Ipertensione renale

L'ipertensione arteriosa renovascolare è una forma di ipertensione arteriosa renale associata all'occlusione dell'arteria renale o dei suoi rami. La cura della malattia è possibile con il ripristino della circolazione sanguigna nei reni. 

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Epidemiologia

Il tasso di ipertensione renovascolare è pari all'1% di tutti i casi di ipertensione arteriosa, il 20% di tutti i casi di ipertensione resistente, il 30% di tutti i casi di ipertensione maligna in progressione rapida o maligna.

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Le cause ipertensione renale

Principale provoca ipertensione renovascolare, portando ad un restringimento del lume delle arterie renali - principale aterosclerosi dell'arteria renale e displasia fibromuscolare (fibromyshechnaya). Tra le cause rare di renovascolare ipertensione - trombosi delle arterie renali o dei loro rami (una complicazione di interventi diagnostici e terapeutici in vascolare, trauma addominale, fibrillazione atriale), aspecifici aorto-arterite (malattia di Takayasu), poliangite nodulare, aneurisma aortico addominale, tumore, parapelvikalnaya cisti renale ,  tubercolosi, renale anomalie loro struttura e posizione, con conseguente compressione di flesso o grandi arterie.

Stenosi del aterosclerotica dell'arteria renale incontrano di frequente, circa 2/3 di tutti i casi. La malattia di solito si sviluppa in soggetti anziani (anche se può verificarsi in persone più giovani), più comune negli uomini. Fattori di rischio - iperlipidemia, diabete, fumo, presenza di aterosclerosi diffusa (specialmente i rami dell'aorta addominale - le arterie femorali, mesenteriche). Tuttavia, i cambiamenti aterosclerotiche delle arterie renali e potrebbero non riflettere la gravità dell'aterosclerosi e altre navi, e il grado di miglioramento dei lipidi nel siero. Tipicamente placche si trovano nella bocca o nel terzo prossimale delle arterie renali, il più a sinistra, a circa 1 / 2-1 / 3 casi, malattia bilaterale. Aterosclerosi progressione per formare bilaterale emodinamicamente stenosi significativa, lo sviluppo di piombo colesterolo embolia alla disfunzione renale e shock sotto nefropatia ischemica (caratteristiche del particolare di lesioni aterosclerotiche dei reni e le arterie renali, i principi di diagnosi e trattamento sono esposte nell'articolo "malattia renale ischemica").

La displasia fibromuscolare delle arterie renali è la causa dell'ipertensione arteriosa reninvascolare in circa 1/3 dei pazienti. Si tratta di una lesione non infiammatoria della parete vascolare, caratterizzato da una trasformazione di cellule muscolari lisce in fibroblasti media con accumulo simultaneo di fibre elastiche in fasci con bordo avventizia, che porta alla formazione di stenosi, alternate a porzioni estensioni aneurismatici, per cui l'arteria prende la forma di perline. La displasia fibromuscolare delle arterie renali è osservata prevalentemente nelle femmine. Stenosi dell'arteria renale a causa della displasia fibromuscolare - la causa di ipertensione grave nei giovani o bambini.

Angiofaficheskie recente studio di donatori di rene e di individui sani utilizzando Doppler ha mostrato che la frequenza della stenosi nella popolazione generale è molto più alta di quanto si pensasse - circa il 7%, ma nella maggior parte dei casi non ci sono manifestazioni cliniche e le complicazioni. La displasia fibromuscolare delle arterie renali può essere combinata con la sconfitta di altre arterie di tipo elastico (carotide, cerebrale). Studi su parenti diretti di persone affette da displasia fibromuscolare delle arterie renali mostrano la presenza di una predisposizione familiare a questa malattia. Tra i possibili fattori ereditari, viene discusso il ruolo della mutazione del gene a1-antitripsina, accompagnato da un deficit nei suoi prodotti. I cambiamenti avvengono nel mezzo o, più spesso, nella parte distale dell'arteria renale; arterie segmentali possono essere coinvolti. La patologia si sviluppa più spesso a destra, in un quarto dei casi il processo è bilaterale.

