Trauma all'esofago

Le lesioni meccaniche dell'esofago sono tra le più gravi e spesso fatali, nonostante l'attuazione tempestiva e completa delle misure terapeutiche. Le lesioni anatomiche dell'esofago (ferite, rotture, perforazioni da corpi estranei) sono di competenza dei chirurghi toracici; tuttavia, tradizionalmente, corpi estranei non complicati, ustioni chimiche dell'esofago e alcuni tipi di stenosi esofagee che non richiedono un trattamento chirurgico continuano a essere trattati dagli otorinolaringoiatri in tutto il mondo, sebbene altre patologie chirurgiche dell'esofago siano di competenza dei chirurghi generali e toracici, e le patologie terapeutiche siano di competenza dei gastroenterologi.

Per gli otorinolaringoiatri, la conoscenza e le competenze relative alle lesioni esofagee che si incontrano nella loro pratica quotidiana sono di indubbia importanza pratica. Tuttavia, la questione della diagnosi diretta e differenziale delle lesioni esofagee che sono sotto la supervisione di chirurghi toracici è di pari importanza pratica, poiché questi pazienti spesso si rivolgono per la prima volta a un otorinolaringoiatra e la vita del paziente può dipendere dalla competenza di questo specialista nel formulare una diagnosi presuntiva e nel determinare in modo mirato le strategie terapeutiche. Pertanto, a nostro avviso, tutti gli otorinolaringoiatri che praticano la professione dovrebbero avere familiarità con l'elenco delle possibili lesioni traumatiche dell'esofago e conoscere almeno in termini generali i sintomi che si manifestano in queste condizioni.

Questa classificazione si basa su una grande quantità di materiale fattuale (dal 1968 al 1979, gli autori hanno osservato 489 pazienti con varie lesioni all'esofago; nello stesso periodo, 56.595 pazienti hanno chiesto aiuto all'Istituto di pronto soccorso N.V. Sklifosovsky lamentando corpi estranei incastrati nell'esofago; in 5.959 è stata confermata la presenza di corpi estranei) ed è presentata con alcune abbreviazioni e aggiunte e modifiche testuali.

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Causa della lesione esofagea

Secondo questo criterio, tutte le lesioni meccaniche dell'esofago si dividono in lesioni causate da corpi estranei, strumenti, rotture spontanee, idrauliche e pneumatiche, lesioni causate da aria compressa, ferite da arma da fuoco e da taglio, traumi contusivi; traumi al collo, al torace e all'addome.

La classificazione fornita risponde a numerosi quesiti che sorgono nel problema della descrizione clinica delle lesioni meccaniche dell'esofago. In base all'origine della lesione, tutte le lesioni dell'esofago si dividono in esterne e interne. Le lesioni esterne includono le lesioni dell'esofago che possono verificarsi nei suoi tratti cervicale, toracico e addominale. Come risulta dalla classificazione fornita, queste lesioni si dividono in isolate e combinate.

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Lesioni esofagee

Le ferite isolate dell'esofago (da taglio o da arma da taglio) sono rare; spesso si associano a danni ai tessuti e agli organi adiacenti. Le ferite da arma da fuoco all'esofago sono particolarmente gravi.

Lesioni dell'esofago cervicale

Quando l'esofago cervicale è danneggiato, possono essere lesionati contemporaneamente anche la trachea, la tiroide, i grandi vasi, il nervo ricorrente e il midollo spinale.

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Sintomi di lesione esofagea

I sintomi di una lesione esofagea sono i seguenti: dolore durante la deglutizione, saliva, sangue e cibo che fuoriescono dalla ferita durante i pasti. L'enfisema sottocutaneo può spesso svilupparsi anche quando il canale della ferita comunica con la laringe o la trachea cervicale. Qualsiasi lesione all'esofago comporta un serio rischio di complicanze infettive e purulente, solitamente causate da infezioni anaerobiche. L'esofagite si sviluppa spesso entro 24 ore dalla lesione, la periesofagite in seconda giornata e la mediastinite in terza. Quest'ultima si sviluppa spesso a causa della fuoriuscita di materiale purulento. Queste complicanze sono accompagnate da gonfiore nella zona del collo e attenuazione del suo rilievo, secrezione sierosa-sanguinolenta, poi purulenta dalla ferita, dolore acuto alla gola e al collo quando si gira la testa, che si intensifica quando la si getta all'indietro. Ciò provoca una posizione forzata di flessione della colonna cervicale. La temperatura corporea raggiunge i 39 °C e la conseguente setticemia si manifesta con forti brividi, pallore e disfunzione cardiaca. Le condizioni generali del paziente peggiorano progressivamente.

