Soffio al cuore

Oltre ai toni, durante l'auscultazione cardiaca si udiranno spesso anche altri suoni di durata maggiore, chiamati soffi. I soffi cardiaci sono vibrazioni sonore che si verificano più spesso nel cuore quando il sangue passa attraverso aperture ristrette. La presenza di un'apertura più stretta del normale può essere spiegata dai seguenti motivi:

1. le falde valvolari sono fuse, il che determina la loro apertura incompleta, ovvero stenosi - restringimento dell'apertura della valvola;
2. una diminuzione della superficie delle valvole o un ingrandimento dell'apertura della valvola, che porta alla chiusura incompleta dell'apertura corrispondente e al reflusso del sangue attraverso lo spazio ristretto.

Inoltre, potrebbero esserci aperture anomale nel cuore, come ad esempio tra i ventricoli. In tutti questi casi, si verifica un rapido flusso di sangue attraverso uno spazio ristretto.

In questo caso, si formano correnti parassite del sangue e oscillazioni delle valvole, che si diffondono e sono udibili sulla superficie toracica. Oltre a questi cosiddetti soffi intracardiaci, a volte si riscontrano anche soffi extracardiaci, associati ad alterazioni del pericardio e della pleura a contatto con esso: i cosiddetti soffi extracardiaci.

Per natura (timbro), i rumori possono essere rumori di soffiaggio, raschiamento, segatura, ecc. Inoltre, bisogna tenere presenti i rumori di frequenza più alta: quelli musicali.

I soffi cardiaci si riferiscono sempre a una specifica fase del ciclo cardiaco. A questo proposito, si distinguono soffi sistolici e diastolici.

Soffi cardiaci sistolici

I soffi sistolici si udiscono dopo il primo tono (tra il primo e il secondo tono) e si verificano perché durante la contrazione del ventricolo il sangue viene espulso da esso attraverso un'apertura ristretta, mentre il restringimento del lume dell'apertura può essere nel percorso del flusso sanguigno naturale (ad esempio, stenosi dell'arteria aortica o polmonare) o quando il sangue si muove nella direzione opposta al flusso sanguigno principale (rigurgito), che si verifica con l'insufficienza della valvola mitrale.

Di solito i soffi sistolici sono più intensi all'inizio e poi diventano più deboli.

I soffi diastolici si udiscono dopo il secondo tono (tra il secondo e il primo tono) e si verificano quando, durante la diastole, il sangue entra nei ventricoli attraverso aperture valvolari ristrette. L'esempio più tipico è la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. I soffi diastolici si udiscono anche in caso di insufficienza valvolare aortica, quando il sangue ritorna al ventricolo sinistro attraverso un orifizio non completamente chiuso dell'orifizio aortico.

Come si può vedere dagli esempi forniti, la localizzazione del rumore è di grande importanza per determinare la natura del difetto della valvola.

In questo caso, i rumori vengono uditi particolarmente bene negli stessi punti in cui vengono uditi i toni formati nelle corrispondenti valvole o sezioni del cuore.

L'auscultazione dei rumori che provengono dalla zona della valvola mitrale, sia in caso di insufficienza della stessa (rumore sistolico) che di stenosi dell'orifizio atrioventricolare (rumore diastolico), viene eseguita all'apice del cuore.

L'ascolto dei rumori provenienti dalla zona della valvola tricuspide viene eseguito all'estremità inferiore dello sterno.

L'auscultazione dei rumori associati alle alterazioni della valvola aortica viene eseguita nel secondo spazio intercostale destro, sul bordo dello sterno. Qui, si rilevano solitamente un rumore sistolico ruvido associato al restringimento dell'orifizio aortico e un rumore diastolico associato all'insufficienza della valvola aortica.

L'auscultazione dei rumori associati alle vibrazioni della valvola polmonare viene effettuata nel secondo spazio intercostale sinistro, sul bordo dello sterno. Questi rumori sono simili a quelli aortici.

I soffi cardiaci sono udibili non solo nelle aree specifiche, ma anche in un'area più ampia della regione cardiaca. Di solito sono ben condotti lungo il flusso sanguigno. Pertanto, in caso di restringimento dell'orifizio aortico, il soffio sistolico si diffonde anche ai grandi vasi, ad esempio al collo. In caso di insufficienza della valvola aortica, il soffio diastolico si riscontra non solo nel secondo spazio intercostale destro, ma anche a sinistra nel terzo spazio intercostale sul bordo dello sterno, nel cosiddetto punto V; in caso di insufficienza della valvola mitrale, il soffio sistolico può essere condotto alla regione ascellare sinistra.

