Nefropatia da Podgricticia

Il concetto di nefropatia gottosa comprende varie forme di danno renale causate da un metabolismo delle purine alterato e altri cambiamenti metabolici e vascolari caratteristici della gotta.

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Epidemiologia

Podgra soffre l'1-2% della popolazione, per lo più uomini, con danni renali che si sviluppano nel 30-50% dei pazienti con gotta. Con il persistente aumento asintomatico del livello di acido urico nel sangue superiore a 8 mg / dL, il rischio di sviluppare insufficienza renale cronica aumenta di 3-10 volte. Ogni quarto paziente con gotta sviluppa insufficienza renale cronica terminale.

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Patogenesi

I principali meccanismi patogenetici della nefropatia gottosa sono associati ad un aumento della sintesi di acido urico nel corpo, così come allo sviluppo di uno squilibrio tra secrezione tubulare e riassorbimento di urati. L'iperproduzione dell'acido urico è causata da una carenza di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi. Quest'ultimo è controllato da geni localizzati nel cromosoma X, il che spiega perché la gotta sia prevalentemente maschile. Una completa deficienza di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi porta alla sindrome di Lesch-Naikhan caratterizzata da gotta precoce e particolarmente grave. L'iperuricemia è anche associata ad una maggiore distruzione intracellulare di ATP - un difetto tipico della glicogenesi (tipo I, III, V), intolleranza congenita al fruttosio, alcolismo cronico.

Allo stesso tempo, la maggior parte dei pazienti con gotta primaria diagnosticata con disfunzione tubulare renale: diminuzione della secrezione, aumento delle diverse fasi di riassorbimento. Un ruolo importante è giocato nella patogenesi di promuovere cristallizzazione di urato nelle urine acidogenesi difetto tubulare, portando alla formazione di gotta urina con persistentemente acidi (pH <5).

Rene danneggiare effetto iperuricosuria conduce alla nefrolitiasi urati con pielonefrite secondaria, interstiziale renale tessuto urato lesione con lo sviluppo di nefrite tubulo-interstiziale cronica (CTIN) e insufficienza renale acuta renale dovuta ai cristalli vnutrikanaltsevoy ostruzione di acido urico (mochekisloy nefropatia acuta). Iperuricemia è dovuto all'attivazione del RAAS e cicloossigenasi-2 renale aumenta la produzione di renina, trombossano e fattore proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari. Di conseguenza, lo sviluppo arteriolopatiya afferente ipertensiva renale glomerulosclerosi seguito. Gotta caratteristica tipo addominale obesità, iperlipidemia, insulino-resistenza, espressi iperfosfatemia promuovere lo sviluppo di aterosclerosi arterie renali con ipertensione renovascolare, formazione midollari cisti renali bilaterali, adesione nefrolitiasi urato calcio.

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Sintomi gottosa nefropatia

I sintomi della nefropatia gottosa consistono nello sviluppo di artrite acuta sullo sfondo di segni vividi di sindrome metabolica. Clinicamente la diagnosi "gottosa nefropatia" più probabile in presenza di segni di obesità addominale tipo alimentare in combinazione con un'ipertensione volume-zazavisimoy, iperlipidemia aterogenica, l'iperinsulinemia, microalbuminuria.

La nephrolithiasis urinario è caratterizzata, di regola, da lesioni bilaterali, ripetizioni frequenti di formazione di pietra, a volte nephrolithiasis di corallo. Le pietre di uranio sono negative ai raggi X, meglio visualizzate sugli ultrasuoni. Al di fuori dell'attacco, i cambiamenti nei test delle urine sono spesso assenti. Con colica renale rilevano ematuria, cristalluria urato. Con nefrolitiasi prolungata della colica renale a volte porta ad attaccare la pielonefrite secondaria, insufficienza renale acuta posttrenale; con un lungo decorso - trasformazione dell'idronefrosi del rene, pionefrosi.

La nefrite tubulo-interstiziale cronica è caratterizzata da sindrome urinaria persistente, spesso associata a ipertensione. Allo stesso tempo, la proteinuria, non superiore a 2 g / l, è accompagnata da microembruria in più della metà dei pazienti. I concrementi di solito non mostrano, tuttavia, ci sono episodi di macroematuria con oliguria transitoria e azotemia, provocata da disidratazione, malattie respiratorie. In un terzo dei pazienti vengono rilevate cisti midollari bilaterali (0,5-3 cm di diametro). In genere, l'aggiunta precoce di ipostenuria e nicturia, così come l'ipertensione con glomerulosclerosi. L'ipertensione arteriosa è solitamente di natura controllata. Lo sviluppo di ipertensione difficile da controllare indica la progressione della glomerulosclerosi e della nefroangiosclerosi o la formazione di stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

Acuta urico nefropatia acido manifesta improvvisamente oliguria, mal di schiena acuto con disuria ed ematuria lordo, spesso in combinazione con un attacco di artrite gottosa, crisi ipertensive, renale attacco coliche. Oliguria è accompagnata dal rilascio di urina di colore rosso-marrone (cristalluria urato). Allo stesso tempo, la capacità di concentrazione dei reni è relativamente preservata, l'escrezione di sodio nelle urine non aumenta. Più tardi l'oliguria si trasforma rapidamente in anuria. Quando la formazione di aggravamento vnutrikanaltsevoy ostruzione delle numerose pietre di urato nelle vie urinarie e della vescica azotemia in crescita particolarmente rapida, rendendo questa opzione sotto forma urgente di un tratto a venire nefropatia gottosa.

