Bradicardia sinusale: cause, sintomi, trattamento

Sebbene la frequenza cardiaca normale per la maggior parte delle persone oscilli tra 60 e 90 battiti al minuto, spesso si osserva una diminuzione persistente, definita in cardiologia bradicardia sinusale (codice ICD-10 - R00.1).

Cos'è? È un'anomalia in cui il cuore batte più lentamente, ovvero meno di 60 volte al minuto. Perché sinusale? Perché il ritmo cardiaco è controllato dal nodo senoatriale, che produce gli impulsi elettrici che danno inizio a ogni battito cardiaco.

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Epidemiologia

È difficile distinguere tra bradicardia sinusale fisiologica e sintomatica, pertanto non si conoscono statistiche sulla loro prevalenza.

Sebbene, come dimostra la pratica, solo la forma patologica (sintomatica) di riduzione della frequenza cardiaca richieda un trattamento, soprattutto negli anziani, poiché la frequenza di questo sintomo aumenta con l'età, man mano che si sviluppano le patologie corrispondenti.

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Le cause bradicardia sinusale

Un sintomo che si manifesta come una diminuzione della frequenza cardiaca non indica necessariamente una malattia. Ad esempio, quando una persona dorme, la frequenza cardiaca è inferiore rispetto a quando è sveglia. Pertanto, si distingue tra bradicardia sinusale fisiologica e sintomatica (patologica). E nella maggior parte dei casi, i medici possono identificarne le cause.

Pertanto, la diminuzione della frequenza cardiaca durante l'ipotermia (ipotermia del corpo, accompagnata da un rallentamento di tutti i processi metabolici) non è considerata una patologia, così come la bradicardia sinusale inosservata negli uomini e nelle donne anziani, conseguenza di cambiamenti nel cuore causati dall'invecchiamento.

La bradicardia sinusale negli atleti è fisiologica, con un tono cardiaco elevato, frequente e intermittente; quasi la metà di loro presenta contemporaneamente bradicardia sinusale e ipertrofia ventricolare sinistra, poiché la frequenza cardiaca diminuisce con l'aumento del volume e della pressione interna dovuti all'aumento dello sforzo fisico. Per ulteriori informazioni, consultare – Sports Heart

Fisiologicamente, si verifica anche bradicardia sinusale durante la gravidanza, che si manifesta nella prima metà della gravidanza a causa del vomito frequente caratteristico della tossicosi precoce, e nelle fasi successive, quando l'utero inizia a esercitare una pressione meccanica sulla vena cava inferiore. Tuttavia, a causa dell'anemia, le donne in gravidanza possono manifestare tachicardia sinusale.

Nel frattempo, un rallentamento persistente della frequenza cardiaca può essere un sintomo di una varietà di condizioni patologiche e malattie: cardiomiopatia congestizia e ipertrofica; miocardite infettiva ed endocardite; condizione post-infarto; ipotiroidismo (deficienza di ormoni tiroidei); carenza di potassio e/o magnesio nel sangue (che porta a squilibrio elettrolitico); ipotensione arteriosa e distonia vegetativa-vascolare; problemi alle ghiandole surrenali o all'ipofisi; aumento della pressione intracranica; infiammazione localizzata nel cervello (ad esempio, malattia di Lyme) e neoplasie.

Le cause principali della bradicardia sinusale sono disturbi del sistema di conduzione cardiaca, in cui il nodo senoatriale (nodus sinuatrialis) dell'atrio destro, il principale pacemaker, svolge un ruolo fondamentale. La combinazione di anomalie patologiche nel suo funzionamento, che porta a una riduzione della frequenza cardiaca, è chiamata sindrome del seno debole.

Tuttavia, il difetto di conduzione nella bradicardia sinusale è anche associato a disturbi del nodo atrioventricolare - blocco atrioventricolare (blocco AV), la cui rilevanza clinica va oltre la debolezza del nodo senoatriale. I problemi di conduzione degli impulsi al di sotto del nodo AV sono causati dalla sindrome di Lenegret - fibrosi idiopatica e calcificazione del sistema di conduzione.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per una diminuzione persistente della frequenza cardiaca includono: malattie infettive e autoimmuni che causano complicazioni cardiache; emorragie e ipossia di qualsiasi eziologia; iperreflessia autonomica; età avanzata; riposo a letto prolungato; anoressia e "diete da fame"; esposizione a sostanze tossiche (avvelenamento), nonché fumo, abuso di alcol e stress.

Un importante fattore iatrogeno è l'uso a lungo termine di farmaci antiaritmici che bloccano i recettori β-adrenergici o i canali del calcio (Amiodarone, Verapamil, Propranololo, ecc.); glicosidi cardiaci (gruppo digitale); antidepressivi triciclici e neurolettici del gruppo fenotiazini, sedativi (tra cui Valocordin e i suoi analoghi).

