Emorragia gastrointestinale

L'emorragia gastrointestinale può verificarsi a qualsiasi livello, dalla bocca all'ano, e può essere manifesta o nascosta. Le cause possibili sono molteplici, e si distinguono in emorragia del tratto gastrointestinale superiore (sopra il legamento di Treitz) e inferiore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Quali sono le cause del sanguinamento gastrointestinale?

Il sanguinamento di qualsiasi eziologia è più probabile e potenzialmente più pericoloso nei pazienti con epatopatia cronica o disturbi ereditari della coagulazione e nei pazienti che assumono farmaci potenzialmente pericolosi. I farmaci che possono causare sanguinamento gastrointestinale includono gli anticoagulanti (ad esempio, eparina, warfarin), quelli che influenzano la funzione piastrinica (ad esempio, aspirina, alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei, clopidogrel, inibitori selettivi del recettore della serotonina) e quelli che influenzano le difese della mucosa (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei).

Cause comuni di sanguinamento gastrointestinale

Tratto gastrointestinale superiore

• Ulcera duodenale (20-30%)
• Erosioni dello stomaco o del duodeno (20-30%)
• Varici esofagee (15-20%)
• Ulcera gastrica (10-20%)
• Sindrome di Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagite erosiva (5-10%)
• ernia diaframmatica
• Angioma (5-10%)
• Malformazioni artero-venose (< 5%)

Tratto gastrointestinale inferiore

• ragadi anali
• Angiodisplasia (ectasia vascolare)
• Colite: radiazioni, ischemica
• cancro al colon
• Poliposi del colon
• Malattia diverticolare (diverticolosi)
• Malattie infiammatorie intestinali: proctite/colite ulcerosa, morbo di Crohn, colite infettiva

Malattie dell'intestino tenue (rare)

• Angiomi
• Malformazioni artero-venose
• Diverticolo di Meckel
• tumori

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

I sintomi dell'emorragia gastrointestinale dipendono dalla posizione della fonte e dall'entità dell'emorragia.

L'ematemesi è il vomito di sangue fresco e indica un sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, solitamente di origine arteriosa o varici. Il vomito "a fondo di caffè" indica un sanguinamento che si è arrestato o rallentato ed è dovuto alla conversione dell'emoglobina in ematina cloridrica di colore marrone da parte dell'acido cloridrico.

Le feci sanguinolente sono la fuoriuscita di sangue "sporco" dal retto e solitamente indicano un'emorragia del tratto gastrointestinale inferiore, ma possono anche essere la conseguenza di un'emorragia massiva del tratto gastrointestinale superiore con rapido transito del sangue attraverso l'intestino.

La melena è una feci nere e catramose che indica sicuramente un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore, ma l'origine del sanguinamento può essere anche nell'intestino tenue o nel colon destro. Circa 100-200 ml di sangue dal tratto gastrointestinale superiore causano melena, che può persistere per diversi giorni dopo l'emorragia. Le feci nere che non contengono sangue occulto possono essere dovute a ferro, bismuto o alimenti che possono macchiare di nero il contenuto intestinale e devono essere differenziate dalla melena.

Un sanguinamento cronico occulto può svilupparsi in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale e viene rilevato tramite l'analisi chimica delle feci.

Un sanguinamento grave può presentarsi con sintomi di shock (ad esempio, tachicardia, tachipnea, pallore, diaforesi, oliguria, confusione). I pazienti con coronaropatia sottostante possono sviluppare angina o infarto del miocardio a causa dell'ipoperfusione.

I pazienti con emorragia meno grave possono presentare solo tachicardia moderata (FC > 100). Alterazioni ortostatiche del polso (aumento > 10 battiti/min) o della pressione arteriosa (diminuzione di 10 mmHg) si verificano spesso dopo una perdita acuta di 2 unità di sangue. Tuttavia, le misurazioni ortostatiche non sono utili nei pazienti con emorragia grave (probabilmente dovuta a sincope) e non sono affidabili come misura del volume intravascolare nei pazienti con emorragia moderata, in particolare nei pazienti anziani.

