Toracoscopia

La toracoscopia è una procedura utilizzata da un medico per esaminare lo spazio all'interno del torace (fuori dai polmoni). La toracoscopia è prescritta per indicazioni strettamente specifiche, in particolare per il trattamento del pneumotorace spontaneo. La procedura è efficace sia in termini diagnostici che terapeutici. È minimamente traumatico e molto raramente è accompagnato da complicanze intraoperatorie o postoperatorie.

Il principale "vantaggio" della toracoscopia è che non è necessario eseguire grandi incisioni tissutali dannose. La toracoscopia viene eseguita attraverso punture nella parete toracica, utilizzando speciali strumenti endoscopici. Oggi molti interventi toracici possono essere eseguiti con l’aiuto della toracoscopia. La procedura è rilevante se è necessario diagnosticare o trattare patologie polmonari e cardiovascolari, malattie degli organi mediastinici e dell'esofago, del torace e della pleura.

Indicazioni per la procedura

La toracoscopia è spesso l'intervento di scelta per molte condizioni patologiche, perché non è caratterizzata da intenso dolore postoperatorio, le complicanze sono rare, non vi è necessità di permanenza del paziente nel reparto di terapia intensiva. La toracoscopia può essere prescritta per le seguenti patologie:

• accumulo di aria nella cavità pleurica ( pneumotorace spontaneo );
• infiammazione della pleura;
• lesioni al torace (chiuse, aperte);
• enfisema polmonare bolloso (formazione di cisti aeree nei polmoni causata dalla distruzione degli alveoli);
• Forma generalizzata di miastenia (eseguire timectomia toracoscopica);
• Iperidrosi dei palmi (eseguire simpatectomia torascopica);
• Lesioni polmonari diffuse (granulomatosi, alveoliti );
• neoplasie benigne e maligne dei polmoni ;
• Cancro al seno (eseguire la linfoadenectomia parasternale);
• processi tumorali e diverticoli esofagei .

La toracoscopia con l'uso di una telecamera a fibre ottiche dovrebbe essere menzionata separatamente. Questo metodo ha elevate capacità di visualizzazione. Se necessario, durante la procedura è possibile rimuovere il liquido accumulato nella cavità pleurica o nei polmoni, nonché prelevare materiale biologico per ulteriori analisi istologiche.

La toracoscopia, utilizzata a scopo diagnostico, nel 99,9% dei casi consente la corretta diagnosi della malattia. Tuttavia, l'intervento è prescritto solo quando altri metodi diagnostici non possono essere utilizzati per qualsiasi motivo o non hanno sufficiente efficacia e informatività. Ci sono diverse ragioni per questo:

• la necessità di anestesia generale;
• costo elevato e traumatico come procedura diagnostica;
• teorico, ma rimane comunque una possibilità di infezione.

Date queste sfumature, gli specialisti cercano di non utilizzare la toracoscopia a scopo profilattico: l'operazione è prescritta solo per indicazioni rigorose, in particolare:

• determinare lo stadio del cancro;[1]
• per chiarire tutti i punti nei pazienti con pleurite di origine non chiara e per prelevare materiale biologico o rimuovere liquidi.

La toracoscopia viene prescritta se in una situazione particolare diventa l'unico modo possibile o più informativo per formulare la diagnosi corretta e determinare le successive tattiche terapeutiche.

Il pneumotorace spontaneo è un'indicazione frequente per il ricovero in ospedale di pazienti con malattie polmonari che richiedono un intervento medico di emergenza in cliniche chirurgiche o chirurgiche speciali.[2]

La toracoscopia per il pneumotorace è appropriata:

• in caso di inefficacia del drenaggio transtoracico (perdita polmonare con pneumotorace progressivo o conservato);
• per pneumotorace spontaneo ricorrente;
• quando il pneumotorace si sviluppa in pazienti che hanno una storia di pneumotorace sull'altro lato;
• In assenza di risoluzione del pneumotorace in soggetti con aumentato rischio somatico per la toracotomia.

Secondo le statistiche, le cause più comuni di pneumotorace spontaneo sono i processi tumorali nei polmoni, la tubercolosi, la sarcoidosi polmonare.

