Avvelenamento da glicosidi cardiaci

I composti steroidei cardioattivi di numerose piante – i glicosidi cardiaci – sono la base di farmaci, il cui sovradosaggio provoca un effetto tossico, cioè un avvelenamento da glicosidi cardiaci.

Epidemiologia

Secondo alcune stime, l'incidenza dell'intossicazione da digitale varia dal 5 al 23%. Inoltre, l'intossicazione cronica è molto più comune dell'avvelenamento acuto.

Non sono disponibili statistiche nazionali sull'avvelenamento da glicosidi cardiaci. Tuttavia, secondo i dati dei centri antiveleni statunitensi, nel 2008 si sono verificati 2.632 casi di avvelenamento da digossina, con 17 decessi, pari allo 0,08% di tutti i decessi dovuti a overdose di farmaci.

Secondo la Rete nazionale dei centri antiveleni del Brasile, tra il 1985 e il 2014 sono stati registrati nel Paese 525 casi di avvelenamento da farmaci cardiotonici e antipertensivi, pari al 5,3% di tutti i casi di tossicità da farmaci.

Gli esperti dell'Australian Institute of Health (AIH) hanno notato una riduzione nel numero di casi di effetti tossici dovuti ai glicosidi cardiaci, passati da 280 nel 1993-1994 a 139 nel 2011-12.

Le cause avvelenamento da glicosidi cardiaci

I medici associano le cause di avvelenamento da glicosidi cardiaci al superamento delle dosi terapeutiche di farmaci cardiotonici che li contengono, utilizzati nel trattamento delle malattie cardiovascolari, in particolare dell'insufficienza cardiaca cronica e della fibrillazione atriale. I farmaci correlati ai glicosidi cardiaci (codice ATX - C01A) aumentano l'inotropia (forza delle contrazioni) dei miociti, con conseguente miglioramento del flusso sanguigno in tutti i tessuti del corpo.

Di cosa si tratta? Innanzitutto, si tratta di Digossina (altri nomi commerciali sono Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), che contiene glicosidi cardiaci estratti dalle foglie della pianta velenosa digitale (Digitalis lanataa Ehrh): digossina e digitossina. Inoltre, la D. lanata contiene chitossina, digitalina e gitalossina. La digitale ha un basso indice terapeutico o un intervallo terapeutico ristretto (il rapporto tra la quantità di farmaco che provoca un effetto terapeutico e la quantità che ha un effetto tossico), quindi la sicurezza dell'uso di questi farmaci richiede la supervisione medica; la digossina viene solitamente utilizzata in dosi giornaliere da 0,125 a 0,25 mg.

I glicosidi di questa pianta sono il principale principio attivo della soluzione iniettabile Dilanizide, delle gocce Lantoside e delle compresse, gocce e soluzione Celanide. Le compresse di Cordigit contengono glicosidi di digitale purpurea (Digitalis purpurea L.). Inoltre, i glicosidi di entrambe le specie di questa pianta, con l'uso prolungato di farmaci, si accumulano nell'organismo e vengono escreti lentamente.

L'agente per uso parenterale in casi di emergenza, la Strophanthin K, contiene quasi una dozzina di glicosidi cardioattivi dello strofanto (Strophanthuss), tra cui: strophanthin G, cimarina, glucocimarolo, K-strophanthoside.

I principi attivi delle compresse di Adonis-brom sono i glicosidi cardiaci dell'Adonis vernalis: adonitossina, cimarina, K-strofantina-β, acetiladonitossina, adonitoxolo, vernadigina.

Le gocce Cardiovalen contengono estratti di Erysimum diffusum della famiglia delle crocifere e di Adonis vernalis, cioè una miscela di glicosidi di erisimina, erisimoside, adonitossina, cimarina, ecc.

La composizione di Coresid, un farmaco per somministrazione endovenosa, comprende glicosidi della celidonia gialla (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) agisce sul miocardio grazie alla convallatossina, al convallatoxolo, al convalloside e al glucoconvalloside in esso contenuti, glicosidi cardiaci estratti dal mughetto (Convallaria majalis).

Il meccanismo d'azione delle dosi terapeutiche dei farmaci indicati consiste in: inibizione dell'enzima di trasporto di membrana – adenosina trifosfatasi sodio-potassio (Na+/K+-ATPasi) o pompa sodio-potassio ATPasi; soppressione del movimento attivo degli ioni calcio (Ca2+) e potassio (K+) attraverso le membrane delle cellule cardiache; aumento locale della concentrazione di Na+. In questo caso, il livello di Ca2+ all'interno dei cardiomiociti aumenta e la contrazione del muscolo cardiaco si intensifica.

