Gastroenterite

La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco, dell'intestino tenue e dell'intestino crasso. Nella maggior parte dei casi, si tratta di una malattia infettiva, sebbene la gastroenterite possa svilupparsi in seguito all'assunzione di farmaci e sostanze chimiche tossiche (ad esempio metalli, sostanze industriali).

I sintomi della gastroenterite includono anoressia, nausea, vomito, diarrea e disturbi addominali. La diagnosi si basa sull'esame clinico e batteriologico delle feci, sebbene i test immunologici siano sempre più utilizzati. Il trattamento della gastroenterite è sintomatico, ma le infezioni parassitarie e alcune infezioni batteriche richiedono una terapia antibatterica specifica.

La gastroenterite è solitamente fastidiosa, ma può risolversi senza trattamento. La perdita di elettroliti e liquidi causata dalla gastroenterite è poco più di un problema minore per una persona sana di mezza età, ma può essere piuttosto grave per bambini e adolescenti, anziani o persone con gravi patologie preesistenti. In tutto il mondo, circa 3-6 milioni di bambini muoiono ogni anno a causa di gastroenterite infettiva.

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Quali sono le cause della gastroenterite?

La gastroenterite infettiva può essere causata da virus, batteri o parassiti.

Virus

I virus sono la causa più comune di gastroenterite negli Stati Uniti. Infettano gli enterociti dell'epitelio villoso dell'intestino tenue. Il risultato è la trasudazione di liquidi e sali nel lume intestinale; talvolta il malassorbimento dei carboidrati peggiora i sintomi, causando diarrea osmotica. La diarrea è acquosa. Il tipo più comune è la diarrea infiammatoria (essudativa), con globuli bianchi e globuli rossi o persino quantità significative di sangue nelle feci. Quattro categorie di virus causano la maggior parte delle gastroenteriti: rotavirus, calicivirus [che includono il norovirus (precedentemente chiamato virus di Norwalk)], astrovirus e adenovirus enterico.

Il rotavirus è la causa più comune di casi sporadici e gravi di diarrea da disidratazione nei bambini piccoli (picco di incidenza nei bambini di 3-15 mesi). Il rotavirus è altamente contagioso; la maggior parte delle infezioni avviene per via oro-fecale. Gli adulti possono contrarre l'infezione dopo un contatto ravvicinato con un neonato infetto. Negli adulti, la malattia è lieve. L'incubazione è di 1-3 giorni. Nei climi temperati, la maggior parte delle infezioni si verifica in inverno. Ogni anno negli Stati Uniti, un'ondata di casi di rotavirus inizia a novembre nel sud-ovest e termina a marzo nel nord-est.

I calicivirus colpiscono tipicamente adolescenti e adulti. L'infezione si verifica tutto l'anno. I calicivirus sono la causa principale di gastroenterite virale sporadica negli adulti e di gastroenterite virale epidemica in tutte le fasce d'età; l'infezione avviene solitamente attraverso l'acqua o il cibo. È possibile anche la trasmissione da persona a persona, poiché il virus è altamente contagioso. L'incubazione è di 24-48 ore.

L'astrovirus può infettare persone di qualsiasi età, ma di solito colpisce neonati e bambini piccoli. L'infezione si verifica solitamente in inverno. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-4 giorni.

Gli adenovirus sono la quarta, ma più comune, causa di gastroenterite virale nei bambini. L'infezione si verifica tutto l'anno, con un leggero aumento in estate. I bambini di età inferiore ai 2 anni sono principalmente a rischio di infezione. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-10 giorni.

Nelle persone affette da immunodeficienza, la gastroenterite può essere causata da altri virus (ad esempio citomegalovirus, enterovirus).

Batteri

La gastroenterite batterica è meno comune della gastroenterite virale. I batteri causano la gastroenterite attraverso diversi meccanismi. Alcune specie (ad esempio, Vibrio cholerae, ceppi enterotossigeno di Escherichia coli ) risiedono nella mucosa intestinale e secernono enterotossine. Queste tossine interferiscono con l'assorbimento intestinale, causando la secrezione di elettroliti e acqua attraverso la stimolazione dell'adenilato ciclasi, con conseguente diarrea acquosa. Clostridium difficile produce una tossina simile, che deriva dalla crescita eccessiva della microflora dopo l'uso di antibiotici.