Il collegamento principale nella patogenesi dell'ipertensione reninvascolare è l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone in risposta alla riduzione dell'apporto di sangue al rene sul lato interessato. Per la prima volta Goldblatt nel 1934 dimostrò questo meccanismo in condizioni sperimentali, e successivamente fu ripetutamente confermato da studi clinici. Come risultato della stenosi della pressione dell'arteria renale ivi costrizione distale è ridotta, deteriorando perfusione renale, il rene che stimola la secrezione di renina e angiotensina II, che porta ad un aumento della pressione arteriosa sistemica. Inibizione della secrezione di renina in risposta ad un aumento della pressione arteriosa sistemica (meccanismo di feedback) non si verifica a causa del restringimento dell'arteria renale, che porta ad un aumento costante del livello di renina nel rene e manutenzione dei valori di pressione alta ischemica.

Nella stenosi unilaterale, in risposta ad un aumento della pressione arteriosa sistemica, il rene controlaterale incontrollato rimuove intensivamente il sodio. Allo stesso tempo, nel rene controlaterale, i meccanismi di autoregolazione del flusso sanguigno renale vengono interrotti, allo scopo di prevenirne il danno nell'ipertensione arteriosa sistemica. In questa fase, i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina causano una marcata diminuzione della pressione sanguigna.

In fase tardiva ipertensione reno sviluppa quando espresso sclerosi danno renale controlaterale grazie alla sua ipertensiva e non può più assegnare eccesso di sodio e acqua, il meccanismo di sviluppo dell'ipertensione diventa più reninzavisimym e obomzavisimym sodio. L'effetto del blocco del sistema renina-angiotensina sarà trascurabile. Con il tempo, il rene ischemico viene sclerotizzato, la sua funzione diminuisce irreversibilmente. Il rene controlaterale è anche gradualmente sclerosato e diminuisce di dimensioni a causa di danno ipertensivo, che è accompagnato dallo sviluppo di insufficienza renale cronica. Tuttavia, la velocità della sua professione è molto inferiore a un lato rispetto alla stenosi bilaterale.

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Sintomi ipertensione renale

Nella displasia fibromuscolare, l'aumento della pressione arteriosa viene rilevato nei giovani o nell'infanzia. La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è caratterizzata da uno sviluppo de novo o da un forte peggioramento dell'ipertensione arteriosa precedente nell'età anziana o senile. Ipertensione nefrovascolare di solito ha un decorso maligno pesante con marcata ipertrofia ventricolare sinistra e la retinopatia è spesso refrattario ad una terapia antipertensiva multicomponente. Nei pazienti anziani con renale bilaterale sintomi Stenosi di ipertensione renovascolare sono episodi ricorrenti di  edema polmonare  a causa di scompenso del cuore sullo sfondo della ipertensione volume-dipendente pesante.

I cambiamenti dai reni sono più spesso rilevati nelle lesioni aterosclerotiche. Si richiama l'attenzione sulla diminuzione precoce e progressiva della funzione di filtrazione, con deviazioni nell'analisi delle urine espresse in minima parte: si osserva una moderata o traccia di proteinuria; di regola, non ci sono cambiamenti nei sedimenti (ad eccezione dei casi di embolia del colesterolo e trombosi delle navi renali). Un forte aumento dell'azotemia in risposta alla nomina di ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina rende possibile sospettare con stenosi aterosclerotica delle arterie renali.

Con la displasia fibromuscolare, una diminuzione della funzionalità renale è assente o si sviluppa nelle fasi avanzate della malattia. La presenza di una sindrome urinaria non è tipica; può essere notato microalbuminuria o proteinuria minima.

Diagnostica ipertensione renale

Sulla base della storia clinica (età della malattia, l'indicazione della presenza di malattie cardiovascolari e complicanze), esame fisico e indagini, nonché l'esame clinico e di laboratorio di routine nefrologia possono essere sospettati di carattere ipertensione renovascolare.

