Morbillo

Il morbillo è un'infezione virale altamente contagiosa, più comune nei bambini. È caratterizzata da febbre, tosse, rinite, congiuntivite, enantema (macchie di Koplik) sulla mucosa delle guance o delle labbra e un'eruzione maculopapulare che si diffonde dall'alto verso il basso. La diagnosi è clinica. Il trattamento è sintomatico. Esiste un vaccino efficace contro il morbillo.

Il morbillo è diffuso in tutto il mondo, con 30-40 milioni di casi segnalati ogni anno e circa 800.000 bambini che muoiono a causa di questa malattia. Negli Stati Uniti, il numero di casi è molto più basso grazie alla vaccinazione; ogni anno vengono segnalati circa 100-300 casi.

Codici ICD-10

• B05. Morbillo.
  • B05.0. Morbillo complicato da encefalite.
  • B05.1. Morbillo complicato da meningite.
  • B05.2. Morbillo complicato da polmonite.
  • B05.3. Morbillo complicato da otite.
  • B05.4. Morbillo con complicazioni intestinali.
  • B05.8. Morbillo con altre complicazioni (cheratite).
  • B05.9. Morbillo senza complicazioni.

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Epidemiologia del morbillo

Una persona malata è una fonte del patogeno e allo stesso tempo un serbatoio. L'indice di contagiosità è del 95-96%.

I pazienti sono contagiosi per 1-2 giorni prima della comparsa dei primi sintomi del morbillo e fino alla fine del 4° giorno dalla comparsa dell'eruzione cutanea. Se si sviluppano complicazioni come la polmonite, il periodo di escrezione del virus aumenta. Il morbillo si trasmette attraverso goccioline disperse nell'aria. L'infezione è possibile anche con un contatto di breve durata. Dalla fonte, il virus può diffondersi ad altri ambienti tramite correnti d'aria attraverso i condotti di ventilazione. Le persone che non hanno avuto il morbillo e non sono state vaccinate contro di esso rimangono altamente suscettibili al patogeno per tutta la vita e possono ammalarsi a qualsiasi età. Prima dell'introduzione della vaccinazione contro il morbillo, il 95% dei bambini aveva il morbillo prima dei 16 anni. Negli ultimi anni, il morbillo ha colpito principalmente i bambini di età inferiore ai 6 anni. Il tasso di mortalità più elevato si osserva nei bambini nei primi 2 anni di vita e negli adulti. Un numero elevato di casi si riscontra tra scolari, adolescenti, militari di leva, studenti, ecc. Ciò è dovuto a una significativa diminuzione dell'immunità 10-15 anni dopo la vaccinazione. Sono possibili epidemie di morbillo anche tra le persone vaccinate (67-70% di tutte le epidemie).

Il morbillo è una malattia diffusa; in condizioni naturali si ammala solo l'uomo, mentre in esperimenti è possibile che anche i primati contraggano l'infezione. Prima dell'introduzione della vaccinazione, epidemie di morbillo si registravano ogni 2 anni. Dopo l'introduzione della vaccinazione di massa e della rivaccinazione, i periodi di benessere epidemiologico si sono allungati (8-9 anni). Il morbillo è caratterizzato da una stagionalità della morbilità che va dall'inverno alla primavera, con il minor numero di casi in autunno.

Il morbillo è ancora al primo posto nella morbilità infettiva complessiva della popolazione in diversi paesi. Secondo l'OMS, ogni anno nel mondo si registrano fino a 30 milioni di casi di morbillo, di cui oltre 500.000 mortali.

Dopo un'infezione naturale da morbillo, si mantiene una forte immunità.

Le malattie recidive sono rare. L'immunità dopo le vaccinazioni è più breve (10 anni dopo la vaccinazione, solo il 36% dei vaccinati mantiene titoli anticorpali protettivi).

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Quali sono le cause del morbillo?

Il morbillo è causato da un paramyxovirus. È un'infezione altamente contagiosa che si diffonde per via aerea attraverso le secrezioni nasali, faringee e orali durante la fase prodromica e la fase iniziale dell'eruzione cutanea. Il periodo più contagioso dura diversi giorni prima e diversi giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea. Il morbillo non è contagioso quando l'eruzione cutanea si desquama.

I neonati le cui madri hanno contratto il morbillo ricevono anticorpi protettivi per via transplacentare, che forniscono immunità durante il primo anno di vita. L'infezione conferisce immunità permanente. Negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi di morbillo è importata dagli immigrati.

