Debolezza durante l'attività fisica (debolezza muscolare patologica)

L'affaticamento muscolare può essere causato non solo da danni alla sinapsi neuromuscolare (miastenia immunodipendente e sindromi miasteniche), ma anche da malattie interne generali senza danni diretti all'apparato neuromuscolare, come infezioni croniche, tubercolosi, sepsi, morbo di Addison o malattie maligne. La debolezza è solitamente associata a sintomi specifici della malattia di base; in questi casi, l'esame clinico e fisico generale è fondamentale per la diagnosi.

Le principali cause dell'affaticamento muscolare durante l'attività fisica:

1. Miastenia grave.
2. Sindrome di Lambert-Eaton.
3. Sindromi miasteniche ereditarie (congenite).
4. Polimiosite.
5. Sclerosi multipla (fasi iniziali).
6. AGDP (sindrome di Guillain-Barré).
7. Endocrinopatie.
8. Botulismo.
9. Glicogenosi (malattia di McArdle).
10. Disturbi del metabolismo del potassio.
11. Disturbi del metabolismo del calcio.
12. Disturbi mentali (astenia e depressione).
13. Sindrome da stanchezza cronica.
14. Claudicatio intermittens caudogena.
15. Sindrome miastenico-iatrogena (indotta da farmaci).

Miastenia

È noto che la debolezza durante lo sforzo fisico (affaticamento muscolare patologico) è il principale sintomo lamentato dai pazienti affetti da miastenia immunodipendente (miastenia grave). All'esordio della malattia, la debolezza è completamente assente nelle ore mattutine, dopo il riposo notturno; i pazienti sperimentano una diminuzione della forza muscolare durante vari tipi di attività, a seconda dei muscoli o dei gruppi muscolari coinvolti: leggere, parlare, camminare, lavori manuali stereotipati, movimenti stereotipati dei piedi (ad esempio, digitare su una macchina da scrivere, premere il pedale di una macchina). Il riposo consente (almeno parzialmente) di ripristinare la forza muscolare. La debolezza è più pronunciata la sera.

In caso di sospetto di miastenia, è necessario eseguire un semplice test clinico per rilevare l'affaticamento muscolare patologico: al paziente viene chiesto di eseguire i movimenti interessati 30-40 volte (o meno) di seguito. Ad esempio, chiudere e aprire gli occhi (nella forma oculare di miastenia), contare ad alta voce, sollevare la testa in posizione supina, stringere le dita a pugno, ecc. (nella miastenia generalizzata dei cingoli). Il muscolo indicatore durante l'esecuzione dei test per la miastenia è il muscolo tricipite. Se durante questo test si nota una diminuzione della forza muscolare (o un affievolimento della voce), è necessario eseguire test farmacologici. Le iniezioni intramuscolari di farmaci anticolinesterasici (ad esempio, prozerina) ripristinano la forza muscolare in 30 secondi - 2 minuti per un periodo da diversi minuti a mezz'ora. Più lungo è il periodo di recupero, meno è tipico della miastenia e dovrebbe essere la base per proseguire la ricerca diagnostica. È necessario tenere presente la possibilità che il paziente sviluppi gravi effetti collaterali del farmaco anticolinesterasico ed essere pronti a somministrare un'iniezione di atropina.

Per escludere la natura psicogena della debolezza muscolare, si consiglia di effettuare un'iniezione intramuscolare di soluzione salina.

La stimolazione elettrica di un nervo periferico provoca l'attenuazione dei potenziali d'azione nel muscolo corrispondente; questo effetto viene invertito dall'azione di un farmaco anticolinesterasico o di sostanze che agiscono sulla membrana postsinaptica.

Per diagnosticare la miastenia, sono necessarie ulteriori indagini. È necessario analizzare il sangue per individuare anticorpi diretti contro i recettori dell'acetilcolina e contro i muscoli scheletrici. Sono inoltre necessari esami per determinare la presenza di un timoma o di una funzionalità persistente del timo che non ha subito un'involuzione tempestiva. La debolezza miastenica può svilupparsi anche in caso di ipertiroidismo, lupus eritematoso sistemico, malattia di Sjögren, polimiosite, artrite reumatoide e nella fase iniziale della sclerosi multipla.

