Morso distale nei bambini e negli adulti

Il posizionamento errato della mascella superiore e inferiore con chiusura alterata della dentatura è un problema ortodontico comune e il tipo più comune di occlusione patologica è l'occlusione distale (codice K07.20 secondo ICD-10).

Epidemiologia

Secondo le statistiche dell'OMS, tra i pazienti caucasici con problemi di occlusione, la frequenza dell'occlusione distale scheletrica è del 38% e nei neri - non più del 20%. Secondo altri dati, la rilevazione dell'occlusione distale prognatica nella popolazione non supera il 26%.

Allo stesso tempo, questo tipo di malocclusione nell'80-85% dei casi si osserva durante l'infanzia - durante l'eruzione dei denti da latte e la loro sostituzione con quelli permanenti. E solo nel 15-20% dei casi, il morso distale si forma negli adulti. [1]

Le cause occlusione distale

Le cause anatomiche di  malocclusione  sotto forma di occlusione distale possono essere associate a:

• con un aumento delle dimensioni della mascella superiore - macrognathia (gnathos in greco - mascella);
• con  eccessivo sviluppo della mascella superiore (prognosi superiore)  e sua estensione in avanti, in cui si nota la sporgenza dei denti frontali superiori;
• con micrognazia mandibolare, ipoplasia, microgenia o  sottosviluppo della mandibola  (che in latino si chiama mandibola);
• con la posizione della mascella inferiore approfondita nella cavità orale con la posizione corretta della mascella superiore - retrognazia mandibolare;
• con la contemporanea retrognazione della mandibola e prognosi della tomaia;
• con una deviazione posteriore dell'arco dentale della mascella inferiore o la posizione posteriore del suo processo alveolare - retrusione alveolare mandibolare.

Molti dei difetti elencati della dentatura sono il risultato di una formazione impropria dello scheletro viscerale (facciale) durante lo sviluppo intrauterino. Inoltre, il morso scheletrico (mascella) congenito distale e mesiale (in cui, al contrario, la mascella superiore non è sufficientemente sviluppata e la mascella inferiore è spinta in avanti) ha un carattere ereditato costituzionalmente e può essere osservato nel genere. [2], [3]

Un morso distale profondo in un bambino può essere dovuto a:

• schisi palatali bilaterali -  pseudoartrosi congenite del palato , così come il processo alveolare della mascella superiore e del labbro;
• micrognazia inferiore congenita, che è isolata solo nel 20% dei casi, essendo un segno di un gran numero di disturbi sindromici con vari gradi di ritardo dello sviluppo, in particolare, sindromi di Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trisomia 13 ( sindrome di Patau ), microsomie emifacciali,  sindrome del pianto di gatto , disostosi maxillo-facciale ( sindrome di Tricher Collins ), ecc.  [4], [5]

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• Morso sbagliato in un bambino

L'occlusione distale negli adulti può formarsi a causa di lesioni maxillo-facciali o fratture patologiche delle mascelle e/o delle loro parti alveolari con una storia di osteomielite cronica o osteite fibrosa, nonché a causa di alterazioni degenerative  dell'articolazione temporo-mandibolare  (ad esempio con artrosi deformante )...

Fattori di rischio

I fattori di rischio reali e possibili per la formazione di un'occlusione distale includono:

• eredità, cioè la presenza di questa patologia ortodontica nella storia familiare;
• patologie della gravidanza e vari effetti teratogeni sul feto, che aumentano la probabilità di difetti congeniti del cranio facciale;
• alimentazione artificiale impropria durante l'infanzia, uso prolungato di un ciuccio;
• disfagia (disturbi della deglutizione);
• l'abitudine di succhiare il pollice, la lingua o le labbra di un bambino;
• un'anomalia della lingua (glossoptosi) o accorciamento del suo frenulo;
• eruzione impropria dei denti da latte e violazione della sua sequenza;
• ingrossamento cronico delle tonsille e delle adenoidi;
• respirazione abituale attraverso la bocca;
• cambiamenti della dentatura - perdita precoce dei primi molari o incisivi permanenti;
• crescita anormale degli incisivi permanenti;
• lesioni alle ossa facciali, mascelle e denti;
• debolezza dei muscoli masticatori e orbicolari (circolari) della bocca.