Patogenesi

La porta d'ingresso dell'infezione è la mucosa delle vie respiratorie superiori. Il virus si moltiplica nelle cellule epiteliali, in particolare nell'epitelio delle vie respiratorie. La microscopia elettronica del materiale prelevato dalle macchie di Filatov-Belsky-Koplik e dalle eruzioni cutanee rivela la presenza di cluster virali. Dagli ultimi giorni di incubazione e per 1-2 giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea, il virus può essere isolato dal sangue. Il patogeno si diffonde per via ematogena in tutto il corpo, si fissa negli organi del sistema reticoloendoteliale, dove si moltiplica e si accumula. Al termine del periodo di incubazione, si osserva una seconda ondata viremia più intensa. Il patogeno presenta un epiteliotropismo pronunciato e colpisce la pelle, la congiuntiva, le mucose delle vie respiratorie, la cavità orale (macchie di Filatov-Belsky-Koplik) e l'intestino. Il virus del morbillo può essere trovato anche nella mucosa della trachea, dei bronchi e talvolta nelle urine.

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Sintomi del morbillo

Il periodo di incubazione della malattia è di 10-14 giorni, dopodiché inizia il periodo prodromico, caratterizzato da febbre, sintomi catarrali, tosse secca e congiuntivite tarsale. Patognomoniche sono le macchie di Koplik, che compaiono tra il 2° e il 4° giorno di malattia, solitamente sulla mucosa della guancia di fronte al primo e al secondo molare superiore. Appaiono come granuli bianchi circondati da un'areola rossa. Possono diffondersi, trasformandosi in un eritema diffuso su tutta la superficie della mucosa della guancia. Talvolta si estendono alla faringe.

I sintomi individuali del morbillo si osservano a partire dalla seconda metà del periodo di incubazione (perdita di peso del paziente, gonfiore della palpebra inferiore, iperemia congiuntivale, febbre subfebbrile la sera, tosse, leggero raffreddore).

L'eruzione cutanea compare 3-5 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi iniziali e 1-2 giorni dopo la comparsa delle macchie di Koplik. L'eruzione cutanea maculo-simile compare inizialmente sul viso e poi si sposta lungo i lati del collo, diventando maculopapulare. Dopo 24-48 ore, l'eruzione si diffonde al tronco e alle estremità, compresi i palmi delle mani e le piante dei piedi, per poi scomparire gradualmente sul viso. Nei casi più gravi, possono comparire un'eruzione petecchiale e un'ecchimosi.

Durante il picco della malattia, la temperatura raggiunge i 40 °C con comparsa di edema periorbitale, congiuntivite, fotofobia, tosse secca, abbondante eruzione cutanea, prostrazione e lieve prurito. I sintomi e i segni generali sono correlati all'eruzione cutanea e al periodo di contagiosità. Entro il 3°-5° giorno, la temperatura diminuisce, il benessere del paziente migliora e l'eruzione cutanea inizia a schiarirsi rapidamente, lasciando una pigmentazione color rame con successiva desquamazione.

I pazienti immunocompromessi possono sviluppare una polmonite grave e potrebbero non presentare alcuna eruzione cutanea.

Il morbillo atipico può manifestarsi in pazienti precedentemente immunizzati con un vaccino contro il morbillo inattivato, non più utilizzato dal 1968. I vaccini più vecchi possono alterare il decorso della malattia. Il morbillo atipico può esordire improvvisamente, con febbre alta, prostrazione, mal di testa, tosse e dolore addominale. L'eruzione cutanea può comparire entro 1 o 2 giorni, spesso a partire dalle estremità, e può essere maculopapulare, vescicolare, orticarioide o emorragica. Può svilupparsi gonfiore di mani e piedi. Polmonite e linfoadenopatia sono comuni e possono essere persistenti; le alterazioni radiografiche possono persistere per settimane o mesi. Possono svilupparsi segni di ipossiemia.

La superinfezione batterica è caratterizzata da polmonite, otite media e altre lesioni. Il morbillo sopprime l'ipersensibilità ritardata, che peggiora il decorso della tubercolosi attiva, e neutralizza temporaneamente le reazioni cutanee alla tubercolina e all'istoplasmina. Le complicanze batteriche possono essere sospettate dalla presenza di sintomi focali o dalla recidiva di febbre, leucocitosi e prostrazione.