Sindrome di Lambert-Eaton

La sindrome di Lambert-Eaton è una sindrome paraneoplastica in cui un'affaticabilità muscolare anomala può assomigliare all'affaticabilità miastenica. Tuttavia, l'affaticabilità muscolare osservata presenta caratteristiche distintive che consentono di differenziare la miastenia dalla sindrome miastenica di Lambert-Eaton. La debolezza non inizia nei muscoli extraoculari o facciali, come nel caso della miastenia; inoltre, questi muscoli sono spesso integri nella sindrome di Lambert-Eaton. I muscoli più spesso coinvolti sono quelli del cingolo pelvico o scapolare. Sebbene i pazienti lamentino debolezza durante lo sforzo fisico, l'esame clinico rivela che, con contrazioni ripetute dei muscoli coinvolti, la loro forza inizialmente aumenta e diminuisce solo dopo un minuto o più. Questo fenomeno è osservato anche negli studi EMG: l'ampiezza del potenziale d'azione prima aumenta e poi diminuisce. I test farmacologici danno un effetto minimo o sono negativi. La sindrome è più comune negli uomini. Nel 70% dei casi, la malattia è causata da un carcinoma polmonare.

Sindromi miasteniche ereditarie (congenite)

In letteratura compaiono periodicamente descrizioni di miopatia congenita benigna, in cui le manifestazioni miasteniche possono essere osservate nel periodo neonatale o nel periodo immediatamente successivo. Si tratta di forme di miopatia non progressive; le loro manifestazioni rimangono stabili per tutta la vita; a volte progrediscono leggermente, in altri casi hanno addirittura un decorso regressivo (miopatia a nucleo centrale, miopatia nemalinica, miopatia tubulare, ecc.). È quasi impossibile differenziare queste malattie in base al quadro clinico (di solito la diagnosi è "floppy baby"). Viene rivelato un quadro microscopico elettronico caratteristico di una forma o dell'altra.

D'altra parte, sono state descritte vere e proprie sindromi miasteniche congenite, ciascuna delle quali è caratterizzata da un difetto unico nella sinapsi colinergica (caratteristiche della struttura dei terminali presinaptici, dei recettori postsinaptici, alterazioni della cinetica dell'acetilcolina, ecc.). Già nei neonati si notano sintomi come ptosi crescente, disturbi bulbari e respiratori durante il pianto. Successivamente, a questi sintomi si aggiungono paralisi fluttuante dei muscoli oculomotori e affaticamento durante i movimenti. In alcuni casi, i sintomi miastenici diventano clinicamente evidenti solo nella seconda o terza decade di vita (sindrome del canale lento). Tutte le sindromi miasteniche congenite sono ereditate con modalità autosomica recessiva.

Polimiosite

La polimiosite si manifesta con il graduale sviluppo di debolezza muscolare prossimale simmetrica, sindrome mialgica e disturbi della deglutizione precoci. Solitamente, si osserva un aumento della CPK sierica, alterazioni dell'EMG (potenziali di fibrillazione, onde positive, riduzione della durata dei potenziali di unità motoria) e aumento della VES. Oltre alla debolezza muscolare, può verificarsi affaticamento durante lo sforzo fisico.

Sclerosi multipla

Nelle fasi iniziali della sclerosi multipla, è possibile lamentare affaticamento durante lo sforzo fisico. La causa dell'affaticamento rimane sconosciuta. I sintomi rilevati, sotto forma di parestesie caratteristiche, sintomi visivi, piramidali e cerebellari, indicativi di un danno multifocale al sistema nervoso centrale, non lasciano dubbi sulla diagnosi.

AIDP (sindrome di Guillain-Barré)

Nelle fasi precoci della polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta di Guillain-Barré, si può osservare un aumento dell'affaticamento durante l'attività fisica, associato a manifestazioni lievi o subcliniche della polineuropatia. Lo sviluppo di un quadro clinico tipico della polineuropatia elimina ogni dubbio diagnostico.

