Otite media acuta

L'otite media acuta è una malattia infiammatoria acuta caratterizzata dal coinvolgimento della mucosa dell'orecchio medio (tubo uditivo, cassa timpanica, cavità e cellule aeree del processo mastoideo) nel processo patologico.

[ 1 ]

Epidemiologia

L'otite media acuta è una delle complicanze più comuni delle infezioni delle vie respiratorie superiori acquisite in comunità nei bambini e attualmente occupa un posto dominante nella struttura della patologia infantile. Ciò è dovuto all'elevata prevalenza di malattie respiratorie acute, che svolgono un ruolo significativo nella patogenesi dell'otite media acuta e rappresentano fino al 90% di tutte le patologie infettive infantili. L'incidenza dell'influenza ogni 100.000 bambini di età inferiore a 1 anno è di 2.362 casi, di età compresa tra 1 e 2 anni di 4.408 casi e di età compresa tra 3 e 6 anni di 5.013 casi. L'infiammazione acuta dell'orecchio medio si verifica nel 18-20% dei bambini affetti da infezione virale respiratoria acuta.

Durante il primo anno di vita, nel 62% dei bambini viene diagnosticato almeno un episodio di otite media acuta, e nel 17% si ripete fino a tre volte. Entro i 3 anni, l'83% dei bambini soffre di otite media acuta, entro i 5 anni il 91% e entro i 7 anni il 93%.

In Ucraina, circa 1 milione di persone soffre ogni anno di infiammazione acuta dell'orecchio medio. L'incidenza dell'otite media acuta tra i bambini nei paesi europei raggiunge il 10%, mentre negli Stati Uniti questa malattia colpisce annualmente il 15% della popolazione infantile. La quota di otite media acuta nella struttura delle patologie dell'organo dell'udito è del 30%. Quasi un bambino su cinque (18%) con otite media acuta presenta un decorso grave o complicato della malattia. Nel 12% dei pazienti si sviluppa un danno alle cellule neuroepiteliali dell'organo spirale, seguito da ipoacusia neurosensoriale e sordità.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Le cause otite media acuta

I principali fattori eziologici dell'otite media acuta sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. Un ruolo importante nell'insorgenza dell'otite media acuta è svolto dalle infezioni virali. Ciò è confermato in particolare dai dati sulla correlazione tra la frequenza di infezioni respiratorie e otite media acuta: un'elevata frequenza (59%) di riscontro di virus nel rinofaringe di pazienti con infiammazione acuta dell'orecchio medio.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fattori di rischio

Fattori di rischio per l'otite media acuta nei bambini:

• la presenza di tessuto mixoide nelle cavità dell'orecchio medio (nei bambini piccoli);
• condotto uditivo largo, dritto, corto e posizionato più orizzontalmente;
• significativa frequenza di ipertrofia e infiammazione cronica della tonsilla faringea;
• pneumatizzazione incompleta dell'osso temporale.

Inoltre, è necessario tenere conto del fallimento dei meccanismi immunitari dell'organismo del bambino e degli stati di immunodeficienza fisiologica (transitoria) dei neonati.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenesi

L'impatto di agenti patogeni (virus, batteri) sulla mucosa nasale e rinofaringea nelle malattie respiratorie acute innesca una cascata di alterazioni morfo-funzionali, che svolgono un ruolo chiave nello sviluppo di alterazioni infiammatorie nell'orecchio medio e nella formazione delle manifestazioni cliniche dell'otite media acuta. Lo sviluppo costante di alterazioni infiammatorie nell'orecchio medio nelle malattie respiratorie acute (la causa più comune di otite media acuta) è associato all'effetto dannoso di virus e batteri sull'epitelio ciliato dei tratti iniziali delle vie respiratorie e del condotto uditivo. Il ruolo principale nello sviluppo dell'infiammazione acuta dell'orecchio medio è svolto dai mediatori proinfiammatori, che controllano l'intensità e la direzione delle reazioni immunitarie e garantiscono anche l'attuazione degli effetti più importanti della reazione infiammatoria (aumento della permeabilità vascolare, aumento della secrezione di muco, migrazione dei leucociti verso il sito di infiammazione e loro degranulazione, ecc.).

