Proteinosi alveolare del polmone

La proteinosi alveolare dei polmoni è una malattia dei polmoni di eziologia sconosciuta, caratterizzata dall'accumulo di una sostanza proteico-lipidica negli alveoli e dispnea moderatamente progressiva.

La proteinosi alveolare dei polmoni è l'accumulo di tensioattivo negli alveoli. La causa della proteinasi polmonare alveolare è quasi sempre sconosciuta. Si manifesta con mancanza di respiro, malessere e stanchezza. La diagnosi di proteinosi polmonare alveolare si basa sui risultati di uno studio sull'acqua di lavaggio del lavaggio broncoalveolare, sebbene vi siano caratteristici cambiamenti radiografici e di laboratorio. Il trattamento utilizza anche il lavaggio broncoalveolare. La prognosi, a condizione che il trattamento venga effettuato, è generalmente favorevole.

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La proteinosi alveolare dei polmoni è stata descritta per la prima volta nel 1958. Si verifica principalmente all'età di 30-50 anni, più spesso negli uomini.

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Cause della proteinasi polmonare alveolare

La causa e la patogenesi della proteinasi polmonare alveolare non sono state completamente stabilite. Sono suggerite le seguenti ipotesi sull'eziologia: infezione virale, disordini metabolici genetici, rischi professionali (produzione di materie plastiche, ecc.).

La proteinosi alveolare del polmone è più spesso idiopatica e si verifica in uomini e donne in buona salute di età compresa tra 30 e 50 anni. Forme secondarie rare si verificano in pazienti con silicosi acuta; infezione causata da Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. Carinii); durante malattie maligne ematologiche o immunosoppressione, e nelle persone esposte ad una notevole esposizione per inalazione di alluminio, titanio, polvere di cemento o cellulosa. Inoltre ci sono rare forme congenite che causano insufficienza respiratoria neonatale. Non sono disponibili informazioni sulla somiglianza o la differenza dei meccanismi fisiopatologici dei casi idiopatici e secondari. Produzione surfattante alterata da parte dei macrofagi alveolari causa di fattore stimolante patologica influenza colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF), si ritiene di contribuire allo sviluppo della malattia e può essere associata a ridotta o completamente soppressa funzione della catena beta totale del GM-CSF / IL-recettore 13 / IL-5 cellule mononucleate (che si trova in alcuni bambini, ma non negli adulti con questa malattia). Anticorpi verso GM-CSF sono stati trovati anche nella maggior parte dei pazienti. Si sospetta un danno polmonare tossico, ma non dimostrato con proteinosi alveolare secondaria di inalazione.

L'esame istologico rivela il riempimento degli alveoli con un tensioattivo lipoproteico acellulare Schick-positivo. Le cellule alveolari e interstiziali rimangono normali. I segmenti basali posteriori del polmone sono più spesso interessati. La pleura e il mediastino di solito non sono interessati.

Il quadro patomorfologico della proteinosi alveolare è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:

• lesione primaria delle parti basali e posteriori dei polmoni; la sconfitta dei segmenti anteriori è rara; la pleura e il mediastino sono intatti;
• presenza sulla superficie dei polmoni di tubercoli grigio-biancastri sotto forma di grani;
• presenza negli alveoli e nei bronchioli di grandi quantità di sostanza proteico-lipidica;
• iperplasia e ipertrofia degli alveolociti di tipo II.

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Sintomi di proteinosi alveolare dei polmoni

I principali sintomi della proteinosi alveolare dei polmoni aumentano gradualmente la dispnea e la tosse. La dispnea inizialmente si preoccupa principalmente con lo sforzo fisico e poi a riposo. La tosse è improduttiva o accompagnata dalla partenza di una piccola quantità di flemma di colore giallastro, molto raramente emottisi. I pazienti si lamentano anche di sudorazione, perdita di peso, debolezza generale, riduzione delle prestazioni, dolore al petto (un sintomo raro). Spesso la temperatura corporea aumenta (di solito fino a 38 ° C), molto spesso a causa dell'aggiunta di superinfezione non batterica (ad esempio, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). In assenza di infezione secondaria, la febbre persistente non è caratteristica.

Quando si esaminano i pazienti, la dispnea principalmente di tipo inspiratorio attira l'attenzione. Man mano che le malattie progredivano e l'insufficienza respiratoria aumentava, appariva la cianosi, un sintomo di "bacchette" e "occhiali da guardia" (dita di Ippocrate).

Nell'esame fisico dei polmoni, un accorciamento del suono della percussione è determinato prevalentemente sopra le parti inferiori dei polmoni. L'auscultazione rivela un indebolimento della respirazione vescicolare, una delicata crepitazione sulle parti interessate dei polmoni, meno spesso - piccole bolle ribollenti.