In caso di lesione dell'esofago toracico, possono verificarsi lesioni a cuore, polmoni, grossi vasi del mediastino, trachea e bronchi, che nella maggior parte dei casi portano alla morte immediata della vittima o a gravi complicazioni tardive con lo stesso esito fatale. Se il paziente è cosciente, lamenta dolore toracico durante la deglutizione, la flessione e soprattutto l'estensione della colonna toracica. In stato di sopore, può verificarsi vomito sanguinolento. In caso di lesione dell'esofago, associata a danni alla trachea o ai bronchi, si sviluppa una grave sindrome da enfisema mediastinico con compressione di polmoni, cuore e aorta. Mediastinite, pleurite e pericardite si sviluppano rapidamente, solitamente con esito fatale.

Le ferite dell'esofago addominale possono essere associate a ferite dello stomaco, degli organi parenchimatosi della cavità addominale e dei grandi vasi. In tali ferite, oltre alla sindrome dolorosa generale, si sviluppano segni di peritonite, emorragia interna e occlusione intestinale.

Cambiamenti morfologici nelle perforazioni esofagee

La dinamica di questi cambiamenti attraversa diverse fasi.

Lo stadio di infiammazione sierosa è caratterizzato da edema traumatico in rapido aumento del tessuto periesofageo lasso, enfisema dei tessuti del collo e del mediastino. Una complicanza dell'enfisema mediastinico può essere la rottura della pleura mediastinica.

La fase di infiammazione fibropurulenta si verifica 6-8 ore dopo la lesione: i margini della ferita esofagea sono ricoperti da una patina di fibrina e infiltrati da leucociti. Nella cavità pleurica corrispondente al lato della lesione si forma un versamento emorragico reattivo. Spesso si sviluppa pneumotorace primario o secondario. Il fattore peptico, che si verifica quando il succo gastrico entra nel mediastino, intensifica i processi necrotici e litici nel tessuto mediastinico e contribuisce a un decorso più rapido della mediastinite. Per quanto riguarda l'enfisema, con un decorso postoperatorio favorevole, si risolve solitamente entro 8-10 giorni e non influenza significativamente l'ulteriore decorso del processo.

La fase di esaurimento purulento e complicanze tardive è caratterizzata, secondo gli autori citati, dalla cosiddetta febbre purulento-riassorbitiva e dall'esaurimento della ferita. In questa fase, 7-8 giorni dopo la perforazione, si verifica la diffusione di perdite purulente, con conseguente empiema pleurico secondario, pericardite purulenta e formazione di ascessi nel tessuto polmonare. Tali pazienti muoiono per emorragia erosiva dai grandi vasi del mediastino, che si verifica a causa del forte effetto fibrinolitico dell'essudato purulento. Le complicanze tardive della condizione patologica in questione includono la pericardite purulenta-fibrinosa, che si verifica in caso di perforazioni del terzo inferiore dell'esofago, nonché nei casi in cui il canale di passaggio falso passa in stretta prossimità del pericardio.

La fase di riparazione (guarigione) solitamente avviene dopo che l'ascesso è stato aperto, svuotato e drenato, soprattutto se la concentrazione purulenta è limitata o incapsulata.