I corrispondenti clinici dei disturbi elencati sono iperemia, edema della mucosa nasale e rinofaringea, interruzione delle vie fisiologiche di trasporto delle secrezioni mucose, accumulo di secrezioni nasofaringee nell'area dell'orifizio faringeo del condotto uditivo, formazione di reflusso nasofaringeo-tubarico e disfunzione del condotto uditivo. Una conseguenza naturale delle alterazioni morfofunzionali è una rapida diminuzione della pressione intratimpanica e della pressione parziale dell'ossigeno nella cavità timpanica, interruzione della circolazione aerea, trasudazione di fluido dal letto microcircolatorio, contaminazione microbica delle cavità dell'orecchio medio e sviluppo costante di alterazioni infiammatorie acute. In queste condizioni, è probabile che le sovrainfezioni, il decorso prolungato del processo infiammatorio e la formazione di complicanze aumentino notevolmente.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Sintomi otite media acuta

I sintomi dell'otite media acuta sono caratterizzati dalla comparsa di dolore, congestione e sensazione di rumore nell'orecchio, perdita dell'udito e autofonia. Nei neonati e nei bambini nel primo anno di vita si osservano i seguenti sintomi: ansia, disturbi del sonno, urla, desiderio di sdraiarsi sul lato dolorante, rifiuto di mangiare e possibile rigurgito. La temperatura corporea raggiunge i 38 °C e oltre. La progressione del processo infiammatorio è accompagnata da aumento del dolore, grave perdita dell'udito e un aumento dei sintomi di intossicazione. Si osserva un persistente aumento della temperatura (fino a 39-40 °C), il bambino diventa apatico, non reagisce ai giocattoli, rifiuta di mangiare e si verificano irrequietezza notturna e urla. In questa fase di sviluppo dell'otite media acuta, l'agitazione può essere sostituita da adinamia, il rigurgito diventa più frequente, compare vomito "senza causa", possono verificarsi spasmi e convulsioni di breve durata. Le alterazioni otoscopiche sono caratterizzate da marcata iperemia e rigonfiamento del timpano, causati dalla pressione dell'essudato.

A causa della pressione e dell'attività proteolitica dell'essudato, il timpano si assottiglia e si perfora, causando secrezione purulenta dall'orecchio. In questo caso, l'intensità del dolore diminuisce, la temperatura diminuisce gradualmente e i sintomi di intossicazione scompaiono. La perdita dell'udito persiste. Dopo aver rimosso il pus dal condotto uditivo esterno, l'otoscopia rivela spesso un "riflesso pulsante": un flusso a scatti (pulsante) di pus dalla cavità timpanica attraverso una piccola perforazione del timpano. Successivamente, con un decorso favorevole del processo infiammatorio, si nota una diminuzione e la scomparsa della secrezione purulenta dall'orecchio e le condizioni generali del paziente si normalizzano. L'otoscopia rivela l'assenza di essudato nel condotto uditivo esterno, iperemia residua, infiltrazione dei vasi del timpano e una piccola perforazione, che nella maggior parte dei casi si chiude spontaneamente. Con un decorso favorevole della malattia, l'udito viene gradualmente ripristinato.

L'otite media acuta presenta un decorso atipico. In alcuni casi, l'infiammazione acuta dell'orecchio medio può essere accompagnata dall'assenza di dolore, da una marcata reazione termica e dalla presenza di un timpano opaco e leggermente ispessito con punti di repere scarsamente definiti. In altri casi, si riscontrano un rapido aumento della temperatura (fino a 39-40 °C), forte dolore all'orecchio, marcata iperemia del timpano, rapido aumento dell'intossicazione, comparsa di sintomi neurologici (vomito, sintomi di Kernig positivi, sindrome di Brudzinsky), segni di mastoidite e altre complicanze otogene. Nonostante il decorso favorevole dell'otite media acuta, nella maggior parte dei casi esiste un'alta probabilità di sviluppare complicanze otogene. Ciò è dovuto in gran parte all'insufficienza della risposta immunitaria nei bambini piccoli, alle caratteristiche strutturali dell'orecchio medio legate all'età, alla patogenicità e alla virulenza della microflora eziologicamente significativa.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Fasi

L'otite media acuta è caratterizzata da una certa sequenza di sviluppo del processo patologico e dei sintomi. Da un punto di vista pratico, è consigliabile distinguere tre fasi del decorso tipico dell'otite media acuta.

Stadio I dell'infiammazione catarrale

Questo stadio è caratterizzato da lamentele di otalgia, aumento della temperatura corporea, calo dell'udito; l'esame obiettivo rivela retrazione e iniezione dei vasi (iperemia) del timpano. Le condizioni generali (debolezza, malessere, ecc.) sono in gran parte determinate dalla gravità dei sintomi della malattia respiratoria acuta.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Stadio II dell'infiammazione purulenta

• a) non perforante. I pazienti notano aumento del dolore, malessere, debolezza, aumento dell'ipertermia e una marcata diminuzione dell'udito. L'esame obiettivo rivela una protrusione e un'intensa iperemia del timpano.
• b) perforativo. Questo stadio è caratterizzato dalla presenza di essudato purulento nel condotto uditivo esterno, da un "riflesso pulsante", da una diminuzione del dolore, della temperatura e da una minore gravità dei sintomi di intossicazione.

