Proteinosi alveolare polmonare

La proteinosi alveolare polmonare è una malattia polmonare ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dall'accumulo di sostanze proteico-lipidiche negli alveoli e da dispnea moderatamente progressiva.

La proteinosi alveolare polmonare è l'accumulo di surfattante negli alveoli. La causa della proteinosi alveolare polmonare è quasi sempre sconosciuta. Si manifesta con dispnea, malessere e affaticamento. La diagnosi di proteinosi alveolare polmonare si basa sui risultati dell'esame delle acque di lavaggio broncoalveolare, sebbene vi siano alterazioni radiografiche e di laboratorio caratteristiche. Il lavaggio broncoalveolare viene utilizzato anche a scopo terapeutico. La prognosi, subordinata al trattamento, è generalmente favorevole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

La proteinosi alveolare polmonare è stata descritta per la prima volta nel 1958. Si verifica principalmente nelle persone di età compresa tra 30 e 50 anni, più spesso negli uomini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cause della proteinosi alveolare dei polmoni

La causa e la patogenesi della proteinosi alveolare polmonare non sono state ancora definitivamente stabilite. Si ipotizzano le seguenti ipotesi eziologiche: infezione virale, disturbi metabolici genetici, rischi professionali (produzione di materie plastiche, ecc.).

La proteinosi alveolare polmonare è più spesso idiopatica e si verifica in uomini e donne apparentemente sani di età compresa tra 30 e 50 anni. Rare forme secondarie si verificano in pazienti con silicosi acuta; in caso di infezione da Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinii); in caso di neoplasie ematologiche o immunodepressione; e in individui con significativa esposizione inalatoria a polvere di alluminio, titanio, cemento o cellulosa. Si verificano anche rare forme congenite che causano insufficienza respiratoria neonatale. Non ci sono dati sulle somiglianze o differenze nei meccanismi fisiopatologici tra i casi idiopatici e quelli secondari. Si ritiene che la produzione alterata di surfattante da parte dei macrofagi alveolari, dovuta a un'attività anomala del fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF), contribuisca alla malattia e possa essere associata a una ridotta o soppressa funzionalità della catena beta comune del recettore GM-CSF/IL-13/IL-5 delle cellule mononucleate (che si osserva in alcuni bambini, ma non negli adulti affetti dalla malattia). Nella maggior parte dei pazienti sono stati riscontrati anche anticorpi anti-GM-CSF. Si sospetta, ma non è stata dimostrata, una lesione polmonare tossica nella proteinosi alveolare inalatoria secondaria.

L'esame istologico rivela il riempimento degli alveoli con surfattante lipoproteico acellulare PAS-positivo. Le cellule alveolari e interstiziali rimangono normali. I segmenti posterobasali del polmone sono più frequentemente colpiti. La pleura e il mediastino sono solitamente risparmiati.

Il quadro patomorfologico della proteinosi alveolare è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:

• lesione prevalentemente della parte basale e posteriore dei polmoni; rara la lesione dei segmenti anteriori; pleura e mediastino intatti;
• la presenza sulla superficie di tubercoli grigio-biancastri chiari sotto forma di granuli;
• la presenza di grandi quantità di sostanze proteico-lipidiche negli alveoli e nei bronchioli;
• iperplasia e ipertrofia delle cellule alveolari di tipo II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sintomi della proteinosi alveolare dei polmoni

I sintomi principali della proteinosi alveolare polmonare sono dispnea e tosse che aumentano gradualmente. Inizialmente la dispnea è fastidiosa soprattutto durante lo sforzo fisico, poi a riposo. La tosse è improduttiva o accompagnata dalla secrezione di una piccola quantità di espettorato giallastro; l'emottisi è molto rara. I pazienti lamentano anche sudorazione, perdita di peso, debolezza generale, riduzione delle prestazioni e dolore toracico (un sintomo raro). La temperatura corporea aumenta spesso (di solito fino a 38 °C), il più delle volte a causa dell'aggiunta di una superinfezione non batterica (ad esempio, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). In assenza di un'infezione secondaria, la febbre persistente non è tipica.

Durante l'esame dei pazienti, l'attenzione viene attirata sulla dispnea, prevalentemente di tipo inspiratorio. Con il progredire della malattia e l'intensificarsi dell'insufficienza respiratoria, compaiono cianosi, il sintomo delle "bacchette di tamburo" e degli "occhiali da orologio" (dita di Ippocrate).

L'esame obiettivo dei polmoni rivela un suono di percussione accorciato, prevalentemente nelle porzioni inferiori dei polmoni. L'auscultazione rivela una respirazione vescicolare indebolita, un leggero crepitio sulle aree polmonari interessate e, meno frequentemente, sottili rantoli gorgoglianti.

