Ipertensione arteriosa renale

L'ipertensione arteriosa nefrovascolare è una forma di ipertensione arteriosa renale associata all'occlusione dell'arteria renale o dei suoi rami. La malattia può essere curata ripristinando la circolazione sanguigna nei reni.

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Epidemiologia

L'incidenza dell'ipertensione nefrovascolare è pari all'1% di tutti i casi di ipertensione arteriosa, al 20% di tutti i casi di ipertensione arteriosa resistente, al 30% di tutti i casi di ipertensione arteriosa rapidamente progressiva o maligna.

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Le cause Ipertensione arteriosa renale

Le principali cause di ipertensione arteriosa nefrovascolare, che porta al restringimento del lume delle arterie renali, sono l'aterosclerosi delle arterie renali principali e la displasia fibromuscolare. Cause rare di ipertensione arteriosa nefrovascolare includono la trombosi delle arterie renali o dei loro rami (complicanza di interventi diagnostici e terapeutici sui vasi, trauma addominale, fibrillazione atriale), aortoarterite aspecifica (malattia di Takayasu), poliangioite nodulare, aneurisma dell'aorta addominale, tumore, cisti parapelvica del rene, tubercolosi renale, anomalie della loro struttura e posizione che portano a kinking o compressione delle loro arterie principali.

La stenosi dell'arteria renale di origine aterosclerotica è la più comune, rappresentando circa i 2/3 di tutti i casi. La malattia si sviluppa solitamente in individui anziani e senili (sebbene possa verificarsi anche in soggetti più giovani), più spesso negli uomini. I fattori di rischio sono l'iperlipidemia, il diabete mellito, il fumo e la presenza di aterosclerosi diffusa (in particolare dei rami dell'aorta addominale - arterie femorali e mesenteriche). Tuttavia, le alterazioni aterosclerotiche nelle arterie renali potrebbero non corrispondere alla gravità dell'aterosclerosi in altri vasi, così come al grado di aumento dei livelli lipidici sierici. Le placche aterosclerotiche sono solitamente localizzate nell'orifizio o nel terzo prossimale delle arterie renali, più spesso quelle sinistre; in circa 1/2-1/3 dei casi la lesione è bilaterale. La progressione dell'aterosclerosi con la formazione di stenosi bilaterali emodinamicamente significative, lo sviluppo di embolia di colesterolo portano alla compromissione della funzionalità renale e al suo danneggiamento nell'ambito della malattia renale ischemica (le caratteristiche delle lesioni aterosclerotiche delle arterie renali e dei reni, i principi di diagnosi e trattamento sono descritti in dettaglio nell'articolo "Malattia renale ischemica").

La displasia fibromuscolare delle arterie renali è causa di ipertensione nefrovascolare in circa 1/3 dei pazienti. Si tratta di una lesione non infiammatoria della parete vascolare caratterizzata dalla trasformazione delle cellule muscolari lisce della tonaca media in fibroblasti con il contemporaneo accumulo di fasci di fibre elastiche al confine con l'avventizia, che porta alla formazione di stenosi alternate a aree di dilatazione aneurismatica, per cui l'arteria acquisisce l'aspetto di granuli. La displasia fibromuscolare delle arterie renali si osserva principalmente nelle donne. La stenosi dell'arteria renale causata da displasia fibromuscolare è causa di grave ipertensione arteriosa nei giovani o nei bambini.

Recenti studi angiografici su donatori di rene e individui sani utilizzando l'imaging Doppler a ultrasuoni hanno dimostrato che l'incidenza di tale stenosi nella popolazione generale è significativamente più alta di quanto si pensasse in precedenza, circa il 7%, ma nella maggior parte dei casi non si verificano manifestazioni cliniche o complicanze. La displasia fibromuscolare delle arterie renali può essere associata a lesioni di altre arterie elastiche (carotidee, cerebrale). Studi su parenti diretti di individui affetti da displasia fibromuscolare delle arterie renali mostrano una predisposizione familiare a questa malattia. Tra i possibili fattori ereditari, viene discusso il ruolo di una mutazione nel gene α1-antitripsina, accompagnata da un deficit nella sua produzione. Le alterazioni si verificano nella parte media o, più spesso, distale dell'arteria renale; possono essere coinvolte arterie segmentali. La patologia si sviluppa più spesso a destra, in un quarto dei casi il processo è bilaterale.