E fattori di rischio per l'indebolimento del pacemaker e lo sviluppo di bradicardia: ischemia miocardica, infarto (con cicatrici nella zona dell'atrio destro o del setto interventricolare), alterazioni degenerative focali e diffuse del miocardio con danni ai miociti del nodo del seno (sclerosi, calcificazione).

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Patogenesi

Come sottolineano i cardiologi, la patogenesi della bradicardia sinusale nell'ipertono parasimpatico consiste nella sovraeccitazione del nervo vago e dei suoi rami che innervano l'area del nodo senoatriale.

La sua disfunzione può essere causata da diversi fattori. In primo luogo, la frequenza cardiaca diminuisce quando l'afflusso di sangue al seno viene interrotto e il trofismo delle cellule che lo formano si deteriora. In secondo luogo, l'automatismo del pacemaker viene parzialmente "disattivato" e funziona a una velocità inferiore. Di conseguenza, l'intervallo tra le depolarizzazioni sinusali dei cardiomiociti (neuroni pacemaker) aumenta, e questo può portare a condizioni definite come bradicardia sinusale con aritmia sinusale o bradiaritmia sinusale con tachicardia sopraventricolare. Tali condizioni sono chiamate sindrome di Frederick.

Quando il nodo del seno è debole, gli impulsi iniziano a essere generati dal fascio di His, ma si verificano prima del previsto e contraggono alternativamente le fibre muscolari dei ventricoli cardiaci, bypassando gli atri. In tali situazioni, è possibile diagnosticare bradicardia sinusale ed extrasistolia.

La trasmissione dell'impulso stesso può essere interrotta, poiché non può passare liberamente dalle cellule del seno al miocardio degli atri, o dagli atri ai ventricoli, a causa del blocco AV di secondo e terzo grado.

Inoltre, gli impulsi possono essere ritardati tra il nodo atrioventricolare e il fascio atrioventricolare (fascio di His). In tal caso, sarebbe più corretto definire bradicardia atrioventricolare. Per saperne di più - Sistema di conduzione del cuore. L'interruzione parziale del passaggio dell'impulso con una diminuzione della frequenza cardiaca e un aumento della pressione nel ventricolo destro indica che si tratta di un blocco incompleto del fascio di His destro e di bradicardia sinusale, che può verificarsi in caso di restringimento e prolasso della valvola mitrale, ischemia e cardiopatie congenite, infarto acuto, ed è anche un effetto collaterale dei preparati digitalici (glicosidi cardiaci).

In caso di difetti cardiaci associati a disturbi dell'emodinamica interventricolare, durante il periodo di contrazione ventricolare, la pressione in essi aumenta, rallentando la frequenza cardiaca e si osserva bradicardia sinusale con sovraccarico sistolico.

Spiegando l'influenza degli ormoni tiroidei sul ritmo cardiaco, gli specialisti sottolineano che, con una sintesi insufficiente di triiodotironina e tiroxina nei pazienti con ipotiroidismo, non solo viene alterato il metabolismo idrosalino, ma diminuisce anche l'eccitabilità dei recettori intratessutali della cromatina del sistema simpatico-surrenale. Di conseguenza, le cellule catturano molti meno ioni calcio, con conseguente riduzione della frequenza cardiaca, della gittata cardiaca e della pressione sistolica.

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Sintomi bradicardia sinusale

Come accennato in precedenza, la bradicardia sinusale nell'ICD-10 rientra nella classe XVIII, tra sintomi, segni e deviazioni dalla norma. I primi segni di bradicardia sinusale sono una riduzione della frequenza cardiaca a 58-55 battiti al minuto, che potrebbe non essere affatto percepita, e questa è una bradicardia sinusale lieve.

Tuttavia, con la diminuzione della frequenza cardiaca, la bradicardia sinusale può causare alcuni sintomi associati a disturbi del funzionamento cardiaco e dell'emodinamica generale. La loro intensità e ampiezza dipendono dal grado di riduzione del numero di contrazioni cardiache al minuto: 55-40 è una bradicardia sinusale moderata, meno di 40 è una bradicardia sinusale grave.

Tra i sintomi aspecifici che accompagnano la bradicardia sinusale di qualsiasi eziologia vi sono: rapida stanchezza, sensazione di debolezza generale, vertigini (anche svenimento), sudore freddo, lieve nausea, difficoltà respiratorie e sensazione di fastidio nella zona del torace.

La bradicardia sinusale grave, con una riduzione della frequenza cardiaca a 30 battiti al minuto e meno, è classificata come condizione terminale urgente (in particolare, in caso di significativa riduzione del volume di sangue circolante dovuta a lesioni e in caso di grave intossicazione, shock cardiogeno, coma ipotiroideo, ecc.). Si manifesta con cianosi e freddo alle estremità, forti vertigini, restringimento delle pupille, convulsioni, calo della pressione sanguigna, perdita di coscienza e arresto respiratorio.