All'esame e all'esame obiettivo viene data priorità ai sintomi delle malattie cardiovascolari. La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è spesso associata a segni di alterata permeabilità dei vasi degli arti inferiori (sindrome di claudicatio intermittente, asimmetria dell'impulso, ecc.). Sintomi diagnostici di valore, sebbene non molto sensibili, dell'ipertensione reninvascolare sono l'udito del rumore sopra l'aorta addominale e nella proiezione delle arterie renali (osservato in metà dei pazienti).

Per chiarire e verificare la diagnosi di ipertensione renovascolare, sono necessari metodi speciali di indagine.

Diagnostica di laboratorio dell'ipertensione renovascolare

Un campione di urina mostra una proteinuria moderata o minima, anche se è assente nelle prime fasi della malattia. Il marker più sensibile di danno renale è la microalbuminuria.

Un aumento del livello di creatinina nel sangue e una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare nel campione di Reberg sono caratteristici della stenosi aterosclerotica bilaterale delle arterie renali. Con la displasia fibromuscolare delle arterie renali, la disfunzione renale è rara e corrisponde allo stadio tardivo della malattia.

Per chiarire i fattori di rischio per la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, vengono esaminati il profilo lipidico e il livello di glucosio nel sangue.

Per i pazienti con ipertensione renovascolare, sono caratteristici l'aumento dell'attività della renina plasmatica e lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario. Ipopotassiemia osservata frequentemente. Tuttavia, con stenosi aterosclerotica bilaterale delle arterie renali con funzionalità renale compromessa, questi cambiamenti possono essere assenti. Per aumentare la sensibilità e la specificità di questo test di laboratorio, viene utilizzato un test del captopril. Si svolge sullo sfondo del consueto apporto di sodio; per alcuni giorni annulla i diuretici e gli ACE inibitori. Il campione viene tenuto nella posizione seduta del paziente, dopo un periodo di adattamento di 30 minuti, il sangue viene prelevato due volte: prima di assumere 50 mg di captopril e 1 ora dopo di esso. Il campione è considerato positivo se l'attività plasmatica della renina dopo assunzione di captopril è superiore a 12 ng / ml / h o il suo aumento assoluto non è inferiore a 10 ng / ml / h.

Il metodo più accurato - determinazione dell'attività della renina plasmatica ottenuta tramite cateterismo delle vene renali e confrontandolo con l'attività della renina nella circolazione sistemica (sangue ottenuto dalla vena cava inferiore al punto di confluenza delle vene renali). Tuttavia, a causa del rischio di complicazioni associate alla natura invasiva dello studio, è considerato giustificato solo nei casi più difficili e complessi quando si discute di trattamenti chirurgici.

Il ruolo principale nella diagnosi dell'ipertensione arteriosa renascolare non è svolto dal laboratorio, ma dalla diagnosi di radiazione dell'ipertensione arteriosa rinvascolare.

L'esame ecografico  (US) consente di evidenziare l'asimmetria delle dimensioni del rene, i segni dei cambiamenti cicatriziali nei pazienti con aterosclerosi, la calcificazione e la deformazione aterosclerotica della parete vascolare. Tuttavia, il valore diagnostico degli ultrasuoni convenzionali è piccolo.

Come principali metodi di screening, vengono utilizzati la dopilearografia ultrasonica (UZDG) delle arterie renali e la renoscintigrafia dinamica.

Doppler - un non-invasiva, la ricerca di sicurezza che può essere effettuato anche con grave insufficienza renale. Modalità metodo power Doppler, come l'angiografia consente la visualizzazione di boccioli sangue di alberi - dalla arteria renale al livello dell'arco, e con una elevata risoluzione del dispositivo - alle arterie interlobulari, identificare vasi renali aggiuntivi, visivamente valutare l'intensità del flusso sanguigno renale, rilevare segni di ischemia locale in pazienti con formazioni renali volumetriche e lesioni distruttive. Per quantificare la velocità del flusso sanguigno lineare nei Doppler spettrale diverse fasi del ciclo cardiaco viene utilizzato.

