Nefrite interstiziale acuta

La nefrite interstiziale acuta è un'infiammazione aspecifica e non batterica del tessuto interstiziale dei reni, con coinvolgimento secondario dei tubuli, dei vasi sanguigni e linfatici dello stroma renale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

La nefrite interstiziale può manifestarsi a qualsiasi età, compresa l'età neonatale.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Le cause nefrite interstiziale acuta

La maggior parte degli specialisti considera la nefrite interstiziale la reazione renale più grave nella catena di reazioni generali dell'organismo alla somministrazione di farmaci. Tra i farmaci importanti per lo sviluppo della nefrite interstiziale acuta figurano: antibiotici (penicillina, ampicillina, gentamicina, cefalosporine); sulfamidici; farmaci antinfiammatori non steroidei; barbiturici; analgesici (analgin, amidopirina); farmaci contenenti litio, oro; citostatici (azatioprina, ciclosporina); sali di metalli pesanti - piombo, cadmio, mercurio; intossicazione da radiazioni; somministrazione di sieri e vaccini.

Ciò che conta non è tanto la dose del farmaco quanto la durata del suo utilizzo e l'aumentata sensibilità allo stesso.

È stato dimostrato che l'infiammazione immunitaria e l'edema allergico si sviluppano nel tessuto interstiziale della midollare renale.

La nefrite interstiziale acuta può essere osservata anche in infezioni come l'epatite, la leptospirosi, la mononucleosi infettiva, la difterite, nonché nello shock e nelle ustioni.

[ 15 ], [ 16 ]

Patogenesi

Lo sviluppo di nefrite interstiziale acuta è associato all'ingresso nel sangue di un prodotto tossico o di una tossina batterica che, riassorbita dai tubuli, danneggia la membrana basale tubulare. Dopo il riassorbimento, le sostanze antigeniche causano una reazione immunologica con la fissazione di immunocomplessi nel tessuto interstiziale e nella parete tubulare. Si sviluppano infiammazione immunitaria ed edema allergico nell'interstizio. Il processo infiammatorio nell'interstizio porta alla compressione dei tubuli e dei vasi. La pressione intratubulare aumenta e, di conseguenza, la pressione di filtrazione effettiva nei glomeruli renali diminuisce.

Si sviluppano spasmo vascolare riflesso e ischemia del tessuto renale, con conseguente riduzione del flusso ematico renale. L'apparato glomerulare è inizialmente relativamente intatto. A causa della riduzione del flusso ematico intraglomerulare, la filtrazione glomerulare diminuisce, con conseguente aumento della concentrazione di creatinina nel siero. L'edema interstiziale e il danno tubulare, che portano a una riduzione del riassorbimento di acqua, causano poliuria e ipostenuria, nonostante la riduzione del filtrato glomerulare. La compromissione della funzionalità tubulare porta a squilibri elettrolitici, allo sviluppo di acidosi tubulare e a una compromissione del riassorbimento proteico, che si manifesta con proteinuria.

Morfologia della nefrite interstiziale. La microscopia ottica dipende dalla gravità del processo. Si distinguono tre stadi di sviluppo: edematoso, con infiltrazione cellulare e tubulo-necrotico.

Lo stadio edematoso è caratterizzato da edema interstiziale con lieve infiltrazione cellulare. Nello stadio cellulare, si osserva una marcata infiltrazione dello stroma renale da parte di linfociti e macrofagi, più raramente una variante con predominanza di plasmacellule ed eosinofili. Nel terzo stadio, si osservano alterazioni necrotiche dell'epitelio tubulare.

Sono principalmente colpiti la parte distale del nefrone e i dotti collettori. Le peculiarità del quadro morfologico nei bambini includono una significativa frequenza di segni di immaturità glomerulare, la loro ialinosi e l'insufficiente differenziazione dei tubuli.

La microscopia elettronica rivela alterazioni aspecifiche nell'apparato tubulare. La ricerca con sieri monoclonali consente di identificare i linfociti T CD4 e CD8.

In alcuni pazienti, l'ischemia grave della zona papillare può provocare lo sviluppo di necrosi papillare con ematuria massiva.

I disturbi elettrolitici nella nefrite interstiziale acuta si riducono a un'aumentata escrezione di sodio e potassio. I disturbi funzionali renali sono caratterizzati da una riduzione della funzione secretoria ed escretoria dei tubuli, una diminuzione della densità ottica dell'urina, dell'acidità titolabile e dell'escrezione di ammoniaca con le urine.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sintomi nefrite interstiziale acuta

Lo sviluppo del processo nella nefrite interstiziale acuta è caratterizzato dalla ciclicità:

• l'oliguria, se si verifica, si manifesta per 2-3 giorni;
• la normalizzazione della creatinina avviene tra il 5° e il 10° giorno;
• la sindrome urinaria persiste per 2-4 settimane e la poliuria fino a 2 mesi;
• La funzione di concentrazione dei reni viene ripristinata molto più tardi, entro 4-6 mesi.