La toracoscopia nella tubercolosi - in particolare nella pleurite o nell'empiema essudativo associato alla tubercolosi - aiuta a valutare visivamente la natura della lesione, eseguire una biopsia mirata della pleura per la verifica morfologica della patologia ed eseguire l'igiene locale della cavità pleurica. Il chirurgo apre singole aree gonfie, rimuove l'essudato e la fibrina, lava la cavità con soluzioni di farmaci antisettici e antitubercolari, tratta la pleura con laser o ultrasuoni, esegue una pleuroectomia parziale, drena la cavità pleurica.

Preparazione

Nonostante il fatto che la toracoscopia si riferisca ad interventi minimamente invasivi, è ancora un'operazione chirurgica difficile ed è necessario prepararsi di conseguenza. Nella fase preliminare, il paziente viene sottoposto ai test necessari e all'elettrocardiografia.

Il paziente deve informare in anticipo i medici se presenta patologie croniche (comprese le malattie cardiache), tendenza alle allergie. È importante avvisare il medico in caso di assunzione sistematica di farmaci (spesso alcuni farmaci che richiedono un'assunzione regolare vengono temporaneamente sospesi per evitare lo sviluppo di complicanze).

È particolarmente importante segnalare l'assunzione di farmaci che fluidificano il sangue.

Se il medico ha autorizzato a sospendere l'assunzione mattutina di eventuali farmaci necessari per il trattamento in corso, è consigliabile deglutire le compresse senza bere liquidi. E' consentito l'uso del minor sorso d'acqua possibile.

La toracoscopia viene eseguita a stomaco vuoto: il paziente non deve mangiare né bere alcun cibo o bevanda circa 12 ore prima dell'intervento. Cioè, se la procedura è prevista per la prima metà della giornata, la sera prima è consentita solo una cena leggera.

Dovresti anche evitare di bere (anche acqua) e fumare prima dell'intervento.

È obbligatorio fare una doccia per pulire la pelle dalle impurità, riducendo così le possibilità di contrarre un'infezione durante l'intervento.

Se hai una protesi mobile, devi rimuoverla. Lo stesso vale per lenti a contatto, apparecchi acustici, gioielli, ecc.

Una serie base di indagini preoperatorie comprende procedure quali:

• esami clinici generali del sangue e delle urine;
• determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh;
• biochimica del sangue (determinazione del glucosio, bilirubina totale e diretta, proteine, creatinina, ALT e AST, fosfatasi alcalina, ecc.);
• esami del sangue per RW, HIV, epatite B e C;
• coagulogramma ;
• elettrocardiogramma con trascritti ;
• Raggi X ( fluorografia ).

Tutti questi test sono obbligatori prima della toracoscopia. Possono essere prescritte anche altre procedure su base individuale, secondo le indicazioni. A volte è necessario consultare medici di sottospecialità.

Tutti gli esami di laboratorio necessari devono essere eseguiti non più di 7-10 giorni prima della prevista toracoscopia.

Tecnica Toracoscopie

La toracoscopia viene eseguita in anestesia generale, se necessario, il polmone interessato viene "spento" dal processo di ventilazione. La posizione del paziente sul tavolo operatorio è sul lato sano.

Dopo la somministrazione dell'anestesia, il paziente si addormenta. Il chirurgo utilizza un bisturi per praticare piccole incisioni (2 cm in media), attraverso le quali introduce poi un trequarti, seguito da un toracoscopio e da strumenti aggiuntivi attraverso la sua manica. Possono esserci due o tre incisioni, la posizione esatta delle incisioni viene scelta in base alla posizione della zona patologica nella cavità toracica.

Utilizzando un toracoscopio, lo specialista valuta le condizioni della cavità pleurica, esegue le manipolazioni necessarie (rimuove il materiale per la biopsia, il drenaggio, ecc.).

Al termine dell'intervento, in una delle incisioni viene posizionato un drenaggio per drenare gli accumuli di liquido pleurico e mantenere un'adeguata pressione intrapleurica.

In generale, esistono diverse varianti della toracoscopia. Il più noto è il metodo Friedel, che può essere eseguito sia in anestesia generale che locale. [3]Attraverso l'incisione viene introdotto nella pleura uno speciale ago con mandrino cadente, che facilita la corretta scelta della direzione del canale toracoscopia. Successivamente, attraverso l'incisione, viene introdotto un trequarti con un corto tubo broncoscopico, attraverso il quale viene fatto passare all'interno della cavità un aspiratore con punta morbida per aspirare le secrezioni purulente o essudative. [4]Insieme agli strumenti chirurgici, all'interno della cavità viene introdotto un dispositivo ottico per la visualizzazione e l'imaging della pleura.

