Toracoscopia

La toracoscopia è una procedura utilizzata da un medico per esaminare lo spazio interno al torace (al di fuori dei polmoni). La toracoscopia è prescritta per indicazioni strettamente specifiche, in particolare per il trattamento dello pneumotorace spontaneo. La procedura è efficace sia in termini diagnostici che terapeutici. È minimamente traumatica e raramente si accompagna a complicanze intraoperatorie o postoperatorie.

Il principale "vantaggio" della toracoscopia è che non richiede grandi incisioni tissutali dannose. La toracoscopia viene eseguita attraverso punture nella parete toracica, utilizzando speciali strumenti endoscopici. Oggi, molti interventi toracici possono essere eseguiti con l'ausilio della toracoscopia. La procedura è rilevante se è necessario diagnosticare o trattare patologie polmonari e cardiovascolari, malattie degli organi mediastinici e dell'esofago, del torace e della pleura.

Indicazioni per la procedura

La toracoscopia è spesso l'intervento di scelta per molte condizioni patologiche, poiché non è caratterizzata da intenso dolore postoperatorio, le complicanze sono rare e non richiede il ricovero in terapia intensiva. La toracoscopia può essere prescritta per le seguenti patologie:

• Accumulo di aria nella cavità pleurica ( pneumotorace spontaneo );
• Infiammazione della pleura;
• Lesioni al torace (chiuse, aperte);
• Enfisema polmonare bolloso (formazione di cisti aeree nei polmoni causata dalla distruzione degli alveoli);
• Forma generalizzata di miastenia (eseguire timectomia toracoscopica);
• Iperidrosi dei palmi delle mani (eseguire simpaticectomia torascopica);
• Lesioni polmonari diffuse (granulomatosi, alveolite );
• Neoplasie benigne e maligne nei polmoni;
• Cancro al seno (eseguire linfoadenectomia parasternale);
• Processi tumorali e diverticoli esofagei.

La toracoscopia con telecamera a fibre ottiche merita una menzione a parte. Questo metodo offre un'elevata capacità di visualizzazione. Se necessario, durante la procedura è possibile rimuovere il liquido accumulato nella cavità pleurica o nei polmoni, nonché prelevare materiale biologico per ulteriori analisi istologiche.

La toracoscopia, utilizzata a scopo diagnostico, consente la diagnosi corretta della patologia nel 99,9% dei casi. Tuttavia, l'intervento viene prescritto solo quando, per qualsiasi motivo, altri metodi diagnostici non possono essere utilizzati o non presentano sufficiente efficacia e efficacia. Le ragioni sono diverse:

• La necessità di anestesia generale;
• Costo elevato e traumatico come procedura diagnostica;
• Teorico, ma esiste comunque la possibilità di un'infezione.

Date queste sfumature, gli specialisti cercano di non utilizzare la toracoscopia a scopo profilattico: l'operazione è prescritta solo per indicazioni rigorose, in particolare:

• Per determinare lo stadio del cancro; [ 1 ]
• Per chiarire tutti i punti nei pazienti con pleurite di origine non chiara e per prelevare materiale biologico o rimuovere il liquido.

La toracoscopia viene prescritta quando, in una determinata situazione, diventa l'unico metodo possibile o il più informativo per formulare una diagnosi corretta e stabilire le successive strategie terapeutiche.

Lo pneumotorace spontaneo è un'indicazione frequente al ricovero ospedaliero dei pazienti con malattie polmonari che necessitano di un intervento medico d'urgenza in cliniche chirurgiche o chirurgiche toraciche specializzate. [ 2 ]

La toracoscopia per pneumotorace è appropriata:

• In caso di inefficacia del drenaggio transtoracico (perdita polmonare con pneumotorace progressivo o conservato);
• Per pneumotorace spontaneo ricorrente;
• Quando si sviluppa pneumotorace in pazienti che hanno una storia di pneumotorace sul lato opposto;
• In assenza di risoluzione del pneumotorace nei soggetti con aumentato rischio somatico di toracotomia.

Secondo le statistiche, le cause più comuni di pneumotorace spontaneo sono processi tumorali nei polmoni, tubercolosi e sarcoidosi polmonare.

La toracoscopia nella tubercolosi, in particolare nella pleurite essudativa o nell'empiema tubercolare, aiuta a valutare visivamente la natura della lesione, a eseguire una biopsia mirata della pleura per la verifica morfologica della patologia e a sanificare localmente la cavità pleurica. Il chirurgo apre le singole aree tumefatte, rimuove l'essudato e la fibrina, lava la cavità con soluzioni antisettiche e antitubercolari, tratta la pleura con laser o ultrasuoni, esegue una pleuroectomia parziale e drena la cavità pleurica.

