Polmonite causata da bacilli di Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista, uno degli agenti causali più comuni di polmonite ospedaliera. Questa polmonite si sviluppa più spesso in pazienti con ustioni, ferite purulente, infezioni del tratto urinario, nel periodo postoperatorio e in pazienti sottoposti a importanti interventi chirurgici cardiopolmonari.

Pseudomonas aeruginosa produce diverse sostanze biologicamente attive: pigmenti, enzimi, tossine. Secerne nella coltura un caratteristico pigmento blu-verde, la piocianina, da cui il batterio prende il nome.

I fattori patogeni più importanti della Pseudomonas aeruginosa sono l'esotossina A, l'emolisina, la leucocidina, ecc. Produce anche numerosi enzimi: elastasi, metalloproteasi, collagenasi, lecitinasi.

La struttura antigenica di Pseudomonas aeruginosa è rappresentata da antigeni somatici (antigeni O) e flagellari (antigeni H).

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Sintomi della polmonite da Pseudomonas

È generalmente accettato che i sintomi della polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa corrispondano a un decorso grave di polmonite batterica di diversa eziologia.

La polmonite esordisce in modo acuto. Le condizioni dei pazienti peggiorano rapidamente. I pazienti presentano temperatura corporea elevata (caratterizzata da picchi febbrili mattutini), gravi sintomi di intossicazione, dispnea, cianosi e tachicardia.

L'esame obiettivo dei polmoni rivela ottusità focale del suono di percussione, crepitio e rantoli fini e gorgoglianti nell'area corrispondente. Un segno caratteristico della polmonite è la rapida comparsa di nuovi focolai infiammatori, nonché la frequente formazione di ascessi e lo sviluppo precoce di pleurite (fibrinosa o essudativa).

L'esame radiografico evidenzia oscuramenti focali (focolai di infiltrazione infiammatoria), spesso multipli (caratterizzati da tendenza alla disseminazione); in caso di formazione ascessuale sono visibili cavità a livello orizzontale; si rileva un oscuramento intenso e omogeneo a livello obliquo superiore (con sviluppo di pleurite essudativa).

Polmoniti causate da altri batteri Gram-negativi

I batteri Gram-negativi della famiglia degli Enterobacteriae (E. coli, Enterobacteraerogenes, Serratia) sono ampiamente diffusi nell'ambiente esterno e sono anche rappresentanti della normale microflora umana. Negli ultimi anni, questi microrganismi sono diventati fattori eziologici della polmonite nosocomiale, in particolare della polmonite ab ingestis.

La polmonite causata da questi patogeni si osserva più spesso nelle persone che hanno subito interventi chirurgici all'apparato urinario o all'intestino; nei pazienti gravemente indeboliti, esausti o affetti da neutropenia.

Il decorso clinico di queste polmoniti corrisponde generalmente a quello di altre polmoniti batteriche, ma è caratterizzato da maggiore gravità e mortalità più elevata. Per la diagnosi eziologica, si utilizza la batterioscopia dell'espettorato colorato con Gram: vengono determinati un gran numero di piccoli bastoncini non negativi. Per identificare determinati ceppi, l'espettorato viene seminato su terreni di coltura. Enterobacter aerogenes è caratterizzato dalla capacità di utilizzare i nitrati e di dare una reazione positiva al rosso metile, mentre Serratia è caratterizzata dalla formazione di un pigmento rosso. Vengono utilizzati anche metodi di identificazione enzimatica, utilizzando speciali terreni politropici e sistemi di identificazione. Negli ultimi anni, gli anticorpi monoclonali contro gli antigeni di E. coli sono stati utilizzati per rilevare l'infezione da coli (utilizzando l'immunofluorescenza o il test immunoenzimatico).

