Ascesso polmonare

L'ascesso polmonare è un'infiammazione aspecifica del tessuto polmonare, accompagnata dalla sua fusione sotto forma di focolaio limitato e dalla formazione di una o più cavità purulento-necrotiche.

Un ascesso polmonare è un'infezione necrotizzante caratterizzata da una raccolta localizzata di pus. Gli ascessi sono quasi sempre causati dall'aspirazione di secrezioni orali da parte di pazienti con alterazioni dello stato di coscienza. I sintomi di un ascesso polmonare includono tosse persistente, febbre, sudorazione e perdita di peso. La diagnosi di ascesso polmonare si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla radiografia del torace. Il trattamento di un ascesso polmonare prevede solitamente la somministrazione di clindamicina o di una combinazione di antibiotici beta-lattamici e inibitori delle beta-lattamasi.

Nel 10-15% dei pazienti il processo può evolvere in un ascesso cronico, di cui si può parlare non prima di 2 mesi dall'insorgenza della malattia.

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Quali sono le cause di un ascesso polmonare?

La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppa a seguito dell'aspirazione di secrezioni orali da parte di pazienti con gengivite o scarsa igiene orale, in stato di incoscienza o con riduzione dello stato di coscienza a causa di alcol, droghe illecite, anestesia, sedativi o oppioidi. I pazienti anziani e quelli incapaci di rimuovere le secrezioni orali, spesso a causa di danni al sistema nervoso, sono a rischio. L'ascesso polmonare è meno comunemente una complicanza della polmonite necrotizzante, che può derivare dalla disseminazione ematogena nei polmoni da parte di emboli settici derivanti dall'uso di droghe per via endovenosa o da tromboembolia suppurativa. A differenza dell'aspirazione, queste condizioni causano solitamente ascessi polmonari multipli piuttosto che singoli.

I patogeni più comuni sono i batteri anaerobi, ma circa la metà dei casi è causata da una miscela di organismi anaerobi e aerobi. I patogeni aerobi più comuni sono gli streptococchi. I pazienti immunocompromessi con ascesso polmonare hanno maggiori probabilità di contrarre un'infezione causata da Nocardia, micobatteri o funghi. Le persone nei paesi in via di sviluppo sono a rischio di ascesso a causa di Mycobacterium tuberculosis, infestazione amebica (Entamoeba histolytica), paragonimiasi o Burkholderia pseudomallei.

L'introduzione di questi patogeni nei polmoni provoca inizialmente un'infiammazione, che porta alla necrosi dei tessuti e quindi alla formazione di un ascesso. Il più delle volte, gli ascessi si rompono in un bronco e il loro contenuto viene espulso con la tosse, lasciando una cavità piena di aria e liquido. In circa un terzo dei casi, l'estensione diretta o indiretta (tramite una fistola broncopleurica) alla cavità pleurica porta all'empiema. Le lesioni cavitarie polmonari non sono sempre ascessi.

Cause delle lesioni cistiche nei polmoni

Batteri anaerobici

• bacilli Gram-negativi
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Cocchi Gram-positivi
  • Peptostreptococcus sp.
• bacilli Gram-positivi
  • Clostridium sp.
  • Attinomiceti

Batteri aerobici

• Cocchi Gram-positivi
  • Streptococcus milleri e altri streptococchi
  • Stafilococco aureo
• bacilli Gram-negativi
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• bacilli Gram-positivi
  • Nocardia
  • Micobatteri
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Micobatterio del Kansas
• Funghi
  • Istoplasmosi
  • Aspergillosi
  • Blastomicosi
  • Coccidioidomicosi
  • Infezione da criptococco
  • Mucormicosi
  • Sporotricosi
  • Infezione da Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinii)
• parassiti
  • Paragonimiasi
  • Echinococcosi
  • Amebiasi
  • Bronchiectasia

Cause non infettive

• cancro ai polmoni
• Bolla con livello del fluido
• sequestro polmonare
• embolia polmonare
• granulomatosi di Wegener
• Nodulo di silicosi nodulare con necrosi centrale

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Sintomi di un ascesso polmonare

Prima che il pus penetri nei bronchi, sono tipici i seguenti sintomi: temperatura corporea elevata, brividi, sudorazione profusa, tosse secca con dolore toracico sul lato interessato, difficoltà respiratorie o dispnea dovuta all'incapacità di respirare profondamente o a insufficienza respiratoria precoce. La percussione dei polmoni rivela un intenso accorciamento del suono nella zona interessata, l'auscultazione rivela un respiro indebolito con un tono aspro, a volte bronchiale. I sintomi tipici di un ascesso polmonare vengono rilevati in casi tipici durante l'esame. Si nota pallore della pelle, a volte un rossore cianotico sul viso, più pronunciato sul lato interessato. Il paziente assume una posizione forzata (di solito sul lato "malato"). Il polso è rapido, a volte aritmico. La pressione sanguigna tende spesso a diminuire, con un decorso estremamente grave; è possibile uno shock batteriemico con un brusco calo della pressione sanguigna. I toni cardiaci sono attutiti.