Quando si esamina il sistema cardiovascolare, vengono determinate tachicardia e toni cardiaci attenuati. Se la malattia dura a lungo, si sviluppa un cuore polmonare cronico. Gli studi sulla cavità addominale non rivelano cambiamenti significativi.

Diagnosi della proteinasi polmonare alveolare

Per stabilire la diagnosi, è necessario uno studio sull'acqua di lavaggio ottenuta durante il lavaggio broncoalveolare, possibilmente in combinazione con biopsia transbronchiale. I lavaggi sono generalmente lattiginoso o torbido, la loro caratteristica colorazione PAS-positivo e la presenza di macrofagi, tensioattivo congestionato, aumentando il numero di linfociti T e la presenza di elevate concentrazioni di tensioattivo apoproteica-A. La biopsia toracoscopica o aperta del polmone viene eseguita in presenza di controindicazioni alla broncoscopia o alla noninformatività dello studio sull'acqua di lavaggio del lavaggio broncoalveolare. Prima dell'inizio del trattamento, vengono solitamente eseguiti TC ad alta risoluzione (CTWR), test di funzionalità polmonare, gas del sangue arterioso e test standard di laboratorio.

Quando HRCT rivela cambiamenti nel tipo di vetro smerigliato, ispessimento delle strutture intralobulari e setti interlobulari di una tipica forma poligonale. Questi cambiamenti non sono specifici e possono essere rilevati anche in pazienti con polmonite lipoidea, cancro bronco-alveolare e polmonite causata da Pneumocystis jiroveci.

I test di funzionalità polmonare mostrano una lenta diminuzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), spesso non corrispondente alla diminuzione della capacità vitale dei polmoni, del volume residuo, del volume residuo funzionale e della capacità polmonare totale.

I cambiamenti negli studi di laboratorio comprendono policitemia, ipergammaglobulinemia, aumento dell'attività LDH sierica e aumento delle proteine sierotiche tensioattive A e D. Tutti questi cambiamenti sono sospetti, ma non specifici. La ricerca di gas nel sangue arterioso può dimostrare l'ipossiemia con uno sforzo fisico moderato o lieve o a riposo, se la malattia è più pronunciata.

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Diagnosi di laboratorio di Proteinosi alveolare del polmone

1. emocromo completo. I cambiamenti essenziali non sono rivelati. Forse una diminuzione moderata della quantità di emoglobina ed eritrociti, un aumento della VES. Quando si unisce alla superinfezione del tratto respiratorio inferiore appare leucocitosi.
2. Analisi generale delle urine. Di regola, non ci sono cambiamenti patologici.
3. Analisi del sangue biochimica. Forse una leggera diminuzione dei livelli di albumina, un aumento del contenuto di gamma globuline, un aumento del livello di lattato deidrogenasi totale (una caratteristica).
4. studi immunologici. Il contenuto dei linfociti B e T e delle immunoglobuline, di norma, è normale. I complessi immunitari circolanti non vengono rilevati.
5. Determinazione della composizione gassosa del sangue. Nella maggior parte dei pazienti, l'ipossiemia arteriosa è osservata anche a riposo. Con una breve durata della malattia e lieve la sua forma, l'ipossiemia viene determinata dopo uno sforzo fisico.
6. Indagine sul fluido di lavaggio dei bronchi. Una caratteristica è un aumento del contenuto proteico nel liquido di lavaggio di un fattore di 10-50 rispetto alla norma. Un grande valore diagnostico è la reazione positiva del fluido di flussaggio bronchiale con immunoperossidasi. Nei pazienti con proteinasi polmonare secondaria, questa reazione è negativa. Un'importante caratteristica diagnostica è anche il contenuto molto basso di macrofagi alveolari, in cui vengono determinate inclusioni granulari eosinofile. Nel sedimento del liquido di lavaggio, i "grani eosinofili" si trovano liberamente, fuori dalla connessione con le cellule.
7. L'analisi di espettorato. Nell'espettorato viene rilevato un gran numero di sostanze positive per SHC.

