Ipertensione venosa renale

Ipertensione venosa renale: aumento della pressione nel sistema renale.

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Le cause ipertensione venosa renale

La frequenza dell'ipertensione venosa renale è associata a anomalie renali vascolari e ad altre condizioni patologiche che portano all'ostruzione del deflusso venoso dal rene.

La causa più comune di ipertensione venosa renale è "pinzette" aortometovose. Delle anomalie vascolari puramente venose, l'ipertensione venosa renale è più spesso causata dalla vena renale sinistra a forma di anello (17% dei casi), vena renale sinistra retroaortica (3%). Cause estremamente rare - l'assenza congenita del reparto ordinamento della vena renale e la sua stenosi congenita. L'ipertensione venosa renale porta a processi stagnanti nel rene, si verifica proteinuria, micro- o macroematuria. Anche l'ipertensione venosa renale è evidenziata dal varicocele. A volte, sullo sfondo di processi stagnanti nel rene, si verifica un aumento della formazione di ipertensione arteriosa e renina di natura nefrogenica.

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Patogenesi

Sulla base dei risultati degli studi flebotonometricheskih e flebograficheskih renali condotti in pazienti con ipertensione arteriosa e normotensione renale e non renale genesi, lanciato seguendo il concetto di meccanismi ipertensione governativa renali.

L'emodinamica venosa renale è determinata dall'afflusso arterioso al rene e dallo stato di deflusso venoso nella direzione dal rene al cuore. La perturbazione del deflusso nella vena renale a seguito del restringimento del lume del tronco venoso o del suo ramo porta a stagnazione dell'ipertensione renale vena. Questo è il meccanismo di aumento della pressione venosa nel rene durante la nefroptosi, la trombosi della vena renale, la compressione dei suoi tronchi arteriosi anormali, il tessuto cicatriziale,

Qualsiasi ostruzione dinamico o natura organica, viola il deflusso della vena cava inferiore sopra la confluenza delle vene renali (insufficienza cardiaca, compressione della vena cava inferiore fibrozirovannymi lobi dell'occlusione fegato, membranosa o cicatrice della vena cava inferiore del livello di fegato, o apertura, trombosi della vena cava inferiore e altri). . Si porta a ipertensione nella vena cava inferiore, e può causare stasi venosa in entrambi i reni. Questa forma di ipertensione renale è interamente determinato dalle condizioni del drenaggio venoso dal rene.

Un completamente diverso meccanismo di aumento della pressione venosa nel rene è caratteristica di ipertensione arteriosa sistemica. Esso si basa sulle caratteristiche anatomiche e funzionali del letto vascolare renale. Alta pressione in arteria renale nell'ipertensione sistemica, aumento del tono sistema simpato causare vasocostrizione nella corteccia, aumentando la midollare flusso sanguigno renale, la versatilità dello shunt artero, fornisce ricevuto rete venosa di alta massa sangue nel senso di aumentare la sua consegna arteriosa, - gli elementi di base della patogenesi di venoso migliorare pressione in entrambi i reni dei pazienti con ipertensione non renale, nonché nel rene controlaterale intatto a b olo con ipertensione nefrogenica. Azzerando ematico renale parte da cortocircuito arco vena o passaggio a neklubochkovy percorso di circolazione viene creato molto meno resistenza al flusso sanguigno di quando circolare attraverso vascolare glomerulare. Per renale è meccanismo di compensazione adattativa che protegge i glomeruli dai danni della pressione arteriosa.

Un ruolo nell'incremento della pressione venosa nei reni è rappresentato dall'ipertensione venosa generale in pazienti con ipertensione arteriosa sistemica, ad esempio nefrogenica.

Come dimostrato dalla ricerca, la pressione venosa nei reni nei pazienti con ipertensione arteriosa dipende dal livello di pressione arteriosa sistemica al momento della flebotonometria renale. Nella fase transitoria dell'ipertensione arteriosa, l'ipertensione venosa renale intermittente corrisponde a fluttuazioni della pressione arteriosa. Questa forma di ipertensione venosa renale è secondaria all'ipertensione arteriosa sistemica. Questa risposta compensativa-adattativa del letto vascolare del rene alla perfusione arteriosa dell'organo sotto pressione aumentata. Questo tipo di ipertensione è indicato come "ipertensione venosa renale secondaria della genesi arteriosa sistemica".

