Epatite virale cronica nei bambini

L'epatite virale cronica è una malattia causata da virus epatotropici con infezione parenterale, accompagnata da sindrome epatosplenica, aumento dell'attività degli enzimi epatici e persistenza a lungo termine dei virus causali.

Codici ICD-10

• B18. Epatite virale cronica.
• 818.0. Epatite virale cronica B con agente delta.
• 818.1. Epatite virale cronica B senza agente delta.
• 818.2. Epatite virale cronica C.
• B18.8. Altra epatite virale cronica.

Epidemiologia

Secondo l'OMS, circa 2 miliardi di persone nel mondo sono infette dal virus dell'epatite B, di cui oltre 400 milioni sono portatori cronici di questa infezione.

La fonte di infezione nell'epatite virale cronica è una persona affetta da epatite acuta B, C, D, G o epatite virale cronica a eziologia specificata, nonché i portatori. I virus dell'epatite B, C, D, G vengono trasmessi attraverso manipolazioni parenterali, nel periodo prenatale e perinatale, durante trasfusioni di sangue e prodotti ematici, interventi chirurgici, uso endovenoso di sostanze psicotrope e per via sessuale. Decine di migliaia di nuovi casi di epatite virale cronica vengono costantemente registrati in tutti i Paesi. In Russia, l'epatite B e C sono le più comuni; la quota di malattie epatiche croniche causate dai virus dell'epatite D e G non supera il 2%. Attualmente, grazie alla diffusa vaccinazione contro l'epatite B, il numero di nuove infezioni da questa malattia è in forte calo.

Screening

I test per la viremia causata dai virus dell'epatite B e C mostrano che questi virus sono presenti nella popolazione con una frequenza dello 0,5-10% e negli individui del gruppo a rischio (pazienti con processi oncoematologici, emofilia, sottoposti a emodialisi, ecc.) con una frequenza del 15-50%. Ulteriori esami rilevano l'epatite B e C acuta e cronica negli individui con viremia B o C.

Classificazione dell'epatite virale cronica

Dal 1994 è stata adottata una classificazione mondiale dell'epatite cronica, secondo la quale in un paziente con epatite virale cronica bisogna verificare l'eziologia della malattia, determinare il grado di attività e lo stadio del processo.

Classificazione dell'epatite cronica

Tipo di epatite	Marcatori sierologici	Livello di attività	Grado di fibrosi
Epatite B cronica	HbsAg, HbeAg, DNA dell'HBV	Minimo Basso Moderato Grave	Nessuna fibrosi Fibrosi lieve (fibrosi lieve) Fibrosi moderata Fibrosi grave Cirrosi
Epatite D cronica	HbsAg, RNA anti-HDV HDV
Epatite C cronica	Anti-HCV, RNA dell'HCV
Epatite G cronica	Anti-HGV, RNA dell'HGV
Autoimmune, tipo I	Anticorpi contro gli antigeni nucleari
Autoimmune, tipo II	Anticorpi contro i microsomi del fegato e dei reni
Autoimmune, tipo III	Anticorpi contro l'antigene epatico solubile e l'antigene epatopancreatico
Indotto da farmaci	Non esistono marcatori per l'epatite virale e gli autoanticorpi vengono rilevati raramente.
Crittogenico	Nessun marcatore di epatite virale e autoimmune

Gli agenti eziologici dell'epatite virale cronica sono i virus dell'epatite con meccanismo di infezione parenterale, principalmente i virus dell'epatite B e C e, in misura molto minore, i virus dell'epatite D e G.

Patogenesi dell'epatite virale cronica

L'epatite virale cronica si forma a causa del fallimento dei sistemi immunitari T e B, nonché dell'inefficacia del sistema dei fagociti mononucleari, che porta alla persistenza stabile dei patogeni e al mantenimento del processo infiammatorio nel fegato a causa della reazione di citolisi immunitaria.

Sintomi dell'epatite virale cronica

I principali sintomi dell'epatite virale cronica sono considerati sindromi astenovegetativa ed epatosplenica; nel 50% dei casi, i segni extraepatici si presentano sotto forma di teleangectasie, capillarite ed eritema palmare. L'ittero nell'epatite virale cronica non è quasi mai presente, ad eccezione dei casi di epatosi pigmentaria concomitante (solitamente nella forma di sindrome di Gilbert), così come della sindrome da colestasi.

Diagnosi di epatite virale cronica

Anamnesi

L'anamnesi familiare è importante (genitori e fratelli potrebbero aver avuto o essere affetti da epatite B, C, D, G, acuta o cronica). Sono possibili vie di infezione prenatali, perinatali e parenterali del bambino.

Esame fisico

Vengono prese in considerazione le condizioni generali del paziente, i segni della sindrome astenodispeptica, l'ingrossamento e il cambiamento della consistenza del fegato, l'ingrossamento della milza, i segni extraepatici e gli elementi emorragici.

Ricerca di laboratorio

Vengono eseguiti esami del sangue biochimici (bilirubina totale e sue frazioni, attività delle transaminasi, spettro proteico sierico, test di sedimentazione), esami del sangue clinici (emocromo, conta leucocitaria, conta piastrinica, indice di protrombina). Sono obbligatori i test sierologici per i marcatori virali: per il virus dell'epatite B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; per il virus dell'epatite C - anti-HCV, HCV RNA; per il virus dell'epatite D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; per il virus dell'epatite G - HGV RNA.

