Pielonefrite in gravidanza

Negli ultimi anni, la pielonefrite in gravidanza (in particolare con lesioni renali purulente-distruttive) è stata registrata molto più frequentemente rispetto alle donne incinte di altri Paesi.

L'aumento della prevalenza della pielonefrite durante la gravidanza e delle sue complicanze è associato a fattori ambientali e sociali sfavorevoli che creano le condizioni per la riduzione dei meccanismi protettivi della donna incinta. La loro degradazione è inoltre facilitata da affaticamento eccessivo, carenza vitaminica, indebolimento del sistema immunitario, malattie infettive concomitanti e altri fattori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Le cause pielonefrite in gravidanza

La pielonefrite in gravidanza è classificata come una malattia che ha un effetto negativo sia sull'organismo materno che sul feto in via di sviluppo. La sua insorgenza può portare a gravi complicazioni come danno renale purulento-necrotico e sepsi. Con la pielonefrite in gravidanza, aumenta la probabilità di parto prematuro, aborti spontanei, morte fetale intrauterina e altre complicazioni ostetriche. A seguito di una pielonefrite in gravidanza, a molte donne viene diagnosticata pielonefrite cronica, nefrolitiasi, nefrosclerosi, ipertensione arteriosa, ecc.

La pielonefrite acuta può verificarsi durante la gravidanza, il parto e l'immediato periodo postpartum, motivo per cui questa complicanza è spesso chiamata pielonefrite gestazionale acuta.

Esistono pielonefriti gestazionali acute delle donne incinte (la più frequente), delle donne in travaglio e delle donne che hanno partorito (pielonefrite postpartum).

Fino al 10% delle donne in gravidanza con pielonefrite acuta soffre di forme purulente-destruenti della malattia. Tra queste, predominano i favi, la loro combinazione con apostemi e ascessi. La maggior parte delle donne in gravidanza sviluppa pielonefrite acuta monolaterale, con il processo destro rilevato 2-3 volte più spesso di quello sinistro. Attualmente, la pielonefrite è la seconda malattia extragenitale più comune nelle donne in gravidanza. La pielonefrite in gravidanza è più comune nelle donne alla loro prima gravidanza (70-85%) e nelle primipare rispetto alle donne che partoriscono di nuovo. Ciò è dovuto all'insufficienza dei meccanismi di adattamento ai cambiamenti immunologici, ormonali e di altro tipo insiti nell'organismo femminile durante il periodo di gestazione.

La pielonefrite in gravidanza si verifica più frequentemente nel secondo e terzo trimestre. I periodi critici per il suo sviluppo sono considerati la 24a-26a e la 32a-34a settimana di gravidanza, il che può essere spiegato dalle peculiarità della patogenesi della malattia nelle donne in gravidanza. Meno frequentemente, la pielonefrite in gravidanza si manifesta durante il parto. La pielonefrite nelle donne in travaglio si verifica solitamente tra il 4° e il 12° giorno del periodo postpartum.

Le cause della pielonefrite in gravidanza sono molteplici: batteri, virus, funghi, protozoi. La pielonefrite acuta in gravidanza è spesso causata da microrganismi opportunisti del gruppo intestinale (Escherichia coli, Proteus). Nella maggior parte dei casi, si manifesta come continuazione di una pielonefrite infantile. L'attivazione del processo infiammatorio si verifica spesso durante la pubertà o all'inizio dell'attività sessuale (con la comparsa di cistite da deflorazione e gravidanza). Il fattore microbico eziologico è lo stesso per tutte le forme cliniche di pielonefrite in gravidanza e una storia di infezione delle vie urinarie è presente in più della metà delle donne che soffrono di pielonefrite in gravidanza.

La batteriuria asintomatica riscontrata nelle donne in gravidanza è uno dei fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. L'agente batterico di per sé non causa pielonefrite acuta, ma la batteriuria nelle donne in gravidanza può portare a pielonefrite durante la gravidanza. La batteriuria asintomatica si osserva nel 4-10% delle donne in gravidanza, mentre la pielonefrite acuta si riscontra nel 30-80% di queste ultime. La batteriuria in una donna in gravidanza è uno dei fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefrite nei neonati. È pericolosa per la madre e il feto, poiché può portare a parto prematuro, preeclampsia e morte fetale. È noto che l'urina di una donna in gravidanza costituisce un ambiente favorevole per la riproduzione dei batteri (in particolare dell'Escherichia coli). Per questo motivo, la diagnosi e il trattamento tempestivi della batteriuria sono di particolare importanza per la prevenzione di possibili complicanze.

