Rigurgito e vomito

Il concetto di "rigurgito" (latino: rigurgito) è indissolubilmente legato al periodo dell'infanzia e dell'allattamento al seno. Il rigurgito consiste nel riversare una piccola quantità di contenuto gastrico nella faringe e nella cavità orale, in combinazione con l'emissione di aria. In sostanza, il rigurgito è una manifestazione del reflusso gastroesofageo (RGE), causato dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del tratto digerente superiore del neonato. Il rigurgito non deve essere confuso con il GERD.

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Cause di rigurgito e vomito nei bambini

I neonati normalmente rigurgitano piccole quantità (solitamente 5-10 ml) subito dopo la poppata; l'alimentazione rapida e l'ingestione di aria possono essere responsabili, sebbene il rigurgito possa verificarsi anche in assenza di questi fattori. Potrebbe essere un segno di sovralimentazione. Occasionalmente, anche un neonato sano può vomitare, ma un vomito persistente, soprattutto se associato a ritardo di crescita, è più spesso segno di un disturbo grave. Le cause includono infezioni gravi (ad es. sepsi), reflusso gastroesofageo, disturbi gastrointestinali ostruttivi come stenosi pilorica o ostruzione intestinale (ad es. dovuta a stenosi duodenale o volvolo), disturbi neurologici (ad es. meningite, tumori o altre lesioni di massa) e disturbi metabolici (ad es. sindrome adrenogenitale, galattosemia ). Nei neonati più grandi, il vomito può derivare dagastroenterite acuta o appendicite.

L'incidenza del rigurgito varia dal 18% al 40% dei casi tra i bambini che consultano un pediatra. Non meno del 67% di tutti i bambini di quattro mesi rigurgita almeno una volta al giorno e nel 23% dei bambini il rigurgito è considerato un "problema" dai genitori. In generale, il rigurgito è considerato una condizione "benigna" che si risolve spontaneamente entro 12-18 mesi dalla nascita.

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Cosa fare se un neonato rigurgita?

Anamnesi

L'anamnesi si concentra sulla frequenza e il volume del vomito, sul metodo di alimentazione, sulla frequenza e sulla natura delle feci, sulla produzione di urina e sulla presenza di dolore addominale.

Poiché il vomito può avere molteplici cause, è necessario un esame approfondito degli altri organi e apparati. La combinazione di vomito e diarrea suggerisce un reflusso gastroesofageo acuto. La febbre accompagna l'infezione. Il vomito a getto suggerisce una stenosi pilorica o un altro disturbo ostruttivo. Il vomito giallo o verdastro suggerisce un'ostruzione al di sotto dell'ampolla di Vater. Il vomito con pianto intenso e feci assenti o a gelatina di ribes possono indicare un'intussuscezione. Agitazione, dispnea e sintomi respiratori come lo stridore possono essere manifestazioni di reflusso gastroesofageo. Ritardo dello sviluppo o manifestazioni neurologiche suggeriscono una patologia del sistema nervoso centrale.

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Ispezione

L'esame obiettivo si concentra sulle condizioni generali, l'aspetto, i segni di disidratazione (ad es. secchezza delle mucose, tachicardia, sonnolenza), lo sviluppo fisico e psicomotorio, l'esame obiettivo addominale e la palpazione. I dati relativi a un basso aumento o perdita di peso richiedono una ricerca approfondita per una diagnosi. Masse epigastriche palpabili possono indicare una stenosi pilorica. Un ingrossamento addominale o masse addominali palpabili possono indicare un processo ostruttivo o un tumore. Se il bambino presenta un ritardo nello sviluppo psicomotorio, potrebbe avere una lesione del sistema nervoso centrale. La dolorabilità alla palpazione addominale indica un processo infiammatorio.

Esami di laboratorio e strumentali

I bambini che si sviluppano correttamente non necessitano di ulteriori accertamenti. Gli accertamenti sono necessari se l'anamnesi e i risultati dell'esame obiettivo indicano una patologia e possono includere radiografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) per determinare la causa dell'ostruzione gastrointestinale; radiografia del tratto gastrointestinale superiore e pH-metria intraesofagea per diagnosticare il reflusso; ecografia e TC o RM dell'encefalo per diagnosticare una patologia del sistema nervoso centrale; studi batteriologici per diagnosticare infezioni ed esami del sangue biochimici specifici per diagnosticare disturbi metabolici.