Se ipertensione sistemica pressione venosa in rene è aumentata dall'azione del renale shunt flusso sanguigno dei meccanismi fisiologici, con fistole arterovenose congenite o acquisite, causando riorganizzazione vascolare renale architettonica, pressione venosa renale in linea aumenta a causa della deviazione del flusso sanguigno nei anormali comunicazioni arterovenose. Il sangue dal letto arterioso viene scaricato nel venoso sotto un'insolita pressione per le vene. Si sta sviluppando l'ipertensione venosa fistola renale cosiddetto - ipertensione venosa origine arteriosa locali secondarie renale.

Il processo patologico nel rene porta a complessi cambiamenti nell'emodinamica intraorganica, che causa disturbi combinati della circolazione venosa renale. Ci sono forme miste di ipertensione venosa renale, nel meccanismo di cui prendono parte sia fattori locali che fattori generali che esistono prima della malattia o che sono sorti in connessione con esso.

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Sintomi ipertensione venosa renale

I sintomi dell'ipertensione venosa renale dipendono dalle condizioni derivanti da questa malattia urologica.

Quando i pazienti varicocele lamentano la presenza di educazione volumetrica, gonfiore della metà dello scroto, corrispondente al lato della lesione. I reclami sono possibili su disegno di dolori. Spesso l'unica lamentela è l'infertilità. Nelle donne con vene varicose dell'ovaio, sono possibili irregolarità mestruali.

Ematuria con ipertensione venosa renale è di varia intensità e carattere. Spesso si osserva ematuria indolore, che si manifesta senza provocazione (specialmente in presenza di fistola artero-venosa) o con sforzo fisico. L'ematuria intensa può essere accompagnata dalla formazione di coaguli di sangue di forma simile a un verme. Deviazioni di coaguli possono provocare la colica renale classica.

Con trombosi acuta della vena renale, il dolore si verifica nella proiezione del rene colpito, ematuria.

Quando si raccoglie un'anamnesi, si deve prestare attenzione a diverse situazioni in cui è possibile sospettare con un alto grado di ipertensione venosa renale.

Una tipica situazione in cui un aspetto sano, adolescente sportivo con varicocele in esame medico o l'esame ambulatoriale prima di un intervento chirurgico programmato identificare piccola proteinuria 600-800 mg / l (di norma non superiore a 1 g / die). Tale paziente, nonostante la completa assenza di manifestazioni cliniche caratteristiche, viene solitamente diagnosticato con "nefrite?" E offre l'esame del paziente. In un ospedale, la proteinuria è significativamente inferiore o inesistente, il che costringe a rifiutare la diagnosi. Lo stato descritto può essere facilmente spiegato dal fatto che a proteinuria netyazholoy di ipertensione renale governativa solidale con l'attività fisica che aumenta il flusso linfatico renale e provoca un aumento della pressione nella vena renale, per cui viene osservata proteinuria, e talvolta ematuria. In un ospedale, di solito un adolescente mobile è costretto a mentire più che a muoversi. Il varicocele in tali pazienti esiste sin dall'infanzia e progredisce molto lentamente.

Il varicocele, che si è sviluppato nell'età adulta, specialmente a destra e in rapida progressione, è molto sospetto dell'ipertensione venosa renale dovuta alla compressione della vena renale da parte di un tumore del rene o dello spazio retroperitoneale.

L'ematuria ricorrente, spesso senza apparente motivo, in un bambino in età prescolare o in chiunque abbia recentemente subito un trauma grave alla regione lombare, suggerisce una fistola artero-venosa del rene.