A seconda della loro intensità, i rumori vengono suddivisi in 6 livelli di sonorità:

• 1° - rumore appena udibile che a volte può scomparire;
• 2° - un rumore più forte, costantemente rilevato nel cuore;
• 3° - rumore ancora più forte, ma senza tremori della parete toracica;
• 4° - un rumore forte, solitamente accompagnato da un tremore della parete toracica, udibile anche attraverso il palmo della mano appoggiato sul petto nel punto appropriato;
• 5° - un rumore molto forte, udibile non solo nella zona del cuore, ma in qualsiasi punto del torace;
• 6° - un rumore molto forte udito dalla superficie del corpo al di fuori del torace, ad esempio dalla spalla.

Tra i soffi sistolici si distinguono: soffi eiettivi, soffi pansistolici e soffi sistolici tardivi.

I soffi sistolici da eiezione sono causati dal flusso sanguigno attraverso un orifizio aortico o polmonare ristretto, nonché dall'accelerazione del flusso sanguigno attraverso gli stessi orifizi invariati. Il soffio solitamente aumenta di intensità verso la mesosistole, quindi diminuisce e cessa poco prima del secondo tono. Il soffio può essere preceduto da un tono sistolico. Se la stenosi aortica è grave e la funzione contrattile del ventricolo sinistro è preservata, il soffio è solitamente di timbro ruvido, forte e accompagnato da tremore sistolico. Viene trasmesso alle arterie carotidi. In caso di insufficienza cardiaca, il soffio può diminuire significativamente e diventare di timbro più debole. Talvolta è chiaramente udibile all'apice del cuore, dove può essere ancora più forte che alla base del cuore.

Nella stenosi dell'arteria polmonare, il soffio sistolico da eiezione è simile a quello della stenosi aortica, ma è meglio udibile nel secondo spazio intercostale sinistro. Il soffio si trasmette alla spalla sinistra.

Nel difetto del setto atriale, l'aumento del flusso sanguigno dovuto al riempimento eccessivo del lato destro del cuore può provocare un soffio sistolico da eiezione sull'arteria polmonare, ma non più forte del grado 3. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno attraverso il difetto stesso di solito non causa soffio.

I soffi pansistolici sono così chiamati per la loro lunga durata durante l'intera sistole. Questo soffio solitamente presenta un leggero aumento a metà o nella prima metà della sistole. Di solito inizia contemporaneamente al primo tono. Un esempio di tale soffio è il quadro ascoltato nell'insufficienza mitralica. In questo caso, un soffio pansistolico si ode all'apice del cuore, viene condotto in regione ascellare e raggiunge il quinto grado di intensità.

In caso di insufficienza della valvola tricuspide, solitamente si ode un soffio pansistolico, meglio udibile sul ventricolo destro del cuore, sul margine sinistro dello sterno, nel quarto spazio intercostale.

In caso di difetto del setto ventricolare, si verifica un soffio sistolico persistente sul bordo sinistro dello sterno, dovuto al flusso sanguigno da sinistra a destra. Di solito ha un timbro molto ruvido ed è accompagnato da tremore sistolico.

I soffi sistolici tardivi si verificano nella seconda metà della sistole. Tali soffi si osservano principalmente nel prolasso della valvola mitrale. In questa condizione, si verifica un allungamento o una rottura delle corde, che porta allo sviluppo di prolasso delle cuspidi della valvola mitrale e insufficienza mitralica con ritorno di sangue all'atrio sinistro. Il prolasso stesso si manifesta con un tono sistolico a metà della sistole e con insufficienza mitralica con un soffio sistolico dopo questo tono.

Soffi cardiaci diastolici

I soffi diastolici possono essere precoci, ovvero manifestarsi dopo il secondo tono, mesodiastolici e telediastolici, oppure presistolici.

Nell'insufficienza aortica, si verifica un soffio diastolico proto-aortico di intensità variabile nel secondo spazio intercostale destro e nel punto V. Con un soffio diastolico debole, a volte può essere udito solo trattenendo il respiro in espirazione, con il paziente piegato in avanti.

In caso di insufficienza della valvola polmonare, che si verifica quando la valvola è notevolmente dilatata a causa dell'ipertensione polmonare, si ode un soffio diastolico nel secondo spazio intercostale sinistro, chiamato soffio di Steele.

La stenosi mitralica si manifesta tipicamente con un soffio diastolico, meglio udibile all'apice. Una manifestazione caratteristica di questo difetto è un soffio presistolico all'apice, che si manifesta durante la sistole atriale sinistra.