Se viene eseguita la toracoscopia con biopsia, il biomateriale viene prelevato nella fase finale dell'operazione. Ciò richiede una pinza speciale collegata a un dispositivo ottico o un ago da biopsia. Sotto osservazione telescopica, la pinza viene portata nell'area della raccolta del biomateriale proposta, apre le spazzole e morde la quantità necessaria di tessuto. Un coagulatore viene utilizzato per fermare il sanguinamento.

La toracoscopia della cavità pleurica viene completata applicando suture cutanee e muscolari profonde a forma di U nel sito dell'incisione, ad eccezione dell'incisione in cui viene posizionato un drenaggio in silicone collegato ad un apparato di aspirazione per rimuovere liquidi, aria e sangue residui.

La toracoscopia diagnostica di solito non dura più di 40 minuti, ma l'intervento terapeutico può durare diverse ore (in media 1,5-2,5 ore).

Dopo la procedura, il paziente viene monitorato per rilevare eventuali complicazioni in tempo.

La toracoscopia polmonare viene eseguita da un chirurgo toracico mediante intubazione o anestesia generale, che viene decisa in base allo stato, all'età e ad altre caratteristiche individuali del paziente. Per bambini, adolescenti o individui mentalmente instabili è indicata solo l’anestesia generale. In alcuni casi di toracoscopia terapeutica è possibile la disconnessione intraoperatoria di un polmone.

Ai pazienti con forme gravi di pleurite diversi giorni prima dell'endoscopia vengono eseguite punture pleuriche , che consentono di ridurre l'effetto stressante del completo svuotamento della cavità pleurica dal liquido durante la toracoscopia, nonché di prevenire un brusco spostamento del mediastino al momento dell'inserimento del toracoscopio. Il dispositivo è un tubo metallico fino a 10 mm di diametro con due canali ottici. Attraverso un canale la luce viene erogata nella cavità indagata e attraverso il secondo canale l'immagine viene trasmessa allo schermo della fotocamera e al monitor.[5]

La toracoscopia del mediastino viene spesso eseguita nel quarto spazio intercostale, leggermente anteriore alla linea ascellare media. Ci sono relativamente pochi muscoli e vasi intercostali in quest'area, riducendo al minimo la probabilità di lesioni. Nel frattempo, qui lo spazio pleurico è chiaramente visibile. Se sono presenti residui grossolani e liquido drenato, la toracocentesi viene eseguita nell'area di estrema vicinanza della cavità alla parete toracica. La fluoroscopia multiassiale deve essere eseguita prima dell'intervento chirurgico per determinare il punto più appropriato per la toracentesi.[6]

Controindicazioni alla procedura

L'operazione di toracoscopia in sé non rappresenta una minaccia per la vita del paziente, quindi le controindicazioni indicate sono sempre relative e sono determinate principalmente dalle condizioni del corpo e dalla sua capacità di tollerare l'anestesia generale. La procedura può essere annullata se la sua prestazione qualitativa può essere messa in dubbio a causa di condizioni di scompenso, principalmente da parte del sistema cardiovascolare e respiratorio.

Le controindicazioni chirurgiche alla toracoscopia includono:

• fusione completa (obliterazione) della cavità pleurica, che impedisce l'uso di un dispositivo endoscopico e aumenta i rischi di danno d'organo e sanguinamento;
• Coagulopatia (disturbo della coagulazione del sangue).

La maggior parte dei chirurghi toracici considera come controindicazioni i segni di danno al cuore, al sistema vascolare principale, ai grandi bronchi e alla trachea e all'emodinamica instabile.

La toracoscopia non viene eseguita in caso di infarto miocardico, ictus cerebrale, grave compromissione della circolazione cerebrale e alcune altre malattie concomitanti, che viene determinata su base individuale.

Complicazioni dopo la procedura

La toracoscopia è un intervento relativamente sicuro, che ha sempre la priorità rispetto agli interventi chirurgici sulle cavità. Lo sviluppo di effetti avversi dopo la toracoscopia è raro, sebbene non possa essere completamente escluso.

Immediatamente durante l'operazione sono possibili traumi meccanici al polmone o agli organi vicini, a volte i vasi vengono danneggiati, si verifica sanguinamento, sebbene questo appartenga già alla categoria delle complicanze chirurgiche. Nella fase postoperatoria esiste il rischio di processi infettivi, edema, emotorace, pneumotorace.