La comparsa del dolore nella proiezione del rene e ematuria in un paziente con grave sindrome nefrosica, eritema o insufficienza scompensata di circolazione, ma la causa più comune - colica renale - richiede l'esclusione e trombosi delle vene renali. Il rischio di trombosi delle vene renali aumenta sullo sfondo di trombosi già sviluppato delle vene di altri siti. Vale la pena di prestare attenzione a proteinuria: significativa proteinuria non è caratteristica della colica renale, ma è naturale per la trombosi della vena renale.

Palpatorio è facile stabilire la presenza e la gravità del varicocele.

Valutare visivamente la gravità dell'ematuria, la presenza e la forma dei coaguli di sangue nelle urine.

Forme

L'ipertensione venosa renale è divisa in quattro gruppi in base alle caratteristiche della patogenesi.

• Ipertensione venosa renale congestizia associata a flusso sanguigno alterato alla vena renale a causa di una diminuzione del suo lume nelle seguenti condizioni:
  • vascolari anomalie di sviluppo - aortomezenterialny "pinzette" (l'anomalia più frequente) annulare a sinistra renale Vienna, Vienna retroaortalnaya sinistra del rene, l'assenza congenita prikavalnogo carte vene renali, stenosi congenita delle vene renali, ecc;.
  • compressione della vena renale da parte di un tumore, cicatrici, organizzate da un ematoma;
  • nefroptoz;
  • trombosi della vena renale.
• Ipertensione venosa renale fistola risultante dalla formazione di fistole artero-venose con le seguenti condizioni:
• anomalie vascolari (la causa più comune);
• tumori renali;
• trauma renale.
• con ipertensione arteriosa non invasiva (bilaterale);
• con ipertensione arteriosa renale a causa di un danno unilaterale al rene controlaterale.
• Ipertensione venosa renale secondaria della genesi arteriosa sistemica:
• Forma mista di ipertensione venosa renale.

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Diagnostica ipertensione venosa renale

Diagnostica di laboratorio dell'ipertensione venosa renale

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Analisi generale delle urine

Proteina caratteristica da 300 a 600 mg / l, è possibile la comparsa di un piccolo numero di cilindri. L'ematuria può essere di qualsiasi grado di gravità - da una leggera eritrocitosi a un'emorragia abbondante.

Gli eritrociti non passano il filtro glomerulare, quindi sono descritti come immutati. Con ipertensione venosa renale, il riassorbimento soffre poco.

Determinazione della proteinuria giornaliera

Più informativo per valutare l'escrezione di proteine rispetto a un test generale delle urine. Proteinuria caratteristica, non superiore a 1000 mg / die, aumentando con intenso sforzo fisico. Con la trombosi delle vene renali, la proteinuria può essere di qualsiasi gravità, incluso il livello nefrosico.

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Test provocativi

Per la diagnosi di ipertensione venosa renale, la definizione di proteinuria è un metodo diagnostico più sensibile rispetto alla definizione di eritrocituria. Ciò è dovuto al fatto che uno dei principali meccanismi di proteinuria nell'ipertensione venosa renale è un aumento della pressione intra-cerebrale, mentre è necessario un difetto vascolare per formare una ematuria pronunciata. Ovviamente, non ci sarà proteinuria se l'ipertensione venosa renale è completamente compensata al momento dell'analisi, ad esempio scaricando il sangue nella vena del testicolo. Questo impone la necessità di campioni provocatori che creano condizioni

Per scompensare la circolazione renale.

• Test di marcia. Effettuare un'analisi generale delle urine prima e dopo l'esercizio. L'aspetto o il rafforzamento della proteinuria o dell'ematuria sono evidenze a favore dell'ipertensione venosa renale. Il campione è di semplice esecuzione, ma i suoi risultati sono difficili da interpretare, poiché l'attività fisica nella maggior parte dei casi viene dosata formalmente o per nulla, e la sua tollerabilità dipende fortemente dalla forma fisica del corpo.
• Un campione con dopamina viene eseguito in casi controversi. Il farmaco viene somministrato come infusione continua ad una velocità di 1,5 g / (kghmin) per 2 ore. Tale dopamina a basse dosi non ha alterato emodinamica sistemica e aumenta il flusso sanguigno renale, e del 10-15% (normale) aumenta GFR. Se vi è una violazione del flusso di sangue attraverso la vena renale, l'aumento del flusso sanguigno renale può portare alla comparsa o al rafforzamento della proteinuria o persino dell'ematuria. Un coagulogramma è necessario il prima possibile per valutare il sistema di coagulazione del sangue. Senza un coagulogramma, la nomina di anticoagulanti o di farmaci emostatici è altamente indesiderabile.