Il superamento del dosaggio interrompe la farmacodinamica dei glicosidi cardiaci, che iniziano ad agire come cardiotossine, modificando i processi di regolazione del potenziale di membrana e causando disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca. [ 1 ]

Fattori di rischio

Esiste un rischio aumentato di intossicazione con i farmaci glicosidi cardiaci:

• in età avanzata;
• con riposo a letto prolungato;
• in caso di ipersensibilità individuale agli steroidi cardioattivi delle piante;
• se la massa muscolare nel corpo è insufficiente;
• in presenza di cardiopatia ischemica e cardiopatia polmonare;
• in caso di insufficienza renale;
• in caso di squilibrio acido-base nell'organismo;
• se sta assumendo diuretici, il farmaco antiaritmico Amiodarone, bloccanti dei canali del calcio, antibiotici macrolidi, sulfonamidi, agenti antimicotici (Clotrimazolo, Miconazolo);
• in caso di carenza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo);
• con bassi livelli di potassio nel siero (ipopotassiemia);
• in caso di aumento dei livelli di calcio nel sangue (che si verifica in caso di iperparatiroidismo e neoplasie maligne).

Mentre gli effetti tossici cronici dei glicosidi cardiaci vengono osservati più spesso nei pazienti anziani a causa della ridotta clearance, dell'insufficienza renale o della somministrazione concomitante di altri farmaci, l'avvelenamento acuto può avere un'eziologia iatrogena (dovuta a errori nel trattamento) o essere il risultato di un sovradosaggio accidentale o intenzionale (suicida).

Patogenesi

Il meccanismo di tossicità, ovvero la patogenesi dell'avvelenamento da glicosidi cardiaci, è causato da una serie di effetti elettrofisiologici, poiché i composti steroidei cardioattivi agiscono sulla pompa ATPasi sodio-potassio nelle cellule muscolari cardiache, modificandone la funzione.

Pertanto, a causa del blocco della Na+/K+-ATPasi da parte di dosi aumentate di glicosidi, il livello di potassio (K+) extracellulare aumenta. Allo stesso tempo, si verifica un accumulo intracellulare di ioni sodio (Na+) e calcio (Ca2+), a seguito del quale aumenta l'automaticità degli impulsi dei miociti di atri e ventricoli, causando la depolarizzazione spontanea delle membrane delle cellule del muscolo cardiaco e l'extrasistole ventricolare.

I glicosidi cardiaci agiscono sul nervo vago, aumentandone il tono, il che porta a una diminuzione del periodo refrattario effettivo atriale e ventricolare e a un rallentamento del ritmo sinusale - bradicardia sinusale.

L'eccitazione ventricolare progredisce in fibrillazione ventricolare e la diminuzione della frequenza di conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli può progredire fino al blocco del nodo atrioventricolare (AV) potenzialmente letale. [ 2 ]

Sintomi avvelenamento da glicosidi cardiaci

Poiché i glicosidi cardiaci possono avere effetti tossici sul sistema cardiovascolare, nervoso centrale e digerente, i sintomi dell'avvelenamento da essi si dividono in cardiologici, neurologici e gastrointestinali.

I primi segni di avvelenamento acuto quando si assumono per via orale preparati digitalici (glicosidi cardiaci digossina o digitossina) sono gastrointestinali (si manifestano dopo 2-4 ore) e comprendono: perdita completa di appetito, nausea, vomito, crampi allo stomaco e disturbi intestinali.

Dopo 8-10 ore compaiono sintomi cardiovascolari: ritmo cardiaco anomalo con contrazione cardiaca prematura; aritmia atriale; ritardi nella conduzione cardiaca (bradiaritmia); polso forte ma lento (bradicardia); tachicardia ventricolare fino alla fibrillazione, calo della pressione sanguigna, debolezza generalizzata.

Nei casi più gravi sono possibili stupore, convulsioni, confusione, delirio allucinogeno e shock.

L'intossicazione cronica da digitale è accompagnata da vertigini, aumento della diuresi, letargia, affaticamento, debolezza muscolare, tremori e disturbi della vista (scotoma, alterazioni della percezione dei colori). Si può osservare iper o ipokaliemia.