Si ritiene che il principale collegamento nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare sia l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone in risposta a una riduzione dell'afflusso di sangue al rene del lato interessato. Goldblatt fu il primo a dimostrare questo meccanismo in ambito sperimentale nel 1934, e in seguito fu ripetutamente confermato da studi clinici. A seguito della stenosi dell'arteria renale, la pressione in essa distale al sito di restringimento diminuisce, la perfusione renale peggiora, il che stimola la secrezione renale di renina e la formazione di angiotensina II, che porta a un aumento della pressione arteriosa sistemica. L'inibizione della secrezione di renina in risposta a un aumento della pressione arteriosa sistemica (meccanismo di feedback) non si verifica a causa del restringimento dell'arteria renale, il che porta a un aumento persistente del livello di renina nel rene ischemico e al mantenimento di valori elevati di pressione arteriosa.

Nella stenosi monolaterale, in risposta a un aumento della pressione arteriosa sistemica, il rene controlaterale sano espelle intensamente sodio. Allo stesso tempo, i meccanismi di autoregolazione del flusso ematico renale del rene controlaterale, volti a prevenirne il danno in caso di ipertensione arteriosa sistemica, vengono compromessi. In questa fase, i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina causano una marcata riduzione della pressione arteriosa.

Nella fase tardiva dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare, quando si sviluppa una marcata sclerosi del rene controlaterale a causa del danno ipertensivo e il rene non riesce più a espellere sodio e acqua in eccesso, il meccanismo di sviluppo dell'ipertensione arteriosa non diventa più renina-dipendente, ma sodio-volume-dipendente. L'effetto del blocco del sistema renina-angiotensina sarà insignificante. Col tempo, il rene ischemico diventa sclerotico e la sua funzionalità diminuisce irreversibilmente. Anche il rene controlaterale diventa gradualmente sclerotico e si riduce di dimensioni a causa del danno ipertensivo, che è accompagnato dallo sviluppo di insufficienza renale cronica. Tuttavia, il tasso di sclerosi è significativamente inferiore nella stenosi unilaterale rispetto a quella bilaterale.

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Sintomi Ipertensione arteriosa renale

Nella displasia fibromuscolare, l'aumento della pressione arteriosa viene rilevato in età infantile o giovanile. La stenosi aterosclerotica dell'arteria renale è caratterizzata da un nuovo sviluppo o da un brusco peggioramento di una precedente ipertensione arteriosa in età avanzata o senile. L'ipertensione arteriosa nefrovascolare ha generalmente un decorso grave e maligno con marcata ipertrofia miocardica ventricolare sinistra e retinopatia, ed è spesso refrattaria alla terapia antipertensiva multicomponente. Nei pazienti anziani con stenosi bilaterale dell'arteria renale, i sintomi dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare includono episodi ricorrenti di edema polmonare dovuti a scompenso della funzione cardiaca, in un contesto di grave ipertensione arteriosa volume-dipendente.

Le alterazioni renali sono più frequentemente rilevate nelle lesioni aterosclerotiche. È degno di nota il calo precoce e progressivo della funzione di filtrazione, mentre le deviazioni nelle analisi delle urine sono minime: si osserva proteinuria moderata o lieve; di norma, non si riscontrano alterazioni del sedimento (ad eccezione dei casi di embolia da colesterolo e trombosi dei vasi renali). Un brusco aumento dell'azotemia in risposta alla somministrazione di ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina consente di sospettare con elevata probabilità una stenosi aterosclerotica delle arterie renali.

Nella displasia fibromuscolare, la riduzione della funzionalità renale è assente o si sviluppa nelle fasi avanzate della malattia. La presenza di sindrome urinaria non è tipica; si possono osservare microalbuminuria o proteinuria minima.

Diagnostica Ipertensione arteriosa renale

Sulla base dei dati anamnestici (età di sviluppo della malattia, indicazione della presenza di malattie cardiovascolari e complicanze), dell'esame obiettivo e della visita medica, nonché degli esami clinici e di laboratorio nefrologici di routine, si può sospettare la natura nefrovascolare dell'ipertensione arteriosa.

