Nefrolitiasi corallina (pietre di corallo nel rene)

Pietre di corallo nei reni (nefrolitiasi del corallo) - una malattia indipendente che differisce da tutte le altre forme di caratteristiche urolitiasi della patogenesi e ha il suo quadro clinico.

Epidemiologia delle pietre di corallo nei reni

Le pietre di Coronal nei reni sono abbastanza comuni (secondo vari dati, nel 3-30% di casi di scoperta di calcoli renali normali). La malattia viene diagnosticata 2 volte più spesso nelle donne rispetto agli uomini; nel 68% dei casi - in persone di età compresa tra 30 e 50 anni.

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Cosa provoca le pietre di corallo nei reni?

Le pietre coralline nei reni si sviluppano sullo sfondo delle violazioni dell'eme e dell'urodinamica ed è complicata dalla pielonefrite, che porta ad una progressiva diminuzione della funzionalità renale. La presenza di nefrolitiasi corallina è più favorevole a varie tubulo e glomerulopatie congenite e acquisite, che sono basate su enzimi. La patogenesi enzimatica più comune nella nefrolitiasi del corallo porta a ossaluria (85,2%); Tubulopatie che portano a fruttosuria, galattosuria, acidosi tubulare e cistinuria sono molto meno comuni. Se questi fattori sono i fattori determinanti nello sviluppo della malattia, allora tutti gli altri fattori esogeni ed endogeni agiscono solo come favorevoli allo sviluppo della malattia, cioè meno significativo. Le condizioni climatiche sono di particolare importanza, specialmente per le persone che hanno cambiato il loro luogo di residenza in paesi caldi, acqua, prodotti alimentari e inquinamento atmosferico. La formazione di calcoli è facilitata da malattie dell'apparato digerente, fegato, iperfunzione delle ghiandole paratiroidi, fratture ossee che richiedono un riposo a letto prolungato. In alcuni casi, si nota la formazione di pietre di corallo durante la gravidanza, che è causata da disturbi dell'attenzione all'acqua elettrolitica dell'urodinamica, cambiamenti ormonali. Un certo numero di ricercatori attira l'attenzione sul ruolo dei fattori ereditari nello sviluppo della malattia, che costituiscono circa il 19%.

Molti autori fattori eziologici di nefrolitiasi. Agire nel 38% dei casi, considerare l'iperparatiroidismo. Nonostante gli evidenti cambiamenti nel paziente con iperparatiroidismo primario, dimostrano il ruolo guida delle ghiandole paratiroidee funzione modifica nella comparsa di calcoli renali non è possibile. Triade di sintomi di iperparatiroidismo primario (ipercalcemia, ipofosfatemia e ipercalciuria) è caratteristica non per tutti i pazienti con staghorn nefrolitiasi, e non tutti i pazienti affetti da iperparatiroidismo hanno staghorn pietra.

Per la diagnostica dell'adenoma delle ghiandole paratiroidi, vengono spesso utilizzate la scintigrafia con ultrasuoni e radioisotopi.

Allo stesso tempo, la causa dei calcoli renali in generale e dei coralli in particolare rimane un problema irrisolto, che crea difficoltà nello sviluppo di tattiche per il trattamento di pazienti con nefrolitiasi del corallo, prevenzione efficace della formazione di calcoli e sua recidiva.

Come si sviluppano le pietre di corallo nei reni?

Il nucleo della maggior parte delle pietre è formato da una sostanza organica. Tuttavia, quando si studia la composizione chimica delle pietre, si stabilisce che la loro formazione può iniziare su base inorganica. In ogni caso, per la formazione delle pietre, anche con la sovrasaturazione delle urine con i sali, è necessaria una componente legante, che è una sostanza organica. Una tale matrice organica di concrezioni sono corpi colloidi con un diametro di 10-15 micron, che si trovano nel lume dei tubuli e dei vasi capillari linfatici dello stroma. La composizione dei corpi colloidi rivelava glicosaminoglicani e glicoproteine. Oltre ai componenti usuali (cistina, fosfato, calcio, urato, ecc.), La composizione della pietra include mucoproteine e proteine plasmatiche di diverso peso molecolare. Molto spesso è possibile rilevare l'uromucoide. Albumina e immunoglobuline IgG e IgA.