Preparazione

Nonostante la toracoscopia si riferisca a interventi mininvasivi, si tratta comunque di un intervento chirurgico difficile, ed è necessario prepararsi adeguatamente. Nella fase preliminare, il paziente viene sottoposto agli esami necessari e all'elettrocardiografia.

Il paziente deve informare in anticipo i medici di eventuali patologie croniche (incluse le malattie cardiache) o di una predisposizione alle allergie. È importante avvertire il medico in caso di assunzione sistematica di farmaci (spesso alcuni farmaci che richiedono un'assunzione regolare vengono temporaneamente sospesi per evitare l'insorgenza di complicazioni).

È particolarmente importante segnalare l'assunzione di farmaci anticoagulanti.

Se il medico ha autorizzato l'interruzione dell'assunzione mattutina di qualsiasi farmaco necessario per il trattamento in corso, è consigliabile deglutire le compresse senza bere liquidi. È consentito l'uso di un sorso d'acqua il più piccolo possibile.

La toracoscopia viene eseguita a stomaco vuoto: il paziente non deve mangiare né bere alcun cibo o bevanda circa 12 ore prima dell'intervento. Pertanto, se la procedura è programmata per la prima metà della giornata, è consentita solo una cena leggera la sera prima.

Si dovrebbe anche evitare di bere (anche acqua) e di fumare prima dell'intervento.

È obbligatorio fare una doccia per purificare la pelle dalle impurità, il che ridurrà le possibilità di contrarre infezioni durante l'intervento.

Se hai protesi dentarie rimovibili, devi rimuoverle. Lo stesso vale per lenti a contatto, apparecchi acustici, gioielli, ecc.

Una serie di indagini preoperatorie di base comprende procedure quali:

• Esami clinici generali del sangue e delle urine;
• Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh;
• Biochimica del sangue (determinazione del glucosio, bilirubina totale e diretta, proteine, creatinina, ALT e AST, fosfatasi alcalina, ecc.);
• Esami del sangue per RW, HIV, epatite B e C;
• Coagulogramma;
• Elettrocardiogramma con trascrizioni;
• Raggi X ( fluorografia ).

Tutti questi esami sono obbligatori prima della toracoscopia. Altre procedure possono essere prescritte su base individuale, a seconda delle indicazioni. Talvolta è necessario consultare medici specialisti.

Tutti gli esami di laboratorio necessari devono essere eseguiti non più di 7-10 giorni prima della prevista toracoscopia.

Tecnica toracoscopie

La toracoscopia viene eseguita in anestesia generale; se necessario, il polmone interessato viene "isolato" dalla ventilazione. Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio sul lato sano.

Dopo la somministrazione dell'anestesia, il paziente si addormenta. Il chirurgo utilizza un bisturi per praticare piccole incisioni (in media 2 cm), attraverso le quali introduce un trocar, seguito da un toracoscopio e altri strumenti attraverso la sua guaina. Possono essere praticate due o tre incisioni; la posizione esatta delle incisioni viene scelta in base alla localizzazione della zona patologica nella cavità toracica.

Utilizzando il toracoscopio, lo specialista valuta le condizioni della cavità pleurica ed esegue le manipolazioni necessarie (prelievo di materiale per biopsia, drenaggio, ecc.).

Al termine dell'intervento viene posizionato un drenaggio in una delle incisioni per drenare gli accumuli di liquido pleurico e mantenere un'adeguata pressione intrapleurica.

In generale, esistono diverse varianti di toracoscopia. La più nota è il metodo Friedel, che può essere eseguito sia in anestesia generale che locale. [ 3 ] Attraverso l'incisione, viene introdotto nella pleura un ago speciale con mandrino cadente, che facilita la corretta scelta della direzione del canale toracoscopia. Successivamente, viene introdotto attraverso l'incisione un trocar con un corto tubo broncoscopico, attraverso il quale viene fatto passare all'interno della cavità un aspiratore con punta morbida per l'aspirazione di secrezioni purulente o essudative. [ 4 ] Insieme agli strumenti chirurgici, viene introdotto all'interno della cavità un dispositivo ottico per la visualizzazione e l'imaging della pleura.

