Pyelonephritis di Apostematous

La pielonefrite apostematosa è una malattia urologica purulenta-infiammatoria con la formazione di più piccole pustole (aposti) nel parenchima, principalmente nella sostanza corticale del rene. Questo è uno dei tipi di pielonefrite purulenta acuta.

[1], [2]

Le cause pielonefrite apostematosa

Ci sono quattro fasi patogenetiche che portano allo sviluppo di nefrite apostematosa.

• Batteriemia ripetuta a breve termine. I microorganismi possono entrare nel flusso sanguigno attraverso il reflusso pielolinfatico e pieloveno da focolai extrarenali di infezione negli organi del sistema urinario. Una piccola infezione non porta allo sviluppo della sepsi. I batteri muoiono e i prodotti del loro decadimento vengono escreti nelle urine. In questo caso, la membrana dei glomeruli emocapillari è danneggiata, che diventa permeabile ai microrganismi.
• Con l'ingresso ripetuto di batteri nel sangue, alcuni di essi possono passare attraverso la membrana ed entrare nel lume della capsula, e quindi nel lume del tubulo contorto del primo ordine. Se il deflusso attraverso i tubuli intrarenali non è disturbato, il processo può essere limitato alla comparsa di batteriuria.
• Quando stasi urinaria intrauretrale o decelerando il deflusso dei tubuli (ostruzione delle vie urinarie, disidratazione relativa) microrganismi intrappolati nel lume della capsula glomerulare e tubulo convoluto ordino cominciare a moltiplicarsi rapidamente. Nonostante il contatto con i focolai di infezione, in questi reparti l'epitelio e la membrana basale non vengono violati.
• Mentre ti muovi lungo il canale tortuoso, i microrganismi moltiplicati entrano nell'urina, che è un ambiente sfavorevole per loro. Inizia la massiccia aggressione dei batteri contro le cellule relativamente deboli protette dell'epitelio tubulare. Allo stesso tempo, si verifica una violenta, ma ritardata reazione dei leucociti, accompagnata dalla penetrazione di un gran numero di leucociti nel lume dei tubuli. Le cellule dell'epitelio decadono e periscono. La membrana basale è strappata in molti punti. Il contenuto fortemente infetto del tubulo contorto di II ordine penetra nel tessuto interstiziale del rene. Se la microflora è sufficientemente virulenta e le reazioni protettive del corpo sono indebolite, gli infiltrati peritubulari primari vengono soppressi. I pewniki sono localizzati negli strati superficiali della sostanza corticale del rene, poiché qui si trova la maggior parte dei tubuli contorti del secondo ordine. Gli ascessi sono piccoli (gli infiltrati peritubulari non possono raggiungere grandi dimensioni), ce ne sono molti (l'invasione massiccia dell'infezione avviene attraverso un numero significativo di glomeruli). Sono scarsamente delimitati dall'albero del leucocita e del tessuto connettivo. A causa dell'insufficiente isolamento, vi è un significativo riassorbimento di prodotti di infiammazione purulenta. Ciò può portare sia alla degenerazione locale (degenerazione acuta, fino alla necrosi tubulare epiteliale), sia a disturbi generali dovuti a tossiemia infettiva settica acuta. Tra i disturbi generali, i cambiamenti nella funzione del sistema cardiovascolare, delle vie respiratorie nervose e del fegato sono in prima linea. Possibili alterazioni degenerative secondarie (tossico-settico) nel rene controlaterale, fino alla necrosi totale dell'epitelio tubulare e necrosi corticale, che portano allo sviluppo dell'insufficienza renale acuta. Con il flusso prolungato di nefrite apostematosa, si possono osservare altre manifestazioni del processo patologico. Con una soddisfacente risposta di difesa e la solita virulenza della flora, i singoli apoemes si fondono, separati da un più denso albero cellulare e poi tessuto connettivo, diventando ascessi. Allo stesso tempo, la reazione fibroplastica è migliorata. Il tessuto connettivo del rene cresce e si ingrossa. Crea infiltrati focali, costituiti da linfociti e plasmacellule. Ispessimento dell'intima di molte delle arterie intrarenali. Alcune vene sono trombizzate. Per questo motivo possono esserci zone di ischemia relativa del parenchima renale. In altri casi, il processo infiammatorio si estende all'intero stroma del tessuto connettivo dell'organo, che subisce una diffusa infiltrazione massiccia da parte dei leucociti polimorfonucleati. Questo è il motivo per cui ci sono gravi cambiamenti nei vasi intrarenali (trombosi delle arterie) con la formazione di zone di ischemia locale. Spesso la superinfezione può portare alla comparsa di uno sfondo di nefrite apostematosa del carbuncolo renale.