Trattamento del rigurgito nei bambini

Il rigurgito non richiede trattamento. Se la causa è un'alimentazione scorretta, si raccomanda di utilizzare biberon con tettarelle più strette e fori più piccoli, e di mantenere il bambino in posizione eretta dopo la poppata.

Il trattamento aspecifico del vomito prevede la garanzia di un'adeguata idratazione; ai bambini che bevono facilmente possono essere somministrati piccoli e frequenti sorsi di liquidi contenenti elettroliti. La reidratazione endovenosa è raramente necessaria. Gli antiemetici non vengono somministrati a neonati e bambini piccoli. Il trattamento specifico del vomito dipende dalla causa; il reflusso gastroesofageo viene trattato efficacemente sollevando la testa della culla in modo che la testa sia più alta dei piedi, utilizzando cibi più densi e talvolta utilizzando antiacidi e procinetici. La stenosi pilorica e altri processi ostruttivi richiedono un trattamento chirurgico.

La maturazione funzionale dello sfintere esofageo inferiore può spiegare il decorso benigno del reflusso gastroesofageo nei bambini. Il trattamento del rigurgito nei bambini si articola in diverse fasi successive.

Innanzitutto, è opportuno ridurre il volume e la frequenza delle poppate per evitare di sovralimentare il neonato.

L'impatto psicologico negativo delle manifestazioni cliniche del reflusso sui genitori è molto elevato. Spesso sono preoccupati non solo per le manifestazioni del rigurgito (a volte molto pronunciate), ma anche per la sua origine. Manifestazioni identiche di reflusso gastroesofageo in bambini diversi causano reazioni diverse nei genitori, la cui intensità dipende dall'esperienza pregressa.

Spiegare ai genitori le cause più comuni di rigurgito può aiutare a evitare situazioni conflittuali. Spesso, somministrare un placebo per calmare il bambino ha un effetto confortante sui genitori preoccupati, poiché credono sinceramente che sia stato prescritto un trattamento efficace. Domande (e osservazioni) da parte del medico su come la madre prepara il cibo, nutre e tiene in braccio il bambino dopo la poppata possono aiutare a eliminare i disturbi. La capacità di rassicurare i genitori che il loro bambino sta bene può anche eliminare la necessità di ulteriori interventi. Secondo dati recenti, l'effetto di qualsiasi intervento prima dei 4 mesi di età è positivo.

Le raccomandazioni per la correzione dietetica si basano sull'analisi del rapporto caseina/proteine del siero del latte nella formula prescritta. Partendo dal presupposto che il latte artificiale per neonati debba avere una composizione il più possibile simile a quella del latte materno, la tendenza nell'alimentazione moderna è quella di dare priorità alle proteine del siero del latte. Tuttavia, gli studi scientifici che dimostrano i vantaggi delle proteine del siero del latte rispetto alla caseina non sono convincenti. Le formule contengono più proteine del latte materno, con un diverso rapporto aminoacidico. Si ritiene che la caseina favorisca la coagulazione e che i neonati alimentati con formule ad alto contenuto di proteine del siero del latte ruttino più spesso. È stato dimostrato che la caseina del latte di capra favorisce una coagulazione più rapida e una maggiore densità della massa di cagliata rispetto alle proteine del siero del latte. Il contenuto gastrico residuo 120 minuti dopo la poppata è maggiore quando si utilizzano proteine della caseina rispetto a quando si somministrano proteine del siero del latte, il che favorisce uno svuotamento gastrico più lento ed è associato a una migliore coagulazione. L'incidenza di reflusso rilevata tramite scintigrafia è inferiore con le formule a base di caseina rispetto agli idrolizzati del siero del latte. È stato dimostrato che la caseina rallenta la motilità dell'intestino tenue.