Alcuni batteri (ad esempio Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) producono un'esotossina che viene ingerita con il consumo di alimenti contaminati. L'esotossina può causare gastroenterite senza un'infezione batterica. Queste tossine causano tipicamente nausea acuta, vomito e diarrea entro 12 ore dall'ingestione di alimenti contaminati. I sintomi della gastroenterite si risolvono entro 36 ore.

Altri batteri (ad esempio Shigella, Salmonella, Campylobacter, alcuni ceppi di E. coli) penetrano nella mucosa dell'intestino tenue o del colon e causano ulcere microscopiche, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine, secrezione di elettroliti e acqua. Il processo di invasione può essere accompagnato dalla sintesi di enterotossina da parte dei microrganismi. In tali casi di diarrea, le feci contengono leucociti ed eritrociti, a volte con una grande quantità di sangue.

Salmonella e Campylobacter sono le cause più comuni di diarrea batterica negli Stati Uniti. Entrambe le infezioni si contraggono solitamente attraverso pollame mal gestito; le fonti includono latte non pastorizzato, uova poco cotte e contatto con rettili. Il Campylobacter è talvolta trasmesso da cani o gatti con diarrea. Le specie di Shigella sono la terza causa principale di diarrea batterica negli Stati Uniti e sono solitamente trasmesse da persona a persona, sebbene si siano verificate epidemie di origine alimentare. Shigella dysenteriae di tipo 1 (non presente negli Stati Uniti) produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome uremica emolitica.

La diarrea può essere causata da alcuni sottotipi di Escherichia coli. L'epidemiologia e le manifestazioni cliniche variano a seconda del sottotipo.

1. L'Escherichia coli enteroemorragica è il sottotipo clinicamente più importante negli Stati Uniti. Il batterio produce la tossina Shiga, che causa diarrea sanguinolenta. L'Escherichia coli 0157:H7 è il ceppo più comune di questo sottotipo negli Stati Uniti. Carne macinata poco cotta, latte e succhi non pastorizzati e acqua contaminata sono possibili fonti di trasmissione. La trasmissione da persona a persona è più comune in contesti di cura dei pazienti. La sindrome uremica emolitica è una grave complicanza che si verifica nel 2-7% dei casi, solitamente nei bambini e negli anziani.
2. L'Escherichia coli enterotossico produce due tipi di tossina (una simile alla tossina del colera) che causano diarrea acquosa. Questo sottotipo è la principale causa di diarrea del viaggiatore.
3. L'Escherichia coli enteropatogeno causa diarrea acquosa. Un tempo, questo sottotipo era una delle principali cause di epidemie di diarrea negli asili nido, ma ora è raro. (4) L'Escherichia coli enteroinvasivo è più comune nei paesi in via di sviluppo e causa diarrea con o senza sangue. Casi isolati sono stati segnalati negli Stati Uniti.

Diversi altri batteri causano gastroenterite, ma sono rari negli Stati Uniti. Yersinia enterocolitica può causare gastroenterite o una sindrome simile all'appendicite. L'infezione si verifica attraverso carne di maiale poco cotta, latte non pastorizzato o acqua. Alcune specie di Vibrio (ad esempio, V. parahaemolyticus) causano diarrea dopo aver mangiato pesce poco cotto. V. cholerae causa occasionalmente diarrea grave e disidratante nei paesi in via di sviluppo. Listeria causa gastroenterite dopo aver mangiato cibo contaminato. Aeromonas infetta l'organismo attraverso il nuoto o l'ingestione di acqua contaminata. Plesiomonas shigelloides può causare diarrea nei pazienti che hanno mangiato molluschi crudi o hanno viaggiato in aree tropicali dei paesi in via di sviluppo.

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Parassiti

Alcuni parassiti intestinali, in particolare la Giardia lamblia, si attaccano e si insinuano nella mucosa intestinale, causando nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi è presente in tutti gli Stati Uniti e in tutto il mondo. L'infezione può essere cronica e causare una sindrome da malassorbimento. La trasmissione avviene solitamente da persona a persona (spesso negli asili nido) o attraverso acqua contaminata.

