Epatite E

L'epatite virale E è una malattia virale acuta con meccanismo di trasmissione oro-fecale del patogeno, caratterizzata da un decorso ciclico e dallo sviluppo frequente di encefalopatia epatica acuta nelle donne in gravidanza.

L'esistenza di almeno due epatiti virali con meccanismo di trasmissione oro-fecale del patogeno fu ipotizzata negli anni '50 durante l'analisi di epidemie di epatite virale associate a infezioni trasmesse attraverso l'acqua. Dopo la scoperta del virus dell'epatite A e la possibilità di verificare questa malattia, divenne evidente che durante i periodi epidemici, insieme all'epatite A, si verificano altre epatiti di massa con trasmissione oro-fecale. Ciò è stato confermato da numerosi studi condotti in India, Nepal e nei paesi dell'Asia centrale. Si è attirata l'attenzione sul fatto che l'epatite A colpisce principalmente i bambini, soprattutto in età prescolare, e l'incidenza di altre epatiti virali con trasmissione oro-fecale si verificava principalmente negli adulti e nei bambini più grandi. Studi sperimentali sulle scimmie hanno permesso di stabilire l'indipendenza nosologica della nuova epatite virale. Un contributo importante alla scoperta e allo studio del virus dell'epatite E è stato dato dai ricercatori russi guidati dal Prof. M. S. Balayan. Questa malattia è chiamata epatite virale "non-A, non-B" con meccanismo di infezione oro-fecale, secondo la raccomandazione dell'OMS è classificata come epatite E

Codice ICD-10

B17.2.

Epidemiologia dell'epatite E

La fonte di infezione è una persona malata portatrice di una forma tipica o atipica (anitterica, latente) della malattia. Non è stata registrata la trasmissione cronica del virus. Il virus viene rilevato nel sangue del paziente 2 settimane dopo l'infezione e nelle feci una settimana prima dell'insorgenza della malattia e durante la prima settimana di malattia. La viremia dura circa 2 settimane. L'HEV viene isolato anche da animali e uccelli, che possono essere serbatoi di HEV per l'uomo. Esistono prove di trasmissione dell'HEV durante la trasfusione di sangue da un donatore con una forma asintomatica della malattia e viremia.

Il principale meccanismo di trasmissione è oro-fecale; sono state descritte epidemie trasmesse tramite l'acqua potabile contaminata da feci. Si nota una stagionalità, che coincide con il periodo di maggiore incidenza dell'epatite A. Nel nostro Paese, la stagionalità dell'epatite virale E cade nel periodo autunno-inverno, in Nepal durante le piogge monsoniche.

La malattia colpisce principalmente gli adulti e la maggior parte dei contagiati ha un'età compresa tra i 15 e i 35 anni. Pertanto, durante l'epidemia di epatite E in Asia centrale, il 50,9% dei pazienti aveva un'età compresa tra i 15 e i 29 anni e solo il 28,6% erano bambini. Non si può escludere che la bassa incidenza di questa epatite nell'infanzia sia dovuta principalmente alla natura subclinica della malattia nei bambini.

L'epatite E si manifesta con elevata frequenza in un contesto di elevata immunità al virus dell'epatite A.

L'epatite E è registrata principalmente nelle regioni del Sud-Est asiatico: India, Nepal, Pakistan e Asia centrale. La malattia è caratterizzata da un andamento epidemico, con il coinvolgimento di ampie fasce della popolazione nel processo epidemiologico. Caratteristica di questa epatite è la frequente comparsa di forme gravi e maligne nelle donne in gravidanza. Nei paesi della CSI, il virus di questa epatite è presente anche nella parte europea e nella Transcaucasia, come dimostrato dal rilevamento di anticorpi specifici nelle γ-globuline prodotte in serie in queste regioni. Allo stesso tempo, gli anticorpi contro il virus dell'epatite E non vengono rilevati nelle γ-globuline prodotte in Siberia e in Estremo Oriente.

L'infezione è caratterizzata da stagionalità: l'aumento dell'incidenza è associato all'inizio o alla fine della stagione delle piogge nel Sud-est asiatico, mentre nei paesi dell'Asia centrale il picco di incidenza si verifica in autunno. Aumenti periodici dell'incidenza nelle regioni endemiche si registrano ogni 7-8 anni. Sono stati descritti casi ripetuti di epatite virale E, che potrebbero essere dovuti all'eterogeneità antigenica del virus. L'HEV può essere trasmesso al feto dalla madre nel terzo trimestre di gravidanza. In Europa e Nord America, l'incidenza dell'epatite virale E è sporadica e si registra in individui di ritorno da regioni endemiche. È opportuno notare che i pazienti con epatite cronica (virale, autoimmune), i donatori, i pazienti con emofilia e gli individui sottoposti a trapianto di rene presentano un'elevata frequenza di rilevamento di IgG anti-HEV, il che conferma l'ipotesi del rischio di trasmissione parenterale del virus dai donatori.