Durante l'esame obiettivo e la visita medica, l'attenzione principale è rivolta ai sintomi delle malattie cardiovascolari. La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è spesso associata a segni di compromissione della pervietà dei vasi degli arti inferiori (sindrome da claudicatio intermittens, asimmetria del polso, ecc.). Un sintomo diagnostico di ipertensione nefrovascolare, sebbene poco sensibile, è l'ascolto di rumori a livello dell'aorta addominale e nella proiezione delle arterie renali (osservato nella metà dei pazienti).

Per chiarire e verificare la diagnosi di ipertensione arteriosa nefrovascolare sono necessari metodi di ricerca speciali.

Diagnostica di laboratorio dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare

L'esame delle urine rivela una proteinuria moderata o minima, sebbene sia assente nelle fasi iniziali della malattia. Il marker più sensibile di danno renale è la microalbuminuria.

L'aumento dei livelli di creatinina nel sangue e la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare al test di Reberg sono caratteristici della stenosi aterosclerotica bilaterale delle arterie renali. Nella displasia fibromuscolare delle arterie renali, la disfunzione renale è rara e corrisponde allo stadio avanzato della malattia.

Per chiarire i fattori di rischio della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, vengono esaminati il profilo lipidico e i livelli di glucosio nel sangue.

I pazienti con ipertensione arteriosa nefrovascolare sono caratterizzati da un aumento dell'attività della renina plasmatica e dallo sviluppo di iperaldosteronismo secondario. Spesso si osserva ipopotassiemia. Tuttavia, nella stenosi aterosclerotica bilaterale delle arterie renali con funzionalità renale compromessa, queste alterazioni possono essere assenti. Per aumentare la sensibilità e la specificità di questo test di laboratorio, viene utilizzato il test al captopril. Viene eseguito in presenza di un normale apporto di sodio; diuretici e ACE-inibitori vengono sospesi diversi giorni prima. Il test viene eseguito con il paziente seduto, dopo un periodo di adattamento di 30 minuti; vengono prelevati due campioni di sangue: prima della somministrazione orale di 50 mg di captopril e 1 ora dopo. Il test è considerato positivo se l'attività della renina plasmatica dopo l'assunzione di captopril è superiore a 12 ng/ml/h o se il suo aumento assoluto è di almeno 10 ng/ml/h.

Il metodo più accurato consiste nel misurare l'attività reninica plasmatica ottenuta mediante cateterizzazione della vena renale e confrontarla con l'attività reninica nella circolazione sistemica (nel sangue prelevato dalla vena cava inferiore fino al punto di ingresso nelle vene renali). Tuttavia, a causa del rischio di complicanze associato alla natura invasiva del test, questo esame è considerato giustificato solo nei casi più gravi e complessi, quando si sta valutando un trattamento chirurgico.

Il ruolo principale nella diagnosi dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare non è svolto dalla diagnostica di laboratorio, ma dalla radiodiagnostica dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare.

L'esame ecografico (US) consente di rilevare asimmetrie renali, segni di alterazioni cicatriziali nei pazienti con aterosclerosi, calcificazioni e deformazioni aterosclerotiche della parete vascolare. Tuttavia, il valore diagnostico dell'ecografia convenzionale è basso.

I principali metodi di screening utilizzati sono l'ecografia doppler (USDG) delle arterie renali e la scintigrafia renale dinamica.

L'ecografia doppler è un esame non invasivo e sicuro, eseguibile anche in caso di grave insufficienza renale. In modalità Doppler energetico, il metodo, come l'angiografia, consente di visualizzare l'albero arterioso renale - dall'arteria renale fino al livello dell'arcuato, e con l'alta risoluzione del dispositivo - fino alle arterie interlobulari, identificando ulteriori vasi renali, valutando visivamente l'intensità del flusso ematico renale e rilevando segni di ischemia locale in pazienti con lesioni renali volumetriche e lesioni distruttive. L'ecografia doppler spettrale viene utilizzata per la valutazione quantitativa della velocità lineare del flusso ematico nelle diverse fasi del ciclo cardiaco.