Il Cryptosporidium parvum causa diarrea acquosa, talvolta accompagnata da crampi addominali, nausea e vomito. Negli individui sani, la malattia può essere autolimitante e durare circa 2 settimane. Nei pazienti immunocompromessi, la malattia può essere grave, causando significative perdite di elettroliti e liquidi. Il Cryptosporidium si contrae solitamente attraverso l'acqua contaminata.

Esistono specie parassite, tra cui Cyclospora cayetanensis, Isospora belli e alcuni microsporidi (ad esempio, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), che possono causare sintomi simili a quelli della criptosporidiosi, soprattutto nei pazienti immunocompromessi. Entamoeba histolytica (amebiasi) è una delle principali cause di diarrea ematica subacuta nei paesi in via di sviluppo e viene occasionalmente diagnosticata negli Stati Uniti.

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Sintomi di gastroenterite

La natura, la gravità e i sintomi della gastroenterite variano. In generale, la gastroenterite si sviluppa improvvisamente, con anoressia, nausea, vomito, borborigmi, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Talvolta si verificano malessere, mialgia e grave debolezza. L'addome può essere disteso e dolente alla palpazione; nei casi gravi può essere presente tensione muscolare. È possibile palpare anse intestinali distese per la presenza di gas. I borborigmi addominali possono verificarsi senza diarrea (un'importante caratteristica distintiva dall'ileo paralitico). Vomito e diarrea persistenti possono portare a perdita di liquidi intravascolari con ipotensione e tachicardia. Nei casi gravi, può svilupparsi shock con insufficienza vascolare e insufficienza renale oligurica.

Se il vomito è la causa principale della disidratazione, si sviluppano alcalosi metabolica e ipocloremia. In caso di diarrea grave, può svilupparsi acidosi. Sia il vomito che la diarrea possono causare ipokaliemia. Se si utilizzano soluzioni ipotoniche come terapia sostitutiva, si può sviluppare iponatriemia.

Nelle infezioni virali, la diarrea acquosa è il sintomo principale della gastroenterite; le feci raramente contengono muco o sangue. La gastroenterite causata dal rotavirus nei neonati e nei bambini piccoli può durare dai 5 ai 7 giorni. Il vomito si verifica nel 90% dei pazienti e la febbre superiore a 39 °C si osserva in circa il 30%. I calicivirus si manifestano solitamente con un esordio acuto, con vomito, dolori addominali crampiformi e diarrea della durata di 1-2 giorni. Nei bambini, il vomito prevale sulla diarrea, mentre negli adulti prevale solitamente la diarrea. I pazienti possono manifestare febbre, mal di testa e mialgia. Il sintomo della gastroenterite da adenovirus è la diarrea della durata di 1-2 settimane. L'infezione nei neonati e nei bambini è accompagnata da vomito lieve, che di solito inizia 1-2 giorni dopo l'insorgenza della diarrea. In circa il 50% dei pazienti si osserva febbre bassa. L'astrovirus causa una sindrome simile a un'infezione lieve da rotavirus.

I batteri che causano malattie invasive (ad esempio, Shigella, Salmonella) causano tipicamente febbre, grave debolezza e diarrea sanguinolenta. I batteri che producono enterotossine (ad esempio, S. aureus, B. cereus, C. perfringens) causano tipicamente diarrea acquosa.

Le infezioni parassitarie sono solitamente accompagnate da diarrea subacuta o cronica. Nella maggior parte dei casi, le feci non sono sanguinolente; un'eccezione è rappresentata dall'Escherichia coli histolytica, che causa dissenteria amebica. Malessere e perdita di peso sono caratteristici se la diarrea è persistente.