Soffi prolungati si verificano in presenza di una fistola artero-venosa e sono udibili sia in sistole che in diastole. Tali soffi si verificano in caso di mancata chiusura del dotto arterioso (di Botallo). Sono più pronunciati nel secondo spazio intercostale sinistro e sono solitamente accompagnati da tremori. I soffi da sfregamento pericardico sono udibili in presenza di alterazioni infiammatorie nei suoi lembi. Questo soffio è definito come più intenso, non corrisponde a una fase strettamente definita dell'attività cardiaca ed è caratterizzato da variabilità. Il soffio a volte aumenta con la pressione dello stetoscopio e quando il corpo è inclinato in avanti.

I difetti cardiaci combinati (due o più valvole) sono piuttosto comuni, così come la combinazione di due difetti di una valvola. Ciò porta alla comparsa di diversi rumori, la cui precisa identificazione è difficile. In questo caso, è necessario prestare attenzione sia al timbro del rumore che alla zona di ascolto, nonché alla presenza di altri segni di un difetto di una o dell'altra valvola, in particolare alle alterazioni del tono cardiaco.

Se si verificano contemporaneamente due rumori (sistolico e diastolico) sullo stesso orifizio, cosa che accade abbastanza spesso, si ipotizza un doppio danno, un restringimento dell'orifizio e un'insufficienza valvolare. Tuttavia, nella pratica, questa ipotesi non è sempre confermata. Ciò è dovuto al fatto che il secondo rumore è spesso funzionale.

I soffi intracardiaci possono essere organici, ovvero associati a cambiamenti anatomici nella struttura delle valvole, o funzionali, ovvero manifestarsi con valvole cardiache invariate. In quest'ultimo caso, il soffio è associato a vibrazioni derivanti da un flusso sanguigno più rapido, in particolare di sangue liquido, ovvero contenente un minor numero di elementi figurati. Un flusso sanguigno così rapido, anche in assenza di aperture ristrette, provoca vortici e vibrazioni nelle strutture intracardiache, tra cui muscoli e corde papillari.

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Soffi cardiaci funzionali

I rumori funzionali differiscono dai rumori organici per diverse caratteristiche. La loro sonorità è più variabile, soprattutto quando si cambia posizione e si respira. Di solito sono più deboli e meno intensi, con un'intensità non superiore a 2-3 gradi. Graffi e altri rumori ruvidi non sono funzionali.

Il soffio sistolico funzionale è piuttosto comune nei bambini e nei ragazzi. Tra le cause dei soffi sistolici funzionali associati all'aumento del flusso sanguigno vi sono febbre e anemia, che portano a una riduzione della viscosità del sangue e a un aumento del flusso sanguigno.

I soffi diastolici sono relativamente raramente funzionali; in particolare, si verificano nell'anemia dei pazienti con insufficienza renale e sono più spesso udibili alla base del cuore, nel secondo spazio intercostale a sinistra, sul bordo dello sterno.

Diversi effetti fisiologici e farmacologici inducono alterazioni del quadro auscultatorio cardiaco, che possono avere valore diagnostico. Pertanto, con un'inspirazione profonda, il ritorno venoso del sangue alle camere cardiache destre aumenta, solitamente i soffi che originano nella metà destra del cuore aumentano, spesso con una scissione del secondo tono cardiaco. Con la manovra di Valsalva (sforzo con glottide chiusa), la pressione arteriosa diminuisce, l'afflusso venoso al cuore diminuisce, il che può portare a un aumento del soffio nella cardiomiopatia ostruttiva (stenosi subaortica muscolare) e a una diminuzione del soffio associato alla stenosi aortica e all'insufficienza mitralica. Passando dalla posizione sdraiata a quella eretta, l'afflusso venoso al cuore diminuisce, il che porta alle alterazioni del quadro auscultatorio appena descritte nei difetti della metà sinistra del cuore. Quando viene somministrato nitrito di amile, la pressione sanguigna diminuisce e la gittata cardiaca aumenta, aumentando così i soffi nella stenosi aortica e nella cardiomiopatia ostruttiva.

Fattori che modificano l'immagine auscultatoria del cuore

1. Respiro profondo - Aumento del ritorno venoso del sangue al cuore e aumento dei soffi nei difetti del cuore destro.
2. Posizione eretta (alzarsi rapidamente) - Riduce il ritorno del sangue al cuore e indebolisce i soffi nella stenosi dell'arteria aortica e polmonare.
3. Manovra di Valsalva (sforzo con la glottide chiusa): aumento della pressione intratoracica e riduzione del flusso venoso al cuore.
4. Inalazione di nitrito di amile o ingestione di nitroglicerina - Vasodilatazione - aumento dei soffi di eiezione dovuti a stenosi aortica o polmonare.

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