Dopo la risoluzione dell'infezione può manifestarsi una porpora trombocitopenica acuta, che provoca emorragie, talvolta gravi.

L'encefalite si sviluppa in 1/1000-2000 casi, di solito 2-7 giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea, spesso con febbre alta, mal di testa, convulsioni e coma. Nel liquido cerebrospinale, la conta linfocitaria è di 50-500/mcl, con un livello di proteine moderatamente elevato, ma può anche essere normale. L'encefalite può risolversi entro 1 settimana, ma può protrarsi più a lungo, portando alla morte.

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Diagnosi del morbillo

In condizioni di bassa incidenza, la diagnosi del morbillo è completa e prevede una valutazione della situazione epidemiologica nell'ambiente del paziente, l'osservazione clinica nel tempo e i test sierologici.

Il morbillo tipico può essere sospettato in un paziente con sintomi di rinite, congiuntivite, fotofobia e tosse se ha avuto contatti con una persona malata, ma la diagnosi viene solitamente sospettata dopo la comparsa dell'eruzione cutanea. La diagnosi è solitamente clinica, basata sul rilevamento delle macchie di Koplik o dell'eruzione cutanea. L'emocromo completo non è obbligatorio, ma se eseguito, può essere rilevata leucopenia con relativa linfocitosi. La diagnosi di laboratorio del morbillo è necessaria per il controllo dell'epidemia e viene eseguita raramente. Si limita al rilevamento di anticorpi anti-morbillo di classe IgM nel siero o nelle cellule epiteliali nei lavaggi nasofaringei e uretrali (nelle urine), colorati con il metodo dell'immunofluorescenza, mediante analisi PCR dei lavaggi faringei o dei campioni di urina, o con il metodo colturale. Un aumento del livello di IgG in sieri appaiati è un metodo diagnostico accurato, ma tardivo. La diagnosi differenziale del morbillo include rosolia, scarlattina, eruzioni cutanee da farmaci (ad esempio, da sulfamidici e fenobarbital), malattia da siero, roseola neonatale, mononucleosi infettiva, eritema infettivo e infezione da virus ECHO-coxsackie. Il morbillo atipico può essere simulato da un maggior numero di malattie a causa della variabilità dei sintomi. I segni che distinguono la rosolia dal morbillo tipico includono l'assenza di un prodromo pronunciato, l'assenza di febbre o febbre bassa, l'ingrossamento (solitamente lieve) dei linfonodi parotidei e occipitali e un decorso breve. L'eruzione cutanea da farmaci spesso assomiglia a quella del morbillo, ma non vi sono prodromi, nessuna stadiazione dell'eruzione cutanea dall'alto verso il basso, nessuna tosse e nessuna storia epidemiologica corrispondente. La roseola neonatale è rara nei bambini di età superiore ai 3 anni; in questo caso si presenta febbre alta all'esordio della malattia, assenza di macchie di Koplik e malessere, e l'eruzione cutanea compare contemporaneamente.

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Trattamento del morbillo

Negli Stati Uniti la mortalità è di circa 2/1000, ma è più alta nei paesi in via di sviluppo a causa della cattiva alimentazione e della carenza di vitamina A. L'integrazione di vitamina A è raccomandata nelle popolazioni ad alto rischio.

I casi sospetti di morbillo devono essere segnalati immediatamente alle autorità sanitarie locali o statali, senza attendere la conferma di laboratorio.

Il trattamento del morbillo è sintomatico, anche in caso di encefalite. La somministrazione di vitamine riduce la morbilità e la mortalità nei bambini con una nutrizione carente, ma non è necessaria in altri. Ai bambini di età superiore a 1 anno con deficit visivo dovuto a carenza di vitamina A, vengono prescritte 200.000 UI per via orale al giorno per 2 giorni, da ripetere dopo 4 settimane. I bambini che vivono in regioni con carenza di vitamina A la ricevono una volta in una singola dose da 200.000 UI. Ai bambini di età compresa tra 4 e 6 mesi viene prescritta una singola dose da 100.000 UI.

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Come prevenire il morbillo?

Il morbillo può essere prevenuto con il vaccino. I vaccini moderni hanno un'efficacia preventiva del 95-98%.

