Epatite cronica D

L'epatite cronica D è il risultato dell'epatite virale acuta D, che si manifesta come superinfezione in portatori cronici di marcatori dell'HBV. La frequenza di infezione cronica da HDV è del 60-70%.

Il virus dell'epatite D esercita un effetto citopatico sugli epatociti, sostiene costantemente l'attività del processo infiammatorio nel fegato e, di conseguenza, promuove la progressione della malattia.

A causa del fatto che la replicazione attiva dell'HDV è regolata dalla presenza dell'HBV, la formazione dell'epatite cronica D nei risultati della coinfezione manifesta con virus dell'epatite D e B. Di norma non si verifica. L'epatite cronica D si verifica nel risultato della coinfezione latente e, soprattutto, nella superinfezione di HDV con infezione cronica da HBV.

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Epidemiologia dell'epatite cronica D

La prevalenza dell'epatite cronica D ha subito cambiamenti significativi. Se fino al 1990 in tutta la cronica da epatite B nei bambini struttura azionaria dell'epatite D ha raggiunto il 30% in 5 anni - fino a 10, è ora pari al solo 2,6%, che può essere spiegato con un forte calo nelle cliniche di Mosca dei bambini malati, ospedalizzato dalle aree dell'Asia centrale, Transcaucasia e Moldavia, che sono noti per essere endemici per l'epatite D.

Attualmente, l'incidenza di epatite cronica D in Russia è 1%, mentre in Asia centrale, in particolare in Turkmenistan percentuale di epatite D cronica tra l'epatite virale cronica è 8%.

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Patomorfologia dell'epatite cronica D

Non ci sono cambiamenti morfologici specifici caratteristici dell'infezione cronica del delta. In alcuni casi, l'infiammazione è limitata ai limiti delle aree portali e la malattia è classificata come epatite cronica benigna di attività minima e bassa. La maggior parte dei pazienti con epatite cronica B e D sperimenta l'infiltrazione periportale, che è combinata con falena, drenaggio o ponte necrotico delle cellule parenchimali. Espressa può essere infiltrazione intra-lobulare.

Identificare tre tipi istologici di epatite B cronica in presenza di infezione delta:

• epatite cronica ad alta attività con cambiamenti predominanti peri-portale e moderata infiammazione diffusa nel lobulo (nel 70% dei pazienti);
• epatite cronica con necrosi del ponte e localizzata nell'area del ponte da danno e fibrosi degli epatociti (nel 20% dei pazienti);
• epatite lobulare cronica con un'intensa lesione lobulare associata all'accumulo di macrofagi e linfociti nelle sinusoidi e in zone di necrosi focale degli epatociti (nel 10% dei pazienti).

Di norma, nell'infezione delta si osserva una degenerazione granulare eosinofila di singoli epatociti o gruppi di cellule parenchimali. Segni istologici di eosinofili degenerazione epatociti atomizzazione steatosi in combinazione con la reazione dei macrofagi espressa è considerato come una possibile manifestazione di effetti citopatico del virus dell'epatite delta.

È indicato che la lesione parenchimale è significativamente più pronunciata nei casi di epatite B e D cronica, rispetto a quella per il CHB "puro".

Sottolineato iperplasia statisticamente significativa e infiltrazione mononucleare nelle aree portali e all'interno dei lobuli nelle biopsie epatiche di pazienti con epatite cronica B, rispetto ai pazienti senza marcatori di infezione delta epatite cronica. I cambiamenti morfologici nell'epatite cronica di alta attività causata da infezione delta sono caratterizzati dal vantaggio dei processi di proliferazione del tessuto connettivo rispetto alla risposta infiammatoria nel fegato. Nello studio morfologico del fegato in pazienti adulti con HGD con il metodo di K. Ishak et al. (1995) hanno rilevato che l'attività moderata o elevata del processo patologico è stata osservata in quasi il 90% dei casi e nello stadio di cirrosi del fegato - nel 65% dei casi. Questi dati sono coerenti con i risultati di altri ricercatori che hanno mostrato un grado significativo di gravità del danno epatico in CHB.