Dopo l'apertura di un bronchiolo: un attacco di tosse con emissione di una grande quantità di espettorato (100-500 ml), purulento, spesso maleodorante. Con un buon drenaggio dell'ascesso, lo stato di salute migliora, la temperatura corporea diminuisce, con la percussione dei polmoni il suono si accorcia sulla lesione, meno frequentemente si verifica un'ombreggiatura timpanica dovuta alla presenza di aria nella cavità, all'auscultazione si verificano rantoli fini e gorgoglianti; entro 6-8 settimane i sintomi dell'ascesso polmonare scompaiono. Con un drenaggio insufficiente, la temperatura corporea rimane elevata, si verificano brividi, sudorazione, tosse con scarsa escrezione di espettorato maleodorante, mancanza di respiro, sintomi di intossicazione, perdita di appetito, ispessimento delle falangi terminali a forma di "bacchette di tamburo" e unghie a forma di "vetri da orologio".

Decorso dell'ascesso polmonare

In un decorso favorevole della malattia, dopo l'estrusione spontanea dell'ascesso nel bronco, il processo infettivo si arresta rapidamente e si verifica la guarigione. In un decorso sfavorevole, non vi è alcuna tendenza a eliminare il focolaio infiammatorio-necrotico e si manifestano varie complicazioni: piopneumotorace, empiema pleurico, sindrome da distress respiratorio (i sintomi sono descritti nei capitoli pertinenti), shock batteriemico (infettivo-tossico), sepsi, emorragia polmonare.

Il sanguinamento è una complicanza comune dell'ascesso polmonare. È arterioso e causato dal danno (erosione) delle arterie bronchiali. L'emorragia polmonare consiste nel rilascio di oltre 50 ml di sangue al giorno durante la tosse (una perdita di sangue fino a 50 ml è considerata emottisi). Una perdita di sangue compresa tra 50 e 100 ml al giorno è considerata lieve; da 100 a 500 ml è considerata media e oltre 500 ml è considerata profusa o grave.

Clinicamente, l'emorragia polmonare si manifesta con l'espettorazione di espettorato misto a sangue schiumoso scarlatto. In alcuni casi, il sangue può fuoriuscire dalla bocca quasi senza stimoli di tosse. In caso di significativa perdita di sangue, si sviluppano sintomi caratteristici: pallore, polso rapido con riempimento debole, ipotensione arteriosa. L'aspirazione di sangue può portare a grave insufficienza respiratoria. Un'emorragia polmonare grave può causare la morte.

Diagnosi di ascesso polmonare

L'ascesso polmonare si sospetta in base all'anamnesi, all'esame obiettivo e alla radiografia del torace. Nell'infezione anaerobica da aspirazione, la radiografia del torace mostra classicamente un consolidamento con una singola cavità contenente una bolla d'aria e un livello di liquido nei compartimenti polmonari interessati quando il paziente è in posizione supina (ad esempio, lobo superiore posteriore o lobo inferiore superiore). Questo reperto aiuta a differenziare l'ascesso anaerobico da altre cause di patologia polmonare cavitaria, come la malattia polmonare diffusa o embolica che può causare cavità multiple o la malattia tubercolare all'apice del polmone. La TC non è solitamente necessaria, ma può essere utile quando la radiografia del torace suggerisce una lesione cavitante o quando si sospetta una massa polmonare che comprime un bronco segmentale drenante. I batteri anaerobi vengono raramente rilevati in coltura perché è difficile ottenere campioni non contaminati e perché la maggior parte dei laboratori non esegue test di routine per la flora anaerobica. Se l'espettorato è putrido, la causa della patologia è molto probabilmente un'infezione anaerobica. Talvolta è indicata la broncoscopia per escludere tumori maligni.

Quando l'infezione anaerobica è meno probabile, si sospetta un'infezione aerobica, fungina o micobatterica e si tenta di identificare l'organismo causale utilizzando l'espettorato, gli aspirati broncoscopici o entrambi.

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Diagnostica di laboratorio dell'ascesso polmonare

1. Emocromo completo: leucocitosi, spostamento di banda, granularità tossica dei neutrofili, aumento significativo della VES. Dopo l'accesso bronchiale con buon drenaggio, graduale riduzione delle alterazioni. In caso di ascesso cronico, segni di anemia, aumento della VES.
2. Analisi generale delle urine: albuminuria moderata, cilindruria, microematuria.
3. Esame biochimico del sangue: aumento del contenuto di acidi sialici, sieromucoide, fibrina, aptoglobina, α2 e gamma-globuline; nell'ascesso cronico, diminuzione dei livelli di albumina.
4. Analisi clinica generale dell'espettorato: espettorato purulento dall'odore sgradevole, se lasciato riposare si separa in due strati, al microscopio: un gran numero di leucociti, fibre elastiche, cristalli di ematoidina, acidi grassi.