Diagnosi strumentale dell'ipertensione venosa renale

Cistoscopia

Ematuria di eziologia poco chiara è un'indicazione per cistoscopia. L'isolamento dell'urina color sangue lungo uno degli ureteri consente di determinare il lato della lesione e anche escludere in modo univoco la glomerulonefrite.

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Ultrasonografia di reni con dopplerography

Consente di valutare le condizioni dei reni e dei vasi renali del tronco. Lo studio è particolarmente indicato per sospetta trombosi dei vasi renali. A volte con l'aiuto della dopplerografia è possibile identificare la fistola artero-venosa.

La renografia radioisotopica e la nefroscintigrafia dinamica

Questi studi sono eseguiti per valutare la simmetria della nefropatia. Per l'ipertensione venosa renale, la lesione asimmetrica è caratteristica, mentre nelle nefropatie immunitarie è sempre simmetrica.

Venografia renale selettiva

Il principale metodo di diagnosi, che consente di determinare in modo affidabile la natura e l'estensione delle vene renali.

Flebotonometriya

La ricerca viene eseguita nel processo di angiografia. Il metodo consente di stimare il significato emodinamico dei cambiamenti rivelati.

Indicazioni per la consultazione da parte di altri specialisti

Tutte le persone con sospetta ipertensione venosa renale sono consigliate da un urologo (se assente - un chirurgo vascolare) e un roentgenologist, uno specialista di angiografia. Se il paziente ha proteinuria e, se necessario, per escludere la glomerulonefrite, viene indicata la consultazione del nefrologo.

Diagnosi differenziale

L'ipertensione venosa renale deve essere differenziata con tutte le malattie che si verificano regolarmente con ematuria indolore, ma senza intossicazione grave.

La glomerulonefrite cronica (soprattutto mesangioproliferativa) può verificarsi con ematuria indolore isolata. La principale differenza tra tutte le nefropatie immunitarie è la simmetria del danno renale. A volte esiste una chiara associazione tra recidive di giada con infezione virale respiratoria acuta, angina e altre malattie acute simili. Tuttavia, né l'ematuria né la proteinuria sono mai provocate dallo sforzo fisico. Una proteinuria molto elevata che porta alla sindrome nefrosica può diventare un fattore predisponente nello sviluppo della trombosi venosa renale.

Tumori del rene e delle vie urinarie. I tumori del rene sono spesso osservati negli anziani o, al contrario, nella prima infanzia. Caratterizzato da una sporgenza renale palpabile, rafforzando ematuria a sfioramento sulla regione lombare dalla lesione, ci possono essere sintomi di intossicazione cancro - affaticamento, perdita di peso, perdita di appetito, o perversione. Anemia da intossicazione ipoplasica (iporegenerativa), mentre l'anemia classica post-hemorrhagic procede con reticolocitosi alta, cioè è iperregenerativa. Nella maggior parte dei casi, un tumore renale può essere escluso con l'ecografia. Con i tumori delle vie urinarie, è più difficile avere un esame radiologico completo, CT, a volte un uretrocistoscopio e ureteropyeloscopy con una biopsia di aree sospette.

L'ematuria familiare benigna è una lesione ereditaria del rene benigna, non progressiva, che non si presta a trattamenti specifici. La base della patologia - assottigliamento congenito delle membrane dei glomeruli basali. Spesso tali pazienti, dopo numerosi esami, eseguono un'angiografia che non rivela alcun cambiamento nel letto vascolare del rene, o una biopsia renale, in cui non sono rilevati cambiamenti di tipo giada. Per confermare la diagnosi, è necessaria una microscopia elettronica per misurare lo spessore della membrana basale del glomerulo. Questo studio viene eseguito solo nelle più grandi cliniche nefrologiche.

