e II ha una prognosi favorevole per la vita. Negli adulti con forma II, non vi è praticamente alcuna deformazione dello scheletro. Con un trattamento costante a vita con vitamina D, la prognosi per la vita e la normalizzazione del metabolismo dei minali nelle forme III e IV è favorevole.