Criteri diagnostici per la polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa

La diagnosi di polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa si basa sui seguenti principi:

• analisi del quadro clinico sopra descritto, polmonite grave, insorgenza precoce di pleurite e formazione di ascessi;
• il paziente presenta ustioni, soprattutto estese e suppuranti, ferite purulente, malattie infettive e infiammatorie delle vie urinarie;
• Rilevazione di bastoncelli Gram-negativi in preparati di espettorato colorati con Gram. Pseudomonas aeruginosa ha l'aspetto di bastoncelli dritti o leggermente curvi con estremità arrotondate;
• Semina di Pseudomonas aeruginosa da espettorato, contenuto della cavità pleurica, secrezione di ferita; Pseudomonas aeruginosa cresce bene su agar normale. In caso di associazione di Pseudomonas aeruginosa con batteri del genere Proteus o altri enterobatteri, al terreno vengono aggiunti i fattori selettivi cetrimide e acido nalidixico. La sierotipizzazione di Pseudomonas aeruginosa viene effettuata utilizzando sieri diagnostici monospecifici;
• Elevati titoli di anticorpi contro Pseudomonas aeruginosa nel sangue del paziente (fino a 1:12.800 - 1:25.000). Gli anticorpi vengono determinati utilizzando la reazione di emoagglutinazione indiretta. Nei portatori sani di Pseudomonas aeruginosa, i titoli non superano 1:40 - 1:160;
• Elevati titoli di anticorpi contro l'esotossina A di Pseudomonas aeruginosa nel sangue dei pazienti (1:80 - 1:2.500). Per determinarli, si utilizza il metodo di I.A. Alexandrova e A.F. Moroz (1987) con uno speciale diagnosticum eritrocitario. Il metodo è altamente specifico e altamente sensibile. Gli anticorpi contro l'esotossina A sono assenti nel siero di persone sane.

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Trattamento della polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa

I farmaci di prima linea sono le penicilline di quinta e sesta generazione: azlocillina e pitracillina (fino a 24 g al giorno), amdinocillina (40-60 mg/kg al giorno). In alcuni casi, la carbenicillina è molto efficace.

Tra le cefalosporine, ceftazidima e cefsulodina (fino a 6 g al giorno) sono efficaci. È consigliabile associare questi farmaci agli aminoglicosidi.

La somministrazione endovenosa di ciprofloxacina (0,4-0,6 g al giorno), la somministrazione orale di altri chinoloni e la somministrazione parenterale di aztreonam (8 g al giorno) sono altamente efficaci. Gli aminoglicosidi (amikacina, netilmicina) alle dosi massime non hanno perso la loro efficacia. È possibile l'uso combinato di penicilline con aminoglicosidi o chinoloni.

Trattamento della polmonite causata da Escherichia coli e Proteus

La maggior parte dei ceppi è sensibile alla carbepicillina e all'ampicillina ad alte dosi. La combinazione di ampicillina con l'inibitore delle β-lattamasi sulbactam (unazin) è particolarmente efficace. Questi microrganismi sono anche altamente sensibili alle cefalosporine di seconda e terza generazione.

Anche l'uso di aztreonam e chinoloni, cloramfenicolo per via parenterale ad alte dosi è di rilevanza clinica.

I farmaci di riserva includono gli aminoglicosidi, soprattutto quelli semisintetici (amikacina, netilmicina). È possibile la somministrazione parenterale di bactrim; il metronidazolo per via endovenosa è utilizzato con successo (dose iniziale: 15 mg/kg, poi 7,5 mg/kg ogni 6-8 ore).

Trattamento della polmonite causata da Serratia ed Enterobacter

L'effetto migliore si ottiene con le cefalosporine di seconda e terza generazione (ad esempio, cefotaxime 4-6 g al giorno per via endovenosa o intramuscolare) in combinazione con carbossipenicilline. Farmaci alternativi sono aztreonam, chinoloni e aminoglicosidi (ad alte dosi). La maggior parte dei ceppi di questo microrganismo è sensibile anche al cloramfenicolo (a una dose fino a 3 g al giorno).

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