I dati più interessanti sono stati ottenuti mediante analisi immunochimica della composizione proteica delle urine, in cui l'escrezione rilevato in proteine plasmatiche piccoli urina, come alfa-glicoproteina acida, albumina, transferrina e IgG, che è un segnale di tipo proteinuria tubolare, ma talvolta rilevato e proteine di peso molecolare più elevato , come IgA e a2-macroglobulina.

Queste proteine penetrano nelle urine secondaria per violazione glomerulare, cioè la membrana basale glomerulare dell'integrità strutturale Questi dati confermano che i calcoli renali a stampo sono accompagnati non solo disturbi tubolari, ma anche glomerulopatia.

Gli studi al microscopio elettronico del tessuto renale hanno rivelato anomalie nel sito del plasmalemma, che assicura i processi di riassorbimento obbligatorio e facoltativo. Nei nefrociti dei tubuli renali delle sezioni prossimale e distale, sono stati rilevati cambiamenti nei microvilli del bordo del pennello. Nel lume dell'ansa di Henle e nei tubi di raccolta si trovava materiale sfaldato a scaglie elettroniche.

I nuclei delle cellule che rivestono il cappio di Henle sono sempre deformati, e i più grandi cambiamenti si trovano nella membrana basale.

Gli studi hanno dimostrato che con la nefrolitiasi del corallo, il parenchima renale è cambiato in tutti i reparti.

Lo studio dello stato immunitario dei pazienti in base ai risultati dell'analisi del sangue e delle urine non ha mostrato deviazioni significative dalla norma.

Sintomi di pietre di corallo nei reni

I sintomi della nefrolitiasi corvoidale non sono specifici, così come i disturbi specifici solo per i pazienti affetti da questa malattia.

Con un'analisi dettagliata, si può notare che il quadro clinico è espresso dai sintomi di disturbo dell'urodinamica e della funzione renale.

Sulla base del quadro clinico, si distinguono quattro fasi della nefrolitiasi corallina:

• I - il periodo latente;
• II - inizio della malattia;
• III - stadio di manifestazioni cliniche;
• IV - stadio iperazotemico.

Io stadio è chiamato un periodo di latenza, perché in questo momento non ci sono manifestazioni cliniche luminose della malattia renale. I pazienti lamentano debolezza, aumento della fatica, mal di testa, secchezza delle fauci e brividi.

L'insorgenza della malattia (stadio II) è caratterizzata da un leggero dolore alla regione lombare e talvolta da cambiamenti intermittenti nelle urine.

Nella fase delle manifestazioni cliniche (stadio III), il dolore sordo nella regione lombare è costante, compare la temperatura subfebrilare e l'affaticamento, la debolezza e il malessere progrediscono. Spesso c'è ematuria e il passaggio di piccole pietre, accompagnato da colica renale. Ci sono segni di insufficienza renale cronica - una fase latente o compensata.

In Fase IV - giperazotemicheskoy - pazienti si lamentano di sete, secchezza delle fauci, debolezza generale, stanchezza, dolore nella regione lombare, disuria e pielonefrite sintomi acuti. Questo stadio è caratterizzato da uno stadio intermittente o addirittura terminale di insufficienza renale cronica.

Classificazione delle pietre di corallo nei reni

A seconda delle dimensioni e della posizione della pietra corallina nel sistema coppa-bacino e della sua configurazione, si distinguono quattro fasi della nefrolitiasi corallina:

• Nefrolitiasi coronale-1 - il concremento esegue un bacino e una delle tazze;
• La nefrolitiasi-2 coronale si trova nella pelvi del tipo extrarenale con processi in due o più tazze;
• Nefrolitiasi coronale 3 - localizzata nella pelvi di tipo intrarenale con processi in tutti i calici;
• La nefrolitiasi coronarica-4 ha processi ed esegue l'intero sistema deformato delle coppe intestinali.

I cambiamenti retinici nella nefrolitiasi del corallo sono diversi: dalla pieloectasia moderata all'espansione totale non solo del bacino, ma di tutte le coppe.