Un segno altamente sensibile e specifico di stenosi dell'arteria renale > 60% è un brusco aumento locale della velocità del flusso sanguigno, principalmente durante la sistole. In questo caso, l'ampiezza delle onde dello spettrogramma aumenta e diventano appuntite. La velocità del flusso sanguigno lineare sistolico nel sito di stenosi raggiunge un livello > 180 cm/s o 2,5 deviazioni standard al di sopra della norma; l'indice renale-aortico (il rapporto tra la velocità del flusso sanguigno lineare sistolico nell'arteria renale e nell'aorta) aumenta a > 3,5. Con la combinazione di questi sintomi, la sensibilità del metodo supera il 95% e la specificità è del 90%. Allo stesso tempo, è possibile una sovradiagnosi, poiché un'elevata velocità del flusso sanguigno si osserva non solo nella stenosi aterosclerotica, ma anche in alcune anomalie nella struttura dei vasi renali, in particolare, nel tipo sparso della struttura dell'arteria renale, nella presenza di ulteriori arterie di diametro sottile che originano dall'aorta, nel sito della curvatura dell'arteria.

Distalmente al sito di stenosi, si osserva il quadro opposto: il flusso ematico intrarenale è nettamente ridotto, sono visibili solo arterie segmentali e talvolta interlobari, la velocità del flusso ematico in esse è rallentata, il rapporto sistolico-diastolico è ridotto e il tempo di accelerazione è aumentato. Negli spettrogrammi, le onde appaiono dolci e appiattite, fenomeno descritto come polso parvoso e tardo. Tuttavia, queste alterazioni sono significativamente meno specifiche di un aumento della velocità del flusso ematico lineare sistolico nel sito di stenosi e possono essere osservate nell'edema del parenchima renale in pazienti con sindrome nefritica acuta, nefroangiosclerosi ipertensiva, microangiopatia trombotica, insufficienza renale di qualsiasi eziologia e altre condizioni.

Per aumentare la sensibilità e la specificità del metodo si utilizza un test farmacologico con 25-50 mg di captopril, che permette di individuare la comparsa o il peggioramento del polso parvoideo e tardo 1 ora dopo la somministrazione del farmaco.

L'assenza di visualizzazione del flusso ematico renale, associata a una riduzione della lunghezza del rene a <9 cm, indica un'occlusione completa dell'arteria renale.

Gli svantaggi dell'USDG sono l'elevata intensità di lavoro e la durata dell'esame, la necessità di un'elevata formazione e di una vasta esperienza da parte dello specialista, l'impossibilità di esaminare le arterie renali per tutta la loro lunghezza, lo scarso contenuto informativo nei pazienti obesi e con ostruzioni intestinali significative. Nuove modifiche dell'USDG, che ne ampliano significativamente le potenzialità, includono l'utilizzo di sensori intra-arteriosi e del mezzo di contrasto gassoso.

La scintigrafia dinamica consente la visualizzazione e la valutazione quantitativa dell'ingresso e dell'accumulo di radiofarmaco (RPD) nei reni, riflettendo lo stato del flusso sanguigno e l'attivazione del sistema renina-angiotensina intrarenale. Utilizzando RPD escreti solo per filtrazione (acido dietilentriamminopentaacetico marcato con tecnezio-99m - ^99mTc -DTPA), è possibile valutare separatamente la velocità di filtrazione glomerulare in ciascun rene. I radiofarmaci secreti dai tubuli - mercaptoacetiltriglicina marcata con tecnezio-99m (Tc-MAG ³₎, acido dimercaptosuccinico ( ^99m Tc-DMSA) - permettono di ottenere un'immagine di contrasto che mostra la distribuzione del flusso sanguigno nei reni e di identificarne l'eterogeneità: ischemia locale durante l'occlusione di un'arteria segmentale, presenza di flusso sanguigno collaterale, ad esempio afflusso sanguigno al polo superiore del rene dovuto a un'arteria supplementare.

