Reni e alcol (nefropatia alcolica)

La nefropatia alcolica è associata all'effetto dell'alcol cronico sul sistema immunitario, sia per l'effetto tossico diretto di membrana con influenza sulla produzione di citochine, sia per l'alterazione della regolazione immunitaria a livello del sistema nervoso centrale e del fegato. Un ruolo importante è svolto dalla sensibilizzazione all'antigene ialino dell'alcol, agli antigeni batterici e dall'accelerazione della replicazione dell'HCV. Quasi la metà dei pazienti con alcolismo viscerale presenta HCV-RNA, nonché un aumento della concentrazione di endotossina di Escherichia coli, che attiva il sistema del complemento attraverso la via alternativa.

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Le cause nefropatia alcolica

Tra i fattori nefritogeni non infiammatori si distinguono l'ipertensione "alcolica" e i disturbi del metabolismo purinico (vedi Nefropatia gottosa ). Il rischio di sviluppare ipertensione aumenta con la quantità di alcol consumata e raggiunge il 90% con un consumo superiore a 35 g/die. Morfologicamente, la glomerulonefrite alcolica è classificata come un gruppo di nefriti secondarie da IgA, ed è caratterizzata da un quadro di nefrite mesangioproliferativa (più spesso focale, meno spesso diffusa).

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Sintomi nefropatia alcolica

I sintomi della nefropatia alcolica includono la manifestazione di sintomi di nefrite latente: microematuria persistente indolore, associata a proteinuria minima o moderata (inferiore a 2 g/die).

La sindrome nefritica acuta, spesso accompagnata da un aumento della microematuria, proteinuria, oliguria e da una diminuzione transitoria della FC, viene osservata in più di 1/3 dei pazienti il primo giorno dopo un eccesso alcolico.

Le forme ipertensive e nefrosiche di glomerulonefrite alcolica sono diagnosticate molto meno frequentemente. La forma nefrosica è tipica delle varianti fibroplastiche diffuse e a rapida progressione della glomerulonefrite alcolica. Nella forma ipertensiva di glomerulonefrite alcolica, si riscontrano spesso disturbi del metabolismo delle purine (iperuricemia, iperuricosuria) e obesità. I farmaci antipertensivi controllano in modo soddisfacente la pressione arteriosa. I seguenti sintomi sono tipici di tutte le forme di glomerulonefrite alcolica:

• depositi mesangiali di IgA;
• gravità della fibrosi interstiziale renale;
• la presenza di sintomi extrarenali di alcolismo.

In più della metà dei casi vengono riscontrate malattie come l'epatopatia alcolica (epatite cronica, cirrosi portale del fegato), la pancreatite cronica, la cardiomiopatia alcolica e la polineuropatia periferica.

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Forme

Si distinguono le seguenti forme cliniche di glomerulonefrite:

• latente;
• iperteso;
• nefrosica.

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Diagnostica nefropatia alcolica

Ispezione ed esame fisico

Vengono svelati gli stigmi dell'alcolismo:

• anemia macrocitica;
• Contratture di Dupuytren;
• parotite gigante;
• eritema dei palmi;
• ginecomastia.

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Diagnostica di laboratorio della nefropatia alcolica

• Analisi generale delle urine: microematuria, proteinuria.
• Diminuzione della velocità del CF.
• Esame immunologico del sangue: aumento persistente dei livelli di IgA.
• Iperuricemia, iperuricosuria.

Diagnostica strumentale della nefropatia alcolica

Vengono utilizzati metodi diagnostici ecografici, radiologici e radionuclidici, nonché biopsia epatica.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di nefropatia alcolica è spesso difficile a causa dell'aspecificità dell'ematuria e della varietà dei sintomi della malattia alcolica. Innanzitutto, per escludere patologie urologiche accompagnate da ematuria (nefrolitiasi, tumori dell'apparato urinario, tubercolosi renale, papillite necrotica in pielonefrite purulenta), si utilizza un complesso di metodi diagnostici con radionuclidi, ultrasuoni e raggi X.

La fase successiva della diagnosi differenziale della nefropatia alcolica è la differenziazione della glomerulonefrite alcolica dalla nefrite acuta, dalla nefrite da IgA primaria e secondaria, dalla nefropatia gottosa e psoriasica. Nella glomerulonefrite alcolica, a differenza della nefrite acuta e della malattia di Berger, la macroematuria è meno frequente; l'episodio di ematuria è associato non a una precedente infezione acuta delle vie respiratorie superiori (tonsillite, faringite), ma all'eccesso di alcol. Sono spesso presenti sintomi di epatopatia alcolica, miocardio e pancreas.