Le proteine del siero del latte predominano nel latte materno (proteine del siero del latte/caseina - 60-70/40-30); le formule adattate hanno una composizione proteica che replica quella del latte materno (proteine del siero del latte/caseina = 60/40), mentre il latte vaccino ha una composizione completamente diversa (proteine del siero del latte/caseina = 20/80). È stato osservato che sia l'alimentazione a base di "caseina" che quella a base di "siero del latte" hanno lo stesso effetto sulla flora intestinale e, più o meno come durante l'allattamento al seno, l'assorbimento di calcio da siero del latte, formule a base di caseina e formule a base di idrolizzati del siero del latte è più o meno lo stesso, ma inferiore, rispetto al latte materno. Nei bambini nati con basso peso alla nascita in relazione all'età gestazionale, con un fabbisogno proteico di 3,3 g/kg/giorno, il tipo di proteine ha un effetto insignificante sullo stato metabolico. Tuttavia, si riscontra una differenza minima nell'assorbimento degli aminoacidi confrontando le formule a base di "siero del latte" e "caseina". Anche in questo caso, nei neonati sottopeso, un rapporto siero/caseina di 35/65 è preferibile a 50/50 o 60/40 (latte materno = 70/30). La fonte proteica non influenza la curva ponderale né gli indici biochimici di tolleranza metabolica nei neonati sottopeso che assorbono adeguatamente proteine ed energia.

Nel complesso, gli studi confermano che le formule a predominanza di caseina promuovono uno svuotamento gastrico più lento rispetto a quelle a predominanza di siero di latte; lo svuotamento gastrico è più rapido con l'idrolizzato di siero di latte. Il significato clinico di questo risultato per i neonati con problemi di rigurgito è quello di studiare l'incidenza e la durata del reflusso gastroesofageo nei neonati con compromissione neurologica alimentati con formule a predominanza di caseina o siero di latte. Tuttavia, la fisiopatologia del reflusso nei neonati con compromissione neurologica potrebbe essere troppo diversa dal semplice rigurgito per consentire l'estrapolazione di questi risultati. La questione se lo svuotamento gastrico sia "accelerato" o "rallentato" rimane aperta e richiede ulteriori studi.

Gli addensanti del latte includono la farina di semi di carrube o glutine (acacia mediterranea) ricavato dal pane di San Giovanni, il galattomannano (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel e Nutriton contengono anche lattato di calcio; carbometilcellulosa sodica (Gelilact) e una combinazione di pectina e cellulosa (Gelopectose); prodotti a base di cereali, mais e riso. I prodotti a base di riso sono spesso utilizzati negli Stati Uniti. La gomma d'acacia è molto popolare in Europa.

Molti dati dimostrano che gli addensanti del latte riducono il numero e il volume dei rigurgiti nei neonati. Si ritiene che il latte artificiale ricco di riso migliori il sonno, probabilmente grazie al buon senso di sazietà associato all'utilizzo delle calorie contenute negli alimenti fortificati. L'effetto della calma parentale e dell'aggiunta di colture di riso al latte artificiale abituale è paragonabile all'effetto del latte artificiale fortificato con caseina (20/80) con un ridotto contenuto lipidico. Tuttavia, l'effetto delle formule addensate sul reflusso e sull'aumento dell'acidità dell'esofago è incoerente, come dimostrato dal monitoraggio del pH e dalla scintigrafia. Il numero di reflussi può aumentare o diminuire, mentre l'acidità nell'esofago dipende dalla posizione del bambino. La durata dei reflussi prolungati non cambia o aumenta in modo significativo. Questi risultati sono coerenti con l'osservazione che l'aumento del volume e dell'osmolarità del cibo aumenta il numero di rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore e le fluttuazioni della pressione del tratto esofageo a livelli praticamente impercettibili. Un aumento della tosse si osserva anche nei neonati che assumono latte artificiale addensato. Tuttavia, l'incapacità degli attuali metodi scientifici di studiare l'effetto terapeutico del latte artificiale addensato non può escluderne l'efficacia.

Le formule fortificate sono ben tollerate, gli effetti collaterali sono rari, così come le complicazioni gravi. Sono stati segnalati casi di ostruzione intestinale acuta nei neonati. L'uso di Galopectose non è raccomandato per l'alimentazione di neonati con fibrosi cistica e malattia di Hirschsprung. È inoltre noto che il riso può causare stitichezza in alcuni bambini. L'aumento della pressione addominale contribuisce al reflusso gastroesofageo. Dolore addominale, coliche e diarrea possono essere causati dalla fermentazione di addensanti nel colon.

Pertanto, grazie alla loro sicurezza ed efficacia nel trattamento del rigurgito, gli addensanti del latte rimangono una misura prioritaria nel reflusso non complicato. Al contrario, nel GERD complicato, la loro efficacia come unica misura rimane discutibile, sebbene il loro effetto sui parametri del reflusso gastroesofageo non possa essere previsto.