Lesioni chiuse dell'esofago

Le lesioni chiuse dell'esofago sono molto rare e si verificano con gravi contusioni e compressioni del torace e della cavità addominale a seguito di incidenti stradali, cadute dall'alto, sul lavoro per inosservanza delle precauzioni di sicurezza tra le unità mobili. Le lesioni chiuse dell'esofago possono essere associate a rotture di fegato, milza, stomaco, colon e aorta addominale, che peggiorano drasticamente le condizioni generali del paziente e spesso portano alla morte sul luogo dell'incidente per massiva emorragia interna e shock traumatico. La fase riparativa dura da 3 settimane a 3 mesi e non dipende tanto dalle dimensioni della cavità ascessuale nel tessuto periesofageo, quanto dalle dimensioni della parete esofagea, poiché la guarigione può avvenire solo dopo la refluenza del contenuto esofageo nel mediastino.

Il difetto esofageo viene chiuso per seconda intenzione. I difetti non suturati di dimensioni superiori a 1,5 cm vengono sostituiti da tessuto cicatriziale, che successivamente provoca deformazioni esofagee e la formazione di diverticoli con la loro intrinseca disfunzione.

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Classificazione delle lesioni meccaniche dell'esofago

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Localizzazione della lesione

Per livello: sezioni cervicale, toracica, addominale dell'esofago e loro combinazione.

Le lesioni dell'esofago cervicale sono le più comuni e si verificano a seguito dell'incuneamento di corpi estranei o di un tentativo fallito di rimuoverli. Durante il bougienage, le lesioni esofagee sono localizzate nell'esofago toracico, durante la cardiodilatazione, nelle sezioni sopradiaframmatica e addominale. La manipolazione più pericolosa è il bougienage "cieco" dell'esofago, che spesso causa perforazioni multiple a causa della perdita di elasticità della sua parete. A causa del coinvolgimento delle pareti nel processo patologico: anteriore, posteriore, destra, sinistra, le loro combinazioni, lesioni circolari. La parete anteriore viene danneggiata relativamente raramente. I corpi estranei danneggiano più spesso le pareti laterali. Le rotture strumentali dell'esofago cervicale si localizzano più spesso sulla parete posteriore, nell'esofago toracico, sulla parete destra. Le rotture idrauliche si osservano sulla parete destra del terzo medio dell'esofago toracico, quelle spontanee nel terzo inferiore di questa sezione e più spesso a sinistra. Le lesioni circolari, caratterizzate da rotture dell'esofago, si verificano in caso di trauma chiuso al torace e all'addome.

Profondità della lesione

• Le lesioni non penetranti (abrasioni, rotture della mucosa e dello strato sottomucoso del cuoio capelluto, ematomi sottomucosi) sono il tipo più comune di lesione esofagea e sono associate a corpi estranei o a manipolazioni strumentali grossolane. Le lesioni penetranti (perforazioni, ferite passanti) possono essere causate dallo stesso meccanismo delle lesioni non penetranti, oppure da ferite da arma da fuoco. A seconda del meccanismo, le lesioni possono essere isolate o associate a danni a organi e strutture anatomiche adiacenti. Meccanismo di lesione
• Ferite da taglio, da arma da taglio, da arma da fuoco, piaghe da decubito con perforazione, tutte insieme.
• I danni da corpi estranei si presentano più spesso come ferite da punta e molto meno spesso come ferite da taglio, che si verificano a seguito dell'inserimento di una lama a doppio taglio nell'esofago. I danni strumentali si presentano come ferite laceranti e i danni intraoperatori come ferite lineari con margini lisci.

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Condizione della parete esofagea

• Parete cicatriziale interessata da vene varicose, ustioni chimiche profonde o cancro.

La scelta di questa caratteristica classificativa è di grande importanza pratica, poiché il decorso della lesione e la tattica chirurgica dipendono in larga misura dalle condizioni pregresse delle pareti esofagee. In particolare, le complicanze purulente in caso di rottura di un esofago cicatriziale si sviluppano più tardi rispetto alla rottura di una parete invariata. Inoltre, l'esofago con marcate alterazioni cicatriziali è un organo funzionalmente difettoso che ha perso elasticità e compliance, qualità importanti per l'esecuzione sicura delle manipolazioni strumentali. In caso di vene varicose, sussiste il rischio di emorragie profuse e, in caso di danno alla parete esofagea da parte di un tumore canceroso, sussiste una significativa probabilità di perforazione durante l'esofagoscopia con esofagoscopio rigido.