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Diagnosi di gastroenterite

Altri disturbi gastrointestinali che causano sintomi simili (ad esempio, appendicite, colecistite, colite ulcerosa) devono essere esclusi. I reperti che suggeriscono una gastroenterite includono diarrea acquosa profusa; anamnesi di ingestione di cibo potenzialmente contaminato (specialmente durante un'epidemia conclamata), acqua contaminata o noti irritanti gastrointestinali; viaggi recenti; o contatto con casi sospetti. L'Escherichia coli 0157:1-17, che causa diarrea, è noto per essere più emorragico che infettivo, con sintomi di sanguinamento gastrointestinale e feci sanguinolente scarse o assenti. La sindrome emolitico-uremica può derivare da insufficienza renale e anemia emolitica. Un'anamnesi di uso di antibiotici orali (entro 3 mesi) dovrebbe sollevare ulteriore sospetto di infezione da C. difficile. L'addome acuto è improbabile in assenza di dolorabilità addominale e dolorabilità localizzata.

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Studi sulle feci

Se si rileva sangue occulto all'esplorazione rettale o se la diarrea acquosa persiste per più di 48 ore, sono indicati l'esame delle feci perla ricerca del sangue occulto, la ricerca di globuli rossi nelle feci, uova, parassiti e la coltura. Tuttavia, la rilevazione dell'antigene fecale mediante immunodosaggio enzimatico è più sensibile per la diagnosi di giardiasi o criptosporidiosi. I kit possono diagnosticare le infezioni da rotavirus e adenovirus enterico rilevando l'antigene virale nelle feci, ma questi test vengono solitamente eseguiti solo quando è stata documentata un'epidemia.

Tutti i pazienti con diarrea ematica devono essere testati per E. coli 0157:1-17, così come i pazienti con diarrea non ematica in caso di focolaio noto. È necessario ottenere colture specifiche, poiché questo microrganismo non viene rilevato dalle colture di routine. In alternativa, è possibile eseguire urgentemente il test ELISA per la tossina Shiga nelle feci; un test positivo indica un'infezione da E. coli 0157:1-17 o da uno degli altri sierotipi di E. coli enteroemorragico. (Nota: le specie di Shigella negli Stati Uniti non secernono la tossina Shiga.)

Gli adulti con diarrea ematica grave dovrebbero sottoporsi a sigmoidoscopia con esame colturale e biopsia. I reperti della mucosa del colon possono aiutare nella diagnosi di dissenteria amebica, shigellosi e infezione da £ coli 0157:1-17, sebbene la colite ulcerosa possa presentare reperti simili. I pazienti che hanno assunto antibiotici di recente dovrebbero sottoporsi a un esame delle feci per la ricerca della tossina di C. difficile.

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Test generali

Nei pazienti critici è necessario misurare gli elettroliti sierici, l'azoto ureico nel sangue e la creatinina per valutare l'idratazione e l'equilibrio acido-base. I valoridell'emocromo completo ( CBC) sono aspecifici, sebbene l'eosinofilia possa indicare un'infezione parassitaria.

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Trattamento della gastroenterite

Per la maggior parte dei pazienti la terapia di supporto per la gastroenterite è tutto ciò di cui hanno bisogno.

Si raccomanda il riposo a letto con facile accesso a un bagno o a una padella. Una soluzione orale di glucosio-elettroliti, cibo liquido o brodo previene la disidratazione e viene utilizzata come trattamento per la disidratazione moderata. Anche se il paziente vomita, questi liquidi devono essere sorseggiati; il vomito può diminuire con la diminuzione della disidratazione. I bambini sviluppano la disidratazione più rapidamente, quindi è necessario somministrare soluzioni riparative appropriate (alcune disponibili in commercio). Le bevande gassate e le bevande sportive hanno un rapporto glucosio/Na inadeguato e pertanto non sono raccomandate per i bambini di età inferiore ai 5 anni. Se il bambino è allattato al seno, l'allattamento deve essere continuato. Se il vomito è prolungato o si sviluppa una grave disidratazione, sono indicate l'espansione del volume plasmatico per via endovenosa e la reintegrazione elettrolitica.

Se non si manifesta vomito, il paziente tollera bene l'assunzione di liquidi e l'appetito si manifesta, si può iniziare a mangiare gradualmente. Non è necessario limitare la dieta a soli alimenti leggeri (pane bianco, semolino, gelatina, banane, pane tostato). Alcuni pazienti possono manifestare una temporanea intolleranza al lattosio.