Fase III di risoluzione del processo

Possibili risultati:

• recupero (ripristino dell'integrità del timpano e della funzione uditiva);
• cronologizzazione del processo;
• formazione di complicazioni otogene (mastoidite, labirintite timpanogenica, ecc.).

Diagnostica otite media acuta

La diagnosi di otite media acuta nei casi tipici non è solitamente difficile e si basa sui risultati dell'analisi dei disturbi e sulle informazioni anamnestiche (otalgia, congestione, sensazione di rumore nell'orecchio, perdita dell'udito). Il dolore acuto all'orecchio nei bambini piccoli è accompagnato da ansia e ipercinesia.

Diagnostica di laboratorio

Nel sangue periferico si rilevano leucocitosi neutrofila e aumento della VES.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Diagnostica strumentale

A seconda dello stadio dell'otite media acuta, l'otoscopia può rivelare retrazione e mobilità limitata del timpano con iniezione vascolare (infiammazione catarrale stadio I); iperemia pronunciata e rigonfiamento del timpano causati dalla pressione dell'essudato (infiammazione purulenta stadio IIa); un "riflesso pulsante", ovvero un flusso a scatti (pulsante) di pus dalla cavità timpanica attraverso una piccola perforazione del timpano nel condotto uditivo esterno (infiammazione purulenta stadio IIb).

Quando si esaminano pazienti con otite media acuta, è necessario tenere presente l'elevata probabilità di sviluppare diverse complicazioni. A questo proposito, è necessario prestare attenzione alla presenza (assenza) di segni quali pastosità della cute nella regione retroauricolare, levigatezza della piega retroauricolare, protrusione del padiglione auricolare, presenza di tumefazione (fluttuazione) nella regione retroauricolare (antrite, mastoidite); asimmetria facciale (neurite otogena del nervo facciale); sintomi meningei (meningite otogena, ecc.).

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Un'indicazione alla consultazione con altri specialisti (neurologo, neurochirurgo, oculista, ecc.) è rappresentata da un decorso complicato dell'otite media acuta.

Trattamento otite media acuta

Gli obiettivi del trattamento dell'otite media acuta sono: regressione delle alterazioni infiammatorie nell'orecchio medio, normalizzazione dell'udito e delle condizioni generali del paziente, ripristino della capacità lavorativa.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono l'età del paziente inferiore a due anni e, indipendentemente dall'età, un decorso grave e/o complicato dell'otite media acuta.

Trattamento non farmacologico

I metodi fisioterapici di azione hanno un effetto antinfiammatorio e analgesico nelle fasi iniziali dello sviluppo del processo infiammatorio nell'orecchio medio: sollux, UHF, impacco caldo sulla regione parotide.

Trattamento farmacologico

Nella prima fase della malattia si consiglia di prescrivere gocce auricolari con effetto antinfiammatorio e analgesico locale, vasocostrittori intranasali (decengestanti), che assicurano il ripristino della respirazione nasale e la pervietà del condotto uditivo.

L'efficacia degli antibiotici topici sotto forma di calcoli auricolari nell'otite media acuta necessita di conferma. Innanzitutto, ciò è dovuto al fatto che quando si instilla una soluzione antibiotica nel condotto uditivo esterno, la sua concentrazione nelle cavità dell'orecchio medio non raggiunge valori terapeutici. Inoltre, è importante ricordare il rischio di complicazioni nell'orecchio interno quando si utilizzano gocce contenenti antibiotici ototossici.

In presenza di alterazioni infiammatorie della cavità nasale, si consiglia un accurato lavaggio del naso con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e l'evacuazione (aspirazione) delle secrezioni nasali.

I farmaci antipiretici vengono utilizzati quando la temperatura sale a 39° C e oltre.

La terapia antibatterica sistemica è indicata in tutti i casi di otite media acuta moderata e grave, nonché nei bambini di età inferiore ai 2 anni e nei pazienti con immunodeficienza. Nei casi lievi [assenza di sintomi pronunciati di intossicazione, sindrome dolorosa, ipertermia (fino a 38 °C)], gli antibiotici possono essere evitati. Tuttavia, se non si osservano cambiamenti positivi nello sviluppo della malattia entro 24 ore, si deve ricorrere alla terapia antibiotica. Nella terapia antibiotica empirica per l'otite media acuta, si dovrebbe dare la preferenza a farmaci il cui spettro d'azione copra la resistenza dei patogeni più probabili. Inoltre, un antibiotico in concentrazione efficace dovrebbe accumularsi nel sito di infiammazione, avere un effetto battericida, essere sicuro e ben tollerato. È inoltre importante che gli antibiotici orali abbiano buone proprietà organolettiche e siano facili da dosare e somministrare.

