Diabete mellito in gravidanza

Il diabete mellito durante la gravidanza è un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da iperglicemia, che è il risultato di difetti nella secrezione di insulina, nell'azione dell'insulina o in entrambi. L'iperglicemia cronica nel diabete porta alla sconfitta e allo sviluppo di insufficienza di vari organi, specialmente gli occhi, i reni, i sistemi nervoso e cardiovascolare.

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Epidemiologia

Secondo diversi dati, dall'1 al 14% di tutte le gravidanze (a seconda della popolazione studiata e dei metodi diagnostici utilizzati) sono complicate dal diabete gestazionale.

La prevalenza di diabete mellito di tipo 1 e 2 tra le donne in età riproduttiva è del 2%, 1% di tutte le donne in gravidanza hanno il diabete al basale, il 4,5% di sviluppare il diabete gestazionale, di cui 5% dei casi sotto le spoglie di diabete gestazionale si verifica manifestazione di diabete il diabete.

Le ragioni per l'aumento dell'incidenza di feti sono macrosomia, ipoglicemia, malformazioni congenite, sindrome da distress respiratorio, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipomagnesiemia. Di seguito la classificazione di P. White, che caratterizza la probabilità numerica (p,%) di un bambino vitale in relazione alla durata e alla complicanza del diabete materno.

• Classe A. Violazione della tolleranza al glucosio e assenza di complicanze - p = 100;
• Classe B. La durata del diabete è inferiore a 10 anni, si è verificato all'età di oltre 20 anni, non ci sono complicazioni vascolari - p = 67;
• Classe C. La durata da 10 a Invia, è sorta in 10-19 anni, non ci sono complicazioni vascolari - р = 48;
• Classe D. Durata oltre 20 anni, sorto fino a 10 anni; retinopatia o calcificazione dei vasi delle gambe - p = 32;
• Classe E. Calcificazione dei vasi pelvici - p = 13;
• Nefropatia di classe F. - p = 3.

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Le cause diabete mellito durante la gravidanza

Il diabete delle donne in gravidanza, o il diabete gestazionale, è una violazione della tolleranza al glucosio (NTG) che si verifica durante la gravidanza e scompare dopo il parto. Criterio diagnostico del diabete tale eccesso è qualunque due della glicemia nel sangue capillare dei tre seguenti valori, mmol / L: stomaco vuoto - 4,8, 1 ora - 9.6 e dopo 2 ore - 8 dopo un carico di glucosio orale di 75 g.

La violazione della tolleranza al glucosio durante la gravidanza riflette l'effetto fisiologico degli ormoni della placenta contrinsulare e dell'insulino-resistenza e si sviluppa in circa il 2% delle donne in gravidanza. La diagnosi precoce di una violazione della tolleranza al glucosio è importante per due ragioni: in primo luogo, il 40% delle donne con diabete di donne in gravidanza ha una storia di diabete clinico da 6-8 anni, e quindi è necessario un follow-up regolare; In secondo luogo, sullo sfondo di una violazione della tolleranza al glucosio, aumenta il rischio di mortalità perinatale e di aumento della fetopatia, così come nei pazienti con diabete mellito precedentemente stabilito.

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Fattori di rischio

Alla prima visita di una donna incinta a un medico, è necessario valutare il rischio di sviluppare il suo diabete gestazionale, poiché ulteriori tattiche diagnostiche dipendono da questo. Per abbassare il rischio di sviluppare il diabete gestazionale sono le donne di età inferiore ai 25 anni, con peso normale prima della gravidanza, non hanno una storia di guida sul diabete in parenti di primo grado che non hanno mai avuto in passato violazioni del metabolismo dei carboidrati (tra cui la glicosuria) avendo anamnesi ostetrica non complicata. Per assegnare una donna a un gruppo con un basso rischio di sviluppare il diabete gestazionale, tutti questi segni sono necessari. In questo gruppo di donne le prove con stress test non vengono eseguite e limitate al monitoraggio di routine della glicemia a digiuno.

Secondo il parere unanime degli esperti nazionali ed esteri ad alto rischio di sviluppare il diabete gestazionale sono donne che hanno l'obesità significativa (BMI ≥30 kg / m ² ), il diabete in parenti di primo grado, indicano il diabete gestazionale o una storia di eventuali violazioni del metabolismo dei carboidrati oltre la gravidanza. Per assegnare una donna a un gruppo ad alto rischio, è sufficiente una delle seguenti caratteristiche. Queste donne vengono sottoposte a test alla prima visita dal medico (si consiglia una glicemia a digiuno e si raccomanda un test con 100 g di glucosio, vedere la procedura seguente).