L'uso di una formula a basso contenuto di grassi si basa sul fatto che i grassi ritardano lo svuotamento gastrico. I tempi di svuotamento gastrico per glucosio, idrolizzato di caseina e intralipidi sono relativamente costanti nonostante le differenze nel carico calorico totale, nel substrato e nell'osmolarità. Negli adulti con MRGE, si raccomandano diete a basso contenuto di grassi. Tuttavia, in studi controllati, le variazioni dei dati pH-metrici non sono state influenzate dall'uso di alimenti a basso contenuto di grassi. Tali formule dovrebbero in ogni caso coprire il fabbisogno nutrizionale del bambino e pertanto il contenuto di grassi dovrebbe essere nella quantità raccomandata.

La maggior parte delle formule contiene una gomma addensante (glutine di carruba, E410) in varie concentrazioni, accettata come additivo alimentare a fini medici speciali per neonati e bambini piccoli, ma non come elemento nutrizionale aggiuntivo per bambini sani. L'aggiunta di fibre alimentari (1,8 o 8%) agli alimenti complementari ha un effetto cosmetico sulle feci (feci solide), ma non ne influenza il volume, il colore, l'odore, il contenuto calorico, l'assorbimento di azoto, calcio, zinco e ferro.

Ad alcune formule viene aggiunto amido di riso pregelatinizzato industrialmente ad alto contenuto di amilopectina. Anche l'amido di mais viene aggiunto a diverse formule. Il Comitato Scientifico del Consiglio Europeo per la Nutrizione ha adottato una quantità massima consentita di amido aggiunto di 2 g per 100 ml nelle formule adattate. L'aggiunta di grandi quantità di gomma da masticare a una dieta mista negli adulti porta a una riduzione dell'assorbimento di calcio, ferro e zinco.

Confronto tra formule "AR" contenenti gomma, formule di caseina e prodotti a basso contenuto di grassi (Almiron-AR o Nutrilon-AR, Nutriaa) e normali formule di siero di latte {Almironl o Nutriton Premium, Nutriria), non sono state notate differenze in questi e altri parametri (calcio, fosforo, ferro, capacità di legare il ferro, zinco, proteine, prealbumina, tutti in quantità normali) nelle prime 13 settimane di età, urea plasmatica significativamente più alta e albumina più bassa (ma entrambe in quantità normali) e nessuna differenza nei dati antropometrici.

Esistono pochissimi studi clinici sulla valutazione di formule AR e/o addensanti come trattamento per il rigurgito. L'effetto clinico delle formule AR con gomma, delle formule a basso contenuto lipidico e delle formule a base di caseina sulla frequenza e la gravità del rigurgito è maggiore rispetto all'effetto dei prodotti a base di riso aggiunti a formule convenzionali adattate con un rapporto siero/caseina di 20/80, ridotto contenuto di grassi e senza aggiunta di gomma.

Da quanto sopra esposto discendono quindi le seguenti raccomandazioni:

• L'alimentazione frequente in piccole porzioni potrebbe non essere abbastanza efficace, ma per i bambini sovralimentati può essere una raccomandazione giustificata;
• I prodotti medicali sono alimenti che forniscono un apporto nutrizionale ottimale e vengono utilizzati a fini terapeutici;
• Nei bambini con rigurgito, si raccomanda di utilizzare formule addensate, poiché riducono la frequenza e il volume del rigurgito del reflusso non complicato (l'effetto sul reflusso gastroesofageo complicato non è stato dimostrato);
• La denominazione "AR" (antireflusso) deve essere applicata solo ai medicinali testati per il trattamento della sindrome da rigurgito e dotati di elevate proprietà nutrizionali;
• la prescrizione empirica di addensanti del latte (cereali, gomme) a domicilio per il trattamento del rigurgito può essere una raccomandazione medica, secondo le indicazioni relative alle miscele "AR";
• Le formule "AR" sono solo una parte del trattamento del rigurgito e non devono essere considerate altrimenti;
• Le miscele "AR" sono prodotti medicinali e devono essere raccomandate solo da un medico, in conformità con le norme per la prescrizione dei farmaci;
• Le miscele "AR" fanno parte del trattamento, quindi è necessario cercare di evitare il sovradosaggio;
• Le formule "AR" non sono raccomandate per i bambini sani che non soffrono di rigurgito.