Bradicardia sinusale nei bambini e negli adolescenti

Nei bambini più piccoli il cuore batte più velocemente che negli adulti perché i principali processi fisiologici che assicurano l'omeostasi del corpo del bambino (temperatura corporea e pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ecc.) sono controllati dalla divisione simpatica del sistema nervoso autonomo (SNA).

Nei neonati, la bradicardia sinusale è definita come una frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto (la norma è di circa 120-160) e accompagna l'asfissia durante il parto. La bradicardia persistente con blocco AV parziale è considerata un segno di lupus eritematoso sistemico congenito o sindrome del QT lungo ereditaria.

Inoltre, la bradicardia sinusale nei bambini può essere una conseguenza della sindrome del nodo del seno, che si sviluppa dopo un intervento chirurgico al cuore, e dell'ipertrofia congenita del ventricolo destro.

La bradicardia sinusale rilevata da un cardiologo in un adolescente può svilupparsi a causa della stessa debolezza del nodo del seno, ma nella maggior parte dei casi risulta essere un sintomo di disturbi del sistema nervoso autonomo caratteristici della pubertà (dovuti a cambiamenti ormonali).

In alcuni adolescenti, questa condizione è accompagnata da manifestazioni di simpatotonia prevalentemente simpatica; in altri, si notano segni di vagotonia, ovvero quando la fisiologia è "controllata" principalmente dalla divisione parasimpatica del SNA. Questa condizione è geneticamente determinata e viene chiamata ipertono parasimpatico, che si manifesta con aumento della sudorazione, ipotensione arteriosa e frequenti episodi di bradicardia sinusale.

Se entrambe le parti del sistema nervoso autonomo sono eccitate in egual misura, si parla di amfotonia e, in situazioni diverse, si possono alternare bradicardia, bradiaritmia sinusale e tachicardia parossistica (cioè parossistica).

Forme

Non esiste una sistematizzazione univoca di questo disturbo del ritmo cardiaco e diverse fonti definiscono i seguenti tipi di bradicardia sinusale: fisiologica, sintomatica (patologica o relativa), assoluta, centrale, organica (intracardiaca, cioè dovuta a cardiopatia organica primaria), extracardiaca (non associata a cardiopatia), degenerativa, tossica, idiopatica (di eziologia sconosciuta).

La bradicardia sinusale verticale è distinta in: fisiologica, associata a una variazione della posizione dell'asse elettrico cardiaco (EOS). Inoltre, un ECG può rivelare una deviazione dell'EOS verso sinistra (caratteristica dell'ipertrofia ventricolare sinistra) o il suo spostamento verso destra (con possibile ipertrofia ventricolare destra). Queste alterazioni possono essere asintomatiche, ma possono manifestarsi con sintomi aspecifici.

Complicazioni e conseguenze

Sappiamo già quanto sia pericolosa la bradicardia sinusale acuta, ma anche una diminuzione meno pronunciata, sintomatica, tossica o idiopatica del numero di contrazioni cardiache può avere conseguenze e complicazioni.

Tra questi: insufficiente apporto di sangue alle singole strutture del cuore con sviluppo di sindrome dolorosa (angina); disturbi cardiaci funzionali (insufficienza cardiaca); aumento della formazione di trombi; sviluppo di ictus, infarto, sindrome di Morgagni-Adams-Stokes, ecc.

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Diagnostica bradicardia sinusale

La diagnosi comprende la misurazione del polso, della pressione sanguigna, l'auscultazione con lo stetoscopio, esami del sangue (biochimici, livelli degli ormoni tiroidei ed elettroliti, complesso reumatico).

L'anamnesi deve contenere informazioni su tutte le malattie avute dal paziente e sui farmaci assunti.

Un ruolo fondamentale è svolto dalla diagnostica strumentale, che si avvale di: elettrocardiografia a 12 derivazioni (oltre all'Holter delle 24 ore), ecocardiografia e, se necessario, ecografia o risonanza magnetica del torace.

La bradicardia sinusale all'ECG sarà visibile da una diminuzione della frequenza cardiaca (gli intervalli tra le onde R saranno più lunghi), dalla presenza di ritmo sinusale (l'onda P è sempre positiva e si trova fissa davanti a ciascun complesso ventricolare - QRS); da un complesso QRS più ampio.

Gli impulsi che hanno origine all'interno o al di sotto del fascio di His sull'ECG creeranno un ampio complesso QRS con una frequenza cardiaca compresa tra 20 e 40 bpm.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale delle anomalie del ritmo cardiaco, tra cui aritmie sinusali, disturbi della depolarizzazione e sindrome da ripolarizzazione ventricolare precoce, viene effettuata anche sulla base dell'ECG, sia normale che con attività fisica.