Nel gruppo con un rischio medio di sviluppare il diabete gestazionale raggiungere donne che non appartengono al gruppo di basso ed alto rischio: per esempio, con un leggero eccesso di peso corporeo prima della gravidanza, con la storia gravato ostetrica (grande feto, polidramnios, aborti, preeclampsia, malformazioni fetali, stillbirth .), e gli altri in questo test di gruppo viene eseguita presso fondamentale per lo sviluppo del tempo diabete gestazionale - 24-28 settimane di gravidanza (indagine inizia con un test di screening).

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Sintomi diabete mellito durante la gravidanza

Diabete preventivo

Sintomi nelle donne con diabete mellito di tipo 1 e 2 dipendono dal grado di compensazione e durata della malattia e determinato principalmente dalla presenza e fase di complicazioni vascolari croniche del diabete (ipertensione, retinopatia diabetica, nefropatia diabetica, neuropatia diabetica, ecc).

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Diabete gestazionale

I sintomi del diabete gestazionale dipendono dal grado di iperglicemia. Può manifestarsi con una lieve iperglicemia a stomaco vuoto, iperglicemia postprandiale o un quadro clinico classico di diabete con elevati indici glicemici. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni cliniche sono assenti o non specifiche. Di norma, l'obesità presenta vari gradi, spesso: un rapido aumento di peso durante la gravidanza. Con un alto numero di glicemia, ci sono lamentele di poliuria, sete, aumento dell'appetito, ecc. Le maggiori difficoltà di diagnosi sono i casi di diabete gestazionale con iperglicemia moderata, quando la glicosuria e l'iperglicemia a digiuno spesso non vengono rilevate.

Nel nostro paese non esistono approcci unificati alla diagnosi del diabete gestazionale. Secondo le moderne raccomandazioni, la diagnosi di diabete gestazionale dovrebbe essere basata sull'identificazione dei fattori di rischio per il suo sviluppo e sull'uso di test con carico di glucosio in gruppi di rischi medi e alti.

Forme

Tra le violazioni del metabolismo dei carboidrati nelle donne in gravidanza è necessario distinguere:

1. Diabete, che esisteva in una donna prima della gravidanza (diabete pregastato) - diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, altri tipi di diabete mellito.
2. Diabete gestazionale o diabete di donne in gravidanza - qualsiasi grado di violazione del metabolismo dei carboidrati (dall'iperglicemia a digiuno isolato a diabete clinicamente evidente) con esordio e prima diagnosi durante la gravidanza.

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Classificazione del diabete pregast

Dal grado di compensazione della malattia:

• la compensazione;
• dekompensatsyya.

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Classificazione del diabete gestazionale

Distinguere tra diabete gestazionale a seconda del metodo di trattamento utilizzato:

• compensato dalla terapia dietetica;
• compensato con terapia insulinica.

Dal grado di compensazione della malattia:

• la compensazione;
• dekompensatsyya.

• E10 Diabete mellito insulino-dipendente (nella moderna classificazione - diabete mellito di tipo 1)
• E11 Diabete mellito non insulino-dipendente (nella moderna classificazione - diabete di tipo 2)
  • E10 (E11) .0 - con un coma
  • E10 (E11) .1 - con chetoacidosoma
  • E10 (E11) .2 - con interessamento renale
  • E10 (E11) .3 - con danni agli occhi
  • E10 (E11) .4 - con complicanze neurologiche
  • E10 (E11) .5 - con disturbi della circolazione periferica
  • E10 (E11) .6 - con altre complicanze specificate
  • E10 (E11) .7 - con molteplici complicazioni
  • E10 (E11) .8 - con complicazioni non specificate
  • E10 (E11) .9 - senza complicazioni
• 024.4 Diabete di donne in gravidanza.