Indicazione altamente sensibile e specifica di stenosi dell'arteria renale> 60% - forte aumento locale della velocità di flusso sanguigno durante la sistole vantaggiosamente. Allo stesso tempo aumenta onda spettrogramma ampiezza, diventano affilato. Velocità lineare del flusso sistolica al sito della stenosi raggiunge> 180 cm / s o 2,5 deviazioni standard al di sopra della norma; Indice aortica della funzionalità renale (rapporto di velocità del flusso sistolica in aorta e l'arteria renale) aumentato> 3.5. Quando una combinazione dei sintomi della sensibilità superiore al 95%, una specificità - 90%. Allo stesso tempo possibili hyperdiagnostics perché velocità di flusso si osserva non solo nella stenosi aterosclerotica, ma anche per alcuni vasi renali anomalie delle strutture, in particolare struttura tipo skirmishing dell'arteria renale, la presenza di arterie aggiuntivi diametro sottile, proveniente dalla aorta al sito di arteria piegatura .

Distale alla stenosi, è vero il contrario: il flusso di sangue intrarenale è drammaticamente unificato, resa solo segmentale, talvolta - interlobari arterie, il flusso di sangue è rallentato in esse, rapporto sistolica-diastolica viene ridotta, aumento del tempo di accelerazione. Spettrogrammi onde aspetto dolce e appiattito, che descrivono come il fenomeno della pulsus parvus et tardus. Tuttavia, questi cambiamenti sono molto meno specifico di aumentare la velocità del flusso sanguigno sistolica presso il sito di stenosi, e può essere contrassegnati con renale edema parenchimale nei pazienti con sindrome ostronefriticheskim, ipertonica con nefroangioskleroz, microangiopatia trombotica, insufficienza renale di qualsiasi causa, e le altre condizioni.

Per aumentare la sensibilità e la specificità del metodo, viene utilizzato un test farmacologico con 25-50 mg di captopril, che consente di rilevare l'aspetto o l'aggravamento del pulsus parvus et tardus un'ora dopo la somministrazione del farmaco.

La mancanza di visualizzazione del flusso ematico renale in combinazione con una diminuzione della lunghezza del rene a <9 cm indica la completa occlusione dell'arteria renale.

Svantaggi ecografia - ad alta intensità di lavoro e la durata dello studio, la necessità di altamente qualificato e esperienza professionale, l'incapacità delle arterie renali in tutta la loro lunghezza, le informazioni a bassa nei pazienti obesi e significativo rumore intestinale. Nuove modifiche di USDG, aumentando notevolmente le sue capacità, - l'uso di sensori intra-arteriosi e gas contrastanti.

Scintigrafia dinamica permette di visualizzare e quantificare il flusso e l'accumulo del radiofarmaco (RFP) nei reni, che riflette lo stato del flusso sanguigno e l'attivazione del sistema renina-angiotensina intrarenale. Quando si utilizza solo RFP escreto mediante filtrazione (acido pentauksusnoy dietilentriammina marcato con tecnezio-99m -  ^99m Tc-DTPA) può separatamente stimare la velocità di filtrazione glomerulare in ciascun rene. RFP tubuli secrete - marcati con tecnezio-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya acido ( ^99m Tc-DMSK) - possibile avere un'immagine di contrasto che mostra una distribuzione del flusso di sangue nel rene, e identificare la sua eterogeneità: locale segmentale ischemia occlusione arterie, la presenza di flusso sanguigno collaterale, ad esempio, il rifornimento di sangue del polo superiore del rene a causa dell'arteria extra.