I pazienti con emorragia cronica possono presentare sintomi e segni di anemia (ad esempio, debolezza, facile affaticabilità, pallore, dolore toracico, vertigini). Un sanguinamento gastrointestinale può scatenare un'encefalopatia epatica o una sindrome epatorenale (insufficienza renale secondaria nell'insufficienza epatica).

Diagnosi di sanguinamento gastrointestinale

La stabilizzazione delle condizioni del paziente con fluidi endovenosi, sangue e altre terapie è necessaria prima e durante la diagnosi. Oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, sono necessari esami di laboratorio e strumentali.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesi

L'anamnesi suggerisce la diagnosi in circa il 50% dei pazienti, ma è necessaria la conferma mediante test. Il dolore epigastrico alleviato dal cibo o dagli antiacidi suggerisce l'ulcera peptica. Tuttavia, molti pazienti con ulcere sanguinanti non hanno una storia di sindrome dolorosa. La perdita di peso e l'anoressia suggeriscono un tumore gastrointestinale. Una storia di cirrosi o epatite cronica è associata a varici esofagee. La disfagia suggerisce un cancro o una stenosi esofagea. Nausea e vomito violento prima del sanguinamento suggeriscono la sindrome di Mallory-Weiss, sebbene circa il 50% dei pazienti con sindrome di Mallory-Weiss non abbia una storia di queste caratteristiche.

Un'anamnesi di sanguinamento (ad es. porpora, ecchimosi, ematuria) può indicare una diatesi emorragica (ad es. emofilia, insufficienza epatica). Diarrea ematica, febbre e dolore addominale suggeriscono una malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) o una colite infettiva (ad es. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasi). Feci sanguinolente suggeriscono diverticolosi o angiodisplasia. Sangue fresco solo sulla carta igienica o sulla superficie di feci formate suggerisce emorroidi interne, mentre sangue misto a feci indica una fonte di sanguinamento più prossimale.

L'analisi delle registrazioni dell'uso dei farmaci può rivelare l'uso di farmaci che distruggono la barriera protettiva e danneggiano la mucosa gastrica (ad esempio, aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei, alcol).

[ 16 ], [ 17 ]

Esame fisico

La presenza di sangue nella cavità nasale o che fluisce verso la faringe suggerisce un'origine rinofaringea. Vene a ragno, epatosplenomegalia o ascite sono associate a epatopatia cronica e pertanto possono originare da varici esofagee. Le malformazioni artero-venose, in particolare delle mucose, suggeriscono una teleangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber). Le teleangectasie ungueali e le emorragie gastrointestinali possono indicare sclerosi sistemica o connettivite mista.

Un'esplorazione rettale digitale è necessaria per valutare il colore delle feci e identificare masse rettali, ragadi ed emorroidi. Un test delle feci per la ricerca del sangue occulto completa l'esame. Il sangue occulto nelle feci può essere il primo segno di cancro al colon o poliposi, soprattutto nei pazienti di età superiore ai 45 anni.

Studio

I pazienti con un test positivo per il sangue occulto nelle feci devono essere sottoposti a emocromo completo. In caso di emorragia sono inoltre necessari un test di emocoagulazione ( conta piastrinica,tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata ) e test di funzionalità epatica ( bilirubina, fosfatasi alcalina, albumina, AST, ALT ). Se sono presenti segni di emorragia in corso, è necessario determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh. Nei pazienti con emorragia grave, l'emoglobina e l'ematocrito devono essere determinati ogni 6 ore. Inoltre, devono essere eseguiti i necessari test diagnostici.

L'intubazione nasogastrica, l'aspirazione e la lavanda gastrica devono essere eseguite in tutti i pazienti con sospetta emorragia del tratto gastrointestinale superiore (ad es. ematemesi, vomito caffeano, melena, emorragia rettale massiva). L'aspirazione di sangue dallo stomaco indica un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore attiva, ma circa il 10% dei pazienti con emorragia del tratto gastrointestinale superiore potrebbe non aspirare sangue durante l'aspirazione nasogastrica. Un contenuto caffeano indica un'emorragia lenta o interrotta. Se non ci sono segni che suggeriscono un'emorragia e il contenuto è bile, il sondino nasogastrico viene rimosso; il sondino può essere lasciato nello stomaco per monitorare l'emorragia in corso o ricorrente.