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Trattamento ipertensione venosa renale

Gli obiettivi del trattamento dell'ipertensione venosa renale

L'obiettivo del trattamento dell'ipertensione venosa renale dipende dalla manifestazione della malattia - dalla prevenzione dell'infertilità nel varicocele al salvataggio della vita del paziente con un'emorragia fornica abbondante.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Se vi è il sospetto di ipertensione venosa renale, la fase iniziale dell'esame è del tutto possibile in ambito ambulatoriale. Il ricovero del paziente è necessario per eseguire l'esame angiografico e il successivo trattamento chirurgico.

Il ricovero d'urgenza è necessario per tutti i pazienti con sanguinamento foremico ed ematuria di eziologia poco chiara.

Trattamento non farmacologico dell'ipertensione venosa renale

La restrizione dell'attività fisica è necessaria nel caso in cui provochi ematuria. In caso di ematuria grave, è indicato un rigoroso riposo a letto.

Trattamento farmacologico dell'ipertensione venosa renale

Il ruolo del trattamento farmacologico dell'ipertensione venosa renale è basso. Il sanguinamento naturale mostra la nomina della terapia emostatica. Di solito il trattamento inizia con intramuscolare o endovenosa etamzilata 250 mg 3-4 volte al giorno. "Se l'emorragia non viene arrestato, eventualmente, assegnando preparazioni espressione antifibrinolitico attività -. Aprotinina (contrycal, gordoks) acido aminomethylbenzoic (ambenom), ecc antifibrinolitici applicazione rischioso, soprattutto in ematuria intensiva, dovuto al fatto che durante il loro uso sanguinamento rapidamente fermare non riesce, il farmaco insieme con il passaggio di sangue attraverso il difetto vascolare - il paziente svilupperà tamponamento della pelvi renale, uretere l'ostruzione di coaguli di sangue, a volte anche tamponamento della vescica.

Quando confermato trombosi della vena renale assegnazione logica di anticoagulanti diretti - eparina o eparine a basso peso molecolare, come enoxaparina sodio (Clexane) ad una dose giornaliera di 1-1,5 mg / kg.

È importante gestire adeguatamente il paziente dopo un intervento di chirurgia ricostruttiva sulle vene per l'ipertensione venosa renale. Con anticoagulanti diretti dosi profilattiche giornaliere (per esempio, in vite sodio enoxaparina 20 mg / die per via intradermica) è prescritto prevenzione ordine anastomosi della trombosi dopo l'operazione fino paziente dimissione. Dopo la dimissione per 1 mese o più si utilizzano agenti antipiastrinici - acido acetilsalicilico in una dose di 50-100 mg / die dopo i pasti.

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Trattamento chirurgico dell'ipertensione venosa renale

Il principale metodo di trattamento dell'ipertensione venosa renale è l'intervento chirurgico.

Lo scopo del trattamento chirurgico dell'ipertensione venosa renale

A seconda della situazione specifica, possono essere fissati obiettivi diversi: normalizzazione dell'emodinamica renale e prevenzione della progressione della nefrosclerosi sul lato della sconfitta, prevenzione e trattamento dell'infertilità, arresto del sanguinamento.

Tipi di trattamento chirurgico dell'ipertensione venosa renale

• Chirurgia ricostruttiva finalizzata alla formazione di anastomosi renale da rianimazione testiculoiikalny, anastomosi testukulosaphenic o testikuloepigastral.
• Resezione del rene con una singola fistola artero-venosa.
• Nefrectomia con più fistole artero-venose e emorragia forecale, resistente a tutti gli altri tipi di trattamento.
• Trombectomia con trombosi venosa renale e terapia conservativa senza successo.