Patogenesi

Gli ortodontisti spiegano la patogenesi dell'occlusione distale mediante anomalie genetiche o squilibri congeniti dello scheletro viscerale, che si manifestano nello spostamento in avanti della mascella superiore (prognazia) o nello spostamento all'indietro (retrognazia) della mascella inferiore in modo tale che la parte superiore i denti sono troppo avanzati anteriormente.

Inoltre, il meccanismo di formazione della prognazia-retrognazia mascellare nei bambini piccoli può essere dovuto ai suddetti fattori fisiologici e funzionali. Quindi, nei neonati, la mascella inferiore viene inizialmente spostata leggermente indietro e quindi - con l'inizio della comparsa dei primi denti da latte - assume una posizione normale; l'alimentazione con il biberon non mette lo stress necessario sui muscoli masticatori e, per questo motivo, la mascella inferiore può rimanere insufficientemente sviluppata con la fissazione della retrognazia mandibolare. In questo caso, la situazione è aggravata quando questa è una caratteristica costituzionale ereditaria del cranio viscerale. [6]

Per quanto riguarda la respirazione attraverso la bocca, influisce sulla posizione della lingua nella cavità orale: non può svolgere una funzione di supporto per l'arcata dentale superiore e durante la formazione della dentatura del bambino, ciò porta al restringimento laterale della mascella superiore, la sua prognosi e successiva deviazione degli incisivi superiori in avanti...

Sintomi occlusione distale

Ci sono tali sintomi esterni e ortodontici di chiusura impropria dei denti con occlusione distale, come ad esempio:

• spostamento frontale anteriore della mascella superiore;
• espansione dell'arcata dentaria superiore e accorciamento della parte anteriore dell'arcata dentaria inferiore;
• spostamento all'indietro della mascella inferiore o spostamento verso l'interno (retrusione) degli incisivi inferiori;
• sovrapposizione dell'arcata dentale inferiore da parte dei denti anteriori superiori;
• un aumento dello spazio interocclusale tra i denti anteriori superiori e inferiori, che impedisce la normale chiusura della dentatura;
• pressione dei bordi taglienti degli incisivi inferiori sulla mucosa del palato duro.

Con il morso distale profondo, la parte inferiore del viso si accorcia e i denti della fila superiore possono oscurare quasi completamente la dentatura inferiore.

Evidenti segni esterni di un'occlusione prognatica distale: la parte facciale del cranio è convessa; il mento è inclinato e spinto indietro; potrebbe esserci un doppio mento; il labbro inferiore e le pieghe naso-labiali sono levigate e la piega tra il mento e il labbro inferiore è profonda; il labbro superiore è accorciato e, quando si sorride, il processo alveolare della mascella superiore sporge verso l'esterno. Inoltre, nei pazienti con prognosi superiore, possono esserci spazi vuoti (tre) tra le corone dei denti anteriori superiori. [7]

E con una mascella superiore fortemente sporgente, la bocca dei pazienti è costantemente aperta (a causa dell'impossibilità di chiudere le labbra) e il labbro inferiore può trovarsi dietro gli incisivi superiori.

Forme

I tipi o i tipi di morso distale individuati dagli specialisti dipendono dalla natura dell'anomalia: può essere mascellare, e con una posizione anormale della mascella superiore (prognazia) si definisce morso distale prognatico.

Esiste anche un'occlusione distale di tipo dento-alveolare: quando vi è estensione anteriore dell'arcata dentaria mascellare e/o del processo alveolare (prognazia alveolare), oppure gli incisivi superiori sono inclinati anteriormente. Lo stesso tipo di morso viene diagnosticato quando l'arcata dentale mandibolare o la parte alveolare della mascella inferiore viene deviata all'indietro, o c'è una deviazione dei denti anteriori inferiori nella cavità orale.

Inoltre, potrebbe esserci un morso combinato - dentoalveolare.

Quando, a denti chiusi, gli incisivi superiori si sovrappongono per più di un terzo alle corone degli incisivi inferiori, si determina una profonda occlusione distale. E il morso aperto distale è caratterizzato dall'assenza di chiusura di una parte dei molari superiori e inferiori e dalla presenza di un ampio spazio verticale tra le loro superfici masticatorie. [8]

Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze negative e complicanze in presenza di occlusione distale e, soprattutto, nei casi di occlusione distale profonda o aperta si manifestano:

• Difficoltà a mordere e masticare (e conseguenti problemi di stomaco dovuti alla masticazione insufficiente di cibi solidi)
• difficoltà a deglutire;
• disturbo funzionale dell'articolazione temporomandibolare (con dolore all'apertura della bocca e scricchiolio durante la masticazione);
• trauma al palato molle con gli incisivi inferiori;
• ipertono del muscolo masticatorio e  bruxismo ;
• aumento della formazione di  tartaro ;
• maggiore cancellazione dei molari posteriori e loro deterioramento;
• problemi di articolazione e dizione.