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Complicazioni e conseguenze

Oltre al diabete, alle donne incinte viene data una gravidanza contro il diabete mellito di tipo I o II. Per ridurre le complicazioni che si sviluppano nella madre e nel feto, questa categoria di pazienti sin dalle prime fasi della gravidanza necessita della massima compensazione del diabete. A tal fine, i pazienti con diabete mellito devono essere ospedalizzati al fine di rilevare la gravidanza, stabilizzare il diabete, esaminare ed eliminare le malattie infettive associate. Durante il primo e riammissioni dovrebbe essere studiata organi urine per la diagnosi precoce e il trattamento in presenza di pielonefrite concomitante, oltre che per valutare la funzionalità renale per identificare nefropatia diabetica, prestando particolare attenzione al monitoraggio della filtrazione glomerulare, la proteinuria quotidiano, creatinina sierica. Le donne incinte dovrebbero essere esaminate da un oculista per valutare le condizioni del fondo e identificare la retinopatia. La presenza di ipertensione arteriosa, in particolare l'aumento della pressione diastolica di oltre 90 mm Hg. è un'indicazione per la terapia antipertensiva. L'uso di diuretici in donne incinte con ipertensione arteriosa non è mostrato. Dopo il sondaggio, viene risolta la questione della possibilità di mantenere una gravidanza. Indicazioni per la sua cessazione nel diabete che sorse prima della comparsa della gravidanza, a causa di un'alta percentuale di mortalità e feti fetopatia, che è correlato con la durata e le complicanze del diabete. Aumento della mortalità nei feti di donne con diabete, a causa sia della mortalità nati morti e neonatale come risultato della presenza della sindrome da distress respiratorio e malformazioni congenite.

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Diagnostica diabete mellito durante la gravidanza

Esperti nazionali ed esteri offrono i seguenti approcci per la diagnosi del diabete gestazionale. L'approccio in una sola fase è più economicamente giustificato nelle donne ad alto rischio di sviluppare il diabete gestazionale. Consiste nel condurre un test diagnostico con 100 g di glucosio. Un approccio in due fasi è raccomandato per un gruppo di rischio medio. Con questo metodo viene prima eseguito un test di screening con 50 g di glucosio e, in caso di violazione, viene eseguito un test di 100 grammi.

I metodi di screening come segue: femmina beve 50 g di glucosio sciolto in un bicchiere d'acqua (in qualsiasi momento, non a digiuno) e un'ora determinati glucosio nel plasma venoso. Se un'ora dopo, il glucosio plasmatico è inferiore a 7,2 mmol / l, il test è considerato negativo e il test è sospeso. (In alcuni manuali come criterio di un test di screening positivo serve glicemia 7,8 mmol / l, ma indica che il livello della glicemia pari a 7,2 mmol / l, è un marcatore più sensibile per il diabete gestazionale alto rischio). Se il glucosio plasmatico uguale o più di 7,2 mmol / l, il test è mostrato con 100 g di glucosio.

Il metodo per eseguire il test con 100 g di glucosio fornisce un protocollo più rigoroso. La prova viene eseguita a stomaco vuoto al mattino, a digiuno per 8-14 ore, contro un alimentatore convenzionale (non inferiore a 150 g di carboidrati al giorno) e l'attività fisica illimitata, almeno per 3 giorni giorno prima dello studio. Durante il test, dovresti sederti, è vietato fumare. Durante il test, viene determinata la glicemia a digiuno plasmatico, dopo 1 ora, 2 ore e 3 ore dopo il carico. Diagnosi di diabete gestazionale è stabilito se due o più valori di glicemia uguale o superano le seguenti figure: digiuno - 5,3 mmol / l dopo 1 ora - 10 mmol / l, dopo 2 ore - 8,6 mmol / l dopo 3 h - 7,8 mmol / l. Un approccio alternativo può essere l'uso di un test di due ore con 75 g di glucosio (il protocollo di esecuzione è simile). Per la diagnosi di diabete gestazionale in questo caso è necessario ai livelli di glucosio nel plasma venoso in 2 o più determinazioni sono state pari o superati i seguenti valori: digiuno - 5,3 mmol / l dopo 1 ora - 10 mmol / l dopo 2 h - 8,6 mmol / l. Tuttavia, secondo gli esperti dell'American Diabetes Association, questo approccio non ha la validità di un campione di 100 grammi. L'uso nell'analisi della quarta (tre ore) della definizione di glicemia quando si esegue un campione con 100 g di glucosio rende possibile testare in modo più affidabile lo stato del metabolismo dei carboidrati in una donna incinta. Va notato che la routine di glucosio monitoraggio natoschakovoy nelle donne a rischio di diabete gestazionale, in alcuni casi non si può del tutto escludere il diabete gestazionale, dal momento che i livelli normali di glicemia a digiuno nelle donne in gravidanza è leggermente inferiore a quella del non gravide. Pertanto, la normoglicemia a digiuno non esclude la presenza di glicemia postprandiale, che è una manifestazione del diabete gestazionale e può essere rilevata solo come risultato di test di esercizio. Nell'identificare una donna incinta in numero elevato glucosio nel plasma venoso: digiuno per più di 7 mmol / l in un campione di sangue - superiore 11.1 e la conferma di questi valori per il giorno successivo dei test diagnostici non sono necessari, e viene stabilita la diagnosi di diabete gestazionale.