In caso di emorragia gastrointestinale superiore, è necessario eseguire un'endoscopia per esaminare esofago, stomaco e duodeno. Poiché l'endoscopia può essere sia diagnostica che terapeutica, l'esame deve essere eseguito tempestivamente in caso di emorragia significativa, ma può essere ritardato di 24 ore se l'emorragia si è arrestata o è di lieve entità. La radiografia con bario del tratto gastrointestinale superiore non ha valore diagnostico nelle emorragie acute. L'angiografia ha un valore limitato nella diagnosi di emorragia gastrointestinale superiore (principalmente nella diagnosi di emorragia da fistole epatobiliari), sebbene consenta in alcuni casi di eseguire alcune manipolazioni terapeutiche (ad esempio, embolizzazione, somministrazione di vasocostrittori).

La sigmoidoscopia flessibile con anoscopio rigido può essere eseguita in tutti i pazienti con sintomi acuti suggestivi di sanguinamento emorroidario. Tutti gli altri pazienti con feci sanguinolente necessitano di colonscopia, che può essere eseguita quando indicato dopo la preparazione di routine in assenza di sanguinamento in corso. In questi pazienti, una tempestiva preparazione intestinale (5-10 L di soluzione di polietilenglicole tramite sondino nasogastrico o per via orale nell'arco di 3-4 ore) consente spesso una valutazione adeguata. Se alla colonscopia non si riscontra alcuna fonte di sanguinamento e il sanguinamento è ancora grave (>0,5-1 mL/min), la fonte può essere identificata mediante angiografia. Alcuni angiologi eseguono prima la scintigrafia con radionuclidi per valutare preliminarmente la fonte, ma l'efficacia di questo approccio non è dimostrata.

La diagnosi di sanguinamento occulto può essere difficile perché un test positivo per il sangue occulto può derivare da un sanguinamento proveniente da qualsiasi parte del tratto gastrointestinale. L'endoscopia è più informativa quando i sintomi indicano la necessità di una valutazione primaria del tratto gastrointestinale superiore o inferiore. Se la colonscopia non è fattibile per la diagnosi di sanguinamento gastrointestinale inferiore, si possono utilizzare un clisma opaco a doppio contrasto e una sigmoidoscopia. Se l'endoscopia superiore e la colonscopia sono negative e il sangue occulto rimane nelle feci, è necessario studiare un tratto dell'intestino tenue, eseguire un'endoscopia dell'intestino tenue (enteroscopia), una scintigrafia con globuli rossi marcati con radioisotopi colloidali o tecnezio e un'angiografia.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

Ematemesi, feci sanguinolente o melena devono essere considerate condizioni critiche. Tutti i pazienti con grave emorragia gastrointestinale devono essere indirizzati a un gastroenterologo e a un chirurgo e ricoverati in terapia intensiva. Il trattamento generale è mirato a mantenere la pervietà delle vie aeree e a ripristinare il volume ematico circolante. La terapia emostatica e altri trattamenti per l'emorragia gastrointestinale dipendono dalla causa dell'emorragia.