L'incidenza della batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza è influenzata dall'attività sessuale della donna prima della gravidanza, dalla presenza di varie malformazioni delle vie urinarie e da una scarsa igiene personale.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesi

Diversi fattori giocano un ruolo nella patogenesi della pielonefrite in gravidanza e i meccanismi dei disturbi emodinamici e urodinamici possono variare a seconda dell'epoca gestazionale. Un ruolo importante nella patogenesi della pielonefrite in gravidanza spetta ai disturbi dell'urodinamica delle vie urinarie superiori, le cui cause possono essere sia ormonali che di compressione. Nelle prime fasi della gravidanza, si osserva una variazione del rapporto degli ormoni sessuali con conseguenti effetti neuroumorali sui recettori alfa e beta-adrenergici, che portano a una diminuzione del tono delle vie urinarie superiori. Il principale fattore patogenetico della pielonefrite in gravidanza nelle fasi avanzate della gravidanza è considerato la pressione meccanica dell'utero sugli ureteri.

Oltre ai meccanismi sopra menzionati, anche i cambiamenti urodinamici delle vie urinarie superiori, il reflusso vescico-ureterale, la soppressione del sistema immunitario e la predisposizione genetica svolgono un ruolo importante nello sviluppo della pielonefrite in gravidanza.

La dilatazione del pavimento pelvico si osserva dalla sesta alla decima settimana di gravidanza e si riscontra in quasi il 90% delle donne incinte. È durante questo periodo che si verifica la dissociazione ormonale: il contenuto di estrone ed estradiolo nel sangue aumenta significativamente dalla settima alla tredicesima settimana, mentre quello di progesterone dall'undicesima alla tredicesima settimana. Dalla ventiduesima alla ventottesima settimana di gravidanza, la concentrazione di glucocorticoidi nel sangue aumenta. È stato dimostrato che l'effetto del progesterone sull'uretere è simile alla stimolazione beta-adrenergica e porta a ipotensione e discinesia delle vie urinarie superiori. Con l'aumento dei livelli di estradiolo, l'attività dei recettori alfa diminuisce. A causa dello squilibrio ormonale, si verifica un disturbo dell'urodinamica delle vie urinarie superiori, il tono del pavimento pelvico e degli ureteri diminuisce e la loro reazione cinetica rallenta.

Un deflusso urinario alterato dovuto all'atonia delle vie urinarie porta all'attivazione della microflora patogena e un possibile reflusso vescico-ureterale contribuisce alla penetrazione di microrganismi nella sostanza interstiziale della midollare del parenchima renale.

Pertanto, nelle donne in gravidanza, i cambiamenti infiammatori nei reni sono secondari e associati a un'urodinamica alterata delle vie urinarie superiori dovuta a squilibrio ormonale.

Le alterazioni delle concentrazioni di estrogeni promuovono la crescita di batteri patogeni, principalmente Escherichia coli, causata da una riduzione della funzionalità linfocitaria. In questo caso, la pielonefrite vera e propria potrebbe non manifestarsi, ma solo batteriuria. Successivamente, la pielonefrite si sviluppa sullo sfondo di una compromissione dell'urodinamica delle vie urinarie superiori. Un aumento della concentrazione di glucocorticoidi nel sangue tra la 22a e la 28a settimana di gravidanza favorisce l'attivazione del processo infiammatorio latente precedentemente avviato nei reni.

Nella fase avanzata della gravidanza, la compressione degli ureteri inferiori (in particolare quello destro) da parte dell'utero dilatato porta a una compromissione del deflusso urinario dai reni. Le alterazioni dell'urodinamica delle vie urinarie nella seconda metà della gravidanza, quando si verifica più spesso la pielonefrite acuta, sono principalmente spiegate dalle relazioni dinamiche anatomiche e topografiche tra la parete addominale anteriore, l'utero con il feto, l'anello osseo pelvico e gli ureteri.