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Trattamento diabete mellito durante la gravidanza

Le donne in gravidanza con diabete sono a rischio per lo sviluppo dei seguenti complicanze ostetriche e perinatali: aborto spontaneo, preeclampsia, polidramnios, parto pretermine, ipossia e morte fetale, macrosomia fetale, ritardo di crescita intrauterina e la formazione di anomalie fetali, trauma della nascita della madre e del feto , alta mortalità intra- e postnatale. Ecco perché il comportamento delle donne incinte con il diabete, sia a ambulatoriale e la fase di degenza deve essere organizzato in termini di prevenzione razionale e il monitoraggio delle complicazioni di cui sopra. I principi fondamentali della gestione razionale delle donne in gravidanza con diabete mellito e diabete gestazionale includono:

Controllo glicemico rigoroso e mantenimento di una compensazione stabile del metabolismo dei carboidrati

Gestione del diabete durante la gravidanza è sia una valutazione periodica della compensazione di endocrinologo diabete (diario, la determinazione di emoglobina glicata, la terapia insulinica e la correzione terapia dietetica), e nei livelli di glucosio nel sangue di autocontrollo donna molto incinta. Auto glicemia a digiuno viene eseguita, prima, dopo 1 e 2 ore dopo il pasto principale, al momento di coricarsi. Se l'iperglicemia viene rilevata dopo aver mangiato, viene immediatamente corretta accorciando l'insulina ad azione rapida. Al momento, l'autocontrollo del glucosio nelle urine non è raccomandato a causa del suo basso contenuto informativo. Una donna svolge anche auto chetonuria (al mattino campione di urina e di una glicemia a 11-12 mmol / l) porta il diabete diario in cui gli indicatori di glicemia, dose di insulina registrato, la quantità di unità di pane, ipoglicemia, acetonuria, il peso corporeo, pressione arteriosa e altri

Monitoraggio delle complicanze diabetiche

Almeno una volta nel trimestre, un oculista viene consultato per risolvere il problema della necessità di fotocoagulazione laser della retina. Particolare attenzione è rivolta all'osservazione dinamica dei reni. La molteplicità dei test di laboratorio è determinata individualmente. Come si può approssimare il seguente schema: proteinuria giornaliera - 1 per trimestre, della creatinina nel sangue - almeno 1 volta al mese, campione Rehberg - non inferiore a 1 volta in trimestre, analisi delle urine - 1 ogni 2 settimane. La pressione arteriosa è monitorata, la terapia antipertensiva è prescritta (o corretta) se necessario.

• Prevenzione e trattamento delle complicanze ostetriche (insufficienza placentare, aborto spontaneo, preeclampsia, ecc) è l'applicazione di preparati progesterone, agenti antipiastrinici o anticoagulanti stabilizzanti, antiossidanti membrana da circuiti convenzionali in ostetricia.
• Monitoraggio del feto

È effettuato con lo scopo di diagnosi tempestiva e trattamento di tali complicazioni come anomalie dello sviluppo, ipossia, macrosomia, ritardo intrauterino dello sviluppo fetale. Alla 7a-10a settimana - eseguire l'ecografia del feto (per determinare la vitalità, il calcolo della dimensione coccige-parietale, chiarendo il periodo di gestazione). Alla settimana 16-18, vengono analizzati l'alfa-fetoproteina sierica (diagnosi dei difetti dello sviluppo del tubo neurale), il β-CG e l'estriolo. Alla settimana 16-20 - ecografia ripetuta del feto (diagnosi di grandi malformazioni del feto). Alla 22-24a settimana - ecocardiogramma del feto per diagnosticare le malformazioni del sistema cardiovascolare fetale. Dalla 28 ° settimana - ogni 2 settimane - biometria fetale (per valutare la crescita fetale e la congruenza sua dimensione età gestazionale), Doppler, complessa la valutazione fetoplacentare. Dalla 32a settimana - cardiotocografia settimanale (secondo le indicazioni più spesso, a seconda della situazione ostetrica). Nelle ultime fasi della gravidanza, è necessaria la registrazione giornaliera dell'attività motoria fetale della donna incinta, con l'inserimento dei dati nel diario del diario.

Gli obiettivi del diabete durante la gravidanza

1. Forte compensazione del metabolismo dei carboidrati durante tutta la gravidanza.
2. Prevenzione dello sviluppo e del trattamento delle complicanze diabetiche e ostetriche esistenti.