Endocrinopatie

Alcune endocrinopatie possono includere manifestazioni di tipo miastenico nelle loro manifestazioni cliniche: ipotiroidismo (caratterizzato da pelle fredda, pallida e secca, mancanza di desiderio, stitichezza, ispessimento della lingua, voce rauca, bradicardia, gonfiore muscolare, rallentamento dei riflessi di Achille, ecc.; raramente accompagnato da altri sintomi neurologici come parestesia, atassia, sindrome del tunnel carpale, crampi); ipertiroidismo (caratterizzato da debolezza muscolare prossimale con difficoltà ad alzarsi da una posizione accovacciata, sudorazione, tachicardia, tremore, pelle calda, intolleranza al caldo, diarrea, ecc.; raramente si notano sintomi neurologici come i segni piramidali); ipoparatiroidismo (debolezza muscolare e crampi, tetania, mal di testa, affaticamento, atassia, convulsioni, raramente si notano allucinazioni e sintomi coreoatetoidi); Iperparatiroidismo (caratterizzato da miopatia vera e propria con atrofia muscolare, depressione, labilità emotiva, irritabilità, confusione, stitichezza); morbo di Cushing, ipopituitarismo, diabete mellito. Tutte queste patologie sono caratterizzate da sintomi di affaticamento, che a volte raggiungono una gravità notevole. Nel morbo di Addison e nel morbo di Simonds, l'affaticamento diventa una delle principali manifestazioni.

Botulismo

Il botulismo è una grave intossicazione derivante dall'ingestione di alimenti contenenti tossine del batterio Clostridium botulinum. La tossina botulinica è un potente veleno che blocca il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni presinaptiche. Sono caratteristici affaticamento e debolezza muscolare progressivi, che spesso esordiscono a livello dei muscoli oculomotori (oftalmoplegia esterna e interna incompleta o completa) e faringei, per poi estendersi a una generalizzazione (diplopia, ptosi, disartria, disfagia, debolezza simmetrica dei muscoli degli arti e dei muscoli respiratori). Si osservano solitamente dilatazione delle pupille e assenza di reazioni pupillari, ma la coscienza non è compromessa. Nei casi gravi, si osserva il coinvolgimento dei muscoli respiratori. Si possono osservare sintomi di disturbo generalizzato della trasmissione colinergica: pupille scarsamente reattive, secchezza delle fauci, paresi intestinale ("ileo paralitico") e, talvolta, bradicardia.

La diagnosi è confermata se un topo da laboratorio, somministrando il siero del paziente o cibo contaminato, mostra segni della malattia.

Glicogenosi

Tutti i tipi di glicogenosi, in particolare la malattia di McArdle (insufficienza della fosforilasi muscolare), possono essere accompagnati da affaticamento muscolare durante lo sforzo fisico. Un segno caratteristico dell'insufficienza della fosforilasi muscolare è il dolore e la tensione muscolare che si manifestano nei giovani durante l'attività fisica. Dopo lo sforzo, il contenuto di lattato nel sangue non aumenta. Possono svilupparsi contratture con silenzio elettromiografico nei muscoli interessati. La biopsia muscolare rivela un aumento del contenuto di glicogeno.

Disturbi del metabolismo del potassio

Questi disturbi possono manifestarsi, oltre all'affaticamento muscolare, come tre sindromi da debolezza muscolare parossistica: paralisi periodica ipokaliemica familiare, paralisi periodica iperkaliemica e paralisi periodica normokliemica.

Paralisi ipokaliemica periodica (mioplegia parossistica)

L'alterazione del metabolismo del potassio nel tessuto muscolare causa una paralisi ipokaliemica parossistica. Il sintomo principale è la paralisi periodica dei muscoli del tronco e degli arti, che dura per ore. Di norma, i muscoli facciali e il diaframma rimangono indenni. La maggior parte degli attacchi si verifica di notte senza una causa specifica. Lo sforzo fisico può essere un fattore scatenante. Gli attacchi possono anche essere provocati dall'assunzione di cibi ricchi di carboidrati.

Durante un attacco, si verifica una drastica diminuzione della concentrazione plasmatica di potassio, che a volte raggiunge 2-1,7 mmol/l, e può essere registrato un EMG "silente", ovvero senza attività spontanea o potenziali d'azione. Negli attacchi meno intensi, l'ampiezza dei potenziali d'azione è bassa e la loro durata è ridotta.