Se si esegue una toracoscopia con biopsia, il biomateriale viene prelevato nella fase finale dell'intervento. Ciò richiede una pinza speciale collegata a un dispositivo ottico o a un ago per biopsia. Sotto osservazione telescopica, la pinza viene portata nell'area da prelevare, si aprono le setole e si preleva la quantità di tessuto necessaria. Un coagulatore viene utilizzato per arrestare l'emorragia.

La toracoscopia della cavità pleurica viene completata applicando suture muscolari e cutanee profonde a forma di U al sito dell'incisione, ad eccezione dell'incisione in cui viene posizionato un drenaggio in silicone collegato a un apparecchio di aspirazione per rimuovere liquidi residui, aria e sangue.

La toracoscopia diagnostica dura solitamente non più di 40 minuti, mentre l'intervento chirurgico terapeutico può durare diverse ore (in media 1,5-2,5 ore).

Dopo la procedura, il paziente viene monitorato per individuare tempestivamente eventuali complicazioni.

La toracoscopia polmonare viene eseguita da un chirurgo toracico in anestesia generale o intubazione, a seconda delle condizioni, dell'età e di altre caratteristiche individuali del paziente. Solo l'anestesia generale è indicata per bambini, adolescenti o individui mentalmente instabili. In alcuni casi di toracoscopia terapeutica, è possibile la disconnessione intraoperatoria di un polmone.

Nei pazienti con forme gravi di pleurite, diversi giorni prima dell'endoscopia vengono eseguite punture pleuriche, che consentono di ridurre l'effetto stressante dello svuotamento completo della cavità pleurica dal liquido durante la toracoscopia, nonché di prevenire lo spostamento brusco del mediastino al momento dell'inserimento del toracoscopio. Il dispositivo è un tubo metallico fino a 10 mm di diametro con due canali ottici. Attraverso un canale la luce viene inviata nella cavità in esame e attraverso il secondo canale l'immagine viene trasmessa allo schermo della telecamera e al monitor. [ 5 ]

La toracoscopia del mediastino viene spesso eseguita nel quarto spazio intercostale, leggermente anteriore alla linea ascellare media. In quest'area sono presenti relativamente pochi muscoli e vasi intercostali, riducendo al minimo la probabilità di lesioni. Nel frattempo, lo spazio pleurico è chiaramente visibile in questa zona. In presenza di Schwartz grossolani e liquido drenato, la toracentesi viene eseguita nell'area di estrema vicinanza della cavità alla parete toracica. La fluoroscopia multiassiale deve essere eseguita prima dell'intervento chirurgico per determinare il punto più appropriato per la toracentesi. [ 6 ]

Controindicazioni alla procedura

L'intervento di toracoscopia in sé non rappresenta un rischio per la vita del paziente, pertanto le controindicazioni indicate sono sempre relative e dipendono principalmente dalle condizioni dell'organismo e dalla sua capacità di tollerare l'anestesia generale. La procedura può essere annullata se la sua qualità può essere compromessa da condizioni di scompenso, principalmente a carico dell'apparato cardiovascolare e respiratorio.

Le controindicazioni chirurgiche alla toracoscopia includono:

• Fusione completa (obliterazione) della cavità pleurica, che impedisce l'uso di un dispositivo endoscopico e aumenta i rischi di danni agli organi e di sanguinamento;
• Coagulopatia (disturbo della coagulazione del sangue).

La maggior parte dei chirurghi toracici considera come controindicazioni i segni di danni al cuore, ai principali vasi sanguigni, ai grandi bronchi e alla trachea, nonché l'emodinamica instabile.

La toracoscopia non viene eseguita in caso di infarto del miocardio, ictus cerebrale, grave compromissione della circolazione cerebrale e alcune altre malattie concomitanti, la cui diagnosi viene valutata caso per caso.

Complicazioni dopo la procedura

La toracoscopia è un intervento relativamente sicuro, che viene sempre considerato prioritario rispetto alla chirurgia delle cavità. Lo sviluppo di effetti avversi dopo la toracoscopia è raro, sebbene non possa essere completamente escluso.

Immediatamente durante l'operazione, è possibile un trauma meccanico al polmone o agli organi circostanti, a volte si verificano danni ai vasi e si verificano emorragie, sebbene ciò rientri già nella categoria delle complicanze chirurgiche. Nella fase postoperatoria sussiste il rischio di infezioni, edema, emotorace e pneumotorace.