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Danni associati

• Perforazione della parete esofagea con decorso complesso senza danno agli organi adiacenti.

Queste lesioni interessano esclusivamente l'esofago e si verificano quando viene perforato da corpi estranei, sonde a palloncino, esofagoscopio, sonda di deflusso, sonda bioptica, tubo endotracheale, sondino gastrico, e sono sempre accompagnate dalla comparsa di un cosiddetto falso passaggio di lunghezza variabile con distruzione del tessuto periesofageo del collo o del mediastino. Perforazione della parete esofagea con danno alla pleura mediastinica.

Tali danni possono essere localizzati a destra, a sinistra o bilateralmente. Possono essere associati a danni dell'albero tracheobronchiale e dei grandi vasi.

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Diagnosi del trauma esofageo

La diagnosi delle lesioni esofagee è una fase estremamente importante nelle misure per curare questa lesione. Il fattore della diagnosi precoce, con l'accertamento della causa, delle dimensioni e della profondità della lesione esofagea, è estremamente importante, poiché da questo dipende la natura dell'assistenza medica. La seguente sequenza di misure diagnostiche è generalmente accettata: fluoroscopia generale del collo e del mediastino posteriore, metodi di esame radiologico con contrasto, esofagoscopia diagnostica, puntura della cavità pleurica. I risultati di questi esami, così come l'anamnesi, la valutazione delle circostanze che hanno portato alla sindrome da lesione esofagea e la natura del decorso clinico, consentono la diagnosi differenziale sia tra i diversi tipi di lesioni esofagee, sia tra queste ultime e altre forme di patologie esofagee.

Durante l'esame radiografico generale, sono visibili bolle d'aria nel tessuto periesofageo; questo fenomeno è chiamato enfisema profondo. Pneumotorace e idrotorace indicano un danno alla pleura.

Quando si eseguono metodiche di esame radiografico con contrasto, alcuni chirurghi toracici e radiologi preferiscono i mezzi di contrasto iodati a base oleosa. Tuttavia, in caso di perforazione stretta, la soluzione oleosa non sempre penetra a causa della sua viscosità, il che non consente di diagnosticare il danno. Inoltre, quando questi farmaci entrano in contatto con il tessuto mediastinico, vi si fissano saldamente ed è molto più difficile rimuoverli rispetto a una sospensione di solfato di bario. I più accettabili sono i composti idrosolubili contenenti di- e triiodio, che si sono diffusi nella diagnosi delle rotture esofagee. Non irritano il tessuto mediastinico e, grazie alla bassa viscosità, penetrano bene anche in piccoli difetti della ferita. Come osservato da BD Komarov et al. (1981), questi mezzi di contrasto vengono rapidamente assorbiti, il che li rende indispensabili nei casi di ostruzione esofagea e sospette fistole esofageo-respiratorie, hanno un effetto battericida e possono essere utilizzati ripetutamente nel monitoraggio dinamico del processo di guarigione della zona danneggiata nel periodo postoperatorio.

Utilizzando metodi di esame radiologico con mezzo di contrasto, è possibile rilevare danni alla mucosa, il rilascio del mezzo di contrasto oltre il contorno esofageo, determinare la posizione, la direzione e le dimensioni del falso passaggio, la sua relazione con il lume dell'esofago, la pleura mediastinica, il diaframma e lo spazio retroperitoneale. Tutto ciò è di fondamentale importanza nella scelta della strategia terapeutica.

L'esofagoscopia diagnostica per le lesioni esofagee non è così diffusa come l'esame radiografico. Le ragioni sono le seguenti: l'esofagoscopia non può sempre essere eseguita a causa della gravità delle condizioni del paziente; dopo questa manipolazione, la condizione peggiora sempre. Questi ostacoli vengono eliminati utilizzando l'anestesia intratracheale con rilassamento muscolare, che consente di esaminare attentamente e con calma l'esofago per tutta la sua lunghezza e di determinare con precisione la posizione, le dimensioni e la profondità della lesione. L'esofagoscopia diagnostica ha valore non solo diagnostico, ma anche terapeutico, poiché può essere utilizzata per rimuovere sangue e altre masse accumulate nel mediastino dal falso canale, nonché per inserire un sondino di alimentazione nello stomaco.

