Glomerulonefrite cronica nei bambini

La glomerulonefrite cronica nei bambini è un gruppo di malattie renali con danno prevalentemente ai glomeruli, caratterizzate da eziologia, patogenesi, manifestazioni cliniche e morfologiche, decorso ed esito diversi.

I principali tipi clinici di glomerulonefrite (acuta, cronica e rapidamente progressiva) sono forme nosologiche indipendenti, ma i loro segni caratteristici si possono riscontrare anche in numerose malattie sistemiche.

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Epidemiologia

L'incidenza della glomerulonefrite è in media di 33 casi ogni 10.000 bambini. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati 2 nuovi pazienti con sindrome nefrosica primaria ogni 100.000 bambini. Negli ultimi anni, si è registrata una tendenza all'aumento dell'incidenza della sindrome nefrosica steroido-resistente (SRNS) nei bambini e negli adulti, principalmente a causa della glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS).

La GSFS nei bambini con sindrome nefrosica è presente nel 7-10% di tutte le biopsie renali eseguite a causa della proteinuria. La sindrome nefrosica è più comune in Asia che in Europa.

La nefropatia membranosa è una delle varianti più comuni di glomerulonefrite cronica nei pazienti adulti e rappresenta in media il 20-40% di tutti i casi di glomerulonefrite. Nei bambini, la nefropatia membranosa con sindrome nefrosica si verifica in meno dell'1% dei casi.

La GNMP è piuttosto rara nei bambini e si verifica solo nell'1-3% di tutte le biopsie.

La glomerulonefrite nei bambini viene diagnosticata più spesso tra i 5 e i 16 anni. La sindrome nefrosica idiopatica si manifesta nella maggior parte dei casi tra i 2 e i 7 anni. La malattia si verifica nei ragazzi con una frequenza doppia rispetto alle ragazze.

La nefropatia da IgA è una delle forme più comuni di glomerulopatie primarie al mondo: la sua prevalenza varia dal 10-15% negli Stati Uniti al 50% in Asia. La nefropatia da IgA è più spesso riscontrata nei maschi, con un rapporto di 2:1 (in Giappone) e 6:1 (nell'Europa settentrionale e negli Stati Uniti). Casi familiari si osservano nel 10-50% dei pazienti, a seconda della regione di residenza.

L'incidenza della glomerulonefrite retinica (RPGN) non è ancora stata stabilita, data la rarità della patologia, soprattutto nei bambini. La maggior parte degli studi sulla RPGN è di natura descrittiva e condotta su piccoli gruppi di pazienti.

Le cause glomerulonefrite cronica

Le cause della glomerulonefrite cronica nei bambini restano in gran parte poco chiare; il fattore eziologico può essere stabilito solo nel 5-10% dei casi.

Talvolta si riscontra la persistenza di virus (epatite B, C, herpes, virus di Epstein-Barr). L'esacerbazione del processo può essere causata da malattie intercorrenti (ARI, esacerbazione di tonsillite, infezioni infantili). Tuttavia, un ruolo significativo nello sviluppo di un processo cronico è svolto dalla risposta immunitaria geneticamente determinata di un dato individuo a un effetto antigenico.

La progressione della glomerulonefrite è caratterizzata da proliferazione cellulare, accumulo di matrice extracellulare con successiva sclerosi e riduzione del volume renale. Il ruolo principale è svolto da meccanismi non immunitari, come ipertensione arteriosa sistemica e intraglomerulare, proteinuria prolungata e iperlipidemia. Questi fattori stimolano l'aumento sistemico e locale della quantità di angiotensina II (AT II), che funge da potente stimolo per la proliferazione delle cellule mesangiali con conseguente sviluppo di fibrosi e sclerosi.

In base alla morfologia si distinguono:

• GN proliferativa: GN mesangioproliferativa (MsPGN), mesangiocapillare o GN membranoproliferativa (MPGN), extracapillare con semilune (ECC);
• glomerulosclerosi non proliferativa: alterazioni minime (NCM), glomerulosclerosi membranosa, glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS).

Quali sono le cause della glomerulonefrite cronica?

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Sintomi glomerulonefrite cronica

La glomerulonefrite cronica è una malattia, di norma, a decorso progressivo, che porta allo sviluppo di glomerulonefrite cronica nella maggior parte delle varianti morfologiche già durante l'infanzia. In nefrologia pediatrica, la glomerulonefrite cronica si colloca al secondo posto nella struttura delle cause di insufficienza renale cronica, dopo un gruppo di nefropatie congenite ed ereditarie.