Il fattore principale nella scelta di un metodo di trattamento è il grado di funzionalità renale compromessa. Le quattro fasi della funzionalità renale compromessa riflettono una carenza nella loro capacità secretoria:

• Fase I - deficit di secrezione tubulare 0-20%;
• Fase II - 21-50%;
• Fase III - 51-70%:
• Fase IV: oltre il 70%.

Così, utilizzando questa classificazione, che permette di stimare le dimensioni e la configurazione complessa della pietra, il sistema di giunzione coppa ectasia, il grado di disfunzione renale e fase del processo infiammatorio, produrre indicazioni per un particolare metodo di trattamento.

Diagnosi di pietre di corallo nei reni

Le pietre di Coronal, di regola, sono scoperte accidentalmente con ultrasuono o su un roentgenogram di indagine del tratto urinario.

La diagnosi di nefrolitiasi corallina si basa su segni clinici generali e dati provenienti da ulteriori ricerche.

I pazienti con pietre di corallo nei reni spesso aumentavano la pressione sanguigna. La causa dell'ipertensione arteriosa è la violazione dell'equilibrio emodinamico.

La pielonefrite cronica coronarica da nefrolitiasi può essere diagnosticata in qualsiasi fase del decorso clinico.

Uno studio dettagliato dei pazienti che vivono, la storia medica e quadro clinico, i dati radiologici e di laboratorio, indicatori di radioisotopi e studi immunologici ha rivelato i segni delle diverse fasi della malattia renale cronica (latente, compensato, intermittente e terminale). Va notato che, a causa del progresso tecnico e del miglioramento dei metodi diagnostici negli ultimi dieci anni, i pazienti con pietre di corallo nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica sono estremamente rari.

La GFR nella fase latente dell'insufficienza renale cronica è di 80-120 ml / min con una tendenza alla diminuzione graduale. Nello stadio compensato, la GFR è ridotta a 50-30 ml / min, in fase intermittente - 30-25 ml / min, in terminale - 15 ml / min. L'indebolimento pronunciato della filtrazione glomerulare porta sempre ad un aumento di urea e creatinina nel siero del sangue. Il contenuto di sodio nel plasma fluttua entro i limiti normali, l'escrezione è ridotta a 2,0-2,3 g / die. Ipopotassiemia spesso osservata (3,8-3,9 meq / l) e ipercalcemia (5,1-6,4 meq / l). Nella fase compensata dell'insufficienza renale cronica si verifica la poliuria, che è sempre accompagnata da una diminuzione della densità relativa delle urine. Il cambiamento nel metabolismo delle proteine porta a proteinuria, disproteinemia, iperlipemia. Un aumento relativo dell'attività aspartato aminotransferasica e una diminuzione dell'attività sierica alanina aminotransferasica sono stati osservati.

In insufficienza renale cronica in pazienti con pietre di corallo nel numero di uroproteine trovato proteine plasmatiche: glicoproteina acida, albumina, transferrina. Nei casi gravi, nelle urine vengono immesse proteine ad alto peso molecolare: immunoglobuline, a2-macroglobuline, beta-lipoproteine. Ciò conferma l'ipotesi di una violazione dell'integrità delle membrane basali glomerulari, che normalmente non passano queste proteine plasmatiche nelle urine.

I cambiamenti nell'attività funzionale dei reni sono sempre accompagnati da una violazione del metabolismo dei carboidrati, che è causato da un aumento del contenuto di insulina nel sangue.

Dolore sordo nella regione lombare, debolezza, stanchezza può essere sintomatico di molte malattie renali come pielonefrite cronica, altre forme cliniche di urolitiasi, rene policistico, idronefrosi trasformazione, tumore renale ecc ..

Sulla base delle denunce presentate dai pazienti, si può solo sospettare una malattia renale. Il posto principale nella diagnostica è occupato dallo studio di ultrasuoni e raggi X. L'ecografia nel 100% dei casi determina la dimensione e i contorni del rene, l'ombra Nella sua proiezione, la dimensione e la configurazione della pietra corallina, stabilisce la presenza di espansione del sistema coppa-bacino.