Complicazioni e conseguenze

Gli effetti tossici dei glicosidi cardiaci possono causare aritmie fatali, flutter atriale e deterioramento dell'emodinamica intracardiaca.

Le principali conseguenze e complicazioni della riduzione della conduzione atrioventricolare sono il blocco atrioventricolare completo, in cui la persona perde conoscenza e, in assenza di cure mediche urgenti, muore per arresto cardiaco.

Diagnostica avvelenamento da glicosidi cardiaci

La diagnosi si basa sull'anamnesi di un recente sovradosaggio di farmaci cardiotonici contenenti glicosidi cardiaci, sul quadro clinico e sull'analisi del livello di potassio plasmatico. La diagnostica strumentale include l'elettrocardiografia.

Poiché i primi sintomi sono di natura gastrointestinale, la diagnosi differenziale viene effettuata in modo simile alla diagnosi di avvelenamento acuto. Inoltre, i medici prendono in considerazione la possibilità di bradicardia o disturbi della conduzione nella cardiopatia sottostante, così come in caso di assunzione di altri farmaci, come i beta-bloccanti.

L'esame di laboratorio dei livelli sierici di digossina può essere utilizzato per differenziare i glicosidi cardiaci digitalici da altri glicosidi cardioattivi. L'avvelenamento acuto diventa clinicamente evidente quando le concentrazioni sieriche di digossina superano i 2 ng/mL.

Sebbene la determinazione della concentrazione di digossina possa aiutare a confermare la diagnosi, i livelli sierici sono scarsamente correlati agli effetti tossici e devono essere interpretati insieme ai sintomi clinici e ai riscontri dell'ECG.

Trattamento avvelenamento da glicosidi cardiaci

Le cure d'urgenza in caso di avvelenamento acuto da glicosidi cardiaci - con l'impiego di enterosorbenti (carbone attivo) e lassativi salini e lavanda gastrica - vengono eseguite nel pieno rispetto delle norme per la prestazione delle cure d'urgenza.

Tuttavia, la lavanda gastrica richiede una premedicazione con atropina, poiché questa procedura aumenta ulteriormente il tono del nervo vago e può accelerare il blocco cardiaco.

In una struttura medica si esegue una terapia intensiva sintomatica in caso di avvelenamento con monitoraggio cardiaco costante, in particolare si somministrano flebo con soluzioni di cloruro di potassio, glucosio e insulina; in caso di bradicardia e blocco atrioventricolare si somministrano per via endovenosa m-anticolinergici (atropina, metoprololo); si somministra una soluzione di magnesio per mantenere l'attività della pompa ATPasi sodio-potassio.

Vengono utilizzati anche farmaci come la lidocaina e la fenitoina, farmaci antiaritmici di classe 1B.

Il blocco cardiaco completo richiede stimolazione e rianimazione cardiopolmonare.

Esiste un antidoto per l'avvelenamento da glicosidi cardiaci, o più precisamente da digossina: frammenti di anticorpi specifici per la digossina (Fab), Digibind o DigiFab, prodotti da aziende farmaceutiche straniere a partire da frammenti di immunoglobulina di pecore immunizzate con un derivato della digossina (DDMA). Questo antidoto viene somministrato in caso di avvelenamento acuto da digossina quando la sua concentrazione sierica supera i 10 ng/ml.

In tossicologia domestica, l'intossicazione viene effettuata con acido etilendiamminotetraacetico (EDTA), che ha proprietà chelanti, o dimercaptopropanosolfonato di sodio monoidrato (nomi commerciali Dimercaprol, Unithiol). Gli effetti collaterali dei derivati del mercaptano includono nausea, vomito, aumento della pressione sanguigna e tachicardia. [ 3 ]

Prevenzione

Se è necessario assumere glicosidi cardiaci, la prevenzione dell'avvelenamento consiste nel seguire il regime terapeutico e il dosaggio prescritto (a volte fino al 60% della dose letale), tenendo conto anche di tutte le controindicazioni e della funzionalità renale del paziente.

Previsione

In caso di avvelenamento da glicosidi cardiaci, in particolare in caso di intossicazione acuta da preparati digitalici, la prognosi è correlata alla mortalità. Con livelli di potassio superiori a 5 mg-eq/l, senza l'introduzione di un antidoto, la mortalità può raggiungere il 50% dei casi.