Ricerca strumentale

Viene eseguita un'ecografia del fegato, della cistifellea, della milza e del pancreas.

Diagnosi differenziale

Nelle malattie epatiche croniche, i test sierologici sono di fondamentale importanza per rilevare i marcatori dei virus dell'epatite B, C, D e G. La diagnosi differenziale viene effettuata con le malattie epatiche causate da patologie ereditarie (malattia di Wilson-Konovalov, glicogenosi, deficit di α1-antitripsina, sindrome di Alagille, malattia di Gaucher, danno epatico nella fibrosi cistica, distrofia del fegato grasso).

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

La necessità di consultare un chirurgo-epatologo sorge in caso di possibile formazione di cirrosi epatica. Anche la presenza di una patologia somatica concomitante richiede il contatto con uno specialista, tenendo conto del profilo della patologia stessa.

L'obiettivo del trattamento dell'epatite virale cronica

Soppressione della replicazione del virus causale, riduzione dell'infiammazione e della fibrosi del fegato.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I pazienti con epatite virale cronica, dopo la diagnosi primaria della malattia, vengono ricoverati presso il reparto di epatite virale. Dopo una visita medica completa e la prescrizione del trattamento, è possibile un'ulteriore osservazione ambulatoriale. In caso di gravi disturbi di natura astenodispeptica o di sviluppo di colestasi, i pazienti devono essere nuovamente ricoverati.

Trattamento non farmacologico

I pazienti affetti da epatite virale cronica seguono una dieta simile alla dieta n. 5.

Trattamento farmacologico

In base agli accordi internazionali e nazionali esistenti, ai pazienti con epatite virale cronica viene prescritto un trattamento antivirale per la viremia e l'aumento dell'attività delle transaminasi. Nell'epatite cronica B, la viremia è considerata la rilevazione nel siero di HBsAg insieme a HBeAg o HBV DNA; nell'epatite cronica D - HBsAg, HDV RNA; nell'epatite cronica C - HCV RNA; nell'epatite cronica G - HGV RNA.

Il farmaco principale è l'interferone-a, prescritto ai bambini di età inferiore a 3 anni esclusivamente sotto forma di Viferon (supposte rettali), e ai bambini di età superiore a 3 anni sotto forma di Viferon o in formulazioni parenterali (reaferon, realdiron, ecc.) alla dose di 3 milioni UI/m² ^di superficie corporea del bambino al giorno per 6-12 mesi. Nell'epatite B cronica, se l'interferone-a è inefficace, ai bambini di età superiore a 2 anni viene prescritto l'analogo nucleosidico lamivudina alla dose giornaliera di 2 mg/kg di peso corporeo. Phosphogliv in capsule viene prescritto come epatoprotettore per 6 mesi.

Trattamento chirurgico

Quando si diagnostica la cirrosi epatica, si decide se sia opportuno un trattamento chirurgico.

Ulteriore gestione

I bambini con epatite virale cronica sono costantemente monitorati in regime ambulatoriale. Dopo il trattamento in ospedale, è necessaria una visita di controllo dopo 1 mese e poi ogni 3 mesi per 1 anno. Successivamente, se la condizione non peggiora, è indicata l'osservazione in dispensario ogni 6 mesi. Se necessario, il trattamento viene modificato e vengono prescritti ulteriori esami.

Previsione

L'epatite virale cronica è caratterizzata dalla persistenza a lungo termine del virus causale, possibilmente in combinazione con un processo patologico attivo. L'epatite B cronica è caratterizzata da una costante diminuzione dell'attività della malattia nell'arco di 5-10 anni; il 10% dei pazienti viene liberato dal virus grazie all'accumulo di anticorpi contro l'antigene di superficie (anti-HBS), con una stabilizzazione stabile dell'attività di AST e ALT e la guarigione. La cirrosi si sviluppa nell'1-1,5% dei casi e la remissione a lungo termine con presenza di HBsAg si verifica nel restante 89%. L'epatite D cronica ha una prognosi sfavorevole: nel 20-25% dei casi il processo evolve in cirrosi epatica; la liberazione dal patogeno non si verifica. L'epatite C cronica è una malattia "lieve" a lungo termine, senza cessazione della viremia per molti anni, con un aumento periodico dell'attività delle transaminasi e una spiccata tendenza alla fibrosi.

Prevenzione dell'epatite virale cronica

Secondo il Calendario Nazionale di Immunizzazione, è iniziata la vaccinazione contro l'epatite B. I bambini vengono vaccinati il primo giorno di vita, poi dopo 3 e 6 mesi. I bambini che non sono stati vaccinati prima di 1 anno di età e che non appartengono a gruppi a rischio vengono vaccinati secondo il calendario "0-1-6 mesi". Gli adolescenti di età compresa tra 11 e 13 anni sono tenuti a vaccinarsi contro l'epatite B secondo lo stesso calendario. I neonati di madri con qualsiasi variante di epatite B vengono vaccinati dalla nascita secondo il calendario "0-1-2 mesi" con rivaccinazione a 12 mesi.

Gli operatori sanitari e le persone a rischio di contrarre l'epatite B sono ampiamente vaccinati. La vaccinazione contro l'epatite B porta a una graduale riduzione del livello di infezione della popolazione con il virus dell'epatite B.

Non è ancora stato sviluppato un vaccino contro l'epatite C e pertanto la prevenzione dell'epatite C si basa sulla prevenzione di tutte le possibilità di infezione parenterale (inclusa la trasfusione).

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