La compressione dell'uretere da parte dell'utero, ingrandito e ruotato attorno all'asse longitudinale verso destra, contribuisce alla dilatazione delle vie urinarie superiori e allo sviluppo di pielonefrite. È stato accertato che la dilatazione delle vie urinarie superiori si verifica già alla 7a-8a settimana di gravidanza, quando non vi è ancora alcun effetto meccanico dell'utero gravido sull'uretere. Si ritiene che maggiore sia il grado di dilatazione delle vie urinarie superiori, maggiore sia il rischio di sviluppare pielonefrite durante la gravidanza. In misura variabile, si osserva una dilatazione pronunciata della pelvi renale e dell'uretere fino all'intersezione con i vasi iliaci nell'80% delle donne in gravidanza e nel 95% delle donne primipare.

Un'alterazione dell'urodinamica delle vie urinarie superiori nelle donne in gravidanza è spesso associata alla presentazione fetale. Ad esempio, la compressione degli ureteri si osserva nella maggior parte delle donne in gravidanza con presentazione cefalica del feto e non viene registrata in presenza di presentazione podalica o trasversale di quest'ultimo. In alcuni casi, un'alterazione del passaggio dell'urina dalle vie urinarie superiori nelle donne in gravidanza può essere associata alla sindrome della vena ovarica destra. In questo caso, l'uretere e la vena ovarica destra presentano una guaina connettiva comune. Con l'aumento del diametro della vena e l'aumento della pressione al suo interno durante la gravidanza, si verifica una compressione dell'uretere destro nel terzo medio, con conseguente compromissione del deflusso di urina dal rene. La dilatazione della vena ovarica destra può essere associata al fatto che questa confluisce nella vena renale ad angolo retto. La sindrome della vena ovarica destra spiega lo sviluppo più comune di pielonefrite acuta destra nelle donne in gravidanza.

Il reflusso vescico-ureterale è uno dei meccanismi patogenetici dello sviluppo della pielonefrite in gravidanza. Il reflusso vescico-ureterale è presente in quasi il 18% delle donne in gravidanza clinicamente sane, mentre nelle donne in gravidanza che hanno precedentemente sofferto di pielonefrite acuta, la sua prevalenza è superiore al 45%.

Studi recenti hanno dimostrato che sia la discrepanza ormonale che il danno alle membrane basali dei leiomiociti del tratto urinario a tutti i livelli portano all'insufficienza del segmento vescico-ureterale e allo sviluppo di reflusso vescico-ureterale nelle donne in gravidanza. La rottura della volta caliceale come conseguenza del reflusso pelvico renale e l'infiltrazione urinaria del tessuto interstiziale del rene e del seno urinario che ne consegue sono accompagnate da disturbi circolatori acuti nel rene e ipossia d'organo, che crea anche condizioni favorevoli per lo sviluppo di pielonefrite.

Normalmente, quando la vescica si riempie naturalmente per lo stimolo fisiologico di urinare, la tensione addominale e lo svuotamento della vescica non provocano dilatazione della pelvi renale, cioè non si verifica reflusso.

Secondo i dati ecografici si distinguono i seguenti tipi di reflusso vescico-ureterale nelle donne in gravidanza:

• quando i muscoli addominali sono tesi e la vescica viene riempita prima che si presenti lo stimolo fisiologico o dopo la minzione, si nota una dilatazione della pelvi renale, ma entro 30 minuti dallo svuotamento la pelvi renale è completamente ridotta;
• quando i muscoli addominali sono tesi e la vescica viene riempita prima che si presenti lo stimolo fisiologico o dopo la minzione, si nota un'espansione della pelvi renale, ma entro 30 minuti dallo svuotamento la pelvi renale si svuota solo della metà delle sue dimensioni originali;
• la pelvi renale e i calici sono dilatati prima della minzione, dopodiché la ritenzione aumenta ulteriormente e non ritorna alle dimensioni originali dopo 30 minuti.

Durante la gravidanza, gli organi linfoidi subiscono una ristrutturazione, associata alla mobilizzazione delle cellule soppressorie. La gravidanza è accompagnata da un'involuzione del timo, la cui massa diminuisce di 3-4 volte rispetto a quella iniziale entro il 14° giorno di gravidanza. L'ipotrofia della ghiandola persiste per oltre 3 settimane dopo il parto.

