Granulomatosi di Wegener e danno renale

La granulomatosi di Wegener è un'infiammazione granulomatosa delle vie respiratorie con vasculite necrotizzante dei vasi di piccolo e medio calibro, associata a glomerulonefrite necrotizzante.

Epidemiologia

La granulomatosi di Wegener colpisce uomini e donne di qualsiasi età con una frequenza pressoché uguale. La letteratura scientifica riporta descrizioni della malattia in bambini di età inferiore ai 2 anni e in persone di età superiore ai 90 anni, ma l'età media dei pazienti è di 55-60 anni. Negli Stati Uniti, la malattia è più frequentemente diagnosticata in soggetti di razza bianca che in afroamericani. L'incidenza della granulomatosi di Wegener, a lungo considerata una malattia rara, è aumentata rapidamente negli ultimi anni: all'inizio degli anni '80, l'incidenza di questa forma di vasculite sistemica, secondo studi epidemiologici condotti nel Regno Unito, era di 0,05-0,07 casi ogni 100.000 abitanti, nel periodo dal 1987 al 1989 di 0,28 casi ogni 100.000 abitanti e dal 1990 al 1993 di 0,85 casi ogni 100.000 abitanti. Negli Stati Uniti il tasso di incidenza è di 3 casi ogni 100.000 abitanti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Le cause Granulomatosi di Wegener

La granulomatosi di Wegener fu descritta per la prima volta nel 1931 da H. Klinger come una forma insolita di poliarterite nodulare. Nel 1936, F. Wegener identificò questa malattia come una forma nosologica indipendente e, nel 1954, G. Godman e J. Churg formularono moderni criteri clinici e morfologici per la diagnosi, che includevano una triade caratteristica di segni: infiammazione granulomatosa delle vie respiratorie, vasculite necrotizzante e glomerulonefrite.

La causa esatta della granulomatosi di Wegener non è stata stabilita. Si presume che esista una correlazione tra lo sviluppo della granulomatosi di Wegener e l'infezione, confermata indirettamente dai dati relativi alla frequente insorgenza e riacutizzazione della malattia nel periodo invernale-primaverile, principalmente dopo infezioni respiratorie, associate all'ingresso di un antigene (possibilmente di origine virale o batterica) attraverso le vie respiratorie. È nota anche una maggiore frequenza di riacutizzazioni della malattia nei portatori di Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesi

Negli ultimi anni, un ruolo chiave nella patogenesi della granulomatosi di Wegener è stato attribuito agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). Nel 1985, F.J. Van der Woude et al. hanno dimostrato per primi che gli ANCA vengono rilevati con elevata frequenza nei pazienti con granulomatosi di Wegener e ne hanno suggerito il significato diagnostico in questa forma di vasculite sistemica. Successivamente, gli ANCA sono stati riscontrati in altre forme di vasculite dei piccoli vasi (poliangioite microscopica e sindrome di Churg-Strauss), motivo per cui questo gruppo di malattie ha iniziato a essere definito vasculite associata ad ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sintomi Granulomatosi di Wegener

L'esordio della granulomatosi di Wegener si manifesta spesso come una sindrome simil-influenzale, il cui sviluppo è associato alla circolazione di citochine proinfiammatorie, probabilmente prodotte a seguito di un'infezione batterica o virale che precede il periodo prodromico della malattia. In questa fase, la maggior parte dei pazienti presenta i sintomi tipici della granulomatosi di Wegener: febbre, debolezza, malessere, artralgia migrante alle grandi e piccole articolazioni, mialgia, anoressia, perdita di peso.

Il periodo prodromico dura circa 3 settimane, dopo le quali compaiono i principali segni clinici della malattia.

I sintomi della granulomatosi di Wegener, come di altre vasculiti dei piccoli vasi, sono caratterizzati da un significativo polimorfismo associato a frequenti danni ai vasi di cute, polmoni, reni, intestino e nervi periferici. La frequenza di queste manifestazioni a carico di questi organi varia a seconda delle diverse forme di vasculite dei piccoli vasi.

Diagnostica Granulomatosi di Wegener

La diagnosi di granulomatosi di Wegener rivela una serie di alterazioni di laboratorio aspecifiche: aumento della VES, leucocitosi neutrofila, trombocitosi, anemia normocromica e, in una piccola percentuale di casi, eosinofilia. La disproteinemia con aumento dei livelli di globuline è caratteristica. Il fattore reumatoide è rilevato nel 50% dei pazienti. Il principale marcatore diagnostico della granulomatosi di Wegener sono gli ANCA, il cui titolo correla con il grado di attività della vasculite. Nella maggior parte dei pazienti si riscontra la presenza di c-ANCA (anti-proteinasi-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Trattamento Granulomatosi di Wegener

Nel decorso naturale, in assenza di terapia, la vasculite ANCA-associata ha una prognosi sfavorevole: prima dell'introduzione dei farmaci immunosoppressori nella pratica clinica, l'80% dei pazienti con granulomatosi di Wegener moriva nel primo anno di malattia. All'inizio degli anni '70, prima dell'uso diffuso dei farmaci citostatici, il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 38%.

Con l'impiego della terapia immunosoppressiva, la prognosi della granulomatosi di Wegener è cambiata: l'impiego di regimi terapeutici aggressivi consente di ottenere un effetto nel 90% dei pazienti, di cui il 70% manifesta una remissione completa con ripristino della funzione renale o sua stabilizzazione, scomparsa dell'ematuria e dei segni extrarenali della malattia.

Previsione

La prognosi della granulomatosi di Wegener è determinata principalmente dalla gravità del danno polmonare e renale, dal momento dell'esordio e dal regime terapeutico. Prima dell'uso di farmaci immunosoppressori, l'80% dei pazienti moriva entro il primo anno di malattia. La sopravvivenza era inferiore a 6 mesi. La monoterapia con glucocorticoidi, sopprimendo l'attività della vasculite e il danno alle vie respiratorie superiori, ha aumentato l'aspettativa di vita dei pazienti, ma si è rivelata inefficace nel trattamento del danno renale e polmonare. L'aggiunta di ciclofosfamide alla terapia ha permesso di raggiungere la remissione in oltre l'80% dei pazienti con sindrome pneumo-renale nel contesto della granulomatosi di Wegener.

I fattori prognostici nella vasculite associata ad ANCA includono il livello di creatinina pre-trattamento e l'emottisi. L'emottisi è un segno prognostico sfavorevole per la sopravvivenza del paziente e la concentrazione di creatinina ematica all'esordio del processo renale è un fattore di rischio determinante per lo sviluppo di insufficienza renale cronica. Nei pazienti con una concentrazione di creatinina ematica inferiore a 150 μmol/L, la sopravvivenza renale a 10 anni è dell'80%. Il principale fattore morfologico per una prognosi favorevole è la percentuale di glomeruli normali nella biopsia renale.

Le principali cause di morte nei pazienti affetti da granulomatosi di Wegener nella fase acuta della malattia sono la vasculite generalizzata, l'insufficienza renale grave e le infezioni.

[ 24 ], [ 25 ]