Di conseguenza, le pubblicazioni disponibili con l'analisi della patomorfologia dell'infezione delta non ci permettono di trarre una conclusione definitiva su ogni specificità e isolamento dal danno epatico del virus dell'HBV associato al virus dell'epatite delta. C'è una singola informazione sull'epatite cronica D nell'infanzia.

Abbiamo osservato nei bambini con il virus dell'epatite B cronica e la presenza dei marcatori sierologici fegato delta era in una vasta gamma - da epatite cronica e minimale a bassa attività della elevata attività di epatite cronica, cirrosi in fase di transizione; epatite lobulare cronica non è stata osservata. Tuttavia, quando si confrontano le variazioni morfologiche nel fegato, tenendo conto della presenza o assenza di virus è stata documentata marcatori delta predominanza infiammazione pesante in pazienti con epatite cronica D, rispetto a quelli dei pazienti che hanno avuto solo CHB. La proporzione di epatite cronica da bassa attività in assenza di anti-delta nel siero (CHB "puro") è documentata nel 32,2% dei casi. Così, in un gruppo di pazienti con infezione delta in epatite cronica varianti morfologiche con una frequenza più alta (40%) rispetto ai pazienti senza marcatori delta (14,9%) hanno sviluppato anormale tsirrozogennoy processo orientato (p <0, 05).

Sintomi di epatite cronica D

Esistono due varianti di infezione delta cronica: epatite cronica congiunta D e CHB; HGD sullo sfondo del trasporto del virus HBV.

Nella prima variante, l'epatite cronica D si verifica in condizioni di replicazione attiva continua di HBV, che è documentata dalla presenza dei marcatori appropriati HBV e HDV nel siero del sangue.

Una caratteristica distintiva della seconda variante dell'infezione cronica del delta è l'assenza di indicatori sierologici di replicazione di alta qualità dell'HBV. Secondo i dati delle osservazioni cliniche, il 52% dei pazienti potrebbe essere più propenso a parlare della presenza di una seconda variante di infezione cronica da delta, dal momento che tutti non mostravano HBeAg nel siero, ma c'erano anti-HBE.

Per quanto riguarda il totale anti-HBc, sono stati trovati in tutti i campioni di siero in pazienti con entrambe le varianti di infezione delta cronica.

Profili di marker sierologici per infezione da delta cronica

Marcatore sierologico	Joint CGB e HBV	HBV sullo sfondo del vettore HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
IgM anti-HBs	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
IgM anti-HV	+	+
Totale anti-HDV	+	+

Nei pazienti con bassa attività CGD, i principali segni clinici sono l'aumento delle dimensioni del fegato, a volte - la milza, i sintomi di intossicazione sotto forma di stanchezza, irritabilità sono possibili. In alcuni pazienti si riscontrano "lividi" alle estremità, segni extraepatici sotto forma di teleangectasie o eritema palmare. Tra i test funzionali del fegato ci sono iperfermentemia moderata e una leggera diminuzione dell'indice di protrombina. I pazienti con epatite cronica D ad alta attività sono caratterizzati da sintomi di intossicazione e fenomeni di displasia. Quasi la metà dei pazienti ha identificato la stanchezza, instabilità emotiva, l'aggressività nei rapporti con la famiglia e coetanei Quando la conservazione appetito nella maggioranza dei pazienti sono i segni di disturbi gastrointestinali come nausea, sensazione di pesantezza nel epigastrica e quadrante superiore destro, gonfiore. L'icterità e la sclera subcottea sono raramente ricombinate. L'allargamento del fegato è notato in tutti i pazienti. Mezzo aumenta milza, hanno rivelato una sindrome emorragica "sinyachki" sugli arti, tronco, sanguinamento nasale corta e limitata rash petecchiale. Le teleangiectasie si trovano spesso sotto forma di piccoli elementi. Principalmente su viso, collo, mani, eritema palmare, caratterizzato da pronunciate manifestazioni di disproteinemia.