Il rene, affetto da nefrite apostemata, è ingrossato, blu-ciliegia o blu-viola. La capsula fibrosa è ispessita, la capsula adiposa del pericarpo è edematosa. Dopo aver rimosso la capsula, la superficie sanguina. Mostra molteplici focolai di infiammazione, con la comparsa di pustole di 1-2,5 mm di diametro, situate singolarmente o in gruppi. Con un gran numero di pustole renale si allenta (a causa di edema e degenerazione del parenchima) Piccole ascessi possono essere visti non solo nella corteccia, ma anche nel midollo allungato (in rari casi, si trovano solo nella sostanza cervello.)

[3]

Sintomi pielonefrite apostematosa

I sintomi della nefrite aposterosa dipendono in larga misura dal grado di violazione del passaggio dell'urina. Nella nefrite atertematosa (primaria) ematogena, la malattia si manifesta improvvisamente (spesso dopo l'ipotermia o l'affaticamento dell'infezione intercorrente trasferita). La malattia inizia con un forte aumento della temperatura corporea (fino a 39-40 ° C o più), che poi diminuisce rapidamente; tremendo brividi, sudorazione eccessiva. Ci sono sintomi di intossicazione grave: debolezza, tachicardia, mal di testa, nausea, vomito, adynamia, abbassamento della pressione sanguigna. Al 5-7esimo giorno, il dolore nella regione lombare, che all'inizio della malattia è opaco, aumenta. Ciò è dovuto al coinvolgimento della capsula fibrosa nel rene o di una pustola innovativa.

Di solito, fin dall'inizio della malattia, il dolore è determinato dalla palpazione dell'area corrispondente, un aumento del rene. Nella nefrite apostemataria primaria, il processo può essere bilaterale, ma la malattia non sempre inizia simultaneamente da entrambi i lati. Nelle urine del cambiamento, potrebbe non esserci un primo. Successivamente, viene rivelata la leucocituria. Proteinuria, batteriuria vera, microematuria. Il quadro ematico è tipico per la sepsi: iperleucocitosi, uno spostamento della formula del sangue a sinistra, granulosità tossigena dei leucociti, anemia ipocromica, aumento della VES, ipoproteinemia.

Con il flusso prolungato, aumenta il dolore nella zona renale, vi è rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore sul lato della lesione e sintomi di irritazione del peritoneo. L'infezione dal percorso linfatico può penetrare nella pleura e causare lo sviluppo di pleurite essudativa, empiema. Ci sono setticemia, setticopoiemia. Si può osservare extrarenali infiammazione suppurativa focolai - nei polmoni (polmonite metastatico), nel cervello (ascesso cerebrale, meningite basale) nel fegato (l'ascesso epatico) e di altri organi. Sviluppare insufficienza renale acuta e insufficienza epatica, si verifica ittero.

Nefrite apostematosa con trattamento intempestivo e scorretto può portare a urosepsis.

La nefrite apostemataria secondaria, in contrasto con il primario, di solito inizia 2-3 giorni (a volte in seguito) dopo un attacco di colica renale. A volte si sviluppa sullo sfondo di ostruzione cronica delle vie urinarie, e subito dopo l'operazione intrapresa sul rene o sull'uretere per urolitiasi, dopo resezione della vescica, adenomectomia. Molto spesso il processo appare nella complicazione del periodo postoperatorio con ostruzione delle vie urinarie, fistola urinaria del rene o dell'uretere. La malattia inizia con brividi e dolore nella regione lombare. In futuro, la nefrite apostemataria primaria e secondaria procederà quasi identicamente.

[4]

Forme

Ci sono pielonefrite purulenta acuta primaria e secondaria. La pielonefrite purulenta acuta primaria si verifica sullo sfondo del rene immodificato, secondario - sullo sfondo della malattia esistente (ad esempio, urolitiasi). Con l'ostruzione delle vie urinarie, il processo è unilaterale, con origine ematogena - bilaterale.