I segni caratteristici della stenosi dell'arteria renale sono una brusca diminuzione nell'assunzione di RFP nel rene e un rallentamento nel suo accumulo. Il renogramma (una curva che mostra i cambiamenti nell'attività radiologica nella proiezione del rene) cambia forma: diventa più appiattito, mentre i segmenti vascolari e secretori diventano più piatti; Di conseguenza, il tempo di attività massima ( _Tmax ) aumenta in modo significativo.

Quando si utilizza la RFP, escreta solo mediante filtrazione glomerulare ( ^99m Tc-DTPA), il rallentamento della fase di accumulo precoce (da 2 a 4 min) è di importanza diagnostica. Con compromissione moderata della funzionalità renale (livello di creatinina nel sangue di 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA richiedono molta attenzione; è preferibile utilizzare la RFP, secreta dai tubuli ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Valore diagnostico ha secretoria ritardo di fase, che riflette l'aumento del riassorbimento di sodio e acqua a causa di una diminuzione della pressione idrostatica interstiziale sotto l'influenza di angiotensina II, causando stenosi delle arteriole efferenti. Per aumentare la sensibilità e la specificità del metodo di utilizzo di un test farmacologico con captopril: 1 h dopo il primo studio somministrata 25-50 mg captopril dopo 30 min reiniettata radiofarmaco e ripetere scintigrafia.

In assenza di stenosi, i cambiamenti nei renogrammi dopo somministrazione di captopril non sono noti. Con la stenosi dell'arteria renale si osserva un forte calo della velocità di filtrazione glomerulare e un aumento della durata delle fasi di accumulo rapido e lento della RFP nel rene. È importante sottolineare che un test positivo con captopril non è un'indicazione diretta della presenza di stenosi, ma riflette l'attivazione del sistema renina-angiotensina renale. Può essere positivo in assenza di stenosi significativa in pazienti con ipovolemia, diuretici ricezione regolari (quest'ultima devono essere esclusi almeno 2 giorni prima del test), con un brusco calo della pressione arteriosa in risposta alla somministrazione di captopril. Con un'insufficienza renale cronica significativa (livello di creatinina nel sangue da 2,5 a 3,0 mg / dl), l'uso di captopril non è consigliabile. Insufficienza renale cronica grave (livello di creatinina nel sangue di più di 3 mg / dl) alla quale l'escrezione di radiofarmaco rallenta drasticamente - controindicazione per studi radioisotopici.

Per verificare la diagnosi di stenosi dell'arteria renale, precisa determinazione della sua posizione, l'estensione e la decisione in merito alla congruità del trattamento chirurgico, la determinazione delle sue tattiche usato metodi a raggi X di ricerca e modalità angiografia RM (risonanza magnetica angiografia). Data la loro complessità, i costi elevati e il rischio di complicanze, alcuni autori ritengono giustificato l'uso di questi metodi solo in quei pazienti che non hanno controindicazioni al trattamento chirurgico.

"Gold standard" diagnostica della stenosi dell'arteria renale rimane angiografia intraarteriosa la somministrazione di contrasto - sottrazione standard o digitale che fornisce evitamento interferenze e immagini ad alto contrasto. Questo metodo consente la massima risoluzione per visualizzare gemme albero arterioso, identificare flusso collaterale, per esaminare le caratteristiche strutturali della porzione stenotico dell'arteria e misurare il gradiente di pressione del sangue prima e dopo la stenosi, cioè permette di valutare non solo il grado di stenosi anatomicamente ma anche funzionale. Uno svantaggio significativo di angiografia - il rischio di complicanze associate alla cateterizzazione dell'aorta addominale e delle arterie renali, tra cui la perforazione dei vasi, la distruzione della placca aterosclerotica e colesterolo emboli vasi distali instabili nei reni si trovano. Endovenosa digitale sottrazione angiografia renale, a differenza di amministrazione intraarteriosa, più sicuro in termini di invasività, ma richiede di alte dosi di contrasto e una risoluzione significativamente più basso.