Diagnostica strumentale dell'ascesso polmonare

Esame radiografico: prima che l'ascesso si infiltra nel bronco - infiltrazione del tessuto polmonare, più spesso nei segmenti II, VI, X del polmone destro, dopo l'infiltrazione nel bronco - illuminazione con livello del liquido orizzontale.

Programma di screening per sospetto ascesso polmonare

1. Analisi generali del sangue, delle urine, delle feci.
2. Esame clinico generale dell'espettorato per fibre elastiche, cellule atipiche, BK, ematoidina, acidi grassi.
3. Batterioscopia e coltura dell'espettorato su terreni elettivi per ottenere una coltura del patogeno.
4. Biochimica del sangue: proteine totali, frazioni proteiche, acidi sialici, sieromucoide, fibrina, aptoglobina, aminotransferasi.
5. Elettrocardiogramma.
6. Fluoroscopia e radiografia dei polmoni.
7. Spirometria.
8. Broncoscopia a fibre ottiche.

Esempi di formulazione della diagnosi

1. Ascesso postpolmonare del lobo medio del polmone destro, di gravità moderata, complicato da emorragia polmonare.
2. Ascesso da aspirazione del lobo inferiore del polmone sinistro (decorso grave, complicato da empiema pleurico limitato; insufficienza respiratoria acuta di III grado.
3. Ascesso stafilococcico acuto del polmone destro con danno al lobo inferiore, decorso grave, empiema pleurico.

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Trattamento dell'ascesso polmonare

Il trattamento dell'ascesso polmonare si basa sulla somministrazione di antibiotici. La clindamicina 600 mg per via endovenosa ogni 6-8 ore è il farmaco di scelta, data la sua eccellente attività antianaerobica e antistreptococcica. Una possibile alternativa è la combinazione di antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi (ad esempio, ampicillina-sulbactam 1-2 g per via endovenosa ogni 6 ore, ticarcillina-clavulanato 3-6 g per via endovenosa ogni 6 ore, piperacillina-tazobactam 3 g per via endovenosa ogni 6 ore). È possibile utilizzare metronidazolo 500 mg ogni 8 ore, ma deve essere associato a penicillina (ampicillina) 2 milioni di unità ogni 6 ore per via endovenosa o cefalosporine di terza generazione per via endovenosa (ceftriaxone 2,0 g due volte al giorno o cefotaxime 1,0-2,0 g tre volte al giorno). Nei casi meno gravi, al paziente possono essere somministrati antibiotici orali come clindamicina 300 mg ogni 6 ore o amoxicillina-clavulanato 875 mg/125 mg per via orale ogni 12 ore. Gli antibiotici per via endovenosa possono essere sostituiti da quelli orali quando il paziente inizia a riprendersi.

La durata ottimale del trattamento non è nota, ma la pratica standard prevede l'uso dei farmaci per 3-6 settimane, a meno che le radiografie del torace non mostrino una risoluzione completa prima del tempo. In generale, più grande è l'ascesso polmonare, più a lungo persisterà alla radiografia. Gli ascessi di grandi dimensioni, pertanto, richiedono solitamente diverse settimane o mesi di trattamento.

La maggior parte degli autori sconsiglia la fisioterapia toracica e il drenaggio posturale perché potrebbero causare la diffusione dell'infezione ad altri bronchi, con conseguente disseminazione dell'infezione o sviluppo di un'ostruzione acuta. Se il paziente è debole, paralizzato o presenta insufficienza respiratoria, possono essere necessarie la tracheostomia e l'aspirazione delle secrezioni. Raramente, l'aspirazione broncoscopica aiuta a ottenere il drenaggio. Un empiema concomitante deve essere drenato; il liquido è un buon terreno per le infezioni anaerobiche. Il drenaggio percutaneo o chirurgico degli ascessi polmonari è necessario in circa il 10% dei pazienti la cui malattia non risponde agli antibiotici. La resistenza alla terapia antibiotica si verifica in presenza di cavità di grandi dimensioni e di infezioni che complicano le ostruzioni.

Quando è necessario un intervento chirurgico, la lobectomia viene eseguita il più delle volte; se l'ascesso polmonare è piccolo, può essere sufficiente una resezione segmentale. La pneumonectomia può essere necessaria in caso di ascessi multipli o di gangrena polmonare farmacoresistente.