Diabete preventivo

• Valori obiettivo di glicemia (sangue capillare): digiuno - 4,0-5,5 mmol / l, 2 ore dopo i pasti <6,7 mmol / l.
• I valori target di HbA1c (almeno 1 volta per trimestre) rientrano nei valori di riferimento per non incinta o inferiore.
• La chetonuria è assente.

Diabete gestazionale

• Valori obiettivo di glicemia (sangue capillare): digiuno - <5.0 mmol / l, 2 ore dopo i pasti <6.7 mmol / l.
• I valori target di HbA1c (almeno 1 volta per trimestre) rientrano nei valori di riferimento per non incinta o inferiore.
• La chetonuria è assente.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Diabete preventivo

Di solito, 3 ricoveri pianificati sono raccomandati per le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Il primo - nelle prime fasi di gestazione - per l'esame clinico e di laboratorio integrato, una decisione sul prolungamento della gravidanza, passaggio scuola di diabete (impreparati alle donne in gravidanza affette da diabete), chiarire l'età gestazionale, la compensazione del diabete. Il secondo - sulla 21-24 ° settimana di gravidanza - in fase critica per il decompensation del diabete mellito, per compensare il metabolismo dei carboidrati e prevenire la progressione delle complicanze diabetiche e ostetriche. Il terzo è alla 32esima settimana di gravidanza per un ulteriore monitoraggio e trattamento delle complicanze ostetriche e diabetiche, attento monitoraggio del feto, determinazione dei tempi e delle modalità di consegna.

Diabete gestazionale

L'ospedalizzazione è indicata al primo rilevamento del diabete gestazionale per l'esame e la selezione della terapia, quindi - in caso di peggioramento del decorso del diabete e delle indicazioni ostetriche.

Metodi di trattamento del diabete mellito in gravidanza

Diabete preventivo

Il passo più importante nell'insorgenza della gravidanza nelle donne con diabete è la modifica della terapia ipoglicemica. Il "gold standard" della terapia ipoglicemica durante la gestazione è una terapia intensificata con l'insulina umana geneticamente modificata. Se la gravidanza di una donna è stata pianificata, allora al momento della gravidanza, lei dovrebbe già essere in questo tipo di terapia insulinica. Se la gravidanza non era prevista e si verifica in donne con diabete di tipo 2 che assumono ipoglicemizzanti orali (sulfoniluree, acarbosio, metformina, glitazoni, glinidi), dovrebbero essere ritirati e insulina. Nelle donne con diabete mellito di tipo 2 che sono a dieta, quando si verifica la gravidanza, di regola, c'è anche bisogno di terapia insulinica. Se la donna era su insulina tradizionale (diabete mellito di tipo 1 e 2), deve essere tradotta in una terapia insulinica intensiva in modalità di iniezione quintupla (insulino breve durata d'azione tre volte al giorno prima dei pasti e ad azione intermedia di insulina al mattino prima di colazione e prima di coricarsi ). I dati sull'uso di analoghi dell'insulina umana in gravidanza sono attualmente limitati (insulina lyspro, insulina aspart, insulina glargine, ecc.).

In continua evoluzione il fabbisogno di insulina durante la gravidanza per la correzione tempestiva delle dosi di insulina necessarie endocrinologo consultazione con l'analisi del diario 1 diabete ogni 2 settimane nelle prime fasi, e ogni settimana - dal 28 ° settimana di gravidanza. In questo caso, è necessario prendere in considerazione gli schemi di variazione della sensibilità all'insulina e le caratteristiche della terapia insulinica nelle diverse fasi della gravidanza e nel periodo postpartum.

Nel primo trimestre di gravidanza, la sensibilità dei tessuti all'insulina aumenta, il che porta a una diminuzione del fabbisogno corporeo di insulina. Il rischio di ipoglicemia aumenta in modo significativo, quindi la dose di insulina deve essere ridotta in modo tempestivo. Tuttavia, l'iperglicemia non dovrebbe essere tollerata, perché durante questo periodo il feto non ha la propria sintesi di insulina e il glucosio della madre penetra facilmente nella placenta nei suoi organi e tessuti. Un'eccessiva riduzione della dose di insulina porta rapidamente allo sviluppo della chetoacidosi, che è particolarmente pericolosa, poiché i corpi chetonici superano facilmente la barriera placentare e hanno un potente effetto teratogeno. Pertanto, il mantenimento della normoglicemia e la prevenzione della chetoacidosi nelle prime fasi della gravidanza sono un prerequisito per la prevenzione delle anomalie dello sviluppo fetale.