Il decorso della glomerulonefrite cronica nei bambini può essere ricorrente, persistente e progressivo. Il decorso ricorrente è caratterizzato da remissioni farmacologiche o spontanee di durata variabile. La variante persistente è caratterizzata da un'attività continua del processo con funzionalità renale preservata nelle fasi iniziali. Tuttavia, dopo diversi anni, si verifica l'esito in IRC. Con un decorso progressivo, si osserva uno sviluppo più rapido della glomerulonefrite cronica nei bambini, 2-5 anni dopo l'esordio della malattia. La prognosi della glomerulonefrite cronica dipende dalla variante clinica e morfologica e da una terapia tempestiva e adeguata.

Forma nefrosica della glomerulonefrite cronica o sindrome nefrosica idiopatica.

I bambini di età compresa tra 3 e 7 anni si ammalano, con una storia di un precedente primo episodio acuto. Le riacutizzazioni successive, con un'adeguata osservazione dei pazienti, sono raramente accompagnate da edema significativo. L'esacerbazione del processo si sviluppa solitamente (60-70%) dopo malattie intercorrenti (ARI, infezioni infantili) o in un contesto di completa guarigione (30-40%). I genitori notano una leggera pastosità delle palpebre. L'analisi delle urine rivela un aumento del contenuto proteico. In rari casi, con scarsa osservazione, si sviluppa un edema grave. Gli esami di laboratorio rivelano tutte le deviazioni tipiche della SN.

La variante morfologica più comune (85-90%) è la malattia a lesioni minime (MCD). Questo termine è correlato al fatto che i glomeruli non presentano alterazioni alla microscopia ottica. La microscopia elettronica mostra la "fusione" delle piccole branche podocitarie. La maggior parte dei pazienti in questo gruppo presenta un'elevata sensibilità alla terapia con glucocorticoidi. La glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) è meno comune (10-15%). Alla microscopia ottica, i glomeruli appaiono non modificati o mostrano una lieve proliferazione delle cellule mesangiali. La microscopia elettronica rivela un ispessimento dei podociti, ma una caratteristica è la presenza di sclerosi mesangiale segmentale in alcuni glomeruli. Si notano anche atrofia dell'epitelio tubulare, infiltrazione e fibrosi dell'interstizio.

Il quadro clinico della GSFS è caratterizzato dall'aggiunta di ipertensione ed ematuria alla sindrome nefrosica, nonché dallo sviluppo di resistenza ormonale. In questo caso, è necessario eseguire una biopsia renale per chiarire il quadro morfologico della malattia e decidere le strategie terapeutiche.

Esistono diverse varianti del decorso della glomerulonefrite cronica con sindrome nefritica:

• decorso ricorrente frequente (almeno 4 ricadute all'anno o due ricadute in 6 mesi);
• Decorso raramente recidivante (meno di due recidive in 6 mesi). La prognosi per la maggior parte dei pazienti con NSMI è favorevole.

Le recidive di SN diventano meno frequenti dopo 5 anni dall'esordio della malattia. La malattia non progredisce nel gruppo principale con NSMI e la funzione renale non è compromessa. In un piccolo gruppo, le recidive delle riacutizzazioni possono continuare, solitamente manifestandosi solo con proteinuria. Se la SN è rappresentata da una variante morfologica - FSGS - la prognosi è sfavorevole. La maggior parte dei pazienti è resistente alla terapia, sperimenta un graduale declino della funzione renale, progressione dell'ipertensione e sviluppo di insufficienza renale cronica nell'arco di 1-20 anni.

Forma ematurica di glomerulonefrite cronica nei bambini

La forma ematurica della glomerulonefrite cronica è caratterizzata da macro- o microematuria ricorrente isolata (senza edema e ipertensione), in combinazione con proteinuria inferiore a 1 g/die o senza, che si verifica 2-5 giorni dopo una malattia respiratoria acuta. Il più delle volte, la malattia è causata da una forma specifica di glomerulonefrite, chiamata malattia di Berger o nefropatia da IgA. Attualmente, la malattia di Berger è considerata una delle glomerulopatie ematuriche più comuni in molti paesi del mondo. Quasi la metà dei bambini con la forma ematurica della glomerulonefrite è affetta dalla malattia di Berger. La malattia è più comune nei maschi e nei bambini di età superiore ai 10 anni.

L'eziologia è associata a un'infezione virale o batterica delle vie respiratorie superiori, nonché alla presenza dell'antigene HB5. Tuttavia, la causa rimane spesso sconosciuta.

Nella patogenesi della forma ematurica, il ruolo principale è svolto dai meccanismi immunocomplessi. Se la CI contiene IgA, questa variante è chiamata nefropatia da IgA, o malattia di Berger.

Dal punto di vista morfologico si tratta di una glomerulonefrite mesangioproliferativa, caratterizzata dalla proliferazione delle cellule mesangiali, dall'espansione della matrice mesangiale e dal deposito di CI nel mesangio e nel sottoendotelio.