La puntura della cavità pleurica è parte integrante della preparazione preoperatoria come misura terapeutica e diagnostica. Il suo ruolo aumenta nella diagnosi tardiva della perforazione esofagea. Il rilevamento di particelle di cibo e succo gastrico nella puntura conferma la diagnosi.

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Diagnosi differenziale delle lesioni meccaniche dell'esofago

Nella diagnosi differenziale occorre tenere presente che in caso di trauma aperto del collo e del torace la diagnosi di danno esofageo viene stabilita durante il trattamento chirurgico primario: in caso di trauma intraoperatorio, il danno esofageo viene solitamente rilevato durante l'intervento chirurgico (manipolazione - sondaggio, esofagoscopia con esofagoscopio rigido); il danno esofageo in caso di trauma chiuso del torace o dell'addome può essere diagnosticato solo radiologicamente, poiché nel quadro clinico prevalgono i segni dello shock traumatico.

Quando si rompe l'esofago toracico, i sintomi della lesione esofagea che si presentano possono assomigliare a molte malattie acute del sistema cardiovascolare, degli organi respiratori e della parete toracica, la cui comparsa è accompagnata da una sindrome dolorosa grave (infarto del miocardio, aneurisma aortico dissecante, pleuropolmonite, pneumotorace spontaneo, nevralgia intercostale).

Il trauma toracico chiuso con rottura esofagea presenta una certa somiglianza clinica con la rottura diaframmatica. Come dimostra la pratica clinica, poiché i dati dell'esame obiettivo (tachicardia, ipotensione, idrotorace e pneumotorace), così come l'ulteriore decorso del processo (aumento dell'intossicazione, aumento della temperatura corporea, stato soporoso e comatoso) non presentano segni specifici di danno esofageo, la diagnosi differenziale in caso di rottura traumatica non può essere effettuata con una probabilità sufficientemente elevata con la maggior parte delle patologie sopra menzionate. Tuttavia, come sottolineano BD Komarov et al. (1981), un'anamnesi chiara (vomito con rotture spontanee e idrauliche, corpi estranei o manipolazioni endoscopiche) consente di sospettare un danno esofageo. Questo sospetto può essere confermato o smentito solo eseguendo un esame radiografico del paziente, ma se questo esame non fornisce una risposta chiara sulle condizioni della parete esofagea, allora viene eseguita un'esofagoscopia.

La rottura del terzo inferiore dell'esofago toracico e dell'esofago addominale si manifesta con sintomi molto simili a quelli della perforazione degli organi cavi della cavità addominale, in particolare dell'ulcera gastrica perforata.

Secondo BD Komarov et al. (1981), la diagnosi differenziale delle rotture esofagee dovrebbe essere effettuata non solo con malattie come l'embolia polmonare e l'ernia diaframmatica strozzata, ma anche con malattie acute degli organi addominali (perforazione di un organo cavo, pancreatite acuta e colecistite, trombosi dei vasi mesenterici).

Nella diagnosi differenziale delle lesioni esofagee, è opportuno tenere presente una certa somiglianza con la sindrome di Hamman, che si verifica nelle donne in travaglio durante il parto: enfisema sottocutaneo, pneumotorace, dispnea, cianosi, disturbi della circolazione sanguigna, dolore, soffi extracardiaci sincroni con le contrazioni cardiache. Radiologicamente: aria nel mediastino.

Sullo sfondo dei sintomi primari associati alla rottura esofagea, sorgono notevoli difficoltà nella diagnosi differenziale tra mediastinite acuta da trauma esofageo e mediastinite sclerosante cronica, che è conseguenza di processi infiammatori a lungo termine nella cavità toracica e nel mediastino (polmonite aspecifica, bronchiectasie, pneumoconiosi, ecc.) ed è caratterizzata da un'infiltrazione diffusa del mediastino, su cui è possibile evidenziare radiograficamente focolai di calcificazione. Questi focolai possono simulare la fuoriuscita del mezzo di contrasto oltre i contorni dell'esofago, se non si presta la dovuta attenzione durante la fluoroscopia generale del mediastino.