Gli antidiarroici sono sicuri nei pazienti di età pari o superiore a 5 anni con diarrea acquosa (come evidenziato da feci eme-negative). Tuttavia, gli antidiarroici possono peggiorare la condizione nei pazienti con infezione da C. difficile o E. coli 0157:1-17 e non devono essere somministrati a pazienti che hanno ricevuto antibiotici o che presentano feci eme-positive senza una diagnosi certa. Gli antidiarroici efficaci includono loperamide 4 mg per via orale inizialmente, seguita da 2 mg per via orale a ogni episodio di diarrea (massimo 6 dosi/die, o 16 mg/die); difenossilato 2,5-5 mg 3-4 volte al giorno in compresse o in forma liquida; oppure subsalicilato di bismuto 524 mg (due compresse o 30 ml) per via orale ogni 6-8 ore al giorno.

In caso di vomito grave e se è stata esclusa una patologia chirurgica, gli antiemetici possono essere efficaci. I farmaci usati negli adulti includono proclorperazina 5-10 mg per via endovenosa 3-4 volte al giorno o 25 mg per via rettale 2 volte al giorno; e prometazina 12,5-25 mg per via intramuscolare 2-3 volte al giorno o 25-50 mg per via rettale. Questi farmaci devono essere evitati nei bambini a causa della loro insufficiente evidenza di efficacia e di un'elevata tendenza a sviluppare reazioni distoniche.

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Farmaci antibatterici per la gastroenterite

Gli antibiotici empirici sono generalmente sconsigliati, tranne in alcuni casi di diarrea del viaggiatore o in caso di forte sospetto di infezione da Shigella o Campylobacter (ad esempio, contatto con un portatore noto). In caso contrario, si consiglia di attendere i risultati della coltura fecale, in particolare nei bambini, che presentano una maggiore incidenza di infezioni da E. coli 0157:1-17 (gli antibiotici aumentano il rischio di sindrome emolitico-uremica nei pazienti infetti da E. coli 0157:1-17).

Gli antibiotici non sono sempre indicati nelle gastroenteriti batteriche accertate. Sono inefficaci contro le infezioni da Salmonella e prolungano la perdita di feci. Le eccezioni includono pazienti immunocompromessi, neonati e pazienti con batteriemia da Salmonella. Gli antibiotici sono inefficaci anche contro le gastroenteriti tossiche (ad esempio, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'uso indiscriminato di antibiotici contribuisce alla comparsa di ceppi di microrganismi resistenti ai farmaci. Tuttavia, alcune infezioni richiedono antibiotici.

L'uso di probiotici come i lattobacilli è generalmente sicuro e può essere efficace nel ridurre i sintomi della gastroenterite. Possono essere assunti sotto forma di yogurt con fermenti lattici vivi.

Per la criptosporidiosi nei bambini immunocompromessi, la nitazoxanide può essere efficace. La dose è di 100 mg per via orale due volte al giorno per i bambini dai 12 ai 47 mesi e di 200 mg per via orale due volte al giorno per i bambini dai 4 agli 11 anni.

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Come prevenire la gastroenterite?

La gastroenterite è difficile da prevenire a causa della natura asintomatica dell'infezione e della facilità con cui molti agenti patogeni, in particolare i virus, vengono trasmessi da persona a persona. In generale, è necessario adottare adeguate misure preventive quando si interagisce con il cibo e durante la sua preparazione. I viaggiatori dovrebbero evitare di consumare cibi e bevande potenzialmente contaminati.

L'allattamento al seno offre una certa protezione a neonati e bambini. Chi si prende cura dei bambini dovrebbe lavarsi le mani con acqua e sapone dopo ogni cambio di pannolino e l'area di lavoro dovrebbe essere disinfettata con una soluzione di disinfettante domestico preparata al momento (1/4 di tazza diluita in 4 litri d'acqua). I bambini con diarrea dovrebbero essere allontanati dall'asilo nido fino alla risoluzione dei sintomi. I bambini infetti da ceppi enteroemorragici di Escherichia coli o Shigella dovrebbero avere due colture fecali negative prima di poter essere ammessi.

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