Dal punto di vista clinico si distinguono le seguenti varianti di decorso:

• macroematuria ricorrente, provocata da infezioni virali respiratorie acute. La durata degli episodi di macroematuria può variare da diverse settimane a diversi anni. Tra un episodio e l'altro, gli esami delle urine possono rimanere normali;
• un singolo episodio di macroematuria seguito dalla persistenza di microematuria.

Il decorso della malattia è ricorrente o persistente, con progressione lenta. La prognosi peggiora con l'aggiunta di ipertensione arteriosa e sindrome nefrosica.

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Forma mista di glomerulonefrite cronica

Una malattia relativamente rara nei bambini, più comune negli adolescenti. L'insorgenza della malattia è associata a una precedente infezione virale o alla persistenza del virus dell'epatite B. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la causa dell'insorgenza e delle riacutizzazioni rimane sconosciuta.

La variante morfologica più comune è la glomerulonefrite mesangio-proliferativa (mesangiocapillare). Il quadro morfologico è caratterizzato da una diffusa proliferazione mesangiale e da un aumento della matrice mesangiale con la sua interposizione tra la membrana basale glomerulare e le cellule endoteliali, che porta a un ispessimento e a membrane basali a doppio contorno.

I sintomi della glomerulonefrite cronica nei bambini si manifestano con una combinazione di sindrome nefrosica con ematuria e/o ipertensione arteriosa. La diagnosi è confermata dalla biopsia renale.

Il decorso della malattia è progressivo con ipertensione persistente, proteinuria persistente grave e disfunzione renale precoce, con sviluppo di insufficienza renale cronica entro 10 anni dall'esordio della malattia. In alcuni casi, si può raggiungere la remissione clinica. La recidiva della malattia può svilupparsi anche in un rene trapiantato.

Forme

Attualmente, non è stata sviluppata una classificazione clinica unificata della glomerulonefrite, che rifletta la visione della malattia come un'unica unità nosologica clinica e morfologica. La classificazione nazionale più comune della glomerulonefrite cronica si basa su sindromi cliniche e di laboratorio.

• Una forma di glomerulonefrite cronica.
  • Nefrosica.
  • Misto.
  • Ematurico.
• Attività del processo renale.
  • Periodo di esacerbazione.
  • Periodo di remissione parziale.
  • Periodo di remissione clinica e di laboratorio completa.
• Stato della funzionalità renale.
  • Nessuna violazione.
  • Con violazione.
  • Insufficienza renale cronica.

Attualmente è ampiamente utilizzata una classificazione morfologica della glomerulonefrite cronica che distingue 7 varianti morfologiche principali:

• • modifiche minime;
  • glomerulonefrite membranosa;
  • glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN);
  • glomerulonefrite mesangioproliferativa (MPGN);
  • glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS);
  • glomerulonefrite fibroplastica;
  • glomerulonefrite rapidamente progressiva (extracapillare con semilune) (RPGN).

La nefropatia da IgA è considerata a parte: una variante della MsPGN, caratterizzata da micro- e/o macroematuria persistente con fissazione predominante di IgA nel mesangio.

A seconda dei meccanismi patogenetici dello sviluppo si distinguono le seguenti glomerulonefriti:

• glomerulopatie non immuni:
  • modifiche minime;
  • FSGS;
  • nefropatia membranosa;
• glomerulonefrite proliferativa immuno-infiammatoria:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefrite extracapillare diffusa (a semilune);
  • glomerulonefrite focale.

A seconda del decorso della glomerulonefrite cronica si possono distinguere:

• ricorrenti (le remissioni spontanee o indotte dai farmaci si verificano periodicamente);
• persistente (si osserva un'attività costante della glomerulonefrite con conservazione a lungo termine della normale funzione renale);
• progressiva (l'attività glomerulonefritica è costante, ma con graduale diminuzione della SCF e formazione di insufficienza renale cronica);
• rapidamente progressiva (lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica avviene nell'arco di diversi mesi).

Come variante del decorso persistente, si può distinguere il decorso latente (torpido), con bassa attività e manifestazioni asintomatiche della glomerulonefrite cronica. A seconda della sensibilità ai glucocorticoidi, si distinguono le seguenti varianti di sindrome nefrosica.