[5], [6], [7]

Diagnostica pielonefrite apostematosa

La diagnosi di nefrite apostematosa si basa sull'analisi di dati anamnestici, segni clinici, risultati di metodi di indagine di laboratorio, radiografici e radiologici. Confrontare il livello dei leucociti nel sangue prelevato dal dito e in entrambe le regioni lombari (sul lato della lesione la leucocitosi sarà più alta). Sulla radiografia panoramica della regione lombare, l'ombra del rene interessato è aumentata, il contorno del muscolo lombare su questo lato è assente o levigato, si nota la curvatura della colonna vertebrale verso l'organo interessato. A causa dell'edema infiammatorio del tessuto perineale, è visibile la circonferenza attorno al rene. Con lo sviluppo del processo patologico nella pelvi o nell'uretere, si osserva un'ombra della pietra urinaria. Urografia escretiva informativa. Negli urogrammi non vi è mobilità del rene durante la respirazione. La funzione urinaria è diminuita o assente, l'intensità dell'ombra dell'agente di contrasto secreto dal rene interessato è bassa, l'organo è ingrandito, i calici di secondo ordine non sono contornati o deformati. L'ingrandimento del rene può essere rilevato usando un tomogramma e un'ecografia. Quando l'esame ecografico rivela i seguenti sintomi di pielonefrite apostematosa:

• focolai ipoecogeni nel parenchima con dimensioni iniziali fino a 2-4 mm:
• ispessimento degli strati corticali e midollari del rene:
• aumento dell'ecogenicità del tessuto surrenale:
• ispessimento della capsula a 1-2 mm:
• deformazione del calice e del bacino;
• ispessimento delle pareti del bacino.

Nello studio Doppler, viene determinata la deplezione locale del pattern vascolare, più nello strato corticale.

Con la scintigrafia dinamica si osserva una violazione della vascolarizzazione. Secrezione ed escrezione. Il tipo di otturazione del renogramma testimonia il processo patologico nel rene.

Quando viene eseguita la TC spirale, è possibile ottenere i seguenti segni della malattia:

• una diminuzione eterogenea della densità del rene;
• ispessimento del parenchima del rene.

La nefrite apostemataria primaria è differenziata dalle malattie infettive, ascesso sottodiaframmatico, colecistopancreatite acuta, colangite acuta. Appendicite acuta, pleurite acuta.

[8], [9]

Trattamento pielonefrite apostematosa

Il trattamento della nefrite apostematosa consiste in un intervento chirurgico d'urgenza. Il rene è esposto mediante lumbootomia subcostale, quindi viene eseguito il decapsulamento. Apre gli ascessi. Drena lo spazio retroperitoneale, e con il passaggio rotto, l'urina viene fornita per il suo deflusso libero imponendo una nefrostomia. Il drenaggio renale viene mantenuto fino al ripristino della pervietà delle vie urinarie, all'eliminazione del processo infiammatorio acuto e alla normalizzazione della funzione renale.

Recentemente, il drenaggio interno del rene è stato sempre più utilizzato installando uno stent. La maggior parte degli urologi effettua il drenaggio della pelvi renale, sia nella nefrite apostematosa primaria che secondaria. Tuttavia, un certo numero di urologi nella nefrite apostemataria primaria non drenano il rene. L'esperienza mostra che il drenaggio di nefrostomia stabilito durante l'operazione con un normale deflusso di urina dopo l'operazione non funziona. Lo scarico delle urine è naturale. Con un processo bilaterale e severo, il drenaggio dei reni è obbligatorio. Nel periodo postoperatorio, la terapia antibatterica e disintossicante, la correzione di disordini generali è effettuata. Dopo che l'infiammazione acuta si attenua, il trattamento della nefrite aposterosa viene eseguito secondo lo schema usato per la pielonefrite cronica.

Con il danno totale dei reni pustolosi nei pazienti anziani con grave intossicazione, si raccomanda immediatamente una buona funzione del rene opposto per produrre nefrecomia. Tuttavia, a causa del fatto che con la pielonefrite aposterosa primaria, la possibilità di interessare il secondo rene non è esclusa, le indicazioni per la nefrectomia dovrebbero essere fortemente limitate. Un'operazione di risparmio di organi con esecuzione tempestiva e corretta di esso, un adeguato trattamento post-operatorio fornisce un risultato soddisfacente.

Sfortunatamente, a volte l'operazione è tardiva. Va ricordato che l'intensificazione della terapia antibiotica senza un effetto combinato sul focolare locale non dà il risultato atteso. In questo caso, dovrebbe essere raccomandato un trattamento chirurgico precoce della nefrite aposterosa.

Prevenzione

La profilassi della nefrite apostematosa è la tempestiva diagnosi e il trattamento della pielonefrite, la rimozione di ostacoli che interrompono il deflusso di urina dal tratto urinario superiore e il risanamento dei focolai di infezione nel corpo.

[10], [11], [12]

Previsione

La pielonefrite aposepatosa bilaterale ha una prognosi sfavorevole, la letalità raggiunge il 15%. Possibilità di gravi complicanze tardive dopo le operazioni di organi (esacerbazioni frequenti di pielonefrite cronica, ipertensione arteriosa renale, la formazione di grinze operato formazione di calcoli renali, e altri.) Detta le necessità di visita medica per tutta la vita dei pazienti attivi.