Nella radiografia del sondaggio nella proiezione del rene, è visibile l'ombra della pietra corallina.

L'urografia escretoria consente di valutare più accuratamente l'attività funzionale dei reni, confermando la presenza di dilatazione del sistema calico-pelvico.

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Diagnosi clinica di pietre di corallo nei reni

I pazienti lamentano dolore sordo nella regione lombare, spesso peggio prima dell'insorgenza della colica renale, la fuoriuscita di piccoli sassi, la febbre, la disuria, un cambiamento nel colore delle urine. Oltre a questi sintomi, la sete, la secchezza delle fauci, la debolezza, l'affaticamento e il prurito della pelle compaiono nei pazienti. Le coperture della pelle sono pallide, nel gruppo più grave di pazienti - con una sfumatura giallastra.

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Diagnostica di laboratorio di pietre di corallo nei reni

I test di laboratorio aiutano a valutare la gravità del processo infiammatorio. Per stabilire lo stato funzionale dei reni, altri organi e sistemi. In tutti i pazienti allo stadio di sviluppo clinico della malattia, può essere rilevato un aumento di VES, leucocitosi e piuria.

Con una brusca violazione del processo di filtrazione, la clearance della creatinina è ridotta a 15 ml / min. Un aumento della concentrazione di aminoacidi nel plasma sanguigno è associato ad alterata funzionalità epatica.

Diagnosi strumentale di pietre di corallo nei reni

I metodi strumentali di ricerca, in particolare la cistoscopia, possono identificare la fonte di sanguinamento in macroembruria. L'ecografia dei reni aiuta non solo a trovare la pietra corallina, ma anche a studiarne la configurazione, i cambiamenti nel parenchima renale e la presenza di dilatazione del sistema coppa-e-pelvica. Il posto principale nella diagnosi di calcoli renali di corallo calcoli è assegnato da metodi di indagine a raggi X. Un'immagine di indagine del tratto urinario mostra la pietra di corallo, puoi valutarne forma e dimensioni.

L'urografia escretoria consente di stabilire la dimensione del rene, i suoi contorni, i cambiamenti segmentari nei nefrogrammi, il rallentamento della secrezione del mezzo di contrasto, l'accumulo di quest'ultimo nei calli dilatati, l'assenza di funzionalità renale.

La pielografia retrograda viene eseguita molto raramente, immediatamente prima dell'intervento chirurgico se si sospetta una violazione dell'urodinamica.

L'angiografia renale consente di determinare la posizione dell'arteria renale dall'aorta, il diametro dell'arteria renale e il numero di rami segmentali. L'angiografia renale è indicata nei casi in cui è prevista una nefrotomia per il bloccaggio intermittente dell'arteria renale.

Il metodo della renografia isotopica con una valutazione della clearance del sangue ci consente di determinare il livello di attività funzionale dei reni.

La nefroscintigrafia dinamica aiuta a valutare lo stato funzionale non solo del soggetto colpito, ma anche del rene controlaterale.

L'angiografia renale indiretta è un prezioso studio che consente di stabilire violazioni qualitative e quantitative dell'emodinamica in singoli segmenti dei reni.

Per la diagnostica dell'adenoma delle ghiandole paratiroidi, vengono spesso utilizzate la scintigrafia con ultrasuoni e radioisotopi.

Trattamento di pietre di corallo nei reni

Malato nefrolitiasi staghorn nella fase CN-1, quando si verifica la malattia senza dolore, esacerbazione di pielonefrite e disfunzione renale, ci può essere un urologo e ricevere un trattamento conservativo. I farmaci antibatterici sono prescritti tenendo conto dell'analisi batteriologica delle urine. Utilizzare ampiamente farmaci litolitici, dieta e diuretici.

Farmaco per pietre di corallo nei reni

Per ridurre la formazione di acido urico, è possibile prescrivere l'uricomania ai pazienti. Se necessario, raccomandare contemporaneamente le miscele di nitrati (blemarene) per mantenere il pH delle urine nel range di 6,2-6,8. Per aumentare il pH delle urine, puoi anche usare il bicarbonato di sodio alla dose di 5-15 g / die.