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Quali sono le cause dell'epatite E?

Il virus dell'epatite E (HEV) è sferico, con un diametro di circa 32 nm, e ha proprietà simili a quelle dei calicivirus (famiglia Caliciviridae). Il genoma del virus è costituito da RNA a singolo filamento. Il virus viene rapidamente distrutto dai disinfettanti contenenti cloro. È meno stabile nell'ambiente rispetto all'HAV.

Patogenesi dell'epatite E

La patogenesi dell'epatite E non è stata sufficientemente studiata. Si ritiene che l'HEV entri nel corpo umano attraverso acqua o cibo contaminati. Dall'intestino, attraverso la vena porta, il virus dell'epatite E entra nel fegato e viene adsorbito sulla membrana delle cellule epatocellulari, penetrando nel citoplasma, dove si replica. L'HEV non ha un effetto citopatogeno. Molti ritengono che il danno epatico causato dall'epatite E sia immunomediato. Dopo aver lasciato le cellule epatiche infette, il virus dell'epatite E entra nel sangue e nella bile, per poi essere escreto dall'intestino con le feci. Studiando l'epatite E su animali (scimmie, maiali), sono stati ottenuti dati che suggeriscono che l'HEV può replicarsi nei linfonodi intestinali.

L'epatite virale E è caratterizzata da un decorso grave della malattia nel terzo trimestre di gravidanza, ma le cause di questo fenomeno sono sconosciute. La base del decorso grave della malattia è la massiva necrosi degli epatociti, lo sviluppo di una sindrome tromboemorragica dovuta a una grave carenza di fattori di emostasi plasmatica e l'emolisi, che porta a insufficienza epatica acuta. In questi casi, l'edema cerebrale e la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) possono portare alla morte.

Patomorfologia

Il quadro patomorfologico dell'epatite E non differisce da quello di altre epatiti virali. Si riscontrano necrosi focale con infiltrazione crepuscolare delle cellule di Kupffer e dei leucociti, colestasi citoplasmatica e lobulare e, nella forma fulminante, necrosi confluente con completa distruzione della struttura del tessuto epatico.

Sintomi dell'epatite E

L'epatite E ha un periodo di incubazione di 15-40 giorni, in media circa 1 mese.

Esistono forme itteriche e anitteriche della malattia (rapporto 1:9).

Le forme itteriche sono caratterizzate da un decorso acuto ciclico, prevalentemente lieve, della malattia (60% di tutti i casi). Si distingue tra esordio acuto e graduale della malattia. Il periodo pre-itterico è spesso breve e dura 2-5 giorni, con predominanza di manifestazioni di sindrome dispeptica. Sintomi di epatite E come febbre di breve durata (solitamente subfebbrile) si verificano nel 10-20% dei pazienti. In circa il 20% dei pazienti, l'epatite E inizia con un cambiamento del colore delle urine e lo sviluppo di ittero. La durata del periodo itterico varia da diversi giorni a un mese (in media 2 settimane), ed è possibile lo sviluppo di una forma colestatica con ittero prolungato e prurito cutaneo.

Nell'1% dei pazienti con forme itteriche di epatite virale E si sviluppa un'epatite fulminante. Un decorso grave dell'epatite virale E si osserva nelle donne in gravidanza (soprattutto nel terzo trimestre), così come nelle donne in travaglio durante la prima settimana dopo il parto. Precursori di tale decorso, anche nel periodo pre-itterico della malattia, possono essere i sintomi pronunciati dell'epatite E: intossicazione, febbre, sindrome dispeptica, dolore nell'ipocondrio destro. Dopo la comparsa dell'ittero, i sintomi dell'encefalopatia epatica aumentano rapidamente fino allo sviluppo del coma. In questo caso, si notano emolisi pronunciata, emoglobinuria, oliguria, nonché una sindrome emorragica marcata, causata da una diminuzione dell'attività (fino al 2-7% dei valori normali) dei fattori emostatici inclusi nel complesso protrombinico (II, VII, X). Con lo sviluppo della sindrome emorragica, si verificano massicce emorragie gastrointestinali, uterine e di altro tipo, che spesso portano alla morte. La gravidanza nella maggior parte dei casi si conclude con la morte intrauterina del feto, l'aborto spontaneo o il parto prematuro. Tra i nati vivi, uno su due muore entro un mese. Nelle regioni endemiche, l'epatite virale E nelle donne in gravidanza è fulminante nel 70% dei casi. La mortalità supera il 50%, soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza.

Diagnosi dell'epatite E

Per formulare una diagnosi è necessario tenere conto di una serie di dati epidemiologici e di sintomi clinici del periodo pre-itterico e itterico.

