Cancro allo stomaco

Il cancro allo stomaco ha molte cause, ma l'Helicobacter pylori gioca un ruolo significativo. I sintomi del cancro allo stomaco includono pienezza, ostruzione e sanguinamento, ma tendono a verificarsi nelle fasi avanzate della malattia. La diagnosi si effettua tramite endoscopia, seguita da TC ed ecografia endoscopica per la stadiazione. Il trattamento del cancro allo stomaco è principalmente chirurgico; la chemioterapia può fornire solo un sollievo temporaneo. La sopravvivenza a lungo termine è scarsa, tranne nei casi di malattia localizzata.

Ogni anno negli Stati Uniti si registrano circa 21.000 casi di cancro allo stomaco e 12.000 decessi. L'adenocarcinoma gastrico rappresenta il 95% dei tumori gastrici maligni; i linfomi gastrici limitati e i leiomiosarcomi sono meno comuni. Il cancro allo stomaco è il secondo tumore più comune al mondo, ma la sua incidenza varia notevolmente; è estremamente elevata in Giappone, Cile e Islanda. Negli Stati Uniti, l'incidenza è diminuita negli ultimi decenni ed è la settima causa di morte per cancro. Negli Stati Uniti, la malattia è più comune tra neri, ispanici e indiani. L'incidenza del cancro aumenta con l'età, con oltre il 75% dei pazienti di età superiore ai 50 anni.

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Quali sono le cause del cancro allo stomaco?

L'infezione da H. pylori è la causa principale della maggior parte dei tumori gastrici. La gastrite atrofica autoimmune e varie malattie genetiche sono fattori di rischio.

I polipi gastrici possono essere precursori del cancro gastrico. L'infiammazione dei polipi può svilupparsi nei pazienti che assumono FANS, e i polipi a fossetta del fondo oculare sono comuni nei pazienti che assumono inibitori della pompa protonica. I polipi adenomatosi, soprattutto quelli multipli, sono raramente ma sicuramente soggetti a malignità. La malignità è particolarmente probabile se il polipo adenomatoso ha un diametro superiore a 2 cm o presenta una struttura villosa. Poiché la trasformazione maligna non può essere rilevata mediante esame obiettivo, tutti i polipi rilevati mediante endoscopia devono essere rimossi. L'incidenza del cancro gastrico è generalmente ridotta nei pazienti con ulcera duodenale.

Gli adenocarcinomi gastrici possono essere classificati in base al loro aspetto macroscopico.

1. Sporgente: il tumore è polipoide o a forma di fungo (cancro polipoide).
2. Invasivo: tumore a forma di ulcera (tumore a forma di piattino).
3. Diffusione superficiale: il tumore si diffonde lungo la mucosa o infiltra superficialmente la parete dello stomaco (tumore ulceroso infiltrante).
4. Linite plastica (linite plastica): il tumore infiltra la parete dello stomaco con una reazione fibrosa associata, che provoca rigidità dello stomaco, trasformandolo in un "vaso di pelle".
5. Misto: il tumore è una manifestazione di due o più altri tipi; questa è la classificazione più ampia.

I tumori polipoidi hanno una prognosi migliore rispetto ai tumori comuni perché i sintomi del cancro allo stomaco si manifestano prima.

Sintomi del cancro allo stomaco

I sintomi iniziali del cancro gastrico sono solitamente vaghi, spesso costituiti da dispepsia suggestiva di ulcera peptica. Pazienti e medici spesso ignorano i sintomi e trattano il paziente in base all'ulcera. Sintomi di sazietà precoce (sensazione di pienezza dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo) possono svilupparsi in seguito se il tumore coinvolge la regione pilorica o se lo stomaco diventa secondariamente rigido a causa di linite plastica. La disfagia può svilupparsi se il cancro della regione cardiaca dello stomaco ostruisce l'esofago. Perdita di peso e debolezza sono caratteristiche, solitamente dovute a restrizioni dietetiche. Ematemesi o melena sono rare, ma l'anemia secondaria è una conseguenza di sanguinamento occulto. Talvolta i primi segni del cancro gastrico sono metastasi (ad esempio, ittero, ascite, fratture).