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Forme

La nefropatia gottosa è divisa nelle seguenti forme cliniche:

• urare nefrolitiasi;
• nefrite tubulointerstiziale cronica;
• nefropatia urinaria acuta.

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Diagnostica gottosa nefropatia

Spesso, i pazienti con gotta soffrono di obesità di tipo addominale.

Diagnosi di laboratorio della nefropatia gouty

La diagnosi di laboratorio gottosa nefropatia base alla diagnosi di disturbi del metabolismo dell'acido urico: rilevare iperuricemia (> 7 mg / dl) iperuricosuria (> 1100 mg / die), cristalli di acido urico intracellulari nel liquido sinoviale.

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Diagnosi strumentale della nefropatia gottosa

I cristalli di acido urico vengono rilevati nel contenuto di tofusov mediante il metodo della microscopia di polarizzazione.

Diagnosi differenziale della nefropatia gottosa

È necessario differenziare tra gotta e iperuricemia secondaria. Sono note le seguenti malattie, spesso accompagnate da un metabolismo delle purine compromesso:

• intossicazione da piombo cronica (nefropatia da piombo);
• abuso cronico di alcol;
• nefropatia da analgesici;
• psoriasi comune;
• sarcoidosi;
• berillio;
• gipotireoz;
• malattie mieloproliferative;
• malattia policistica;
• cistinosi.

Anche l'iperuricemia secondaria indotta da farmaci deve essere differenziata dalla gotta primaria. Alle medicine, che trattengono l'acido urico dai reni, includono:

• tiazidici e diuretici dell'ansa;
• salitsilatы;
• FANS;
• acido nicotinico;
• etambutolo;
• ciclosporina;
• citostatici;
• antibiotici.

Particolare importanza è attribuita alla diagnosi di insufficienza renale cronica (gotta "maschera" di uremia), che viola l'eliminazione renale dell'acido urico.

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Trattamento gottosa nefropatia

Il trattamento della nefropatia gottosa (forma acuta) viene eseguito in accordo con i principi del trattamento dell'insufficienza renale acuta causata da ostruzione intracellulare acuta (vedere insufficienza renale acuta ). In assenza di anuria e segni di ostruzione ureterale urato (insufficienza renale acuta posttrenale) viene utilizzato un trattamento conservativo. Utilizzare una terapia infusionale intensiva continua (400-600 ml / h), inclusi:

• soluzione isotonica di cloruro di sodio;
• Soluzione di bicarbonato di sodio al 4%;
• Soluzione di destrosio al 5%;
• Soluzione di mannitolo al 10% (3-5 ml / kg / h);
• furosemide (fino a 1,5-2 g / die, in dosi divise).

È necessario mantenere la diuresi a livello di 100-200 ml / h, e il pH delle urine è superiore a 6.5, che garantisce la dissoluzione degli urati e l'escrezione di acido urico. Allo stesso tempo, allopurinolo viene somministrato alla dose di 8 mg / kg kg. In assenza dell'effetto di questa terapia per 60 ore, il paziente viene trasferito all'emodialisi acuta.

Il trattamento della nefropatia gottosa (forma cronica) è complesso e comporta i seguenti compiti:

• correzione dei disturbi del metabolismo del purine;
• correzione dell'acidosi metabolica e del pH delle urine;
• normalizzazione della pressione sanguigna;
• correzione di iperlipidemia e iperfosfatemia;
• trattamento di complicazioni (in primo luogo - pyelonephritis cronico).

La dieta è a basso contenuto di porpora, a basso contenuto calorico; dovrebbe essere combinato con un'abbondante bevanda alcalina. Il rispetto a lungo termine di tale dieta riduce il livello di acido urico nel sangue del 10% (uricosuria - da 200-400 mg / die), promuove la normalizzazione del peso corporeo, i livelli di lipidi e di fosfati nel sangue e l'acidosi metabolica. Con la nefropatia gottosa nella fase di insufficienza renale cronica dovrebbe usare una dieta a basso contenuto proteico.

L'allopurinolo riduce la produzione di urati e il livello di acido urico nel sangue, inibendo l'enzima xantina ossidasi. Aiuta a dissolvere gli urati. Oltre a controllare il metabolismo delle purine, la xantina ossidasi provoca la formazione di radicali liberi che danneggiano l'endotelio vascolare. Gipourikemicheskoe effetto allopurinolo correla con il suo effetto nefroprotettivo associato ad una riduzione della proteinuria, renina produzione di radicali liberi, come pure la decelerazione e glomerulosclerosi nefroangioskleroz.