I segni caratteristici della stenosi dell'arteria renale sono una netta diminuzione del flusso di radiofarmaci nel rene e un rallentamento del loro accumulo. Il renogramma (una curva che rappresenta le variazioni dell'attività radiologica nella proiezione del rene) cambia forma: diventa più appiattito, mentre i segmenti vascolari e secretori diventano più dolci; di conseguenza, il tempo di massima attività (Tmax ₎ aumenta significativamente.

Quando si utilizzano radiofarmaci escreti solo per filtrazione glomerulare ( ^99mTc -DTPA), il rallentamento della fase di accumulo precoce (da 2 a 4 min) ha valore diagnostico. In caso di insufficienza renale moderata (livello di creatinina ematica 1,8-3,0 mg/dl), è richiesta grande cautela nell'uso di ^99mTc -DTPA; è preferibile utilizzare radiofarmaci secreti dai tubuli ( ^99mTc -MAG ₃ ). Il rallentamento della fase secretoria ha valore diagnostico, che riflette un aumentato riassorbimento di sodio e acqua dovuto a una diminuzione della pressione idrostatica nell'interstizio sotto l'influenza dell'angiotensina II, che causa stenosi dell'arteriola efferente. Per aumentare la sensibilità e la specificità del metodo si utilizza un test farmacologico con captopril: dopo 1 ora dal primo esame vengono prescritti 25-50 mg di captopril, dopo 30 minuti si somministra nuovamente il radiofarmaco e si ripete la scintigrafia.

In assenza di stenosi, non si osservano alterazioni nei renogrammi dopo la somministrazione di captopril. In caso di stenosi dell'arteria renale, si osserva un brusco calo della velocità di filtrazione glomerulare e un aumento della durata delle fasi di accumulo rapido e lento del radiofarmaco nel rene. È importante sottolineare che un test positivo al captopril non è un'indicazione diretta della presenza di stenosi, ma riflette l'attivazione del sistema renina-angiotensina intrarenale. Può essere positivo in assenza di stenosi significativa in pazienti con ipovolemia, con assunzione regolare di diuretici (questi ultimi devono essere esclusi almeno 2 giorni prima del test), con un brusco calo della pressione arteriosa in risposta alla somministrazione di captopril. In caso di insufficienza renale cronica significativa (livelli di creatinina nel sangue da 2,5 a 3,0 mg/dl), l'uso del test al captopril è inappropriato. Una controindicazione alla ricerca sugli isotopi radioattivi è l'insufficienza renale cronica grave (livello di creatinina nel sangue superiore a 3 mg/dl), in cui l'escrezione dei radiofarmaci è fortemente rallentata.

Per confermare la diagnosi di stenosi dell'arteria renale, determinarne accuratamente la sede, il grado e decidere l'opportunità del trattamento chirurgico, nonché la sua strategia terapeutica, si utilizzano metodi di esame radiologico e risonanza magnetica per immagini in modalità angiografica (angio-RM). Data la loro complessità, l'elevato costo e il rischio di complicanze, alcuni autori ritengono giustificato l'utilizzo di queste metodiche solo in pazienti che non presentano controindicazioni al trattamento chirurgico.

Il "gold standard" per la diagnosi di stenosi dell'arteria renale rimane l'angiografia con somministrazione di contrasto intra-arterioso - standard o a sottrazione digitale - che elimina le interferenze e fornisce un elevato contrasto d'immagine. Questo metodo consente la visualizzazione ad altissima risoluzione dell'albero arterioso renale, l'identificazione del flusso collaterale, lo studio delle caratteristiche strutturali del tratto stenotico dell'arteria e la misurazione del gradiente pressorio prima e dopo la stenosi, ovvero consente di valutare il grado di stenosi non solo anatomicamente ma anche funzionalmente. Uno svantaggio significativo dell'angiografia è il rischio di complicanze associate alla cateterizzazione dell'aorta addominale e dell'arteria renale, tra cui perforazione vascolare, distruzione di placche aterosclerotiche instabili ed embolia da colesterolo dei vasi renali distali. L'angiografia renale a sottrazione digitale endovenosa, a differenza della intra-arteriosa, è la più sicura in termini di invasività, ma richiede la somministrazione di dosi elevate di contrasto ed è caratterizzata da una risoluzione significativamente inferiore.