Nella maggior parte dei paesi sviluppati, ai bambini viene somministrato un vaccino vivo attenuato. La prima dose è raccomandata tra i 12 e i 15 mesi di età, ma può essere somministrata anche a partire dai 6 mesi durante un'epidemia di morbillo. Si raccomandano due dosi. I bambini vaccinati a meno di un anno di età necessitano di altri due richiami nel secondo anno di vita. La vaccinazione fornisce un'immunità di lunga durata e ha ridotto l'incidenza del morbillo negli Stati Uniti del 99%. Il vaccino causa una malattia lieve o inapparente. In meno del 5% dei vaccinati si verifica febbre superiore a 38 °C (100,4 °F) per 5-12 giorni dopo la vaccinazione, seguita da eruzione cutanea. Le reazioni a carico del sistema nervoso centrale sono estremamente rare; il vaccino non causa l'autismo.

Vaccini attuali del calendario vaccinale nazionale:

• Vaccino secco contro il morbillo ottenuto da coltura viva (Russia).
• Vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia
• Vaccino vivo contro il morbillo Ruvax (Francia).
• Vaccino vivo MMR-II contro morbillo, parotite e rosolia (Paesi Bassi).
• Vaccino vivo Priorix contro morbillo, parotite e rosolia (Belgio).

Un vaccino vivo microincapsulato contro il morbillo è attualmente in fase di sperimentazione preclinica, mentre un vaccino contro il morbillo a base di DNA è in fase di studio.

Le controindicazioni alla vaccinazione contro il morbillo includono tumori sistemici (leucemia, linfoma), immunodeficienze, trattamento con immunosoppressori come glucocorticoidi, agenti alchilanti, antimetaboliti e radioterapia. L'infezione da HIV è una controindicazione solo in caso di grave immunosoppressione (stadio CDC 3 con CD4 inferiore al 15%). In caso contrario, il rischio di infezione con il ceppo selvaggio supera il rischio di infezione da vaccino vivo. La vaccinazione deve essere ritardata nelle donne in gravidanza, in quelle con febbre, in quelle con tubercolosi attiva non trattata o in caso di somministrazione di anticorpi (sangue intero, plasma o altre immunoglobuline). La durata del rinvio dipende dal tipo e dalla dose di immunoglobulina, ma può arrivare fino a 11 mesi.

Bambini e adulti suscettibili al morbillo vengono immunizzati con un vaccino vivo contro il morbillo in caso di contatto con un paziente in assenza di controindicazioni, ma non oltre 72 ore dal contatto previsto. Se il periodo di tempo intercorso dal momento del contagio previsto è più lungo, così come per i soggetti debilitati o con controindicazioni alla somministrazione di un vaccino vivo contro il morbillo, è indicata la somministrazione di immunoglobuline umane normali. Le immunoglobuline somministrate per via intramuscolare nei primi 6 giorni dall'infezione proteggono dal morbillo o ne alleviano il decorso.

Il metodo di prevenzione non specifica consiste nell'isolamento precoce del paziente per prevenire l'ulteriore diffusione della malattia. I pazienti sono sottoposti a isolamento per 7 giorni, in caso di complicanze, ovvero 17 giorni dall'insorgenza della malattia.

I bambini non vaccinati o malati, ma che sono stati in contatto con persone malate di morbillo, non possono accedere agli istituti pediatrici per 17 giorni dal momento del contatto, mentre quelli che hanno ricevuto immunoglobuline profilattiche per 21 giorni. I bambini non sono soggetti a isolamento per i primi 7 giorni dall'inizio del contatto.

La profilassi d'emergenza del morbillo è possibile se somministrata entro 3 giorni dall'esposizione a un paziente affetto da morbillo. Se la vaccinazione viene ritardata, l'immunoglobulina sierica viene somministrata immediatamente alla dose di 0,25 ml/kg per via intramuscolare (dose massima 15 ml), con successiva vaccinazione 5-6 mesi dopo, salvo controindicazioni. In caso di esposizione a un paziente con immunodeficienza, per il quale la vaccinazione è controindicata, l'immunoglobulina sierica viene somministrata alla dose di 0,5 ml/kg per via intramuscolare (massimo 15 ml). Le immunoglobuline non devono essere somministrate contemporaneamente al vaccino.

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Qual è la prognosi del morbillo?

Il morbillo ha una prognosi favorevole in caso di decorso non complicato della malattia. In caso di sviluppo di polmonite a cellule giganti, encefalite e trattamento inadeguato e prematuro, è possibile un esito fatale. In caso di sviluppo di panencefalite sclerosante subacuta, il morbillo ha in ogni caso un esito sfavorevole.

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