Manifestazioni cliniche e di laboratorio di epatite cronica D con una transizione a cirrosi stati presentati intossicazione principalmente sintomatico, dispeptici fenomeni sclera itterici e pelle, un aumento significativo nel fegato e tenuta da sempre in conformità con l'alta ecogenicità corpo di ultrasuoni. I sintomi costanti erano un aumento significativo della milza e delle manifestazioni emorragiche con un'alta incidenza di sanguinamento nasale e rash petecchiale. Quasi tutti i pazienti hanno un eritema palmare. Insieme con gravi sintomi clinici in questi bambini ci sono alti indici di enzimi cellulari del fegato erano indice di protrombina nettamente inferiori e sublimano titolo aumenta il contenuto di gamma-globuline nel siero del sangue.

Secondo D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), il decorso congiunto di epatite cronica D e CHB in pazienti adulti è raro - nel 10-16% dei casi. Fondamentalmente dichiarato soppressione della replicazione del virus dell'epatite D di epatite B. Il quadro clinico XGD non è significativamente diversa da quella in CHB. Predominano i disturbi astenici (debolezza, affaticamento, disturbi del sonno), perdita di peso, dolore e pesantezza nel quadrante superiore destro. Ittero è visto in alcuni pazienti nell'analisi biochimica di registrazione sangue maggiore ALT e ACT 3-10 volte, in alcuni casi v'è un aumento della bilirubina dovuto frazione coniugata con un contemporaneo aumento dei livelli di GGT, nonché un moderato aumento della concentrazione di gamma-globulina.

Il decorso e l'esito dell'epatite cronica D

Quando l'epatite delta superinfezione virus in pazienti con epatite cronica B, oltre al pericolo di portatori di HBV epatite fulminante, è estremamente alta probabilità di progressione del processo patologico nel fegato e il rapido sviluppo della cirrosi.

In questo caso, si distinguono tre varianti principali del corso di HGD:

• progredire rapidamente con lo sviluppo di scompenso e insufficienza epatica nel periodo da diversi mesi a 2 anni (nel 5-10% dei pazienti, principalmente consumatori di psicofarmaci);
• Corso relativamente calmo e non progressivo (nel 15% dei pazienti);
• lo sviluppo di fibrosi grave e cirrosi epatica per diversi anni con uno stato stabile e lo sviluppo di scompenso dopo 10-30 anni - nel 70-80% dei pazienti.

Negli ultimi anni, nel valutare il decorso e la prognosi dei risultati dell'epatite cronica D, il genotipo del virus dell'epatite D viene sempre più affrontato: è stato stabilito che il genotipo I è caratterizzato da uno spettro di diverse varianti del corso; II genotipo - un decorso lieve, prevalentemente non progressivo, e il terzo genotipo è il più grave, in rapida progressione con un esito precoce nella cirrosi epatica.

L'epatite cronica D è caratterizzata da una prolungata persistenza dell'attività. Durante il periodo di osservazione da 2 a 10 anni, solo il 24% dei pazienti ha notato l'insorgenza della remissione persistente.

La relazione tra HBV e virus dell'epatite D nel processo di epatite cronica B e D è ambigua e molti ricercatori sottolineano l'effetto inibitorio del virus dell'epatite delta sull'attività dell'HBV. Allo stesso tempo, secondo i dati di altri autori, CHB e CGD possono procedere a lungo a segni di attività replicativa di entrambi i patogeni.

Le osservazioni mostrano che quando si verifica CHB HGD e gradualmente NVeAg sieroconversione anti-HB, e la scomparsa dell'HBV replicazione del DNA in virus dell'epatite delta corso (conservazione delta antigene nelle cellule epatiche e siero anti-delta in titoli elevati). Apparentemente con il tempo cessa replicazione dell'HBV completo, e il processo patologico attivo nel fegato è supportato dalla riproduzione del virus dell'epatite delta. Questa domanda fondamentale richiede ulteriori studi.