Dalla 13a settimana di gravidanza, sotto l'influenza degli ormoni della placenta, che hanno un effetto controcorrente, aumenta la necessità di aumentare l'insulina, quindi la dose di insulina necessaria per raggiungere la normoglicemia viene gradualmente aumentata. Durante questo periodo, il feto sintetizza già la propria insulina. Con una compensazione inadeguata per il diabete, l'iperglicemia nella madre porta a iperglicemia e iperinsulinemia nel flusso sanguigno fetale. Iperinsulinemia è la causa di complicazioni fetali come macrosomia (fetopatia diabetica), alterata maturazione polmone fetale, sindrome da distress respiratorio neonatale, ipoglicemia neonatale.

A partire dalla 32a settimana di gravidanza e fino alla nascita, il rischio di ipoglicemia aumenta nuovamente. Durante questo periodo, la dose di insulina può essere ridotta del 20-30%. Il miglioramento del decorso del diabete durante questo periodo di gravidanza è associato ad un aumento del consumo di glucosio da parte del feto in crescita e dell '"invecchiamento" della placenta.

Durante il parto, ci possono essere significative fluttuazioni dei livelli di glucosio nel sangue. Forse lo sviluppo di entrambi iperglicemia e chetoacidosi (sullo sfondo del rilascio di ormoni anti-ribellione sotto l'influenza del dolore, paura) e grave ipoglicemia associata ad alto stress fisico durante il parto.

Immediatamente dopo il parto, la necessità di insulina diminuisce bruscamente, raggiungendo in alcune donne 0-5 ED al giorno. Il livello più basso di glicemia si verifica nei 1-3 giorni dopo il parto, durante questo periodo la dose di insulina deve essere minima. Entro il 7 ° -10 ° giorno del periodo post-partum, la necessità di insulina viene gradualmente ripristinata al livello che esisteva in una donna prima della gravidanza.

Diabete gestazionale

La prima fase del trattamento del diabete gestazionale è la terapia dietetica in combinazione con lo sforzo fisico somministrato. Principi di base della dieta terapia - esclusione di carboidrati digeribili (zuccheri, miele, marmellata, dolci, succhi di frutta, ecc), così come frazionaria assunzione uniforme di carboidrati complessi durante il giorno (3 principale e 3 pasti intermedi) che consente di controllare la glicemia post-prandiale e prevenire la chetosi affamata. Le principali fonti di carboidrati -. Cereali, prodotti di pasta, prodotti da forno nesdobnye, mais, fagioli, patate, ecc La dieta deve essere ricca di proteine (1,5 g / kg di peso corporeo), fibre, vitamine e minerali. Limitare moderatamente il grasso (per evitare un eccessivo aumento di peso). La restrizione acuta dell'apporto calorico e l'inedia completa durante la gravidanza sono controindicati!

Se sullo sfondo della dieta per 1-2 settimane non si raggiungono i valori obiettivo della glicemia, viene prescritta la terapia insulinica. Spesso, la normalizzazione del metabolismo dei carboidrati è sufficiente per introdurre piccole dosi di insulina a breve durata d'azione prima dei pasti di base. Tuttavia, con il progredire della gravidanza, la necessità di insulina può cambiare. Va notato in particolare che se la dieta è inefficace, prescrivere farmaci ipoglicemici orali alle donne in gravidanza è assolutamente inaccettabile! Segni con macrosomia biometria fetale possono servire come indicazione per la terapia insulinica in gravidanza con diabete gestazionale. Le donne in gravidanza con diabete gestazionale con l'insulina, necessaria journaling dove ha registrato: I risultati in glucosio nel sangue di auto-monitoraggio (6-8 volte al giorno), la quantità di carboidrati in un pasto, il sistema contato unità di pane (BU), la dose di insulina, la massa corpo (settimanale), note (episodi di ipoglicemia, acetonuria, pressione del sangue, ecc.). Per valutare l'efficacia di qualsiasi tipo di trattamento del diabete gestazionale (dietoterapia, la terapia insulinica) non è inferiore a 1 volta in trimestre, ha studiato il livello di emoglobina glicata.

Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento

Nelle donne in gravidanza con diabete mellito e diabete gestazionale, che sono in terapia insulinica e ben compensate, è inevitabile la comparsa di lieve ipoglicemia, che è innocua per la madre e il feto. Le donne dovrebbero essere in grado di gestire in modo indipendente forme lievi di ipoglicemia per prevenire lo sviluppo di reazioni ipoglicemiche gravi (con una violazione della coscienza).