La tomografia computerizzata a spirale (CT) dei vasi renali con iniezione di contrasto intravenosa o intraarteriosa consente di ottenere un'immagine tridimensionale del sistema arterioso renale con una buona risoluzione. I tomografi multispirali permettono non solo di studiare la struttura dell'albero arterioso e le caratteristiche anatomiche del sito di stenosi, ma anche di valutare la natura e l'intensità del flusso sanguigno. Richiede una grande dose di radiocontrasto, che limita l'uso del metodo nell'insufficienza renale cronica grave. Per ridurre il rischio di insufficienza renale acuta, il diossido di carbonio può essere utilizzato come contrasto. Rispetto all'angiografia convenzionale, l'angiografia TC spesso dà risultati falsi positivi.

La risonanza magnetica (RM) può essere utilizzata in pazienti con grave disfunzione renale, poiché il contrasto al gadolinio utilizzato in questo metodo di studio è il meno tossico. La risonanza magnetica ha un potere risolutivo inferiore rispetto alla tomografia computerizzata a spirale radiopaca e, come tale, fornisce risultati falsamente positivi rispetto all'angiografia convenzionale. Con l'aiuto dei moderni tomografi a risonanza magnetica con una tavola mobile, è possibile determinare un esame complesso di tutti i principali vasi del corpo per determinare la prevalenza della lesione.

Come ulteriori metodi strumentali, l'esame del paziente dovrebbe includere l'ecocardiogropia, l'esame dei vasi del fondo per valutare il grado di danno agli organi bersaglio; può essere integrato da USDG o angiografia di altre vasche vascolari (arterie degli arti inferiori, collo, ecc.).

Diagnosi differenziale

Gapertenziya arteriosa nefrovascolare differenziato da altri tipi di ipertensione secondaria renale (entro malattie renali parenchimali, insufficienza renale cronica) e l'ipertensione essenziale. La diagnosi differenziale di displasia fibromuscolare e stenosi aterosclerotica delle arterie renali, di regola, non è difficile. Tuttavia, essere consapevoli del fatto che è possibile lo sviluppo di una stenosi aterosclerotica precoce secondaria allo sfondo del precedente displasia fibromuscolare nascosta. Diagnosi e diagnosi differenziale delle cause rare di ipertensione reno (vasculite, lesioni distruttive del rene, formazioni volumetrici, causando la compressione dei vasi renali) è anche costruito in primo luogo, i dati sui metodi radiologici.

In pazienti con nuova diagnosi, presumibilmente, ipertensione renale deve escludere sindrome antifosfolipidi (APS), che può causare un aumento della pressione sanguigna a causa di danno renale ischemica a livello del microcircolo, e portare allo sviluppo di trombosi o stenosi dell'arteria renale. A favore sindrome antifosfolipidi mostrare una storia di venosa ricorrente o trombosi arteriosa, aborto spontaneo ricorrente, il rilevamento di anticorpi alto titolo cardiolipina e lupus anticoagulante.

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Trattamento ipertensione renale

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa renale è finalizzato alla normalizzazione della pressione arteriosa, alla riduzione del rischio di complicanze cardiovascolari e alla prevenzione dell'insufficienza renale. Con la stenosi aterosclerotica delle arterie renali che porta allo sviluppo della malattia renale ischemica (vedi il capitolo appropriato), il compito della nefroprotezione viene prima di tutto.

Trattamento conservativo dell'ipertensione renovascolare

Quando renovascolare, così come in ipertensione essenziale sono importanti dieta fornendo restrizione assunzione di sale a <3 g / die, e la correzione del lipidico, metabolismo delle purine e carboidrati, anti-fumo e ad altri trattamenti non farmacologici ipertensione renovascolare , riducendo il rischio di malattie cardiovascolari.

Tra i farmaci antipertensivi nel trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa renale, gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell'angiotensina che agiscono sul legame principale della sua patogenesi occupano un posto speciale. Nella displasia fibromuscolare, specialmente nelle prime fasi dell'ipertensione arteriosa, hanno un effetto terapeutico distinto in oltre l'80% dei casi. Nelle fasi successive, la loro efficacia è inferiore. Con moderata stenosi aterosclerotica unilaterale dell'arteria renale, il loro uso è anche giustificato in connessione con proprietà anti-aterogeniche e cardioprotettive.