Diagnosi di epatite cronica D

Con l'infezione uber con il virus dell'epatite delta sullo sfondo di infezione cronica da HBV-virale si manifesta come sintomi clinici di epatite acuta. Di importanza decisiva è la rilevazione nel siero di IgM anti-delta precedentemente assente. Il valore diagnostico è dato al calo della concentrazione di HBsAg al momento della superinfezione con il virus dell'epatite delta. Tra gli altri criteri diagnostici per la superinfezione, il delta è caratterizzato da una diminuzione dei titoli anti-HBc o dalla loro completa scomparsa.

Note importanti Rizzetto M. (2000), sulla situazione in cui, in presenza di un luminoso clinica superinfezione delta solo un marcatore del virus può essere solo un antigene delta in tessuto epatico. Difficoltà diagnostiche in relazione alla superinfezione delta particolarmente comune quando si verifica in portatori del virus dell'epatite B in pazienti con Willy lenta CHB che non sanno circa le sue o portatori di malattie. In questi casi, il rilevamento di HBsAg con un quadro clinico tipico di epatite orienta in modo univoco il medico solo su epatite virale B, e solo l'identificazione di marcatori e virus delta persistenti in futuro persistenniya NV5A§ consentono in ultima analisi, fare la diagnosi corretta.

La terza situazione è anche possibile, quando l'insorgenza dell'infezione delta nell'attuale CHB è sconosciuta e viene diagnosticata dall'entrata di un altro esame clinico o di follow-up. I criteri principali per l'infezione da delta in questi casi sono l'IgM anti-delta rilevata e l'anti-delga generale in titoli permanentemente alti. Nel decorso subclinico di CHB, la presenza di infezione da delta può essere stabilita sulla base del rilevamento di anti-delta in titoli elevati.

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Trattamento dell'epatite cronica D

Data la presenza di disturbi persistenti immunologici (carenza e squilibrio parametri della popolazione delle cellule T, macrofagi depressione) in pazienti con epatite cronica D, la maggior parte dei medici ritengono ragionevole utilizzo di farmaci immunomodulanti azione per la correzione dello stato immunitario. Come immunocorrettori, cenere sinistra (decaris), vaccino BCG, timo tactivin farmaco sono stati utilizzati.

Taktivina influenzato in bambini con epatite cronica D aumentato del 20-30% prima del trattamento diminuito il livello di linfociti T e pareggia rapporto T-helper / T-soppressori - 10 ± 2,4 a 4,7-0.62 (p 0, 05). Dopo la fine della tactinoterapia, in 1 su 6 pazienti è stata osservata una remissione clinico-biochimica della durata da 6 mesi a 1 anno.

Pertanto, la terapia immunocorrettiva con XGD porta a cambiamenti positivi nei parametri immunologici, ma non influenza significativamente la replicazione dell'agente patogeno; la remissione è stata osservata solo nei singoli pazienti.

Negli adulti con epatite cronica D, timosina, ribavirina e lamivudina erano inefficaci (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Attualmente, l'unico farmaco per il trattamento di pazienti con epatite cronica D è l'interferone alfa, prescritto in dosi elevate, da 5 a 10 milioni di UI al giorno per 12 mesi e oltre. Una risposta stabile si osserva solo nel 10-15% dei pazienti. Secondo i medici domestici, la frequenza di una risposta stabile dopo un corso di 12 mesi di interferone alfa nei pazienti con XGD era del 16,6%.

Riassumendo i risultati, va sottolineato che l'efficacia della terapia immunomodulatoria e della terapia con interferone per l'epatite cronica D nei bambini è bassa e instabile, che coincide con i dati di Di Marco et al. (1996).

La stessa conclusione riguardo alla terapia per XGD è fatta da altri clinici. Quindi, F. Rosma et al. (1991) in uno studio randomizzato ha dimostrato che l'uso di interferone alfa in una dose giornaliera convenzionale di 3 milioni UI per 6-12 mesi in pazienti adulti non porta alla remissione in pazienti con CHD. È vero, l'assegnazione di dosi molto elevate (9-10 milioni al giorno ME) pazienti con interferone alfa adulti contribuisce remissione in 15-25% dei pazienti con epatite cronica D. Tuttavia è noto che aumentando la dose di interferone è carico di un aumento della frequenza degli eventi avversi gravi di droga.