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Termini e modalità di consegna

Diabete preventivo

Il termine e il metodo di consegna sono determinati individualmente. Il termine ottimale è 37-38 settimane, il metodo preferito è la consegna programmata attraverso canali naturali di nascita. Nascite per le donne con diabete possono essere complicate a causa della presenza nella maggior parte dei casi di insufficienza placentare, preeclampsia spesso - macrosomia fetale, polidramnios. Il taglio cesareo deve essere mirato solo a indicazioni ostetriche, tuttavia, in pratica, la frequenza di parto chirurgico con taglio cesareo nelle donne con diabete spesso raggiunge il 50% o più. Ulteriori indicazioni per il taglio cesareo nel diabete mellito possono essere la progressione della cronica e lo sviluppo di complicanze diabetiche acute. Consegna anticipata è intrapresa di una condizione acuta del feto, la progressione della preeclampsia, retinopatia (la comparsa di emorragie multiple freschi nel fondo), nefropatia (caratteristiche di sviluppo insufficienza renale). La notte prima dell'operazione di taglio cesareo di una donna incinta con diabete mellito, viene somministrata la dose abituale di insulina di durata media dell'azione. Il giorno dell'intervento, le iniezioni di insulina sottocutanea vengono cancellate e l'infusione endovenosa della miscela glucosio-potassio con insulina sotto controllo glicemico inizia ogni 1-2 ore con il metodo espresso. Il livello obiettivo di glicemia durante il parto o taglio cesareo (nel sangue capillare) è 4-7 mmol / l. Per ridurre il rischio di complicazioni infettive nel periodo postpartum, viene utilizzata la terapia antibiotica.

Diabete gestazionale

Diabete gestazionale da solo non è un'indicazione per il taglio cesareo o per la consegna precoce fino al completamento di una completa 38 settimane di gestazione. Il periodo ottimale per la consegna è durante la 38a settimana di gestazione (se la situazione ostetrica non ne impone un'altra). Il prolungamento della gravidanza più di 38 settimane non è mostrato, poiché aumenta il rischio di macrosomia. Il metodo di consegna è determinato da indicazioni ostetriche.

Ulteriore gestione

Diabete preventivo

Nel diabete di tipo 2 durante l'allattamento consigliato la terapia insulinica per continuare, dal momento che l'uso di ipoglicemizzanti orali durante l'allattamento può causare ipoglicemia nel bambino. Dopo la cessazione delle donne di lattazione con diabete mellito di tipo 1 e 2 necessità di consultare l'endocrinologo per modificare la terapia ipoglicemizzante e sintomatica [di assegnazione moderni analoghi di insulina umana, ipoglicemizzanti orali (diabete di tipo 2), le statine, ecc], così come continuazione del monitoraggio e trattamento delle complicanze diabetiche. Prima di dimettersi dall'ospedale (dopo il parto) si consiglia di discutere i possibili metodi di contraccezione.

Diabete gestazionale

Dopo il parto, il 98% delle donne sottoposte a diabete gestazionale, il metabolismo dei carboidrati è normalizzato. In caso contrario, si dovrebbe pensare prima sorto durante la gravidanza il diabete di tipo 1 (se rimane la necessità di insulina) o il diabete di tipo 2 (insulino se necessario). Tutte le donne che hanno avuto il diabete gestazionale, rappresentano un gruppo di un aumento del rischio di diabete di tipo 2, tuttavia 1,5-3 mesi dopo il parto bisogno di consulenza endocrinologo per una valutazione accurata del metabolismo dei carboidrati (del test di tolleranza al glucosio orale con glucosio 75g) e determinare la molteplicità dell'osservazione dinamica.

Prevenzione

La prevenzione del diabete pregestatsionnogo dipende dalla sua forma patogena (diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, e altri tipi di diabete) è uno dei più importanti e ancora problemi irrisolti completamente della medicina moderna.

La prevenzione delle complicanze del diabete pre-morte (per la madre e il feto) si basa su un'ampia difesa dell'addestramento pre-gravitazionale nelle donne con diabete mellito. È stato ora dimostrato che la pianificazione della gravidanza è la direzione più promettente per migliorare la prognosi della gravidanza nelle donne con diabete di tipo 1 e di tipo 2. I principi base dell'addestramento pre-gravitazionale includono:

• per informare le donne dei rischi connessi con una gravidanza non pianificata con uno scarso controllo metabolico (più alto rischio di malformazioni e aborti, complicata corso della gravidanza, la progressione delle complicanze vascolari croniche del diabete fino alla perdita della vista e l'emergere della necessità di dialisi);
• raggiungimento di un rigido compenso per il diabete mellito (raggiungendo la glicoglicemoglobina meno del 7% senza aumentare la frequenza dell'ipoglicemia) per almeno 2-3 mesi prima della gravidanza e per tutta la gravidanza;
• screening e trattamento delle complicanze diabetiche croniche prima della gravidanza;
• identificazione e trattamento delle patologie ginecologiche ed extragenital concomitanti prima della gravidanza.