Non solo il numero di linfociti T, ma anche la loro attività funzionale risulta significativamente ridotta, il che è associato all'influenza diretta e indiretta (attraverso le ghiandole surrenali) degli ormoni sessuali steroidei su di essi. Le donne in gravidanza affette da pielonefrite acuta presentano una diminuzione più pronunciata del numero di linfociti T e un aumento del contenuto di linfociti B rispetto alle donne con una gravidanza normale. La normalizzazione di questi indicatori durante il trattamento può fungere da criterio di guarigione. Le donne in gravidanza con pielonefrite acuta presentano non solo una diminuzione dell'attività fagocitaria dei leucociti e dell'indice fagocitario, ma anche una soppressione dei fattori di difesa aspecifici (una diminuzione del contenuto di componenti del complemento e lisozima).

Nel periodo immediatamente successivo al parto non solo persistono gli stessi fattori di rischio per lo sviluppo della pielonefrite acuta presenti durante la gravidanza, ma ne emergono di nuovi:

• contrazione lenta dell'utero, che può ancora creare compressione degli ureteri per 5-6 giorni dopo la nascita;
• ormoni della gravidanza che rimangono nel corpo della madre fino a 3 mesi dopo il parto e mantengono la dilatazione delle vie urinarie;
• complicazioni del periodo postpartum (distacco incompleto della placenta, emorragie, ipo- e atonia dell'utero);
• malattie infiammatorie degli organi genitali:
• complicanze urologiche del primo periodo postpartum (ritenzione urinaria acuta e cateterizzazione prolungata della vescica).

Molto spesso la pielonefrite postpartum acuta viene diagnosticata in donne che hanno avuto una pielonefrite gestazionale acuta durante la gravidanza.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sintomi pielonefrite in gravidanza

I sintomi della pielonefrite in gravidanza sono cambiati negli ultimi anni, il che complica la diagnosi precoce. I sintomi della pielonefrite acuta nelle donne in gravidanza sono causati dallo sviluppo di infiammazione in concomitanza con un deflusso urinario alterato dal rene. L'esordio della malattia è solitamente acuto. Se la pielonefrite acuta si sviluppa prima dell'11a-12a settimana di gravidanza, le pazienti presentano prevalentemente sintomi infiammatori generali (febbre, brividi, sudorazione, temperatura corporea elevata, mal di testa). Si notano debolezza, adinamia e tachicardia. Nelle fasi successive della gravidanza, si verificano anche sintomi locali di pielonefrite in gravidanza (dolore nella regione lombare, minzione dolorosa, sensazione di svuotamento incompleto della vescica, macroematuria). Il dolore nella regione lombare può irradiarsi alla parte superiore dell'addome, all'inguine e alle grandi labbra.

Un rapido aumento della temperatura, che si verifica nelle pazienti a intervalli specifici, può essere associato alla formazione di focolai purulenti e batteriemia renale. Durante il parto, i sintomi della pielonefrite in gravidanza sono mascherati dalla reazione dell'organismo all'atto del parto. Alcune donne con pielonefrite acuta ricevono erroneamente una diagnosi di endometrite, perimetrite, sepsi o appendicite. La pielonefrite si manifesta solitamente tra il 13° e il 14° giorno dopo il parto ed è caratterizzata da tensione, dolore ai muscoli della regione iliaca destra, irradiato alla parte bassa della schiena, febbre alta, brividi e vaghi sintomi di irritazione peritoneale, che spesso giustificano l'appendicectomia.

Diagnostica pielonefrite in gravidanza

L'uso di molti metodi diagnostici per la pielonefrite gestazionale acuta durante la gravidanza è limitato. Ciò è particolarmente vero per l'esame radiografico. Il carico di radiazioni sul feto non dovrebbe superare 0,4-1,0 rad. Tuttavia, l'urografia escretoria, anche in questa modalità, rappresenta una seria minaccia per il feto. È noto che con un'irradiazione da 0,16 a 4 rad (dose media - 1,0 rad), il rischio di sviluppare leucemia in un bambino aumenta di quasi il doppio e il rischio di sviluppare neoplasie maligne nei neonati di tre volte o più. L'urografia escretoria viene utilizzata nelle donne in gravidanza solo in casi eccezionali, in caso di forme estremamente gravi di pielonefrite durante la gravidanza. Di solito, viene prescritta solo alle pazienti che, per motivi medici, dovranno sottoporsi a interruzione di gravidanza.