Indicazioni per allopurinolo:

• iperuricemia asintomatica in combinazione con iperuricosuria superiore a 1100 mg / die;
• nefrite tubulointerstiziale cronica gottosa;
• urare nefrolitiasi;
• prevenzione della nefropatia acuta da acido urinario in pazienti oncologici e suo trattamento.

La dose giornaliera di allopurinolo (da 200 a 600 mg / die) dipende dalla gravità dell'iperuricemia. A causa del potenziale artrite gottosa acuta consiglia di iniziare il trattamento con allopurinolo in ospedale e per 7-10 giorni di preparazione con FANS o colchicina (1,5 mg / die) combinati. Durante la prima settimana di trattamento con nefrolitiasi allopurinolo acido urico desiderabile combinare con agenti che aumentano la solubilità di urato nelle urine (magurlita, potassio citrato idrogeno sodio, bicarbonato di potassio, acetazolamide). In dosi cronica nefrite tubulo-interstiziale di allopurinolo ridotto diminuendo il CF, ed è controindicata nella malattia renale grave. L'allopurinolo aumenta l'effetto degli anticoagulanti indiretti.

I farmaci urogorici correggono l'iperuricemia aumentando l'escrezione di acido urico nelle urine. Sono usati per iperuricemia asintomatica, nefrite tubulointerstitial cronica gottosa. Questi farmaci sono controindicati in iperuricosuria, nefrolitiasi urinaria, insufficienza renale cronica. Più spesso applicare probenecid (dose iniziale 0,5 g / die), sulfinpirazone (0,1 g / die), benzobromarone (0,1 g / die). È possibile una combinazione di allopurinolo con benzobromarone o sulfinpirazone. L'effetto urticazurico è anche posseduto dal losartan.

Miscela di citrato (idrogeno potassio-sodio-citrato, magurlit, blemaren) correggendo acidosi metabolica, aumento del pH urinario a 6,5-7 e per questo piccolo calcoli urato disciolto. Sono mostrati con nephrolithiasis di urato. Potassio-sodio-idrogeno-citrato o magurlite viene assunto prima dei pasti 3-4 volte al giorno (dosaggio giornaliero di 6-18 g). Nel trattamento, è necessario un costante controllo del pH delle urine, poiché la sua acuta alcalinizzazione può portare alla cristallizzazione dei fosfati. Le miscele di citrato sono controindicate nell'insufficienza renale cronica, la pielonefrite attiva, deve essere usata con cautela nell'ipertensione (contenere molta sodio). Le miscele di citrato sono inefficaci in grandi calcoli, quando è indicata la litotrissia o la pielolitotomia remota.

Farmaci antiipertensivi

Nel compito di terapia antipertensiva per la nefropatia gottosa è la fornitura di effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo. Nel trattamento non si devono usare farmaci che ritardano l'acido urico (diuretici tiazidici e del ciclo), aggravando l'iperlipidemia (beta-bloccanti non selettivi). I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II e i bloccanti dei canali del calcio.

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Farmaci ipolipemizzanti

Le statine (lovastatina, fluvastatina, pra-vastatina) sono utilizzate in pazienti con gotta con livelli di LDL> 130 mg / dl. Quando statine combinazione con ACE-inibitori è amplificato effetti ipolipemizzanti e ipotensivi oltre a ridurre il rischio di mortalità per infarto miocardico acuto a causa della riduzione dei livelli ematici di proteina C-reattiva e decelerazione di ipertrofia ventricolare sinistra. L'effetto nefroprotettivo delle statine aumenta anche se combinato con gli ACE-inibitori, riducendo la proteinuria e stabilizzando la FC.

Previsione

Urato nefrolitiasi e gottosa nefrite tubulo-interstiziale cronica di solito si verificano in una fase di molti anni di tofusnoy cronica con attacchi di gotta di artrite gottosa sono caratterizzati da corso prolungata. Nel 30-40% dei casi di nefropatia è il primo segno di rene "maschera" o gotta sviluppa in presenza di atipica per la sindrome gotta articolare (distruzione delle grandi articolazioni, artrite, artralgia). La nefrolitiasi urinaria è spesso caratterizzata da un ciclo ricorrente con episodi ripetuti di insufficienza renale acuta posttrenale. La nefropatia acuta dell'acido urinario è caratterizzata da un flusso ciclico reversibile, tipico dell'insufficienza renale acuta causata dall'ostruzione acuta intracellulare. Per la nefrite tubulointerstiziale cronica gottosa, è tipico un decorso latente o subclinico. I fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza renale cronica in gotta includono:

• ipertensione arteriosa persistente;
• proteinuria superiore a 1 g / l;
• aderenza di pyelonephritis cronico;
• vecchiaia del paziente con la gotta.

La nefropatia gottosa si trasforma spesso in insufficienza renale cronica. La durata di questa transizione è in media 12 anni.

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