In ossaluria, una combinazione di piridossina o ossido di magnesio con una linea di marea ha fornito buoni risultati. Con l'ipercalciuria, i latticini sono esclusi, l'idroclorotiazide è raccomandata a una dose di 0,015-0,025 g 2 volte al giorno. Il livello di potassio nel sangue è ben supportato dall'introduzione di albicocche secche, uvetta, patate al forno o 2,0 g di cloruro di potassio al giorno nella dieta. L'uso di calcitonina in pazienti con iperparatiroidismo primario porta ad una diminuzione dell'ipercalcemia.

Per prevenire complicazioni infiammatorie purulente, è necessario effettuare la profilassi antibiotica.

Trattamento chirurgico delle pietre di corallo nei reni

In quei casi in cui la malattia si verifica con frequenti attacchi di pielonefrite acuta. Complicato da ematuria o pionefrosi, è indicato un trattamento chirurgico.

L'introduzione di nuove tecnologie - PNL e DLT - ha ridotto le indicazioni per interventi chirurgici aperti e in gran parte migliorato il trattamento di una grave categoria di pazienti con nefrolitiasi corallina. Interventi chirurgici migliori e aperti finalizzati alla preservazione del parenchima renale.

Metodo ottimale e parsimonioso per la rimozione della pietra di corallo negli stadi KH-1 e KN-2 è PNL. In queste fasi questo tipo di trattamento è considerato un metodo di scelta, e allo stadio di KH-3 come alternativa all'intervento chirurgico aperto.

Il DLT è utilizzato principalmente nella fase di KH-1. È stato notato per la sua alta efficienza nei bambini. La DLT è efficace per le ghiandole pelviche di tipo intrarenale, una diminuzione della funzionalità renale di non più del 25% e una normale urodinamica su uno sfondo di remissione della pielonefrite cronica.

Molti autori preferiscono la terapia di combinazione. La combinazione di chirurgia aperta e DLT o PNL e DLT soddisfa pienamente i principi di trattamento di questa categoria di pazienti.

I progressi della medicina negli ultimi anni hanno permesso di ampliare le indicazioni per il trattamento chirurgico aperto di pazienti con nefrolitiasi corallina. La chirurgia a cielo aperto più delicata per le pietre di corallo nei reni è la pielolitotomia inferiore, subcorticale posteriore o con transizione a coppe (pyelocalocolotomia). Tuttavia, con la pielolitotomia, non è sempre possibile rimuovere le pietre situate nel calice. Il principale metodo di trattamento per le pietre di corallo negli stadi KH-3 e KN rimane la pielonefrolototomia. L'esecuzione di una o più incisioni nefrotopatiche con clampaggio intermittente dell'arteria renale (la durata dell'ischemia di solito 20-25 minuti) non influenza significativamente lo stato funzionale del rene. L'operazione è completata impostando la nefrostomia.

L'introduzione di nuove tecnologie nel trattamento della nefrolitiasi dei coralli (PNL e DLT) ha ridotto il numero di complicanze all'1-2%. Interventi chirurgici aperti con un'adeguata preparazione preoperatoria, miglioramento dell'anestesiologia e metodi di pielonefrolototomia con clampaggio dell'arteria renale hanno permesso di eseguire operazioni di risparmio di organi. La nefrectomia con pietre di corallo viene eseguita nel 3 5% dei casi.

Ulteriore gestione

Le pietre coronali nei reni possono essere prevenute se il monitoraggio dinamico da un urologo nel luogo di residenza. Nei disturbi di scambio (iperuricemia, iperuricemia, diminuzione o aumento del pH delle urine, iperossaluria, ipo- o ipercalcemia, ipo- o iperfosfatemia), è necessario prescrivere una terapia correttiva. È necessario ridurre la quantità di cibo consumato, compresi grassi e sale da cucina, escludere cioccolato, caffè, cacao, sottoprodotti, brodi, piatti fritti e speziati. La quantità di fluido consumato deve essere di almeno 1,5-2,0 litri al giorno con normale filtrazione glomerulare. Poiché l'inibitore della xantina ossidasi allopurinolo riduce il livello di uricemia, sono indicati in violazione del metabolismo delle purine.