Esame e palpazione del cuore

Un esame obiettivo generale può essere decisivo per la diagnosi. La posizione seduta del paziente o con la testata del letto sollevata (ortopnea) è un sintomo caratteristico dello scompenso cardiaco con congestione polmonare. In questo caso, il flusso sanguigno dalla circolazione sistemica e i fenomeni di congestione sono ridotti. Talvolta è necessario chiedere specificamente al paziente se gli è più facile respirare con la testata del letto sollevata. Nella pericardite essudativa, i pazienti a volte siedono piegati in avanti.

Ispezione generale

La costituzione (corporatura) ha relativamente poca importanza ai fini della diagnosi, ma gli uomini robusti (iperstenici) sono considerati candidati più a rischio di coronaropatia. Gli uomini molto alti, magri e con dita lunghe possono avere una cardiopatia (difetto aortico) in giovane età, considerata uno dei segni della sindrome di Marfan.

La pelle e le mucose spesso si alterano in caso di cardiopatia. Il sintomo più caratteristico è la cianosi, una colorazione bluastra della pelle, in particolare di dita, punta del naso, labbra e orecchie, detta acrocianosi. La cianosi può essere più diffusa e aumenta significativamente con lo sforzo fisico, accompagnato da pelle fredda (a differenza della cianosi calda nei pazienti con insufficienza polmonare). Come nelle malattie polmonari, la cianosi cardiaca è associata a una diminuzione dell'ossigenazione dell'emoglobina, ovvero a un aumento della circolazione dell'emoglobina ridotta. Nelle cardiopatie, si verifica una più attiva estrazione di ossigeno dall'ossiemoglobina nei tessuti periferici.

In caso di insufficienza cardiaca cronica con congestione epatica, può svilupparsi ittero, associato a cianosi. Eruzioni cutanee petecchiali emorragiche alle estremità, con un colorito cutaneo peculiare che ricorda il colore del caffè con latte, suggeriscono un'endocardite infettiva, soprattutto nei pazienti con cardiopatia valvolare preesistente. Gli xantelasmi, macchie biancastre leggermente in rilievo sulla pelle delle palpebre, sono associati a depositi di colesterolo e disturbi del metabolismo lipidico, caratteristici dell'aterosclerosi coronarica. Un certo significato è attribuito all'incanutimento precoce e alla calvizie, spesso riscontrati nei giovani pazienti affetti da cardiopatia ischemica.

Il tessuto adiposo sottocutaneo e la sua espressione hanno una certa importanza. Il suo sviluppo eccessivo e la corpulenza generale rappresentano un importante fattore di rischio per l'aterosclerosi. L'esaurimento si osserva nella fase distrofica grave dell'insufficienza cardiaca. L'edema delle gambe, in particolare di stinchi e piedi, è un segno caratteristico di ristagno della circolazione sistemica. L'edema di uno degli stinchi è caratteristico della flebite delle vene profonde degli stinchi. Per rilevarla, è utile misurare la circonferenza degli stinchi allo stesso livello, mentre sul lato della flebite la circonferenza sarà maggiore.

L'esame delle estremità a volte fornisce dati significativi. L'ippocratismo delle dita delle mani e dei piedi si verifica nelle cardiopatie congenite cianotiche, così come nell'endocardite infettiva. Alterazioni esterne caratteristiche della pelle e di varie articolazioni possono essere rilevate in molte malattie (ad esempio, lupus sistemico, sclerodermia, tireotossicosi, ecc.), spesso accompagnate da cardiopatia.

I cambiamenti nei polmoni durante l'insufficienza cardiaca si manifestano con un aumento della frequenza respiratoria e con la comparsa di respiro sibilante umido e silenzioso nelle sezioni laterali inferiori e posteriori.

Esame della zona cardiaca

È preferibile eseguire l'esame contemporaneamente alla palpazione, che facilita in particolare l'individuazione delle pulsazioni. Alcune pulsazioni sono meglio percepite visivamente, altre principalmente con la palpazione. Durante l'esame, è possibile rilevare un gibbo cardiaco, associato a deformazione del torace dovuta a una dilatazione precoce delle camere cardiache dovuta a un difetto cardiaco. Le pulsazioni più importanti nell'area cardiaca sono l'impulso apicale e l'impulso cardiaco, che possono essere utilizzati per valutare l'ipertrofia e la dilatazione rispettivamente dei ventricoli sinistro e destro del cuore.