Nella terapia antibatterica empirica dell'otite media acuta, il farmaco di scelta è l'amoxicillina. Farmaci alternativi (prescritti in caso di allergia ai beta-lattamici) sono i macrolidi moderni. In assenza di efficacia clinica entro 2 giorni, così come nei pazienti che hanno assunto antibiotici nell'ultimo mese, è consigliabile prescrivere amoxicillina + acido clavulanico; farmaci alternativi sono le cefalosporine di II-III generazione.

Nei casi lievi e moderati, sono indicati gli antibiotici orali. Nei casi gravi e complicati, la terapia antibatterica deve essere iniziata con la somministrazione parenterale del farmaco e, dopo il miglioramento delle condizioni del paziente (dopo 3-4 giorni), si raccomanda di passare alla somministrazione orale (la cosiddetta terapia antibiotica a gradini).

La durata della terapia antibiotica nei casi non complicati è di 7-10 giorni. Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, così come nei pazienti con anamnesi complicata, decorso grave della malattia e presenza di complicanze otogene, la durata dell'uso degli antibiotici può essere aumentata a 14 giorni o più.

È necessario valutare l'efficacia della terapia antibiotica dopo 48-72 ore. In assenza di una dinamica positiva durante l'otite media acuta, è necessario cambiare antibiotico.

Una componente importante della correzione patogenetica dei cambiamenti nella mucosa del condotto uditivo e nelle cavità dell'orecchio medio è la limitazione dell'azione dei mediatori proinfiammatori; a questo scopo può essere prescritto il fenspiride.

Trattamento chirurgico dell'otite media acuta

In assenza di perforazione spontanea del timpano nei pazienti con otite media purulenta acuta (otite media acuta, stadio IIa), ipertermia crescente (persistente) e segni di intossicazione, è indicata la paracentesi del timpano.

I periodi approssimativi di incapacità al lavoro in caso di malattia non complicata sono di 7-10 giorni, in presenza di complicazioni - fino a 20 giorni o più.

Ulteriore gestione

In caso di otite media acuta ricorrente, è indicato l'esame del rinofaringe per valutare le condizioni delle tonsille faringee, eliminare l'ostruzione nasale e i disturbi di ventilazione della tuba uditiva associati a vegetazioni adenoidee. Sono inoltre necessarie consultazioni con un allergologo e un immunologo.

Le informazioni destinate al paziente devono contenere raccomandazioni sulla corretta attuazione delle prescrizioni mediche e delle manipolazioni (uso di gocce auricolari, lavaggio nasale) a casa, nonché misure per prevenire il raffreddore.

Prevenzione

La prevenzione primaria dell'otite media acuta consiste nel prevenire le malattie respiratorie acute. Di grande importanza è l'attuazione di misure igienico-sanitarie volte a eliminare l'ipotermia, a rispettare le norme di igiene personale e a rafforzare l'organismo.

La prevenzione secondaria è un insieme di misure volte a prevenire le riacutizzazioni di malattie croniche preesistenti delle vie respiratorie superiori, ripristinando i meccanismi fisiologici della respirazione nasale e la funzione di ventilazione del condotto uditivo. Ci rivolgiamo principalmente a pazienti con patologie delle strutture anatomiche intranasali, ipertrofia delle tonsille faringee, infezioni focali croniche nei seni paranasali e nelle tonsille palatine. A questo proposito, l'eliminazione tempestiva dei focolai di infezione cronica (carie, tonsillite, sinusite), la correzione dell'immunodeficienza e di altri disturbi sistemici sono di grande importanza.

Un ruolo importante è svolto dagli esami medici, dagli esami medici sistematici, dal livello di consapevolezza del paziente circa le cause e le manifestazioni cliniche dell'otite media acuta e le possibili complicanze di questa malattia.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Previsione

La prognosi per l'otite media acuta non complicata e adeguatamente trattata è favorevole. In presenza di complicanze o patologie concomitanti, la prognosi è determinata dalla prevalenza del processo, dalla gravità delle condizioni del paziente, dal grado di compensazione delle patologie concomitanti, nonché dalla tempestività e dall'adeguatezza delle misure terapeutiche.

[ 52 ], [ 53 ]