Vie respiratorie

Una causa importante di morbilità e mortalità nei pazienti con emorragia gastrointestinale superiore attiva è l'aspirazione di sangue con conseguente difficoltà respiratoria. Per prevenire l'aspirazione, l'intubazione endotracheale è indicata nei pazienti con riflesso faringeo alterato, confusione o perdita di coscienza, soprattutto se è necessario un esame endoscopico o il posizionamento di un catetere di Sengstaken-Blakemore.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restauro del BCC

La somministrazione di liquidi per via endovenosa è indicata in tutti i pazienti con ipovolemia o shock emorragico: agli adulti vengono somministrati 500-1000 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa fino a un massimo di 2 l fino alla completa compensazione dei segni di ipovolemia (per i bambini 20 ml/kg con possibile ripetizione della trasfusione). I pazienti che necessitano di ulteriore terapia intensiva necessitano di trasfusione di globuli rossi concentrati. Le trasfusioni vengono continuate fino al ripristino del volume intravascolare e, se necessario, viene somministrata una terapia sostitutiva del sangue. Le trasfusioni possono essere interrotte se l'ematocrito è stabile (30) e se il paziente non necessita di trattamento sintomatico. Nei pazienti con emorragia cronica, le trasfusioni di sangue di solito non vengono eseguite se l'ematocrito è almeno 21 o se si osservano sintomi come dispnea o ischemia coronarica.

È necessario un monitoraggio regolare della conta piastrinica; in caso di sanguinamento grave, potrebbero essere necessarie trasfusioni di piastrine. È stata osservata disfunzione piastrinica in pazienti che assumono farmaci antiaggreganti piastrinici (ad es. clopidogrel, aspirina), con conseguente aumento del sanguinamento. Le trasfusioni di piastrine sono indicate in caso di sanguinamento grave in corso nei pazienti che assumono tali farmaci, sebbene i residui circolanti del farmaco (in particolare il clopidogrel) possano inattivare le piastrine trasfuse.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Emostasi

L'emorragia gastrointestinale si arresta spontaneamente in circa l'80% dei pazienti. I restanti pazienti necessitano di qualche forma di intervento. Il trattamento specifico per l'emorragia gastrointestinale dipende dalla causa dell'emorragia. Un intervento precoce per arrestare l'emorragia ha lo scopo di ridurre la mortalità, soprattutto nei pazienti più anziani.

Il sanguinamento persistente nell'ulcera peptica o il sanguinamento ricorrente sono indicazioni per la coagulazione endoscopica (elettrocoagulazione bipolare, scleroterapia iniettiva, diatermia o laser). Anche i vasi non sanguinanti visualizzati nel cratere dell'ulcera sono soggetti a trattamento. Se l'emostasi endoscopica è inefficace, l'intervento chirurgico è mirato a suturare la fonte del sanguinamento. In tali situazioni, alcuni chirurghi eseguono interventi volti a ridurre l'acidità.

Un sanguinamento attivo da varici richiede sutura endoscopica, scleroterapia iniettiva o shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).

In caso di grave emorragia del tratto gastrointestinale inferiore in corso, sanguinamento da diverticoli o angiomi, si può ricorrere all'elettrocauterizzazione endoscopica, alla coagulazione con diatermia o all'iniezione di adrenalina. I polipi possono essere rimossi con un'ansa o mediante cauterizzazione. Se questi metodi sono inefficaci o non praticabili, l'angiografia con embolizzazione o la somministrazione di vasopressina possono essere efficaci. Tuttavia, poiché il flusso collaterale nell'intestino è limitato, i metodi angiografici presentano un rischio significativo di sviluppare ischemia o infarto intestinale. La somministrazione di vasopressina è efficace in circa l'80% dei casi, ma nel 50% dei pazienti si verificano emorragie ricorrenti. Inoltre, sussiste il rischio di ipertensione e ischemia coronarica. La chirurgia può essere utilizzata nei pazienti con emorragia in corso (necessità di trasfusioni di più di 4 unità di sangue/24 ore), ma la localizzazione della fonte emorragica è molto importante. L'emicolectomia selettiva (senza identificazione preoperatoria della fonte emorragica) comporta un rischio di mortalità molto più elevato rispetto alla resezione segmentale mirata. Pertanto, le indagini devono essere effettuate il più rapidamente possibile per evitare interventi chirurgici estesi.

L'emorragia gastrointestinale acuta o cronica da emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. I pazienti con emorragia persistente necessitano di anoscopia con legatura dei linfonodi con anelli di lattice, terapia iniettiva, coagulazione o emorroidectomia.