Allo stesso tempo, con emodinamicamente significative farmaci stenosi renali bilaterali che bloccano il sistema renina-angiotensina può causare una forte destabilizzazione emodinamica renale (indebolimento e rallentamento del flusso sanguigno, la caduta di pressione nei capillari glomerulari) con lo sviluppo di insufficienza renale acuta ed è quindi assolutamente controindicato. Particolare attenzione è richiesta in pazienti con stenosi aterosclerotica, che è caratterizzata da un rapido aumento del grado di contrazione e in seguito stenosi dell'arteria aderenza del rene controlaterale.

Condizione imperativa di sicurezza della terapia con ACE inibitori e antagonisti del recettore dell'angiotensina - controllo della creatinina sierica e di potassio nel sangue livelli prima e durante il trattamento (almeno 1 volta in 6-12 mesi, al momento della scelta della terapia - almeno 1 volta al mese).

La lenta linea di diidropiridina dei bloccanti dei canali del calcio ha anche un pronunciato effetto antipertensivo, non aggravare i disturbi metabolici e può inibire la formazione e la crescita delle placche. Non hanno limitazioni nel trattamento dei pazienti con ipertensione renovascolare e possono essere utilizzati come farmaci di prima linea.

Nella maggior parte dei casi, la monoterapia è inefficace e è necessaria una prescrizione aggiuntiva di farmaci antipertensivi di altre classi: beta-adrenoblokator, diuretici, alfa-adrenobloccanti, agonisti del recettore dell'imidazolina. Nell'ipertensione renovascolare grave, possono essere necessari 4-5 preparati di classi diverse a dosi terapeutiche massime o sub-massimali.

La stenosi aterosclerotica delle arterie renali, la nomina di farmaci anti-iperlipidemici - statine sotto forma di monoterapia o in combinazione con ezetimibe (vedi "Malattia ischemica renale") è indicata.

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Trattamento chirurgico dell'ipertensione renovascolare

Il trattamento chirurgico dell'ipertensione vascolare renale è indicato con un'insufficiente efficacia dei metodi conservativi. Gli argomenti a favore dei metodi chirurgici di trattamento sono ad alto rischio di effetti collaterali, interazioni farmacologiche avverse e alti costi materiali associati alla terapia antipertensiva multicomponente. Il successo tecnico dell'intervento chirurgico (ripristino della pervietà della nave o la formazione di un adeguato flusso sanguigno collaterale) non sempre significa il raggiungimento di risultati clinici positivi.

I principali metodi di trattamento chirurgico della stenosi dell'arteria renale sono l'angioplastica a palloncino percutaneo e la chirurgia a cielo aperto.

Percutanea angioplastica - "livellamento" la porzione stenotica del vaso utilizzando un catetere dotato di un palloncino speciale. Per l'accesso utilizzare le grandi arterie periferiche, di solito femorali. Il vantaggio indiscusso di questo metodo rispetto alla chirurgia a cielo aperto è una minore quantità di intervento e nessun bisogno di anestesia. Allo stesso tempo, non possiamo ignorare la possibilità di complicazioni pericolose (rottura della nave, emorragia massiva, la distruzione della placca instabile con lo sviluppo di colesterolo embolia vasi distale situate), anche se il loro rischio, secondo i principali centri angiosurgical piccola.

La localizzazione della stenosi nell'area della bocca dell'arteria renale e la completa occlusione del suo lume sono controindicazioni per l'angioplastica percutanea. Il principale problema con questo metodo è un alto rischio di restenosi (30-40% durante il primo anno dopo l'intervento), specialmente nei pazienti con aterosclerosi. L'introduzione di stent ha permesso di ridurre il rischio di restenosi più di due volte, raggiungendo praticamente i parametri caratteristici per la chirurgia a cielo aperto.