La tomografia computerizzata spirale (TC) dei vasi renali con somministrazione endovenosa o intra-arteriosa di contrasto consente di ottenere un'immagine tridimensionale del sistema arterioso renale con buona risoluzione. Le tomografie multispirali consentono non solo di studiare la struttura dell'albero arterioso e le caratteristiche anatomiche della sede di stenosi, ma anche di valutare la natura e l'intensità del flusso sanguigno. Richiede l'introduzione di una dose elevata di mezzo di contrasto radiologico, il che limita l'uso della metodica in caso di insufficienza renale cronica grave. Per ridurre il rischio di insufficienza renale acuta, è possibile utilizzare l'anidride carbonica come mezzo di contrasto. Rispetto all'angiografia convenzionale, l'angio-TC dà più spesso risultati falsi positivi.

La risonanza magnetica per immagini (RMI) può essere utilizzata nei pazienti con grave disfunzione renale, poiché il mezzo di contrasto a base di gadolinio utilizzato in questa metodica di esame è il meno tossico. La RM ha una risoluzione inferiore rispetto alla tomografia computerizzata spirale con contrasto a raggi X e, come quest'ultima, produce un maggior numero di falsi positivi rispetto all'angiografia convenzionale. Con l'ausilio dei moderni tomografi a risonanza magnetica con tavolo mobile, è possibile effettuare un'unica analisi completa di tutti i principali vasi del corpo per chiarire l'estensione della lesione.

Come metodi strumentali aggiuntivi, l'esame del paziente deve comprendere l'ecocardiografia, l'esame dei vasi del fondo oculare per valutare il grado di danno agli organi bersaglio; può essere integrato dall'ecografia Doppler o dall'angiografia di altri pool vascolari (arterie degli arti inferiori, collo, ecc.).

Diagnosi differenziale

L'ipertensione arteriosa nefrovascolare si differenzia da altri tipi di ipertensione arteriosa renale secondaria (nell'ambito di malattie renali parenchimatose, insufficienza renale cronica) e dall'ipertensione arteriosa essenziale. La diagnosi differenziale tra displasia fibromuscolare e stenosi aterosclerotica delle arterie renali, di norma, non è complessa. Tuttavia, è necessario tenere presente che una stenosi aterosclerotica secondaria precoce può svilupparsi sullo sfondo di una pregressa displasia fibromuscolare latente. Anche la diagnosi e la diagnosi differenziale di cause rare di ipertensione arteriosa nefrovascolare (vasculite, lesioni renali distruttive, lesioni occupanti spazio che causano compressione dei vasi renali) si basano principalmente sui dati delle metodiche di esame radiologico.

Nei pazienti con presunta ipertensione arteriosa renale di nuova diagnosi, è inoltre necessario escludere la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), che può causare un aumento della pressione arteriosa dovuto a danno ischemico renale a livello del letto microcircolatorio e portare allo sviluppo di stenosi o trombosi dell'arteria renale. La presenza di una storia di trombosi arteriosa o venosa ricorrente, aborto spontaneo abituale, il riscontro nell'anamnesi di un titolo aumentato di anticorpi anti-cardiolipina e anti-lupus anticoagulante indicano la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

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Trattamento Ipertensione arteriosa renale

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare è finalizzato a normalizzare la pressione arteriosa, ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari e prevenire l'insufficienza renale. In caso di stenosi aterosclerotica delle arterie renali, che porta allo sviluppo di malattia renale ischemica (vedere il capitolo corrispondente), il compito della nefroprotezione assume un ruolo di primo piano.

Trattamento conservativo dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare

Nell'ipertensione nefrovascolare, così come nell'ipertensione arteriosa essenziale, la dieta è di grande importanza, assicurando la limitazione del consumo di sale da cucina a un livello <3 g/die, nonché la correzione dei disturbi del metabolismo dei lipidi, delle purine e dei carboidrati, la cessazione del fumo e altri trattamenti non farmacologici dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare, riducendo il rischio di malattie cardiovascolari.