Dopo una toracoscopia, i pazienti possono lamentare tosse e dolore toracico. Nella maggior parte dei casi, si tratta di sintomi normali che scompaiono entro 2-3 giorni se si mantiene il riposo a letto e si seguono tutte le raccomandazioni mediche.

Le complicazioni possono verificarsi sia durante la toracoscopia che nel periodo postoperatorio. [ 7 ]

Danni al polmone e sanguinamento sono possibili se gli strumenti vengono inseriti in modo approssimativo e scorretto. Per correggere il problema, la zona lesa viene suturata. Se la lesione vascolare è di piccole dimensioni, si ricorre alla legatura o alla cauterizzazione. Se la lesione interessa un vaso di grandi dimensioni, la toracoscopia viene interrotta e viene eseguita una toracotomia d'urgenza.

A causa di un brusco calo della pressione sanguigna, disfunzione cardiaca, collasso polmonare durante la puntura del torace, può svilupparsi uno shock che richiede urgenti misure di rianimazione.

La violazione del ritmo cardiaco può essere provocata da manipolazioni incaute durante l'intervento, come l'irritazione del miocardio. Spesso non è possibile identificare la causa dell'aritmia.

Alcuni pazienti riferiscono dispnea dopo la toracoscopia. L'ossigenoterapia viene utilizzata per eliminare questo fenomeno.

Un trattamento inadeguato degli strumenti e la violazione della sterilità durante la toracoscopia possono portare alla penetrazione di infezioni nella ferita. L'infiammazione purulenta si manifesta con dolore nella zona della ferita postoperatoria, febbre, febbre e debolezza generale.

Se il tessuto polmonare non viene suturato adeguatamente, può svilupparsi uno pneumotorace e il danneggiamento della membrana sierosa o un'infezione possono dare origine alla pleurite.

Vale la pena notare che le complicazioni descritte dopo la toracoscopia sono estremamente rare.

Cura dopo la procedura

Dopo la toracoscopia, il paziente si risveglia in sala risveglio. Se è stato inserito un tubo di drenaggio, questo verrà collegato al dispositivo di drenaggio.

Il paziente viene lasciato nel reparto per alcune ore o per tutta la notte, per poi essere trasferito in un reparto di degenza.

È vietato fumare durante la fase postoperatoria.

Spesso il medico raccomanda di iniziare a muoversi il prima possibile, di alzarsi periodicamente e di camminare il più possibile. Questo previene lo sviluppo di infiammazioni polmonari e trombosi. Sono consigliati anche esercizi di respirazione e esercizi specifici per migliorare le condizioni dell'apparato respiratorio.

Il tubo di drenaggio viene rimosso una volta cessata la secrezione. Dopo la rimozione, il medico applica una medicazione, che può essere rimossa al massimo dopo 48 ore.

È consentito fare la doccia 2 giorni dopo la rimozione del drenaggio. In assenza di secrezioni, non è necessario applicare una medicazione dopo la doccia: è sufficiente tamponare le incisioni con un panno pulito e asciutto.

Si sconsiglia di fare il bagno dopo una toracoscopia, a meno che non sia il medico a darne l'autorizzazione.

Si raccomanda una dieta equilibrata ricca di proteine, verdura, frutta e cereali integrali. È importante bere abbastanza acqua (salvo diversa indicazione del medico).

Non dovresti pianificare un viaggio in aereo, dovresti consultare prima il tuo medico.

Si sconsiglia di sollevare pesi superiori a 3-4 kg per un mese dopo la toracoscopia.

Prima della dimissione, lo specialista esaminerà le condizioni delle incisioni chirurgiche e fornirà le raccomandazioni necessarie sulla cura delle ferite. I punti di sutura verranno rimossi dopo circa 7 giorni.

La durata della degenza ospedaliera dipende da molti fattori, in particolare dal tipo e dall'entità dell'intervento di toracoscopia eseguito, dalla diagnosi iniziale e dalle condizioni generali del paziente.

È fondamentale informare il medico:

• Se la mancanza di respiro si è sviluppata e peggiorata;
• Se il petto, il collo o il viso sono gonfi;
• Se si verifica un cambiamento improvviso nella voce, tachicardia;
• Se la temperatura supera i 38°C, si verifica una secrezione dalle ferite (in genere dall'odore sgradevole e dalla consistenza densa).

Nella maggior parte dei casi la toracoscopia non è accompagnata da complicazioni e la convalescenza è relativamente facile se il paziente rispetta tutte le raccomandazioni mediche.