Diagnosi strumentale della proteinosi alveolare dei polmoni

1. Esame a raggi X dei polmoni I segni radiografici di proteinosi alveolare sono:
   • oscuramento focale bilaterale bilaterale, localizzato principalmente nelle sezioni inferiore e media e tendente a fondersi;
   • oscuramento simmetrico o asimmetrico nell'area delle radici dei polmoni (il pattern di infiltrazione sotto forma di una "farfalla", simile all'immagine quando si gonfia i polmoni);
   • cambiamenti fibrotici interstiziali (possono essere rilevati nelle fasi finali della malattia);
   • assenza di cambiamenti dai linfonodi intratoracici, dalla pleura, dal cuore.
2. Ricerca della funzione di ventilazione dei polmoni. Lo sviluppo dell'insufficienza respiratoria è di tipo restrittivo, che si manifesta con una progressiva diminuzione del GEL. I segni di ostruzione bronchiale, di regola, non sono rivelati.
3. ECG. È possibile diminuire l'ampiezza dell'onda T principalmente nelle derivazioni toraciche di sinistra, come riflesso della distrofia miocardica, che si sviluppa come conseguenza dell'ipossiemia arteriosa.
4. Studio della biopsia del tessuto polmonare. Viene eseguita una biopsia del tessuto polmonare (perebrohialnaya, aperto, toracoscopico) per verificare la diagnosi. Negli alveoli, l'essudato proteina-lipide è determinato da una reazione istochimica di Schick (reazione PAS). Questa tecnica rivela glicogeno, glicolipidi, mucoproteine neutre, glicoproteine, sialomucoproteine. Quando sono colorati con il reagente di Schiff, le sostanze proteico-lipidiche danno un colore viola o rosso porpora. Esiste anche una reazione con l'immunoperossidasi: è positiva per la proteinosi alveolare primaria e negativa per le forme secondarie della malattia.

L'esame al microscopio elettronico della biogeochimica del tessuto polmonare negli alveoli e nei macrofagi alveolari rivela il surfaktang sotto forma di placche.

Nella diagnosi differenziale della proteinosi alveolare primaria e secondaria (nella leucemia, infezione da pneumocystis), deve essere presa in considerazione la natura della localizzazione delle sostanze positive per Schick. Nella proteinosi alveolare primaria, le sostanze positive per SHC sono macchiate uniformemente negli alveoli, mentre nell'alveolare secondario sono colorate (in modo granulare).

Programma di esame per la proteinasi polmonare alveolare

1. Esami del sangue comuni, test delle urine.
2. Analisi dell'espettorato per il contenuto di sostanze positive al CHC.
3. Esame del sangue biochimico: determinazione del contenuto ematico di proteine totali, frazione di proteina 1, LDH totale.
4. Radiografia dei polmoni in tre proiezioni.
5. Spirography.
6. ECG.
7. Lo studio delle acque di scarico bronchiale (determinazione del contenuto proteico, numero di macrofagi alveolari, impostazione della risposta SHIC e anche reazione con immunoperossidasi)
8. Indagine su campioni di biopsia polmonare (rilevazione dell'essudato proteico-lipidico negli alveoli, reazione con immunoperossidasi e reazione di Schick).

Trattamento della proteinosi alveolare dei polmoni

Non è richiesto il trattamento della proteinosi alveolare dei polmoni, non avendo manifestazioni della malattia o con un lieve grado della loro gravità. Il lavaggio broncoalveolare terapeutico viene eseguito da pazienti affetti da grave mancanza di respiro, in anestesia generale e sullo sfondo della ventilazione artificiale dei polmoni attraverso un tubo per intubazione a doppio lume. Un polmone viene lavato fino a 15 volte; Il volume della soluzione di cloruro di sodio è da 1 a 2 litri, in questo momento un altro polmone è ventilato. Quindi una procedura simile viene eseguita dall'altra parte. Il trapianto polmonare è sconsigliabile, poiché la malattia si ripresenta nel trapianto.

I glucocorticoidi sistemici non hanno un effetto terapeutico e possono aumentare il rischio di infezione secondaria. Il ruolo del GM-CSF (con iniezione endovenosa o sottocutanea) nel trattamento della malattia richiede un chiarimento. Studi aperti hanno mostrato un recupero clinico, osservato nel 57% dei pazienti inclusi in essi.

Che prognosi ha la proteinosi polmonare alveolare?

La prognosi della proteinosi alveolare è considerata relativamente favorevole. La proteinosi alveolare dei polmoni procede a lungo, caratterizzata da un decorso lento. Il recupero spontaneo è possibile nel 25% dei pazienti. Nei restanti pazienti, ci può essere un miglioramento significativo quando si utilizza il lavaggio polmonare bronchiale come metodo di trattamento principale. In un decorso sfavorevole, la morte può derivare da insufficienza respiratoria grave o da un cuore polmonare scompensato.

Senza trattamento, la proteinosi alveolare del polmone passa da sola nel 10% dei pazienti. L'unica procedura per il lavaggio broncoalveolare è curativa nel 40% dei pazienti; altri pazienti richiedono il lavaggio una volta ogni 6-12 mesi per molti anni. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa l'80%; la causa più comune di morte è l'insufficienza respiratoria, che si sviluppa in genere durante il primo anno dopo la diagnosi. Infezioni polmonari secondarie causate da batteri micobatteri, Nocardia) e altri organismi Aspergillus, Cryptococcus ed altri funghi opportunistici) volte sviluppano a causa della ridotta funzione dei macrofagi; queste infezioni richiedono un trattamento.