Tra i farmaci antipertensivi utilizzati nel trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa nefrovascolare, gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II occupano un posto speciale, agendo sul principale anello della sua patogenesi. Nella displasia fibromuscolare, soprattutto nelle fasi precoci dell'ipertensione arteriosa, hanno un chiaro effetto terapeutico in oltre l'80% dei casi. Nelle fasi avanzate, la loro efficacia è inferiore. Nella stenosi aterosclerotica monolaterale moderata dell'arteria renale, il loro uso è giustificato anche dalle loro proprietà antiaterogene e cardioprotettive.

Allo stesso tempo, in caso di stenosi bilaterale dell'arteria renale emodinamicamente significativa, i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina possono causare una brusca destabilizzazione dell'emodinamica renale (indebolimento e rallentamento del flusso sanguigno, calo della pressione nei capillari glomerulari) con conseguente sviluppo di insufficienza renale acuta e sono pertanto assolutamente controindicati. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con stenosi aterosclerotica, caratterizzata da un rapido aumento del grado di restringimento e dall'ulteriore aggiunta di stenosi dell'arteria del rene controlaterale.

Condizione obbligatoria per la sicurezza della terapia con ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina è il monitoraggio dei livelli di creatinina e potassio nel sangue prima e durante il trattamento (almeno una volta ogni 6-12 mesi, durante la selezione della terapia - almeno una volta al mese).

Anche i calcioantagonisti lenti della serie diidropiridina hanno un pronunciato effetto antipertensivo, non aggravano i disturbi metabolici e possono rallentare il processo di formazione e crescita delle placche. Non presentano limitazioni nel trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa nefrovascolare e possono essere utilizzati come farmaci di prima linea.

Nella maggior parte dei casi, la monoterapia è inefficace e richiede la somministrazione aggiuntiva di farmaci antipertensivi di altre classi: beta-bloccanti, diuretici, alfa-bloccanti, agonisti del recettore dell'imidazolina. Nell'ipertensione arteriosa nefrovascolare grave, può essere necessario il trattamento con 4-5 farmaci di classi diverse a dosi terapeutiche massime o submassimali.

In caso di stenosi aterosclerotica delle arterie renali è indicata la somministrazione di farmaci antiiperlipidemici: statine in monoterapia o in associazione con ezetimibe (vedere "Malattia renale ischemica").

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Trattamento chirurgico dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare

Il trattamento chirurgico dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare è indicato quando i metodi conservativi non sono sufficientemente efficaci. Le argomentazioni a favore dei metodi di trattamento chirurgico includono l'elevato rischio di effetti collaterali, interazioni farmacologiche avverse e gli elevati costi dei materiali associati alla terapia antipertensiva multicomponente. Il successo tecnico dell'intervento chirurgico (ripristino della pervietà vascolare o formazione di un adeguato flusso collaterale) non sempre si traduce nel raggiungimento di risultati clinici positivi.

I principali metodi di trattamento chirurgico della stenosi dell'arteria renale sono l'angioplastica percutanea con palloncino e la chirurgia a cielo aperto.

L'angioplastica percutanea con palloncino consiste nel "raddrizzamento" di una sezione stenotica di un vaso mediante un catetere dotato di uno speciale palloncino. Per l'accesso vengono utilizzate arterie periferiche di grandi dimensioni, solitamente femorali. L'indubbio vantaggio di questa tecnica rispetto alla chirurgia a cielo aperto risiede nel minor volume di intervento e nell'assenza di anestesia. Allo stesso tempo, non si può ignorare la possibilità di sviluppare complicanze pericolose (rottura vascolare, emorragia massiva, distruzione di una placca instabile con sviluppo di embolia colesterolica nei vasi distali), sebbene il loro rischio, secondo i principali centri di chirurgia vascolare, sia basso.

La localizzazione della stenosi nell'area dell'orifizio dell'arteria renale e la completa occlusione del suo lume sono controindicazioni all'angioplastica percutanea. Il problema principale dell'utilizzo di questa metodica è l'elevato rischio di restenosi (30-40% nel primo anno dopo l'intervento), soprattutto nei pazienti con aterosclerosi. L'introduzione dello stent ha permesso di ridurre il rischio di restenosi di oltre 2 volte, raggiungendo praticamente gli indicatori caratteristici della chirurgia a cielo aperto.