Esaminando il sistema cardiovascolare, si riscontrano tachicardia e toni cardiaci ovattati. La cardiopatia polmonare cronica si sviluppa quando la malattia persiste a lungo. L'esame degli organi addominali non rivela alterazioni significative.

Diagnosi della proteinosi alveolare polmonare

La diagnosi richiede l'esame del liquido di lavaggio broncoalveolare, possibilmente in combinazione con una biopsia transbronchiale. Il liquido è solitamente lattiginoso o torbido, PAS-positivo e presenta macrofagi carichi di surfattante, aumento dei linfociti T e alti livelli di apoproteina A del surfattante. La biopsia polmonare toracoscopica o a cielo aperto viene eseguita quando la broncoscopia è controindicata o quando l'esame del liquido di lavaggio broncoalveolare non è informativo. Prima del trattamento vengono solitamente eseguiti TC ad alta risoluzione (HRCT), test di funzionalità polmonare, emogasanalisi arteriosa e test di laboratorio standard.

La TC ad alta risoluzione rivela opacità a vetro smerigliato, ispessimento delle strutture intralobulari e setti interlobulari di tipica forma poligonale. Queste alterazioni non sono specifiche e possono essere riscontrate anche in pazienti con polmonite lipoide, carcinoma broncoalveolare e polmonite causata da Pneumocystis jiroveci.

I test di funzionalità polmonare rivelano un lento declino della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), spesso sproporzionato rispetto al declino della capacità vitale, del volume residuo, del volume residuo funzionale e della capacità polmonare totale.

I risultati di laboratorio includono policitemia, ipergammaglobulinemia, aumento dell'attività sierica della LDH e aumento dei livelli sierici delle proteine surfattanti A e D. Tutti questi risultati sono suggestivi ma non specifici. L'emogasanalisi arteriosa può mostrare ipossiemia con esercizio fisico moderato o lieve o a riposo se la malattia è in fase più avanzata.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostica di laboratorio della proteinosi alveolare polmonare

1. Emocromo completo. Non si rilevano alterazioni significative. Sono possibili una moderata diminuzione dell'emoglobina e degli eritrociti, e un aumento della VES. La leucocitosi compare in caso di sovrainfezione delle vie respiratorie inferiori.
2. Analisi generale delle urine. Di norma, non si riscontrano alterazioni patologiche.
3. Esame del sangue biochimico. È possibile una leggera diminuzione dei livelli di albumina, un aumento dei livelli di gammaglobuline e un aumento del livello di lattato deidrogenasi totale (un segno caratteristico).
4. Esami immunologici. Il contenuto di linfociti B e T e di immunoglobuline è generalmente normale. Non vengono rilevati immunocomplessi circolanti.
5. Determinazione della composizione dei gas ematici. La maggior parte dei pazienti presenta ipossiemia arteriosa anche a riposo. In caso di malattia di breve durata e nella sua forma lieve, l'ipossiemia viene determinata dopo sforzo fisico.
6. Esame del liquido di lavaggio bronchiale. Un segno caratteristico è un aumento del contenuto proteico nel liquido di lavaggio di 10-50 volte rispetto alla norma. Una reazione positiva del liquido di lavaggio bronchiale con immunoperossidasi è di grande importanza diagnostica. Nei pazienti con proteinosi polmonare secondaria, questa reazione è negativa. Un importante segno diagnostico è anche un contenuto molto basso di macrofagi alveolari, in cui si riscontrano inclusioni granulari eosinofile. Nel sedimento del liquido di lavaggio, i "granuli eosinofili" sono localizzati liberamente, senza legami con le cellule.
7. Analisi dell'espettorato. Nell'espettorato si riscontra un gran numero di sostanze PAS-positive.