Diagnostica occlusione distale

La diagnostica inizia con un esame visivo dei denti e delle mascelle del paziente, risolvendo i suoi disturbi e prendendo l'anamnesi.

Eseguendo la teleradiografia (o cefalometria 3D computerizzata) ed effettuando opportune misurazioni, si determinano i parametri anatomici del cranio facciale e della dentatura: l'altezza del volto; la dimensione dell'angolo nasolabiale; il rapporto tra la posizione della mascella superiore e inferiore rispetto alla parte anteriore della base del cranio; angoli di inclinazione dei processi alveolari delle mascelle, dei denti stessi e del loro piano occlusale.

Inoltre la diagnostica strumentale comprende:

• ortopantomografia - radiografia panoramica della regione maxillo-facciale ;
• imaging a risonanza magnetica o computerizzata  della regione maxillo-facciale ;
• studio del tono dei muscoli della mandibola (elettromiografia).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale basata sui dati dell'analisi cefalometrica dovrebbe determinare chiaramente il tipo di malocclusione al fine di selezionare il metodo ottimale per la sua correzione.

Trattamento occlusione distale

Per correggere l'occlusione distale, ci sono varie modifiche delle strutture e dei dispositivi ortodontici. Innanzitutto, con l'occlusione distale di tipo dentale-alveolare, vengono installati apparecchi per correggere la posizione dei denti e della dentatura nei bambini (dopo la sostituzione dei denti da latte con quelli permanenti), negli adolescenti e negli adulti.

Inoltre, negli apparecchi che esercitano una pressione sulla dentatura, viene utilizzato un arco multiloop prodotto individualmente per l'occlusione distale di tipo scheletrico. Con il suo aiuto, puoi correggere i difetti della dentatura, spesso accompagnando la prognazia. L'apparecchio ortodontico e un anello vengono indossati costantemente e per lungo tempo, e dopo essere stati rimossi, per consolidare i risultati della correzione, sulla superficie interna dei denti vengono posizionati per qualche tempo delle restrizioni rimovibili o fisse: piastre di ritenzione ortodontiche o stecche ortodontiche ( fermi).

E per modificare l'inclinazione anormale dei denti frontali della fila superiore e stimolare il muscolo orbicolare, viene praticata l'installazione di placche vestibolari per i bambini.

Al posto delle placche viene talvolta utilizzato un trainer per l'occlusione distale di tipo dentale-alvellare, che è un tutore di allineamento in silicone, applicato sui denti per il loro corretto posizionamento. Prima del trattamento ortodontico (poiché l'installazione di apparecchi ortodontici viene eseguita solo per i denti permanenti), i bambini con problemi di morso possono essere dotati di un trainer pre-ortodontico dall'età di sei anni (con l'inizio del periodo del morso misto). [9]

In alcuni casi di occlusione distale di origine mandibolare durante la crescita del cranio viscerale, è possibile trattare l'occlusione distale senza intervento chirurgico. Per questo, possono essere utilizzati apparecchi ortodontici funzionali per l'occlusione distale:

• bionatori (Balters e Janson), costituiti da placche e archi, il cui effetto di forza regolabile contribuisce ad aumentare il corpo e i rami della mascella inferiore e il suo spostamento anteriore;
• regolatore di Frenkel funzionale (due modifiche), utilizzato per correggere questa violazione dell'occlusione durante la crescita attiva dei bambini alla fine del periodo di eruzione dei denti da latte e all'inizio della loro sostituzione con quelli permanenti;
• apparati di Herbst e Katz supportati dai denti che stimolano la crescita della mandibola correggendo la contrazione dei muscoli orofacciali;
• dispositivo stazionario Forsus per la dentatura superiore e inferiore, che consente di spostare indietro gli incisivi superiori sporgenti e tirare in avanti i denti inferiori nei pazienti adolescenti;
• Correttore semirigido Twin-Force per occlusione distale profonda con retrognazione mandibolare, fissato su entrambe le arcate dentarie. Analogamente, l'utilizzo del dispositivo Twin Block - TwinBlock per l'occlusione distale con ipoplasia mandibolare; il design è attaccato alle arcate dentarie in modo che la posizione anteriore della mascella inferiore sia assicurata e normalizzi il rapporto occlusale della dentatura. [10]