Per la diagnosi di pielonefrite postpartum si raccomanda di ricorrere ai metodi di ricerca con raggi X e radioisotopi solo nell'immediato periodo postpartum.

Gli esami di laboratorio sono un metodo obbligatorio per diagnosticare la pielonefrite in gravidanza; il loro complesso comprende un esame generale delle urine e del sangue, un esame del sangue batteriologico per determinare il grado di batteriuria e la sensibilità degli organismi isolati agli antibiotici e la determinazione dell'attività funzionale delle piastrine.

I criteri più informativi e oggettivi per la gravità della pielonefrite acuta sono gli indicatori del sistema di coagulazione del sangue e i test immunologici, l'indice di intossicazione leucocitaria e il contenuto di peptidi a medio peso molecolare.

Viene proposto un metodo per calcolare la temperatura renale basato sulla loro radiazione a microonde, che è completamente innocuo per la madre e il feto e può essere utilizzato come metodo aggiuntivo per diagnosticare la pielonefrite durante la gravidanza.

I metodi strumentali per la diagnosi di pielonefrite in gravidanza, tra cui la cateterizzazione degli ureteri e della pelvi renale, sono raramente utilizzati. Anche l'esecuzione di una puntura sovrapubica della vescica per l'analisi delle urine nelle donne in gravidanza è considerata pericolosa, in quanto associata a una possibile alterazione dei rapporti topografico-anatomici degli organi urinari e genitali durante la gravidanza.

Il cateterismo vescicale non è raccomandato, poiché qualsiasi passaggio di uno strumento attraverso l'uretra nella vescica è irto di rischio di infezione dalla parte anteriore a quella posteriore dell'uretra e della vescica. Tuttavia, se si prevede l'inserimento di un catetere o di uno stent ureterale a scopo terapeutico, è consigliabile un cateterismo preliminare degli ureteri per ottenere l'urina dal rene interessato (per un esame selettivo).

L'ecografia renale riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi di pielonefrite in gravidanza. Permette non solo di determinare il grado di dilatazione delle vie urinarie superiori e le condizioni del parenchima renale, ma anche di rilevare segni indiretti di reflusso vescico-ureterale. Durante l'ecografia, si osserva un alone di rarefazione attorno al rene, la cui mobilità è limitata e la dilatazione delle vie urinarie superiori si riduce in diverse posizioni del corpo. I segni ecografici di pielonefrite in gravidanza includono un aumento delle dimensioni renali, una riduzione dell'ecogenicità del parenchima, la comparsa di focolai di ridotta ecogenicità di forma ovale-rotonda (piramide) e una riduzione della mobilità renale.

Talvolta si osserva un aumento dello spessore del parenchima renale fino a 2,1±0,3 cm e un aumento della sua ecogenicità. In caso di favi e ascessi, l'eterogeneità del parenchima viene determinata in combinazione con disuniformità del suo spessore, focolai di ecogenicità di diametro compreso tra 1,7 e 2,7 cm, completa assenza di mobilità del rene durante la respirazione profonda e dilatazione della pelvi renale. I moderni dispositivi ecografici consentono di valutare quantitativamente l'ecodensità, ampiamente utilizzata nella diagnosi di pielonefrite in gravidanza.

Un altro metodo di valutazione quantitativa è la Dopplerografia con determinazione dell'intensità e dell'indice di pulsatilità, del rapporto sistolico-diastolico della velocità del flusso sanguigno volumetrico e del diametro dell'arteria renale.

La diagnosi delle forme distruttive di pielonefrite in gravidanza presenta notevoli difficoltà e si basa su dati clinici, di laboratorio ed ecografici analizzati in dinamica. Il criterio principale per la gravità della condizione è la gravità dell'intossicazione. I segni allarmanti che indicano alterazioni distruttive a livello renale sono considerati una temperatura corporea costantemente elevata, resistente alla terapia antibiotica, e un aumento della concentrazione di creatinina e bilirubina nel sangue. In caso di carbonchio renale, vengono visualizzate ampie aree focali del parenchima con aumento o diminuzione dell'ecogenicità (a seconda della fase di sviluppo del processo) e deformazione del contorno esterno del rene. Un ascesso renale è definito come una formazione rotondeggiante con contenuto a ridotta ecogenicità.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trattamento pielonefrite in gravidanza

Negli ultimi anni, l'incidenza di forme complicate di pielonefrite in gravidanza che richiedono un trattamento chirurgico rimane elevata. Nelle donne in fase avanzata di pielonefrite in gravidanza, si riscontrano spesso pielonefrite cronica, nefrolitiasi, ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica e altre patologie. Pertanto, i problemi di prevenzione, diagnosi tempestiva e trattamento della pielonefrite in gravidanza sono considerati di fondamentale importanza.