L'implementazione dei principi di base dell'addestramento pre-gravitazionale viene effettuata con i seguenti metodi:

• modifica dello stile di vita: alimentazione sana, smettere di fumare, integrazione con acido folico (4-5 mg / die), si raccomanda l'uso di sale iodato;
• esame e trattamento complessi di un team multidisciplinare di specialisti esperti (endocrinologo, ostetrico-ginecologo, terapeuta, oftalmologo, neurologo, genetista e altri);
• l'integrazione delle donne nella cura del diabete (scuola nel diabete);
• contraccezione per l'intero periodo di raggiungimento della compensazione del diabete e trattamento della patologia concomitante;
• modifica dell'ipoglicemia e di altre terapie farmacologiche: nel diabete di tipo 2 è necessario cancellare i farmaci ipoglicemici orali e prescrivere la terapia insulinica; abolire gli ACE inibitori, le statine, ecc.

I punti più importanti nel sondaggio di specialisti di diversi profili sono i seguenti. Quando si esamina il sistema cardiovascolare, è necessario chiarire la presenza e la gravità dell'ipertensione arteriosa, della cardiopatia ischemica, della macroangiopatia diabetica e di altre malattie cardiache e vascolari. Un esame dettagliato dei reni dovrebbe rispondere alla domanda sulla presenza e sullo stadio della nefropatia diabetica, batteriuria asintomatica, pielonefrite cronica, ecc. La consultazione di un neurologo è necessaria per la diagnosi di neuropatia sensomotoria, varie forme di neuropatia diabetica autonomica (cardiovascolare, gastrointestinale, urogenitale), sindrome del piede diabetico. È anche necessario valutare lo stato di altri organi del sistema endocrino: prima di tutto la ghiandola tiroidea. Esame obbligatorio del fondo oculare con pupilla dilatata in un oculista esperto per determinare lo stadio della retinopatia diabetica e indicazioni per la fotocoagulazione laser della retina. Nel rilevare tali indicazioni, la fotocoagulazione laser della retina deve essere eseguita prima della gravidanza. Per valutare le condizioni della funzione riproduttiva, la presenza di infezioni genitali specifiche e non specifiche è necessario un esame completo dell'ostetrico-ginecologo. Nell'identificazione della focolai di infezione (urinaria, odontogena infezioni respiratorie superiori,) è necessario riorganizzare prima gravidanza, in quanto la presenza di un processo infiammatorio cronico nel corpo rende difficile compensare diabete.

Dopo aver ricevuto i risultati del sondaggio, i consultativi determinano le relative e assolute controindicazioni alla gestazione.

Le controindicazioni assolute per la gravidanza nel diabete mellito sono:

• nefropatia diabetica grave con proteinuria e segni di inizio dell'insufficienza renale cronica;
• Retinopatia proliferativa progressiva e non trattabile;
• cardiopatia ischemica grave;
• grave neuropatia autonomica (ipotensione ortostatica, gastroparesi, enteropatia, perdita di capacità di riconoscere l'ipoglicemia).

Dovrebbero essere considerate controindicazioni relative alla gravidanza nel diabete:

• Decompensazione della malattia nel primo periodo di gravidanza (lo sviluppo della chetoacidosi diabetica durante questi periodi aumenta il rischio di anomalie dello sviluppo fetale);
• combinazione di diabete mellito con gravi malattie concomitanti (ad esempio, con pielonefrite cronica a recidiva continua, con tubercolosi attiva, malattie del sangue, cuore, ecc.).

La profilassi del diabete gestazionale è quella di correggere i fattori di rischio rimovibili per il suo sviluppo (specialmente l'obesità). Prevenire le complicazioni del diabete gestazionale (per la madre e il feto) è la diagnosi precoce e il trattamento attivo (espansione delle indicazioni per la terapia insulinica) di questa malattia.

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Previsione

Nonostante il fatto che la gravidanza nelle donne con diabete sia accompagnata da un alto rischio di complicanze ostetriche e perinatali, la pianificazione della gravidanza e la sua gestione razionale contribuiscono a una significativa riduzione degli esiti avversi della gravidanza per una madre con diabete e la sua prole.

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