La biopsia epatica svolge un ruolo importante nello stabilire l'eziologia alcolica della glomerulonefrite e nella scelta della terapia adeguata.

La nefrite alcolica rapidamente progressiva deve essere differenziata dalle seguenti condizioni:

• nefrite diffusa nell'endocardite infettiva subacuta;
• sindrome epatorenale;
• shock endotossico (vedere Insufficienza renale acuta);
• nefrite apostematosa;
• nefrite secondaria da IgA nei portatori di HIV (la nefrite da IgA, che spesso si sviluppa negli individui infetti da HIV di razza bianca, è caratterizzata da una proliferazione extracapillare diffusa e da un decorso rapidamente progressivo).

Trattamento nefropatia alcolica

Innanzitutto è necessario eliminare completamente le bevande alcoliche, il che porta al rapido sviluppo della remissione della nefrite nel 50-60% dei casi.

Nella glomerulonefrite alcolica con disturbi del metabolismo delle purine che non si correggono con l'astinenza e una dieta povera di purine, è indicato il trattamento con allopurinolo.

Nelle forme nefrosiche e rapidamente progressive di glomerulonefrite si utilizzano glucocorticoidi, citostatici e farmaci antivirali (per la replicazione dell'HCV), ma l'efficacia della terapia patogenetica per la glomerulonefrite cronica alcolica non è stata dimostrata.

Nella prescrizione di una terapia antipertensiva, è opportuno evitare l'uso di farmaci epatotossici (metildopa, diuretici tiazidici, bloccanti gangliari). La somministrazione sistematica di diuretici dell'ansa aggrava l'iperuricemia, la carenza di potassio e calcio e, in caso di concomitante cirrosi portale epatica, provoca lo sviluppo di sindrome epatorenale. Tra i farmaci antipertensivi, i più indicati sono gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell'angiotensina II, i calcioantagonisti e i beta-bloccanti.

Trattamento dell'insufficienza renale cronica

L'uso dell'emodialisi intermittente regolare è difficile a causa dell'instabilità emodinamica (cirrosi epatica con sindrome da ipertensione portale, ipovolemia, cardiomiopatia alcolica con disfunzione sistolica), sindrome emorragica grave, disturbi metabolici (alcalosi respiratoria, encefalopatia epatica). La CAPD è più efficace e sicura.

Nel trapianto renale nei pazienti con glomerulonefrite alcolica, vi è un aumento del rischio di complicanze infettive e oncologiche, nonché di insufficienza epatica acuta. Nella glomerulonefrite associata a cirrosi epatica alcolica, è consigliabile il trapianto combinato di rene e fegato.

Previsione

Il decorso e la prognosi della nefropatia alcolica sono relativamente favorevoli.

Quasi la metà dei pazienti presenta un decorso ricorrente di glomerulonefrite cronica con riacutizzazioni dopo un ulteriore eccesso di alcol e una rapida regressione (in 3-4 settimane) durante l'astinenza. Parallelamente alla riduzione della gravità di proteinuria, microematuria, ipertensione e alla normalizzazione della fibrosi cistica, si osserva una dinamica positiva della sindrome da colestasi (riduzione delle dimensioni del fegato), dei disturbi del metabolismo purinico e della cardiomiopatia (ripristino del ritmo sinusale).

Il decorso persistente è caratterizzato da un'attività costante di glomerulonefrite cronica, non chiaramente associata all'eccesso di alcol.

Un decorso rapidamente progressivo della nefropatia alcolica, con esito in insufficienza renale irreversibile nel 1°-2° anno di nefrite, si riscontra nel 3-6% dei casi, in caso di malattia alcolica avanzata. La base morfologica di questa variante è la nefrite extracapillare o mesangiocapillare diffusa. Si osserva una correlazione tra il decorso rapido della glomerulonefrite cronica alcolica e l'infezione virale persistente (HCV), grave esacerbazione della pancreatite alcolica.

In generale, il 15-20% dei pazienti con glomerulonefrite cronica sviluppa un'insufficienza renale cronica terminale entro il decimo anno.

I criteri per una prognosi sfavorevole della glomerulonefrite cronica alcolica includono:

• proteinuria persistente superiore a 1 g/die;
• formazione della sindrome nefrosica;
• ipertensione persistente;
• consumo di alcol a lungo termine (più di 10 anni);
• Replicazione dell'HCV.

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