Il decorso progressivo e ondulatorio della nefrite interstiziale acuta si osserva solitamente nei casi in cui la causa del suo sviluppo è rappresentata da vari fattori congeniti ed ereditari (alterata stabilità delle citomembrane, disturbi metabolici, stato ipoimmune, displasia renale, ecc.).

I sintomi della nefrite interstiziale acuta hanno un esordio ben definito e, di norma, un decorso ciclico. Il 2°-3° giorno dopo un'iniezione di antibiotico o l'assunzione di un farmaco prescritto per un'infezione virale respiratoria acuta, tonsillite o altre malattie infettive, compaiono i primi segni aspecifici di nefrite interstiziale acuta: dolore lombare, mal di testa, sonnolenza, adinamia, nausea, perdita di appetito. Successivamente si riscontra una sindrome urinaria moderata: proteinuria (non superiore a 1 g/die), ematuria (fino a 10-15 eritrociti nel campo visivo, meno spesso di più), leucocituria (fino a 10-15 eritrociti nel campo visivo), cilindruria. Le alterazioni delle urine sono transitorie e scarse. Di norma, non si verifica edema. La pressione sanguigna può talvolta essere leggermente elevata. La funzione renale di escrezione dell'azoto è compromessa precocemente (aumento della concentrazione di creatinina, urea, azoto residuo nel plasma sanguigno). L'oliguria, di norma, non si verifica; al contrario, più spesso fin dall'esordio della malattia, viene escreta una grande quantità di urina sullo sfondo di iperazotemia. La poliuria persiste a lungo (fino a diversi mesi) ed è associata a ipostenuria. Tuttavia, nei casi gravi di nefrite interstiziale acuta, l'oliguria può essere osservata per diversi giorni. La gravità dell'uremia può variare ampiamente, da insignificante a grave, tale da richiedere l'emodialisi. Tuttavia, questi fenomeni sono reversibili e i sintomi dell'insufficienza renale acuta nella maggior parte dei casi scompaiono dopo 2-3 settimane. Di norma, l'insufficienza renale non è accompagnata da iperkaliemia. Nel 100% dei casi, si verifica una violazione della funzione renale di concentrazione e una violazione del riassorbimento della beta2-microglobulina, con un aumento del suo livello nelle urine e nel siero. Nel sangue: ipergammaglobulinemia.

[ 22 ], [ 23 ]

Forme

In base all'origine, alle manifestazioni morfologiche e agli esiti, la nefrite interstiziale viene divisa in acuta e cronica.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostica nefrite interstiziale acuta

Per la diagnosi di nefrite interstiziale acuta è importante quanto segue:

1. Sviluppo acuto di insufficienza renale in concomitanza con l'assunzione di farmaci e in concomitanza con infezioni.
2. Sviluppo precoce di ipostenuria indipendentemente dall'entità della diuresi.
3. Assenza di un periodo di oliguria nella maggior parte dei casi.
4. Creatininemia nel periodo iniziale della malattia (spesso sullo sfondo di poliuria).
5. Da azotemia a oliguria (se presente) o sullo sfondo di poliuria.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosi differenziale

A differenza della glomerulonefrite acuta, la nefrite interstiziale acuta non presenta edema, ipertensione o ematuria marcata; l'azotemia nella nefrite interstiziale acuta aumenta fino a raggiungere l'oliguria, spesso in concomitanza con poliuria. Nella glomerulonefrite, all'esordio della malattia, la densità ottica delle urine è elevata e non si riscontra ipostenuria. La nefrite interstiziale acuta è caratterizzata da ipostenuria. Nella nefrite interstiziale acuta, la pressione arteriosa aumenta nei primi 2-3 giorni di malattia; nella nefrite interstiziale acuta, l'ipertensione, se presente, non si manifesta immediatamente e, una volta comparsa, persiste a lungo.

A differenza della pielonefrite, la nefrite interstiziale acuta non presenta batteriuria; l'urinocoltura è sterile; non vi sono reperti radiografici caratteristici della pielonefrite. A differenza dell'insufficienza renale acuta comune, la nefrite interstiziale acuta non presenta i consueti periodi di decorso; in quest'ultima, l'azotemia aumenta dopo l'insorgenza dell'oliguria, mentre nella nefrite interstiziale acuta, l'azotemia compare prima dello sviluppo della nefrite interstiziale acuta o, più spesso, si manifesta sullo sfondo della poliuria.

Trattamento nefrite interstiziale acuta

Riposo a letto. Interrompere immediatamente l'esposizione al sospetto fattore eziologico. La sospensione del farmaco porta rapidamente alla scomparsa di tutti i sintomi.

Per migliorare l'emodinamica renale: eparina, eufillina, persantine, trentil, acido nicotinico, rutina. Antiossidanti: vitamina E, unitiolo, dimefosfone, essentiale. Per ridurre l'edema interstiziale: alte dosi di Lasix fino a 500 mg o più, con la minima filtrazione possibile: prednisolone. Antistaminici: tavegil, diazolina, difenidramina, claritina, ecc. Per migliorare i processi metabolici: ATP, cocarbossilasi. Correzione della diselettrolitemia. Nei casi gravi con elevata azotemia, oliguria e nessun effetto della terapia: emodialisi.