Se la diagnosi è incerta, si può indurre un attacco a scopo diagnostico somministrando al paziente una dose elevata di glucosio per via orale in combinazione con 20 unità di insulina per via sottocutanea.

È stata descritta anche una variante normokaliemica della paralisi periodica.

Una grave ipokaliemia (inferiore a 2,5 mmol/l) può portare non solo ad affaticamento, ma anche a marcata tetraplegia flaccida. Le cause principali sono: sindrome di Conn (tumore aldosterone-secernente della ghiandola surrenale), insufficienza renale, enterite e diarrea grave, eccessiva terapia diuretica, alcolismo, intossicazione da litio, effetto mineralcorticoide, tireotossicosi.

Una grave iperkaliemia (>7 mmol/L) può causare una tetraplegia grave con decorso ascendente, simile alla sindrome di Guillain-Barré. Le cause più comuni sono: insufficienza renale, insufficienza surrenalica, rabdomiolisi, eccessiva somministrazione endovenosa di potassio, somministrazione di antagonisti dell'aldosterone.

Disturbi del metabolismo del calcio

L'ipocalcemia cronica (ipoparatiroidismo primario o secondario, malattia renale), oltre all'affaticamento muscolare, può causare attacchi di tetania e una notevole debolezza muscolare. Nei neonati, l'ipocalcemia può persino portare a convulsioni, edema del fondo oculare e calcificazione dei gangli della base. Nei giovani, la presenza di cataratta dovrebbe essere un motivo per escludere l'ipocalcemia. Questi sintomi, in presenza di affaticamento e debolezza muscolare, dovrebbero aiutare nella diagnosi di ipocalcemia.

L'ipercalcemia acuta (iperparatiroidismo nell'adenoma paratiroideo) può causare disturbi di affaticamento (oltre a psicosi acuta o grave disfunzione cerebrale).

Disturbi mentali

La sindrome astenica nel quadro dei disturbi psicogeni si riconosce dalle manifestazioni concomitanti caratteristiche: irritabilità, ansia, cefalea tensiva, disturbi dell'insonnia, sindrome distonia vegetativa.

La depressione, oltre a un umore depresso, può manifestarsi con debolezza generale, affaticamento, calo di motivazione e pulsione, disturbi del sonno (particolarmente caratteristico è il risveglio precoce). Nella depressione latente, prevalgono lamentele di debolezza, affaticamento, diverse sindromi dolorose, disturbi vegetativi e somatici, in assenza di patologie viscerali oggettivamente confermate. Gli antidepressivi causano lo sviluppo inverso dei sintomi somatici della depressione latente.

Sindrome da stanchezza cronica

La sindrome si osserva più spesso nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni. Molte di loro hanno una storia di qualche infezione virale ("sindrome da stanchezza postvirale"), il più delle volte sotto forma di mononucleosi infettiva o sindrome di Epstein-Barr (virus). Alcune di queste pazienti presentano sintomi di immunodeficienza latente o una storia di lieve trauma cranico. La diagnosi di sindrome da stanchezza cronica richiede un affaticamento persistente (almeno 6 mesi) e la presenza di sintomi caratteristici costanti o ricorrenti, come febbricola, linfoadenopatia cervicale o ascellare, sindrome mialgica, cefalea, artralgia migrante, difficoltà di concentrazione, irritabilità, disturbi del sonno. Queste pazienti lamentano spesso debolezza muscolare. Lo stato neurologico è normale. La maggior parte dei pazienti mostra un certo grado di depressione o disturbi nevrotici. La natura della sindrome da stanchezza cronica non è completamente compresa.

Claudicatio intermittens caudogena

Le manifestazioni della claudicatio intermittens caudogena possono talvolta assomigliare all'affaticamento muscolare patologico delle gambe.