La presenza di epatite virale E può essere indicata da:

• ipotesi sulla trasmissione della malattia attraverso l'acqua:
• visitare un paese in cui l'epatite virale E è endemica;
• manifestazioni cliniche simili a quelle dell'epatite virale A;
• rilevamento di forme gravi con sintomi di encefalopatia epatica, soprattutto nelle donne in gravidanza nella seconda metà della gravidanza, nel periodo iniziale del postpartum o nelle madri che allattano.

La diagnosi dell'epatite E prevede la rilevazione di IgM anti-HEV nel siero sanguigno, che compaiono nel sangue 3-4 settimane dopo l'infezione e scompaiono dopo diversi mesi.

I risultati degli studi sierologici per i marcatori dell'epatite virale A, B e C sono di fondamentale importanza. In assenza di anticorpi contro il virus dell'epatite A (anti-HAV IgM), marcatori del virus dell'epatite B (HBsAg anti-HBcore IgM), virus dell'epatite C (anti-HCV) nel siero e in assenza di un'anamnesi di infezione parenterale (nei 6 mesi precedenti l'insorgenza della malattia), l'ipotesi di epatite E sarà giustificata.

La diagnosi eziologica più accurata di questa malattia si basa sul rilevamento di particelle virali mediante immunomicroscopia elettronica in campioni fecali. Le particelle virali possono essere rilevate nelle feci a partire dall'ultima settimana del periodo di incubazione e fino al 12° giorno dall'insorgenza della manifestazione clinica della malattia. Tuttavia, esiste anche una diagnosi sierologica dell'epatite E mediante la rilevazione di anticorpi specifici (anti-HEV e IgG) nel siero sanguigno mediante metodo ELISA. Se necessario, si utilizza la determinazione dell'RNA dell'HEV nel siero sanguigno mediante PCR.

La scoperta di diversi marcatori dell'infezione da HEV ha ampliato le moderne capacità diagnostiche. In base alla rilevazione di determinati marcatori nel siero sanguigno, è possibile valutare la presenza o la pregressa infezione da epatite E.

Marcatori specifici dell'infezione da virus dell'epatite E e interpretazione della loro rilevazione (Mikhailov MI et al., 2007)

Marcatore di infezione da virus dell'epatite E	Interpretazione dei risultati del rilevamento dei marcatori dell'epatite virale E
IgM anti HEV	Epatite E acuta
IgG anti-HEV (anticorpi totali contro HEV)	Epatite E pregressa, protezione contro l'epatite E
IgA anti-HEV	Precedente epatite E
Antigene HEV	Replicazione del virus
RNA HEV	Replicazione del virus

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Diagnosi differenziale dell'epatite E

La diagnosi differenziale dell'epatite E viene effettuata tra l'epatite virale E e altre epatiti virali, nonché con l'epatite grassa acuta (nelle donne in gravidanza). A differenza dell'epatite grassa acuta, l'epatite virale E è caratterizzata da un aumento significativo (oltre 20 valori normali) dell'attività di ALT e AST. Nell'epatite grassa acuta si osservano un'attività transaminasica pressoché normale, un basso livello di proteine totali e un risultato negativo del test per le IgM anti-HEV.

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Trattamento dell'epatite E

Non esiste una terapia eziotropica per l'epatite E.

Nell'epatite virale E, viene utilizzato lo stesso complesso di misure terapeutiche utilizzato in altre epatiti virali acute di gravità lieve e moderata. In caso di decorso grave della malattia, il trattamento dell'epatite E viene effettuato in unità di terapia intensiva (reparti) utilizzando tutti i mezzi e i metodi volti alla prevenzione e al trattamento dell'encefalopatia epatica e della sindrome tromboemorragica, incluso l'uso di corticosteroidi, inibitori della proteasi, ossigenoterapia, terapia di disintossicazione, crioplasma e metodi di disintossicazione extracorporea.

I pazienti vengono dimessi dall'ospedale dopo la normalizzazione dei parametri clinici e biochimici, a cui segue un periodo di osservazione in dispensario da 1 a 3 mesi dopo la dimissione.

Come prevenire l'epatite E?

Prevenzione specifica dell'epatite E

Un vaccino contro l'epatite virale E è in fase di sperimentazione clinica. Nelle donne in gravidanza che vivono in aree endemiche, è consigliabile l'uso di immunoglobuline specifiche a scopo profilattico.

Profilassi aspecifica dell'epatite E

Anche le misure volte a migliorare l'approvvigionamento idrico della popolazione e l'attuazione di misure igieniche per ridurre l'incidenza dell'epatite virale A sono efficaci contro l'epatite virale E. L'epatite E può essere prevenuta svolgendo attività di educazione sanitaria tra la popolazione volta a spiegare i pericoli dell'uso di acqua potabile proveniente da specchi d'acqua aperti (canali, fossi di irrigazione, fiumi), del lavaggio delle verdure senza trattamento termico, ecc.