I reperti dell'esame obiettivo possono essere lievi o limitati alla presenza di feci eme-positive. Nei casi avanzati, le alterazioni includono una massa epigastrica; linfonodi ombelicali, sopraclaveari sinistri e ascellari sinistri; epatomegalia; e masse ovariche o rettali. Possono essere presenti lesioni polmonari, del sistema nervoso centrale e ossee.

Diagnosi del cancro allo stomaco

La diagnosi differenziale del cancro gastrico solitamente include l'ulcera peptica e le sue complicanze.

I pazienti con sospetto cancro gastrico devono sottoporsi a endoscopia con biopsie multiple e citologia di raschiati mucosi. Occasionalmente, le biopsie limitate alla mucosa non individuano il tessuto tumorale nella sottomucosa. La fluoroscopia, soprattutto a doppio contrasto, può visualizzare la lesione, ma non elimina la necessità di una successiva endoscopia.

I pazienti con tumore identificato necessitano di TC toracica e TC addominale per verificare l'estensione della diffusione tumorale. Se la TC esclude metastasi, è necessario eseguire un'ecografia endoscopica per determinare la profondità dell'invasione tumorale e le metastasi linfonodali regionali. I dati ottenuti determinano il trattamento e la prognosi.

È necessario eseguire esami del sangue di base, tra cui emocromo completo, elettroliti e test di funzionalità epatica per valutare anemia, idratazione, omeostasi e possibili metastasi epatiche. L'antigene carcinoembrionario (CEA) deve essere misurato prima e dopo l'intervento chirurgico.

Lo screening endoscopico è utilizzato nelle popolazioni ad alto rischio (ad esempio, in Giappone), ma non è raccomandato negli Stati Uniti. Lo screening di follow-up nei pazienti dopo il trattamento consiste in endoscopia e TC di torace, addome e pelvi. Se i livelli di CEAg diminuiscono dopo l'intervento chirurgico, il follow-up dovrebbe includere il monitoraggio dei livelli di CEAg; un aumento indica una recidiva.

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Trattamento del cancro allo stomaco

La scelta dell'entità del trattamento dipende dallo stadio del tumore e dai desideri del paziente (alcuni si astengono da trattamenti aggressivi).

Il trattamento chirurgico del cancro gastrico prevede l'asportazione della maggior parte o di tutto lo stomaco e dei linfonodi regionali ed è indicato per i pazienti con malattia limitata allo stomaco e, eventualmente, ai linfonodi regionali (meno del 50% dei pazienti). La chemioterapia aggiuntiva o la chemioterapia combinata con radioterapia dopo l'intervento chirurgico sono di dubbia efficacia.

La resezione locale della malattia regionale avanzata determina una sopravvivenza media di 10 mesi (rispetto ai 3-4 mesi senza resezione).

La presenza di metastasi o di un esteso coinvolgimento nodale impedisce il trattamento chirurgico e, al massimo, devono essere prescritte procedure palliative.

Tuttavia, la reale estensione della diffusione del tumore spesso non è nota fino all'intervento chirurgico. Se la qualità della vita del paziente può essere migliorata, è opportuno ricorrere a un intervento chirurgico palliativo, che di solito prevede una gastroenterostomia per ostruzione pilorica. Nei pazienti non candidabili all'intervento chirurgico, i regimi chemioterapici combinati (5-fluorouracile, doxorubicina, mitomicina, cisplatino o leucovorina in varie combinazioni) possono fornire un sollievo temporaneo, con un modesto beneficio in termini di sopravvivenza fino a 5 anni. La radioterapia ha un'efficacia limitata.

Qual è la prognosi per il cancro allo stomaco?

Il cancro dello stomaco ha una prognosi diversa. Dipende dallo stadio, ma non è del tutto favorevole ovunque (sopravvivenza a 5 anni: inferiore al 5-15%), poiché la maggior parte dei pazienti presenta una forma avanzata della malattia. Se il tumore è limitato alla mucosa o alla sottomucosa, la sopravvivenza a 5 anni può raggiungere l'80%. Con tumori con danno ai linfonodi regionali, la sopravvivenza è del 20-40%. Con una maggiore diffusione della malattia, la prognosi è quasi sempre fatale entro un anno. Con i linfomi gastrici, la prognosi è migliore.