• La sindrome nefrosica steroido-sensibile (SSNS) è caratterizzata dallo sviluppo di una remissione clinica e di laboratorio completa della malattia sullo sfondo della somministrazione orale di prednisolone alla dose di 2 mg/kg al giorno (60 mg/giorno) per 6-8 settimane.
• SRNS: la proteinuria persiste dopo un ciclo di prednisolone orale alla dose di 2 mg/kg al giorno (<60 mg/giorno) per 6-8 settimane e successive 3 somministrazioni endovenose di metilprednisolone alla dose di 20-30 mg/kg, ma non più di 1 g per somministrazione.
• La sindrome nefrosica frequentemente recidivante (FRNS) è caratterizzata dalla comparsa di ricadute della malattia più spesso di 4 volte all'anno o più di 2 volte in 6 mesi (soggetto a un ciclo di terapia con glucocorticoidi utilizzando le dosi e i periodi di trattamento raccomandati).
• La sindrome nefrosica steroido-dipendente (SDNS) è caratterizzata dallo sviluppo di ricadute della malattia quando si riduce la dose di prednisolone o entro 2 settimane dalla sua interruzione (a condizione che venga somministrato il ciclo raccomandato di terapia con glucocorticoidi).

Secondo l'ICD-10, la glomerulonefrite cronica può essere classificata nelle seguenti sezioni, a seconda delle manifestazioni cliniche e del decorso morfologico della malattia.

Classificazione delle diverse varianti cliniche e morfologiche della glomerulonefrite cronica secondo ICD-10

Sindrome	Segno patologico	Codice ICD-10
Ematuria ricorrente e persistente	Ematuria ricorrente e persistente	N02
	Disturbi glomerulari minori	N02.0
	Lesioni glomerulari focali e segmentali	N02.1
	Glomerulonefrite membranosa diffusa	N02.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa	N02.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapillare diffusa	N02.4
	Glomerulonefrite mesangiocapillare diffusa	N02.5
Sindrome nefritica cronica	Sindrome nefritica cronica	N03
	Disturbi glomerulari minori	N03.0
	Lesioni glomerulari focali e segmentali	N03.1
	Glomerulonefrite membranosa diffusa	N03.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa	N03.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapillare diffusa	N03.4
	Glomerulonefrite mesangioepatica diffusa	N03.5
	Altri cambiamenti	N03.8
	Cambiamento non specificato	N03.9
Sindrome nefrosica	Sindrome nefrosica	N04
	Disturbi glomerulari minori	N04.0
	Lesioni glomerulari focali e segmentali	N04.1
	Glomerulonefrite membranosa diffusa	N04.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa	N04.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapillare diffusa	N04.4
	Glomerulonefrite mesangiocapillare diffusa	N04.5
Proteinuria isolata con lesione morfologica specifica	Proteinuria isolata con lesione morfologica specifica	N06
	Disturbi glomerulari minori	N06.0
	Lesioni glomerulari focali e segmentali	N06.1
	Glomerulonefrite membranosa diffusa	N06.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa	N06.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapillare diffusa	N06.4
	Glomerulonefrite mesangiocapillare diffusa	N06.5

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Diagnostica glomerulonefrite cronica

La diagnosi clinica si basa sul quadro clinico tipico (sindrome nefrosica, proteinuria, ematuria, ipertensione arteriosa) e sui dati degli esami di laboratorio che consentono di stabilire l'attività della glomerulonefrite e di valutare lo stato funzionale dei reni. Solo un esame istologico del tessuto renale consente di stabilire la variante morfologica della glomerulonefrite. In questo caso, è necessario valutare la presenza di indicazioni per una biopsia renale, i cui risultati possono determinare la scelta del metodo terapeutico successivo e la prognosi della malattia.

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Trattamento glomerulonefrite cronica

Le tattiche terapeutiche per la glomerulonefrite cronica nei bambini includono il trattamento patogenetico con glucocorticosteroidi e, se indicato, immunosoppressori, nonché la terapia sintomatica con diuretici, agenti antipertensivi e la correzione delle complicazioni della malattia.

Prevenzione

La base per la prevenzione della glomerulonefrite cronica nei bambini è la tempestiva individuazione ed eliminazione dei focolai di infezione nell'organismo, nonché l'esame regolare del sedimento urinario dopo malattie intercorrenti, che consente l'individuazione e il trattamento tempestivi delle forme nascoste e latenti di glomerulonefrite cronica.

Rafforzare il corpo del bambino: anche l'indurimento, l'educazione fisica e l'osservanza delle misure igieniche sono importanti misure preventive.

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Previsione

Nei bambini con glomerulonefrite cronica, la prognosi dipende dalla forma clinica della malattia, dalla variante morfologica della patologia, dallo stato funzionale dei reni e dall'efficacia della terapia patogenetica. Nei bambini con glomerulonefrite cronica associata a ematuria isolata sotto forma di glomerulonefrite multiforme (MsPGN) o con SRNS senza disfunzione renale e senza ipertensione arteriosa, la prognosi è favorevole. La glomerulonefrite cronica con SRNS è caratterizzata da un decorso progressivo della malattia con sviluppo di insufficienza cronica nell'arco di 5-10 anni in oltre la metà dei pazienti.

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