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Trattamento delle lesioni esofagee

Il trattamento del trauma esofageo si divide in non chirurgico e chirurgico. Nella definizione della strategia terapeutica e nella scelta del metodo, si tiene conto della causa della lesione, del suo meccanismo, delle caratteristiche morfologiche dei tessuti danneggiati, della localizzazione, dello stato del tessuto periesofageo e del tempo trascorso dalla lesione all'esofago.

Di norma, il trattamento non chirurgico del trauma esofageo è indicato nei pazienti con lesioni non penetranti dell'esofago, perforazioni dell'esofago causate da un corpo estraneo e lesioni strumentali dell'esofago.

In caso di danno non penetrante all'esofago, la necessità di ricovero ospedaliero e trattamento non chirurgico sorge quando, durante l'esofagoscopia e l'esame radiografico, vengono rilevate abrasioni multiple e profonde della mucosa e dello strato sottomucoso, accompagnate da edema del tessuto paraesofageo del collo e del tessuto mediastinico. Secondo BD Komarov et al. (1981), in caso di abrasioni superficiali della mucosa senza edema pronunciato del tessuto paraesofageo, i pazienti possono essere sottoposti a trattamento ambulatoriale, che nella stragrande maggioranza dei casi porta alla guarigione. Si raccomanda di consumare cibi caldi e leggeri, decotti di muco, assumere albume d'uovo crudo sbattuto, bere piccole porzioni di decotti di iperico, camomilla medicinale e altre erbe con proprietà antisettiche che non siano in grado di irritare la mucosa. Con questa forma di trattamento domiciliare, il paziente deve essere informato della possibile comparsa di segni di complicanze della lesione esistente (aumento del dolore, difficoltà a deglutire, brividi, aumento della temperatura corporea). In caso di comparsa di tali segni, è necessario consultare immediatamente un medico. Come osservato dagli autori sopra citati, secondo le loro osservazioni, nell'1,8-2% dei pazienti con lesioni non penetranti dell'esofago su 372, dopo 5-6 giorni, si sono formati ascessi nel tessuto periesofageo immediatamente adiacente alla zona di lesione non penetrante.

Quando l'esofago viene perforato da un corpo estraneo che penetra nel tessuto periesofageo, si verifica sempre un processo infiammatorio in quest'area, che è limitato a una piccola area adiacente alla parete esofagea danneggiata il primo giorno dopo la lesione. L'uso di dosi massicce di antibiotici durante questo periodo porta nella maggior parte dei casi a limitare l'infiammazione e quindi alla guarigione. Le indicazioni per il drenaggio di un ascesso limitato formatosi nel contesto della terapia antibiotica si sono presentate solo nel 5-8% dei casi. Anche un drenaggio adeguato dell'ascesso porta alla guarigione.

La presenza di un corpo estraneo nel lume dell'esofago danneggiato causa un'infezione massiva dei tessuti periesofagei e lo sviluppo di un'infiammazione flemmonosa (spesso putrefattiva). I tentativi di trattamento non chirurgico di questi pazienti sono errati, poiché ritardi nell'intervento chirurgico portano allo sviluppo di mediastinite diffusa con conseguenze imprevedibili.

In caso di lesioni strumentali dell'esofago, il trattamento non chirurgico del trauma esofageo è possibile solo in presenza di un efficace deflusso di secrezione purulenta dall'area danneggiata nel lume dell'esofago, quando la rottura della sua parete non supera 1-1,5 cm e non è accompagnata da danni agli organi circostanti e alla pleura mediastinica, e il falso passaggio nel tessuto del collo o del mediastino non supera i 2 cm. In caso di rotture strumentali della parete dell'esofago cicatriziale alterata, in cui il falso passaggio non supera i 3 cm, è possibile anche il trattamento non chirurgico, poiché le alterazioni sclerotiche nel tessuto periesofageo, che accompagnano la sclerosi dell'esofago, impediscono la diffusione del processo infiammatorio.

Di solito, il trattamento non chirurgico del trauma esofageo e delle relative indicazioni viene eseguito in un reparto di chirurgia toracica o otorinolaringoiatria, soprattutto se quest'ultimo è stato utilizzato per rimuovere un corpo estraneo non complicato (non penetrante) che ha provocato danni che richiedono solo un trattamento non chirurgico.