L'impulso apicale è visibile nella maggior parte delle persone sane nel quinto spazio intercostale, 1 cm verso l'interno rispetto alla linea emiclaveare. Per determinarlo, il palmo della mano destra viene posizionato sull'area specificata e quindi le caratteristiche dell'impulso apicale vengono chiarite utilizzando i polpastrelli della mano destra, con i quali vengono stabilite la sua ampiezza, altezza e resistenza. Di solito viene determinato su un'area di 1-2 cm² ^. L'impulso apicale è associato non solo alla contrazione del ventricolo sinistro, ma in misura maggiore alla rotazione del cuore attorno al proprio asse, che porta a un movimento a scatti del cuore verso il torace. L'impulso apicale non è visibile e palpabile se la sua localizzazione corrisponde alla costa (e non allo spazio intercostale), così come in caso di enfisema polmonare grave. Un aumento delle dimensioni dell'impulso apicale di oltre 3 cm di diametro corrisponde alla dilatazione del ventricolo sinistro. Il rafforzamento (aumento di ampiezza) e l'aumento della resistenza dell'impulso apicale corrispondono a ipertrofia ventricolare sinistra. In entrambi i casi, si nota contemporaneamente uno spostamento dell'impulso apicale verso l'esterno rispetto alla linea emiclaveare, con ipertrofia e dilatazione pronunciate anche nel sesto spazio intercostale.

L'impulso cardiaco viene determinato verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno a livello della quarta costa e del quarto spazio intercostale. Normalmente, non è solitamente visibile e non viene palpato o viene determinato con grande difficoltà in individui magri con ampi spazi intercostali. Inizia a essere chiaramente rilevato con l'ipertrofia del ventricolo destro, con la sistole a cui è associato. In caso di enfisema polmonare grave, l'impulso cardiaco può essere assente anche con una significativa ipertrofia del ventricolo destro. In questo caso, si può determinare una pulsazione nella regione epigastrica, che può essere associata a pulsazione dell'aorta o del fegato.

Nei pazienti con infarto transmurale, con aneurisma del ventricolo sinistro, si può rilevare una pulsazione cardiaca diffusa leggermente verso l'interno rispetto all'impulso apicale.

In caso di difetti cardiaci, è possibile rilevare tremori della parete toracica in un'area limitata corrispondente al punto di ascolto di una o dell'altra valvola. Questo tremore è chiamato "fusa del gatto" perché ricorda la sensazione che si prova accarezzando un gatto che fa le fusa. Questo sintomo corrisponde praticamente alle vibrazioni che causano la comparsa di un soffio cardiaco a causa della difficoltà di flusso sanguigno attraverso le aperture atrioventricolari e aortiche durante la sistole o la diastole. Di conseguenza, il tremore può essere sistolico o diastolico. Allo stesso tempo, si percepisce il rumore corrispondente caratteristico del difetto. Ad esempio, il tremore diastolico all'apice del cuore viene rilevato nella stenosi mitralica contemporaneamente al soffio diastolico.

Quando la pressione nei grandi vasi (aorta o arteria polmonare) aumenta, le corrispondenti valvole semilunari si chiudono più rapidamente all'inizio della diastole. Ciò provoca una piccola spinta palpabile sul bordo dello sterno nel primo e secondo spazio intercostale, rispettivamente a sinistra per la chiusura delle valvole dell'arteria polmonare e a destra per lo sbattere delle valvole aortiche.

La pulsazione nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno o dietro il manubrio sternale può essere rilevata durante lo sviluppo di un aneurisma dell'arco aortico. La pulsazione dell'aorta addominale può essere rilevata nei pazienti magri nella regione epigastrica e al di sotto.

Attualmente, la pulsazione precordiale in diversi punti può essere registrata mediante un'apposita apparecchiatura sotto forma di curva (cinetocardiogramma), la cui analisi consente di stabilire anomalie nel movimento della parete cardiaca nelle diverse fasi del ciclo cardiaco.