L'occlusione distale può essere corretta con allineatori o faccette? In effetti, gli allineatori trasparenti ricavati dall'impronta della mascella del paziente sono allineatori modernizzati e possono fissare la dentatura senza intaccare la cresta alveolare della mascella superiore. Pertanto, questi onlay dentali (indossati 24 ore su 24, rimossi prima dei pasti) possono aiutare a ridurre l'inclinazione anteriore degli incisivi superiori. [11]

Ma sull'occlusione distale non vengono installate faccette che migliorano l'aspetto dei denti anteriori: questa è una procedura di odontoiatria estetica che non può raddrizzare una dentatura localizzata in modo anomalo. La loro installazione può essere eseguita solo dopo un trattamento ortodontico, ad esempio per modificare la forma delle corone dei denti anteriori in presenza di ampi spazi interdentali.

Trattamento chirurgico, operazioni

Secondo le statistiche cliniche straniere, il trattamento chirurgico dell'occlusione distale viene eseguito in circa il 5% dei pazienti con un tipo scheletrico di morso prognatico con difetti maxillo-facciali pronunciati, anchilosi e alterazioni degenerative dell'articolazione temporomandibolare. [12]

Nella chirurgia ortognatica, viene praticata un'operazione per l'occlusione distale, che ha lo scopo di correggere i cambiamenti patologici nella dentatura - prognazia o micrognazia, che raramente sono suscettibili di trattamento con bretelle, placche e altri dispositivi per correggere l'occlusione.

Vengono eseguiti interventi di chirurgia orale e maxillo-facciale per labiopalatoschisi, osteotomia della mascella superiore - con retrotrasposizione (movimento all'indietro) della sua parte frontale e fissazione nella posizione desiderata (montature in titanio non rimovibili). Nei pazienti adulti con occlusione distale aperta, può essere eseguita una compactosteotomia.

In presenza di retrognazia mandibolare si possono utilizzare vari metodi di osteotomia mandibolare. [13]

Esercizi per l'occlusione distale

Per il normale funzionamento dei muscoli orofacciali e delle articolazioni temporomandibolari, si consiglia di eseguire esercizi per l'occlusione distale e altri disturbi del sistema dentoalveolare. Gli esercizi per i muscoli masticatori, pterigoidei, circolari e altri maxillo-facciali si riferiscono alla terapia miofunzionale, che aiuta ad aumentare l'efficienza dell'uso degli apparecchi ortodontici. [14]

La mioginnastica speciale per l'occlusione distale dovrebbe essere eseguita ogni giorno - due volte per cinque-dieci minuti. Ecco alcuni dei principali esercizi:

• ampia apertura e chiusura della bocca (diverse ripetizioni);
• la massima estensione possibile della mascella inferiore in avanti;
• gonfiare con forza le guance, trattenere l'aria per 10 secondi e soffiare lentamente (questo esercizio può essere fatto con l'acqua);
• allungando le labbra con un tubo, quindi allungandole (come con un sorriso);
• abduzione della lingua alla base del palato (a bocca chiusa).

Prevenzione

Con caratteristiche ereditarie dell'anatomia del cranio viscerale e nei bambini con anomalie sindromiche delle mascelle, che sono congenite e geneticamente determinate, la prevenzione dell'occlusione distale è impossibile.

Gli esperti ritengono che i principali fattori preventivi per lo sviluppo di un'occlusione distale in un bambino siano il suo allattamento naturale (e se artificiale, quindi correttamente organizzato), il rifiuto di un ciuccio, lo svezzamento delle suddette abitudini, ecc. È necessario trattare in tempo tutto ciò che può impedire al bambino di respirare liberamente attraverso il naso.

Previsione

Con l'occlusione distale di tipo dentale-alveolare, la prognosi riguardo ai risultati dell'apparato ortodontico è molto migliore che con il tipo mascellare, quando è necessario ricorrere alla chirurgia ortognatica.

Negli adulti è molto difficile, lungo e costoso correggere i difetti nella dentatura, ed è ancora più difficile prevedere l'esito della loro correzione.