Dal punto di vista metodologico, il trattamento non chirurgico del trauma esofageo, eseguito secondo opportune indicazioni in condizioni ospedaliere, consiste in una massiccia terapia antibiotica e nella limitazione o esclusione dell'alimentazione orale per un certo periodo.

In caso di lesioni non penetranti dell'esofago che non richiedono l'esclusione completa dell'alimentazione orale, insieme agli antibiotici viene prescritta una soluzione di penicillina (1 milione di unità in 200 ml di acqua) o una soluzione di furacilina 1:5000 per os, il cui scopo è quello di lavare le abrasioni profonde e le ferite del cuoio capelluto da fibrina, pus e residui di cibo.

In caso di lesioni penetranti dell'esofago, la dose di antibiotici viene aumentata al massimo possibile, escludendo la nutrizione orale fino alla guarigione del difetto della parete esofagea. La tattica di gestione di un paziente con tale lesione dell'esofago, secondo le raccomandazioni di BD Komarov et al., dovrebbe essere la seguente. Se si prevede che la guarigione avvenga entro una settimana, come di solito accade in caso di ferite da arma da taglio con corpo estraneo, lesioni strumentali fino a 5-8 mm con un falso passaggio della stessa lunghezza, i pazienti possono essere gestiti durante questo periodo con nutrizione parenterale completa. In tali casi, i pazienti devono ricevere 2000-2500 ml di diverse soluzioni, tra cui 800 ml di soluzione di glucosio al 10% con insulina (16 U), 400 ml di soluzione al 10% di Aminozol o Aminon, 400 ml di una soluzione bilanciata di elettroliti e vitamine. La carenza di aminoacidi viene compensata mediante somministrazione endovenosa di Amnoplasmal E.

Se si prevede che la guarigione della lesione esofagea sia lenta, ad esempio in presenza di una piaga da decubito della parete cicatriziale dell'esofago, di una rottura strumentale di dimensioni superiori a 1 cm con un falso passaggio della stessa lunghezza, i pazienti devono essere immediatamente trasferiti all'alimentazione tramite sondino. A questo scopo, vengono utilizzate solo sonde sottili in silicone, che possono rimanere nell'esofago fino a 4 mesi senza irritare la mucosa e senza causare alcun disagio al paziente. L'alimentazione viene effettuata tramite un imbuto o una siringa per il lavaggio delle cavità con prodotti di consistenza cremosa, tra cui carne macinata e verdure bollite, brodi, latticini fermentati. Dopo l'alimentazione, il sondino deve essere lavato facendo passare attraverso di esso 100-150 ml di acqua bollita a temperatura ambiente. In caso di estesa distruzione dell'esofago, che richiede interventi chirurgici ricostruttivi, il paziente viene alimentato tramite gastrostomia.

Il trattamento delle lesioni esofagee non trattabili con metodi non chirurgici consiste in un intervento chirurgico d'urgenza, eseguito, a seconda del livello della lesione, da un chirurgo specializzato in chirurgia cervicale, da un chirurgo toracico o da un chirurgo addominale. Nei casi gravi, l'esofago viene esposto a livello del collo, con mediastinotomia o laparotomia e diaframmatomia. In caso di lesione dell'esofago cervicale, la ferita della sua parete viene suturata, lasciando i tessuti rimanenti della ferita non suturati, e la cavità della ferita viene drenata. Dopo l'intervento, il paziente viene posizionato su un letto con la testa abbassata per impedire al contenuto della ferita, incluso l'essudato infiammatorio (pus), di fluire nel mediastino. L'alimentazione viene effettuata attraverso un sondino inserito attraverso il naso; nei casi particolarmente gravi, viene applicata una gastrostomia. È vietato bere e mangiare per 3 giorni. Vengono prescritti antibiotici.

In caso di mediastinite, pleurite o peritonite sono indicate la mediastinotomia, la pleurotomia e la laparotomia, che vengono eseguite dagli specialisti competenti nei reparti competenti.