Il trattamento della pielonefrite in gravidanza viene effettuato esclusivamente in regime ospedaliero. Il ricovero precoce delle pazienti contribuisce a migliorare i risultati del trattamento.

Il trattamento della pielonefrite in gravidanza inizia con il ripristino del deflusso urinario dalla pelvi renale. Si utilizza la terapia di drenaggio posizionale, per la quale la donna incinta viene posizionata sul lato sano o in posizione ginocchio-gomito. Contemporaneamente vengono prescritti antispastici: baralgin (5 ml per via intramuscolare), drotaverina (2 ml per via intramuscolare), papaverina (2 ml di una soluzione al 2% per via intramuscolare).

Se la terapia non è efficace, si procede con la cateterizzazione della pelvi renale, utilizzando un catetere ureterale o uno stent per drenare l'urina. Talvolta si esegue una puntura percutanea o una nefrostomia aperta. La nefrostomia percutanea presenta alcuni vantaggi rispetto al drenaggio interno:

• formare un canale di drenaggio esterno corto e ben controllato;
• il drenaggio non è accompagnato da reflusso vescico-ureterale:
• Il drenaggio è facile da manutenere e non sono necessarie ripetute cistoscopie per sostituirlo.

Allo stesso tempo, la nefrostomia percutanea è associata a un certo disadattamento sociale. A fronte del ripristino del deflusso urinario dalla pelvi, vengono eseguiti trattamenti antibatterici, disintossicazione e terapia immunomodulatoria. Quando si prescrivono farmaci antimicrobici, è necessario tenere conto delle caratteristiche della loro farmacocinetica e dei possibili effetti tossici sull'organismo della madre e del feto. Nelle forme purulente-distruttive di pielonefrite durante la gravidanza, viene eseguito un trattamento chirurgico, più spesso conservativo (nefrostomia, decapsulazione renale, escissione di foruncoli, apertura di ascessi), meno frequentemente nefrectomia.

Nella scelta del metodo di drenaggio delle vie urinarie superiori in caso di pielonefrite in gravidanza, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

• durata dell'attacco di pielonefrite;
• caratteristiche della microflora;
• grado di dilatazione della pelvi renale e dei calici;
• presenza di reflusso vescico-ureterale;
• termini relativi alla gravidanza.

I migliori risultati del drenaggio delle vie urinarie si ottengono con una combinazione di terapia posizionale e antibatterica, risultati soddisfacenti si ottengono con l'installazione di uno stent, mentre i peggiori risultati si ottengono con la cateterizzazione del rene con un catetere ureterale convenzionale (potrebbe fuoriuscire, motivo per cui la procedura deve essere ripetuta più volte).

Una volta ripristinato il deflusso urinario dal rene, si procede al trattamento conservativo della pielonefrite in gravidanza, che include una terapia eziologica (antibatterica) e patogenetica. Quest'ultima include farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), angioprotettori e saluretici. È necessario tenere conto delle peculiarità della farmacocinetica dei farmaci antibatterici, della loro capacità di penetrare attraverso la placenta e di raggiungere il latte materno. Nel trattamento della pielonefrite nelle donne in travaglio, è possibile una sensibilizzazione del neonato dovuta all'assunzione di antibiotici con il latte materno. Alle donne con pielonefrite in gravidanza vengono preferibilmente prescritte penicilline naturali e semisintetiche (prive di proprietà embriotossiche e teratogene) e cefalosporine. Negli ultimi anni, gli antibiotici macrolidi (roxitromicina, claritromicina, josamicina, ecc.) sono diventati più ampiamente utilizzati.