L'angioplastica a cielo aperto consiste nella rimozione di una placca aterosclerotica insieme all'area interessata dell'intima arteriosa o dell'intera area stenotica dell'arteria, con successiva ricostruzione utilizzando i vasi del paziente (grosse vene, ecc.) o protesi realizzate con materiali biocompatibili. Il bypass è utilizzato meno frequentemente. Il vantaggio della chirurgia a cielo aperto risiede nella possibilità di una ricostruzione più completa del vaso, nell'eliminazione delle turbolenze del flusso sanguigno, nella rimozione delle masse ateromatose e dell'intima interessata, che alimentano l'infiammazione e contribuiscono allo sviluppo di restenosi. La chirurgia a cielo aperto consente il trattamento complesso con protesi di diversi grandi rami dell'aorta addominale (tronco celiaco, mesenterica, arterie iliache) in caso di aterosclerosi diffusa. Allo stesso tempo, lo svantaggio della chirurgia a cielo aperto è l'elevato rischio di complicanze cardiovascolari nei pazienti anziani, associate ad anestesia, emorragia, ipovolemia e altri fattori.

Il trattamento chirurgico dell'ipertensione nefrovascolare dipende dalla natura della stenosi, dalle sue caratteristiche e dalle condizioni generali del paziente.

Nei pazienti giovani con displasia fibromuscolare delle arterie renali, l'angioplastica consente un effetto radicale sulla causa dell'ipertensione arteriosa e raggiunge la completa normalizzazione della pressione arteriosa e l'abolizione dei farmaci antipertensivi non necessari. Un effetto completo o parziale (riduzione della pressione arteriosa e del volume della terapia antipertensiva necessaria) si osserva nell'80-95% dei pazienti. Il metodo di scelta è l'angioplastica percutanea con palloncino con posizionamento di stent. L'effetto del trattamento è generalmente persistente.

Nei pazienti anziani con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, l'efficacia del trattamento chirurgico per l'ipertensione arteriosa è significativamente inferiore, del 10-15%, e il rischio di complicanze è maggiore rispetto ai pazienti giovani con displasia fibromuscolare. I risultati meno favorevoli si osservano nei pazienti con ipertensione arteriosa di lunga data, diabete mellito e aterosclerosi diffusa, inclusi i vasi cerebrali.

Nello sviluppo della malattia renale ischemica, il trattamento chirurgico viene eseguito principalmente non allo scopo di correggere l'ipertensione arteriosa, ma di preservare la funzione renale. La stabilizzazione o il miglioramento della funzione possono essere ottenuti in oltre ^3/4 dei pazienti. Tuttavia, in caso di reni di piccole dimensioni, riduzione persistente e a lungo termine della funzione di filtrazione e anamnesi di ipertensione arteriosa, il trattamento chirurgico è _inefficace e non previene la progressione dell'insufficienza renale cronica. Elevati indici di resistenza all'ecografia Doppler dei vasi del rene controlaterale rappresentano un segno prognostico sfavorevole sia in relazione alla riduzione della pressione in risposta al trattamento chirurgico, sia in termini di funzione renale.

Nella maggior parte dei casi, l'angioplastica percutanea con palloncino con stent è raccomandata come metodo di scelta per la stenosi aterosclerotica; in caso di stenosi nella zona dell'ostio, occlusione completa o inefficacia dell'intervento percutaneo precedentemente eseguito, angioplastica aperta.

Attualmente, la nefrectomia viene eseguita molto raramente per il trattamento dell'ipertensione nefrovascolare resistente grave, ovvero nei casi in cui, secondo studi con radioisotopi, la funzionalità renale è completamente compromessa e l'attività reninica del plasma sanguigno ottenuto durante la cateterizzazione della sua vena è significativamente più elevata rispetto al flusso sanguigno sistemico.

Previsione

La prognosi per i pazienti con ipertensione arteriosa nefrovascolare è sfavorevole nel suo decorso naturale a causa dell'elevato rischio di complicanze cardiovascolari. La moderna terapia farmacologica e il trattamento chirurgico dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare possono influenzare radicalmente il decorso della malattia, ma il successo dipende dalla diagnosi precoce e da interventi medici tempestivi.

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