Diagnostica strumentale della proteinosi alveolare polmonare

1. Esame radiografico dei polmoni. I segni radiografici della proteinosi alveolare sono:
   • piccoli oscuramenti focali bilaterali, localizzati principalmente nelle sezioni inferiore e media e tendenti a fondersi;
   • oscuramento simmetrico o asimmetrico nella zona delle radici polmonari (un modello di infiltrazione a “farfalla”, simile al modello osservato nell’edema polmonare);
   • alterazioni fibrose interstiziali (possono essere rilevate nelle fasi finali della malattia);
   • nessuna alterazione nei linfonodi intratoracici, nella pleura o nel cuore.
2. Studio della funzione ventilatoria polmonare. Tipico è lo sviluppo di insufficienza respiratoria di tipo restrittivo, che si manifesta con una progressiva diminuzione della capacità vitale. I segni di ostruzione bronchiale solitamente non vengono rilevati.
3. ECG. È possibile una diminuzione dell'ampiezza dell'onda T, principalmente nelle derivazioni toraciche sinistre, come riflesso di una distrofia miocardica che si sviluppa a seguito di ipossiemia arteriosa.
4. Esame della biopsia polmonare. La biopsia polmonare (transbronchiale, aperta, toracoscopica) viene eseguita per confermare la diagnosi. L'essudato proteico-lipidico viene determinato negli alveoli utilizzando la reazione istochimica PAS. Questo metodo rivela glicogeno, glicolipidi, mucoproteine neutre, glicoproteine e sialomucoproteine. Colorate con il reattivo di Schiff, le sostanze proteico-lipidiche assumono una colorazione viola o rosso-lilla. Viene inoltre eseguita una reazione con immunoperossidasi: positiva nella proteinosi alveolare primaria e negativa nelle forme secondarie della malattia.

L'esame microscopico elettronico della biochimica del tessuto polmonare rivela la presenza di surfattante sotto forma di piastre negli alveoli e nei macrofagi alveolari.

Nella diagnosi differenziale della proteinosi alveolare primaria e secondaria (nella leucemia, nell'infezione da pneumocystis), è necessario tenere conto della natura della localizzazione delle sostanze PAS-positive. Nella proteinosi alveolare primaria, le sostanze PAS-positive si colorano uniformemente negli alveoli, mentre in quella secondaria si colorano focalmente (granularmente).

Programma di esame per la proteinosi alveolare dei polmoni

1. Esami generali del sangue e delle urine.
2. Analisi dell'espettorato per il contenuto di sostanze PAS-positive.
3. Esame biochimico del sangue: determinazione del contenuto di proteine totali, frazioni proteiche e LDH totale nel sangue.
4. Radiografia dei polmoni in tre proiezioni.
5. Spirometria.
6. Elettrocardiogramma.
7. Studio delle acque di lavaggio bronchiale (determinazione del contenuto proteico, del numero di macrofagi alveolari, impostazione della reazione PAS e della reazione con immunoperossidasi)
8. Esame delle biopsie del tessuto polmonare (rilevamento dell'essudato proteico-lipidico negli alveoli, esecuzione di una reazione con immunoperossidasi e della reazione PAS).

Trattamento della proteinosi alveolare dei polmoni

Il trattamento della proteinosi alveolare polmonare non è necessario in assenza di sintomi o se questi sono lievi. Il lavaggio broncoalveolare terapeutico viene eseguito nei pazienti affetti da dispnea grave, in anestesia generale e con ventilazione artificiale dei polmoni tramite tubo endotracheale a doppio lume. Un polmone viene lavato fino a 15 volte; il volume di soluzione di cloruro di sodio è compreso tra 1 e 2 litri, mentre l'altro polmone viene ventilato. Successivamente, si esegue una procedura analoga sull'altro lato. Il trapianto di polmone è inappropriato, poiché la malattia si ripresenta nell'organo trapiantato.

I glucocorticoidi sistemici non hanno alcun effetto terapeutico e possono aumentare il rischio di infezioni secondarie. Il ruolo del GM-CSF (per via endovenosa o sottocutanea) nel trattamento della malattia richiede chiarimenti. Studi aperti hanno dimostrato una guarigione clinica nel 57% dei pazienti inclusi.

Qual è la prognosi della proteinosi alveolare polmonare?

La prognosi della proteinosi alveolare è considerata relativamente favorevole. La proteinosi alveolare polmonare è una malattia a lungo termine, caratterizzata da un decorso lentamente progressivo. La guarigione spontanea è possibile nel 25% dei pazienti. I restanti pazienti possono ottenere un miglioramento significativo utilizzando il lavaggio bronchiale come metodo di trattamento principale. In caso di decorso sfavorevole, il decesso può sopraggiungere per grave insufficienza respiratoria o cardiopatia polmonare scompensata.

Senza trattamento, la proteinosi alveolare polmonare si risolve spontaneamente nel 10% dei pazienti. Una singola procedura di lavaggio broncoalveolare è risolutiva nel 40% dei pazienti; altri pazienti necessitano di lavaggio ogni 6-12 mesi per molti anni. La sopravvivenza a cinque anni è di circa l'80%; la causa di morte più comune è l'insufficienza respiratoria, che si verifica in genere entro il primo anno dalla diagnosi. Talvolta si verificano infezioni polmonari secondarie da Mycobacterium tuberculosis (Micobatteri, Nocardia) e altri organismi (Aspergillus, Cryptococcus e altri funghi opportunisti) a causa della ridotta funzionalità macrofagica; queste infezioni richiedono un trattamento.