L'acido pipemidico (urotractina), appartenente al gruppo dei chinoloni, penetra nella placenta solo in piccole quantità. Il contenuto del farmaco nel latte delle donne in travaglio 2 ore dopo l'assunzione di una dose di 250 mg non supera i 2,65 mcg/ml, per poi diminuire gradualmente e non essere più rilevato dopo 8 ore. Gli aminoglicosidi devono essere somministrati con cautela e per non più di dieci giorni. L'uso dei sulfamidici è sconsigliato durante la gravidanza. La gentamicina è prescritta con cautela, poiché è possibile un danno all'VIII nervo cranico nel feto.

Il trattamento delle forme complicate di pielonefrite in gravidanza rimane uno dei compiti più difficili per urologi e ostetrici-ginecologi. Non esiste una classificazione univoca delle complicanze della malattia. Inoltre, è stata osservata una tendenza all'aumento della prevalenza di forme purulente-destruenti di pielonefrite in gravidanza. Tra le possibili cause si possono individuare infezioni frequenti da microrganismi Gram-negativi altamente virulenti, stati di immunodeficienza, diagnosi tardiva della malattia e inizio prematuro del trattamento.

Una componente importante della terapia disintossicante per le forme complicate di pielonefrite in gravidanza è l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea, come la plasmaferesi. Vantaggi del metodo: facilità di implementazione, buona tollerabilità da parte dei pazienti, nessuna controindicazione al suo utilizzo in gravidanza. La plasmaferesi elimina la carenza di immunità cellulare e umorale. Già dopo la prima sessione, la maggior parte dei pazienti riscontra una temperatura corporea normale, una riduzione della gravità dei segni clinici e di laboratorio di intossicazione e un miglioramento del benessere; le condizioni dei pazienti si stabilizzano, il che consente un intervento chirurgico con un rischio minimo.

Nel trattamento complesso della pielonefrite in gravidanza, si raccomanda di includere l'irradiazione ultravioletta del sangue autologo. Il metodo più efficace è l'uso precoce (prima che la fase sierosa della malattia si trasformi in purulenta).

Indicazioni per il trattamento chirurgico della pielonefrite in gravidanza:

• inefficacia della terapia antibatterica entro 1-2 giorni (aumento della leucocitosi, aumento del numero dei neutrofili nel sangue e della VES, aumento della concentrazione di creatinina);
• ostruzione delle vie urinarie dovuta a calcoli;
• incapacità di ripristinare l'urodinamica delle vie urinarie superiori.

Solo interventi chirurgici precoci e di dimensioni adeguate nelle donne in gravidanza affette da pielonefrite purulenta-distruttiva possono arrestare il processo infettivo e infiammatorio nel rene e garantire il normale sviluppo del feto.

La scelta del metodo chirurgico dipende dalle caratteristiche cliniche della pielonefrite in gravidanza: grado di intossicazione, danni ad altri organi, alterazioni macroscopiche renali. Un intervento chirurgico tempestivo nella maggior parte dei casi consente di preservare il rene e prevenire lo sviluppo di complicanze settiche.

In caso di alterazioni purulente-destruenti limitate a 1-2 segmenti renali, la nefrostomia e la decapsulazione renale sono considerate un metodo adeguato di trattamento chirurgico. In caso di danno d'organo purulento-destruente diffuso e di grave intossicazione che metta a repentaglio la vita della gestante e del feto, la nefrectomia è la soluzione più giustificata. Nel 97,3% delle donne in gravidanza, l'impiego di diversi interventi chirurgici ha permesso di ottenere la guarigione clinica della pielonefrite purulento-destruente.

L'interruzione di gravidanza a causa di pielonefrite in gravidanza è raramente eseguita. Indicazioni:

• ipossia fetale;
• insufficienza renale acuta e insufficienza epatica acuta;
• morte fetale intrauterina;
• aborto spontaneo o parto prematuro;
• ipertensione nelle donne in gravidanza;
• gestosi grave (se la terapia non ha successo per 10-14 giorni).

La recidiva della malattia si osserva nel 17-28% delle donne con trattamento inadeguato o tardivo. Per prevenire la recidiva della malattia, si raccomanda di sottoporre le donne che hanno avuto pielonefrite durante la gravidanza a un'osservazione ambulatoriale e a un esame approfondito dopo il parto, che consente una diagnosi tempestiva di diverse patologie urologiche, la prevenzione delle complicanze e la pianificazione di gravidanze successive.