Varicocele - un segno di anormalità o vena cava inferiore della malattia o di una delle vene renali, in modo da operazioni che non forniscono sollievo del sangue venoso dal rene, patogenesi non è giustificato. Essi contribuiscono a ipertensione governativa e possono provocare la comparsa fornikalnyh sanguinante, peggioramento della funzione renale, e altri. Questo è il motivo per cui la presenza del paziente ipertensione renale e varicocele chirurgia confermato governativa è controindicato per Ivanissevich ed Endovascolare l'occlusione della vena testicolare, come questo sconvolge la tangenziale anastomosi renokavalny naturale. Come risultato di questi interventi emodinamica renale dekompensiruetsya bruscamente. Le complicazioni sono possibili Nel migliore sviluppare varicocele ricorrente, nel caso peggiore ipertensione venosa esistenti lungo può provocare fornikalnoy nephrosclerosis progressiva o ematuria ricorrente.

Più chirurgia varicocele fisiologico - un'operazione intesa a creare un'anastomosi vascolare (testikuloiliakalny prossimale e testikulosafenny anastomosi), conservazione della anastomosi venosa ipertensione renale renokavalnogo governative. Diverse varianti di anastomosi vascolare tra l'estremità distale ed una prossimale testicolare venosa profonda dipartimento vena circonflessa iliaca dell'osso (prossimale anastomosi testicoli-epigastrico).

Per migliorare i risultati della chirurgia vascolare suggerire l'utilizzo di un metodo microchirurgico. Attraverso l'incisione cutanea parallela al legamento inguinale, essendosi ritirata da 1,5-2 cm verso l'alto, il cordone spermatico viene escreto. Ulteriori emettere venosa profonda prossimale dell'osso circonflessa iliaca e vene epigastrici inferiori per 2-3 cm. Definire la posizione e l'utilità delle valvole nelle bocche delle vene intersecano disposizione valvolare vasi 10-12 cm. Distalmente. Vena testicolare incrociate e anastomosi tra la sua porzione distale e la porzione prossimale delle vene profonde della busta dell'osso iliaco, nonché tra le porzioni prossimali vena testicolare e vene epigastrici inferiori sovrapposto. La vena deve avere un diametro adeguato e contenere valvole di alta qualità. Effettuare una revisione approfondita e medicazione di vene aggiuntive, che possono essere la causa del varicocele. La correzione microchirurgica del deflusso sanguigno con varicocele consente di districare il deflusso venoso collaterale dal testicolo e ridurre l'influenza del flusso sanguigno retrogrado lungo il tronco principale della vena testicolare.

Ulteriore gestione

Il paziente sottoposto chirurgia ricostruttiva sulle vene, per prevenire trombosi anastomosi mostrato che ricevono farmaci antipiastrinici per almeno 1 mese dopo la scarica (acido acetilsalicilico alla dose di 50-100 mg / die).

Prevenzione

Lo screening non viene eseguito, poiché mancano metodi diagnostici economici e non invasivi che ci consentano di concludere con una ragionevole certezza circa la presenza o l'assenza di ipertensione venosa renale.

L'ipertensione venosa renale è prevenuta dalla prevenzione della trombosi venosa renale. Si conclude nel trattamento adeguato di malattie che sono naturalmente complicate da trombosi (sindrome nefrosica, sindrome antifosfolipidica, scompenso dell'insufficienza circolatoria, eritremia, ecc.).

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Previsione

Con un adeguato trattamento dell'ipertensione venosa renale, la prognosi è favorevole. La malattia non ha tendenza alla ricaduta. L'esistenza continua di ipertensione vascolare renale non severa senza trattamento porta a una lenta ma costante progressione della nefrosclerosi sul lato interessato. Con un adeguato trattamento chirurgico delle fistole artero-venose, la prognosi è favorevole. Con l'impossibilità tecnica del trattamento chirurgico (ad esempio, nel caso di più fistole), la prognosi è significativamente peggiore. È determinato dalla frequenza e dalla gravità degli episodi di ematuria. Con la trombosi delle vene renali, la prognosi è solitamente determinata dalla malattia di base che ha portato a tale complicazione. Va notato che la trombosi delle vene renali si sviluppa solo nel decorso grave, estremamente sfavorevole della malattia di base.

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