La bradicardia o bradiaritmia può verificarsi anche a causa di problemi nella trasmissione degli impulsi elettrici da parte dei ventricoli, mentre disturbi della conduzione intraventricolare vengono rilevati in pazienti con ischemia cardiaca e presenza di patologie delle valvole cardiache causate da aterosclerosi, endocardite o reumatismi.

Ulteriori informazioni nel materiale – Disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione.

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Trattamento bradicardia sinusale

Secondo gli esperti della Società Europea di Cardiologia, per la maggior parte delle persone non è necessario un trattamento per la bradicardia sinusale, a meno che i pazienti non presentino sintomi chiaramente associati a un battito cardiaco lento che influisce negativamente sull'emodinamica generale.

Cosa trattare e come intervenire in presenza di sintomi? Dipende dall'eziologia della riduzione della frequenza cardiaca e dalle sue manifestazioni concomitanti. Se la bradicardia sinusale è causata da ipotiroidismo, è indicata la terapia ormonale sostitutiva (levotiroxina). La miocardite infettiva richiede l'uso di antibiotici; in caso di carenza di potassio e magnesio, vengono prescritte compresse contenenti K e Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, Orotato di potassio, ecc.).

In caso di disfunzione del nodo senoatriale con sintomi clinici gravi e blocco atrioventricolare grave, è necessario un trattamento esclusivamente chirurgico mediante l'impianto di un pacemaker permanente.

In altri casi, per aumentare la frequenza cardiaca, possono essere prescritti farmaci con un effetto cronotropo positivo, fornito da farmaci che bloccano i recettori M-colinergici e agenti che stimolano i recettori β-adrenergici. Questi includono: Atropina, Isadrina (Isoprenalina), Ipratropio bromuro (altri nomi commerciali: Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), Orciprenalina (Astmopent, Alupent, Alotek), Efedrina, Epinefrina (Adrenalina), Noradrenalina.

Compresse (0,01 g) e soluzione iniettabile di ipratropio bromuro possono essere prescritte solo da un medico, che ne determina anche la dose (standard: 0,5-1 compressa due volte al giorno). Il farmaco può alterare la minzione, la sudorazione, l'accomodazione e la funzione intestinale; secca la mucosa orale e riduce l'appetito. Controindicato in caso di ipertrofia prostatica, glaucoma, stenosi intestinale e gravidanza (primo trimestre).

In assenza di anamnesi di aterosclerosi, si può utilizzare l'orciprenalina in soluzione allo 0,05%, compresse (20 mg). Questo farmaco è particolarmente efficace in caso di bradiaritmia e di riduzione della frequenza cardiaca dopo l'assunzione di glicosidi cardiaci. Il dosaggio e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico curante.

La bradicardia sinusale grave, che può portare ad arresto respiratorio, a cui può seguire un arresto cardiaco, richiede cure di emergenza, con somministrazione di atropina e stimolazione cardiaca.

Prevenzione

Non esistono misure specifiche per prevenire alcuna forma di bradicardia. Il modo più semplice è prevenire l'influenza del fattore iatrogeno, ovvero rifiutare i farmaci che riducono la frequenza cardiaca.

Altrimenti, non resta che seguire le raccomandazioni standard dei medici: controllare i livelli di colesterolo e la pressione sanguigna, ridurre la quantità di grassi e sale consumati, praticare regolarmente attività fisica e smettere di fumare.

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Previsione

La prognosi dipende da molti fattori. Nelle forme gravi di bradicardia sinusale (inferiore a 40 bpm), il cuore "lento" non fornisce sangue a sufficienza per soddisfare le esigenze dell'organismo. Questo può causare conseguenze negative e mettere a rischio la vita.

La prognosi è buona nei pazienti affetti da ipotiroidismo, poiché la terapia con ormoni tiroidei può alleviare la bradicardia e altri sintomi.

Un tempo, la prognosi per i pazienti con blocco AV di terzo grado era infausta, con il 50% dei pazienti deceduti entro un anno dalla diagnosi. Tuttavia, l'impianto di un pacemaker permanente ha migliorato notevolmente la situazione.

Servizio militare e sport

La bradicardia sinusale e l'esercito sono incompatibili se la patologia è accompagnata da grave insufficienza cardiaca. In caso di bradicardia asintomatica lieve o moderata, il destino dei coscritti è deciso da una commissione medica, che determina la possibilità di essere o meno "limitatamente idonei" al servizio militare.

Anche la questione se sia possibile praticare sport con bradicardia sinusale dovrebbe essere affrontata da un cardiologo, dopo aver esaminato e chiarito le cause della bradicardia. Tuttavia, un esercizio fisico moderato senza un grave peggioramento della salute in presenza di questo disturbo del ritmo cardiaco è ben accetto.

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