Polmonite caseosa

La polmonite caseosa è una delle forme più gravi di tubercolosi polmonare. È caratterizzata da una marcata componente caseoso-necrotica dell'infiammazione tubercolare, da una rapida progressione e dalla formazione di molteplici cavità di decomposizione. Può manifestarsi come malattia indipendente in una persona precedentemente sana o come complicanza di un'altra forma di tubercolosi polmonare. Esistono due forme cliniche di polmonite caseosa: lobare e lobulare. La polmonite caseosa lobare si sviluppa solitamente come forma clinica e anatomica indipendente di tubercolosi, mentre la polmonite lobulare spesso complica altre forme di tubercolosi polmonare.

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Epidemiologia della polmonite caseosa

Sullo sfondo di sconvolgimenti sociali ed economici e della frequente disorganizzazione del servizio antitubercolare, il numero di pazienti affetti da questa forma di tubercolosi è aumentato. La polmonite caseosa è stata nuovamente inclusa nella classificazione clinica russa della tubercolosi. Negli ultimi anni, la polmonite caseosa è stata osservata nel 3-5% dei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi. Gli adulti appartenenti a gruppi a rischio medico e sociale associati al rischio di sviluppare immunodeficienza (infetti da HIV, alcolisti, individui socialmente disadattati, nonché coloro che sono trattati per lungo tempo con glucocorticoidi, farmaci citostatici, ecc.) sono più suscettibili alla polmonite caseosa. Un fattore importante che aumenta il rischio di sviluppare polmonite caseosa è considerato l'infezione umana da Mycobacterium tuberculosis altamente virulento e farmacoresistente.

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Patogenesi e anatomia patologica della polmonite caseosa

La polmonite caseosa è associata a un'intensa riproduzione di micobatteri nel tessuto polmonare, che si verifica in un contesto di grave immunodeficienza e di insufficienza metabolica delle cellule fagocitiche e dei linfociti. L'aumento patologico dell'apoptosi delle cellule coinvolte nella risposta immunitaria è considerato il principale fattore patogenetico nello sviluppo della polmonite caseosa.

Lo stadio iniziale della polmonite caseosa (acinosa, acinoso-lobulare, lobulare confluente) è caratterizzato da una massiva morte cellulare nell'area interessata e dalla formazione di un'ampia zona di necrosi caseosa. Il processo patologico passa rapidamente allo stadio successivo, più diffuso e irreversibile. Focolai caseosi e focolai si formano nel tessuto polmonare adiacente, fondendosi tra loro. I micobatteri penetrano nel lume dei piccoli bronchi, dei vasi linfatici e sanguigni. La loro diffusione e la progressione delle alterazioni caseose nell'arco di 2-3 settimane portano a un danno polmonare diffuso. Una caratteristica morfologica della polmonite caseosa è considerata una netta predominanza delle alterazioni caseoso-necrotiche rispetto ad altre alterazioni specifiche del tessuto polmonare.

Nel meccanismo di decadimento del tessuto polmonare, l'effetto dannoso dei prodotti di scarto del patogeno è di grande importanza, causando la citolisi dei macrofagi e l'ingresso di enzimi lisosomiali, prostaglandine e TNF-α nel tessuto polmonare. Anche i significativi disturbi della microcircolazione causati dalla vasculite necrotica contribuiscono al decadimento del tessuto polmonare. La fusione delle masse caseose porta alla formazione di molteplici cavità di varie dimensioni: caverne acute. Il processo distruttivo nel polmone è accompagnato da un temporaneo aumento della pressione parziale dell'ossigeno nell'area interessata, che crea condizioni ottimali per la riproduzione intensiva dei micobatteri.

Senza trattamento, la polmonite caseosa porta spesso alla morte. La causa del decesso è l'insufficienza cardiaca polmonare, che si sviluppa in concomitanza con la distruzione del tessuto polmonare e una grave intossicazione.

Con l'avvio tempestivo di un trattamento complesso, la rapida progressione del processo può essere arrestata. La graduale organizzazione delle masse fibrinose provoca la comparsa di aree di carnificazione: le cavità si trasformano in caverne fibrose e i focolai caseoso-necrotici vengono incapsulati. Pertanto, la polmonite caseosa, in cui le alterazioni polmonari sono in gran parte irreversibili, si trasforma in tubercolosi fibroso-cavernosa polmonare.

Sintomi di polmonite caseosa

La tipica polmonite caseosa si sviluppa in modo acuto. Nella fase iniziale, quando si formano masse caseoso-necrotiche nella zona interessata, si manifesta una sindrome da intossicazione (febbre, brividi, debolezza, sudorazione intensa, brusco calo dell'appetito), respiro corto, tosse, per lo più secca, a volte con una piccola quantità di espettorato difficile da separare.

Dopo lo scioglimento delle masse caseoso-necrotiche e la formazione di molteplici cavità di decomposizione nel polmone, la gravità della sindrome broncopolmonare-pleurica aumenta bruscamente. La tosse diventa grassa, con abbondante espettorato. I pazienti sono infastiditi da dolore toracico. Può comparire sangue nell'espettorato. La dispnea aumenta, si sviluppa acrocianosi. Si osserva febbre esantematica di tipo anomalo, spesso accompagnata da cachessia.

Durante l'esame obiettivo, si rilevano suoni percussivi accorciati sulle aree polmonari interessate, respiro bronchiale indebolito e rantoli umidi a bolle fini. Dopo la formazione delle cavità di decomposizione, i rantoli diventano sonori, numerosi, a bolle medie e grandi. Si nota la comparsa di tachicardia e l'accentuazione del tono II a livello dell'arteria polmonare. Spesso si osserva un fegato ingrossato.

Radiografia di polmonite caseosa

L'esame radiografico degli organi del torace rivela diffuse alterazioni macroscopiche. Nei pazienti con polmonite caseosa lobare, si riscontra un oscuramento dell'intero lobo polmonare o di una sua parte maggiore, inizialmente omogeneo. Con il progredire della malattia, compaiono aree di illuminamento di forma irregolare a forma di baia con contorni poco definiti. Alla TC ("broncografia aerea"), i lumi dei bronchi medi e grandi dilatati possono essere chiaramente distinti nel lobo polmonare compattato. Successivamente, con il rigetto delle masse caseose, le cavità acquisiscono l'aspetto caratteristico di una caverna con una parete in graduale formazione. Nei segmenti adiacenti e nell'altro polmone sono spesso visibili focolai di disseminazione broncogena. Il lobo polmonare interessato si riduce a causa della perdita di elasticità.

Nella polmonite lobulare caseosa, ampie ombre focali e piccoli focolai con un diametro di circa 1,5 cm sono visibili sulla radiografia in proiezione diretta. Le ombre hanno forma irregolare, intensità media o alta e contorni poco definiti. La tomografia rivela molteplici cavità di decomposizione nei polmoni.

Trattamento della polmonite caseosa

Il trattamento della polmonite caseosa si effettua con farmaci antitubercolari.