In questa malattia, il paziente avverte una debolezza transitoria alle gambe in posizione eretta. La malattia è più comune in età avanzata. La debolezza aumenta significativamente durante la deambulazione, a volte a tal punto che il paziente è costretto a sedersi, pena la caduta. Il primo sintomo è sempre il dolore ai polpacci, seguito da intorpidimento dei piedi, che può irradiarsi alla parte superiore delle gambe. La pulsazione nei vasi periferici è preservata, il che permette di distinguere questa condizione dalla claudicatio intermittens di origine vascolare. A differenza della claudicatio intermittens di origine vascolare, nella claudicatio intermittens caudogena i riflessi profondi possono essere ridotti: inizialmente solo durante gli attacchi di debolezza, ma poi si riducono progressivamente o scompaiono. Analogamente, nelle fasi iniziali della malattia, la conduzione nervosa può essere rallentata durante un attacco; in seguito, lo studio delle velocità di conduzione e i dati EMG indicano una patologia cronica della coda equina.

La radiografia, in particolare la neuroimmagine della colonna lombare, rivela solitamente un restringimento del canale spinale. Di norma, la causa è una combinazione di grave patologia degenerativa della colonna vertebrale con artrosi delle articolazioni intervertebrali e una certa protrusione di uno o più dischi intervertebrali. Bisogna sempre essere cauti e non estrapolare i dati radiografici al quadro clinico: non in tutti i casi il restringimento del canale spinale è la causa dello sviluppo di sintomi tipici. La presenza di tali sintomi di per sé dovrebbe essere un motivo per una mielografia. La mielografia dovrebbe essere eseguita sia in caso di curvatura lordotica della colonna vertebrale che in caso di cifosi. Le immagini rivelano una violazione del passaggio del contrasto, almeno in caso di lordosi. Il meccanismo della malattia è complesso: compressione diretta delle radici della coda equina e alterata circolazione sanguigna nelle arterie radicolari.

Sindrome miastenico-iatrogena

Un aumento dell'affaticamento muscolare può essere causato da farmaci come la D-penicillamina, agenti antipertensivi, in particolare i beta-bloccanti; calcio-antagonisti, alcuni antibiotici (neomicina, gentamicina, kanamicina, streptomicina, colistina, polimixina), glucocorticoidi, alcuni analgesici, miorilassanti, anticonvulsivanti; ansiolitici; antidepressivi e neurolettici. L'interferone beta nel trattamento della sclerosi multipla a volte porta ad un aumento dell'affaticamento.

Nei pazienti affetti da SLA si osservano talvolta sintomi di tipo miastenico; molti veleni animali (veleno di cobra, serpente a sonagli, vedova nera, scorpione) contengono neurotossine che bloccano la trasmissione neuromuscolare (il quadro dell'intossicazione può assomigliare a una crisi miastenica).

Studi diagnostici per l'affaticamento muscolare patologico

1. Analisi del sangue generali e biochimiche;
2. Analisi e coltura delle urine;
3. Reazione di Wasserman;
4. ECG (per pazienti di età superiore ai 40 anni);
5. Radiografia del torace e radiografia addominale;
6. Elettroliti;
7. CO2;
8. Digiuno di 36 ore (ipoglicemia);
9. Test di funzionalità tiroidea;
10. Analisi giornaliera delle urine per 17-chetosteroidi e 17-ossicorticosteroidi;
11. Esame giornaliero dell'aldosterone nelle urine;
12. Renina nel plasma sanguigno;
13. Test di funzionalità epatica;
14. Calcio, fosforo e fosfatasi alcalina;
15. Cranio e ossa tubulari (tumore metastatico);
16. Biopsia del linfonodo;
17. Gas nel sangue arterioso;
18. TC degli organi addominali;
19. TC della colonna vertebrale;
20. TC o RM dell'encefalo;
21. EMG;
22. Biopsia muscolare;
23. Valutazione psicometrica della depressione, tratti della personalità;
24. Consultazione con uno psicoterapeuta, un endocrinologo, uno psichiatra.

Per confermare la diagnosi di miastenia, si esegue un test alla proserina; 2 ml di una soluzione di proserina allo 0,05% vengono iniettati per via sottocutanea, dopo aver provocato debolezza con carico muscolare, e l'effetto dell'iniezione viene osservato per 40 minuti. Per escludere l'effetto placebo, si raccomanda un'iniezione sottocutanea preliminare di soluzione salina.

È indicato uno studio degli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina e dei muscoli striati, una TC del mediastino (per escludere un timoma).

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