Aperto angioplastica - rimozione della placca aterosclerotica con la porzione colpito o l'intera arteria intima porzione con stenosi dell'arteria seguita dalla sua ricostruzione utilizzando propri vasi sanguigni del paziente (vene e grandi al.) O protesi di materiali biocompatibili. Meno comunemente, viene utilizzato lo smistamento. Il vantaggio della chirurgia aperta - possibilità di più completa ricostruzione della nave, per eliminare la turbolenza del flusso di sangue, rimuovendo intima atheromatous delle masse colpite e che supporta l'infiammazione e contribuiscono allo sviluppo di restenosi. L'operazione aperta consente un trattamento complesso con protesi di diversi rami di grandi dimensioni dell'aorta addominale (tronco celiaco, mesenterico, arterie iliache) con aterosclerosi prevalente. Allo stesso tempo, la mancanza di chirurgia aperta è un alto rischio di complicazioni cardiovascolari nei pazienti anziani associati a anestesia, perdita di sangue, ipovolemia e altri fattori.

Il trattamento chirurgico dell'ipertensione renovascolare dipende dalla natura della stenosi, dalle sue caratteristiche e dalle condizioni generali del paziente.

Nei pazienti giovani con displasia fibromuscolare della angioplastica dell'arteria renale possono influenzare notevolmente la causa di ipertensione e per raggiungere la piena normalizzazione della pressione sanguigna e farmaci antipertensivi annullare inutili. Completo o parziale (diminuzione della pressione sanguigna e del volume della terapia antipertensiva necessaria), l'effetto è notato nell'80-95% dei pazienti. Il metodo di scelta è l'angioplastica a palloncino percutaneo con stenting. L'effetto del trattamento è solitamente persistente.

Nei pazienti anziani con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, l'efficacia del trattamento chirurgico per l'ipertensione arteriosa è molto più bassa - 10-15%, e il rischio di complicanze è maggiore rispetto ai giovani pazienti con displasia fibromuscolare. I risultati meno favorevoli sono stati osservati in pazienti con ipertensione arteriosa a lungo termine, diabete mellito, aterosclerosi diffusa, compresi vasi cerebrali.

Con lo sviluppo della malattia del rene ischemico, il trattamento chirurgico viene eseguito principalmente non allo scopo di correggere l'ipertensione arteriosa, per la conservazione della funzione renale. Stabilizzante o migliorare la funzione è possibile ottenere in più di  ³ / ₄  pazienti. Tuttavia, con piccole dimensioni del rene, una prolungata e persistente diminuzione della funzione di filtrazione, una storia prolungata di ipertensione arteriosa, il trattamento chirurgico è inefficace e non impedisce la progressione dell'insufficienza renale cronica. Alti indici di resistenza secondo l'USDG dei vasi del rene controlaterale sono un segno prognostico sfavorevole sia in termini di diminuzione della pressione in risposta al trattamento chirurgico che in termini di funzionalità renale.

Nella maggior parte dei casi, l'angioplastica a palloncino percutaneo con stent è raccomandata come metodo di scelta per la stenosi aterosclerotica; con stenosi nell'area della bocca, completa occlusione o inefficacia dell'intervento percutaneo precedente - angioplastica aperta.

Nefrectomia viene attualmente effettuata solo raramente per trattamento di grave ipertensione renovascolare refrattaria - se la funzione renale è completamente distrutta, secondo gli studi radioisotopi, e l'attività della renina plasmatica di sangue ottenuto tramite cateterismo vene, significativamente superiore nella circolazione sistemica.

Previsione

La prognosi nei pazienti con ipertensione renovascolare è sfavorevole nel suo corso naturale a causa di un rischio molto elevato di complicanze cardiovascolari. La moderna terapia medica e il trattamento chirurgico dell'ipertensione renovascolare possono influenzare radicalmente il decorso della malattia, ma il successo dipende dalla diagnosi precoce e dalla tempestività degli interventi medici.

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