I pazienti dopo la toracoscopia possono lamentare tosse, dolore toracico. Nella maggior parte dei casi si tratta di sintomi normali che scompaiono entro 2-3 giorni se si segue il riposo a letto e si seguono tutte le raccomandazioni mediche.

Le complicazioni possono verificarsi sia durante la toracoscopia che nel periodo postoperatorio.[7]

Danni ai polmoni e sanguinamento sono possibili se gli strumenti vengono inseriti in modo approssimativo e errato. Per correggere il problema, l'area lesa viene suturata. Se la lesione vascolare è piccola, viene utilizzata la legatura o la cauterizzazione. Se viene danneggiato un vaso di grandi dimensioni, la toracoscopia viene interrotta e viene eseguita una toracotomia d'urgenza.

A causa di un forte calo della pressione sanguigna, disfunzione cardiaca, collasso polmonare durante la puntura del torace, può svilupparsi uno shock che richiede misure di rianimazione urgenti.

La violazione del ritmo cardiaco può essere provocata da manipolazioni imprudenti durante l'intervento, irritazione del miocardio. Spesso non è possibile identificare la causa dell’aritmia.

Alcuni pazienti riferiscono dispnea dopo la toracoscopia. Per eliminare questo fenomeno viene utilizzata l’ossigenoterapia.

Il trattamento insufficiente degli strumenti, la violazione della sterilità durante la toracoscopia possono portare all'ingresso di un'infezione nella ferita. L'infiammazione purulenta si manifesta con dolore nell'area della ferita postoperatoria, febbre, febbre, debolezza generale.

Se il tessuto polmonare non viene suturato adeguatamente, può svilupparsi uno pneumotorace e il danno alla membrana sierosa o l’infezione possono portare alla pleurite.

Vale la pena notare che le complicanze descritte dopo la toracoscopia sono estremamente rare.

Cura dopo la procedura

Dopo la toracoscopia, il paziente si sveglia nella sala risveglio. Se è stato inserito un tubo di drenaggio, questo verrà collegato al dispositivo di drenaggio.

Il paziente viene lasciato in reparto per alcune ore o durante la notte, quindi trasferito in un reparto di degenza.

È vietato fumare durante la fase postoperatoria.

Spesso il medico consiglia di iniziare a muoversi il prima possibile, di alzarsi periodicamente e di camminare il più possibile. Ciò impedirà lo sviluppo di infiammazione e trombosi polmonare. Si consigliano anche esercizi di respirazione ed esercizi speciali per migliorare lo stato del sistema respiratorio.

Il tubo di drenaggio viene rimosso una volta interrotto lo scarico. Dopo la rimozione, il medico applica una medicazione, che può essere rimossa al più presto dopo 48 ore.

La doccia è consentita 2 giorni dopo la rimozione del drenaggio. Se non c'è secrezione, non è necessario applicare una medicazione dopo la doccia: è sufficiente asciugare i siti dell'incisione con un asciugamano asciutto e pulito.

Non è consigliabile fare il bagno dopo una toracoscopia finché il medico non lo autorizza.

Si consiglia una dieta ben bilanciata ricca di proteine, verdure, frutta e cereali integrali. È importante bere abbastanza acqua (se non diversamente raccomandato dal medico).

Non dovresti pianificare un viaggio in aereo, dovresti consultare prima il tuo medico.

Non è consigliabile sollevare pesi superiori a 3-4 kg per un mese dopo la toracoscopia.

Prima della dimissione, lo specialista esaminerà le condizioni delle incisioni chirurgiche, fornirà le raccomandazioni necessarie sulla cura della ferita. I punti vengono rimossi dopo circa 7 giorni.

La durata della degenza ospedaliera dipende da molti fattori, in particolare dal tipo e dall'entità dell'intervento di toracoscopia eseguito, dalla diagnosi iniziale e dalle condizioni generali del paziente.

È fondamentale informare il medico:

• se la mancanza di respiro si è sviluppata e peggiorata;
• se il petto, il collo, il viso sono gonfi;
• se c'è un cambiamento improvviso nella sua voce, tachicardia;
• se la temperatura sale sopra i 38°C si ha secrezione dalle ferite (soprattutto con odore sgradevole, consistenza densa).

Nella maggior parte dei casi, la toracoscopia non è accompagnata da complicazioni, il recupero è relativamente facile se il paziente rispetta tutte le raccomandazioni mediche.