Malattie purulente-infiammatorie degli organi pelvici

La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione degli organi riproduttivi femminili. Gli organi riproduttivi includono utero, tube di Falloppio, ovaie e cervice. Le infezioni possono essere causate da diversi tipi di batteri. I sintomi comuni includono dolore al basso ventre, perdite vaginali, febbre, bruciore e dolore durante la minzione o irregolarità mestruali.

[ 1 ], [ 2 ]

Le cause malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici

Lo sviluppo e la formazione della PID purulenta si basano su molti processi interconnessi, che vanno dall'infiammazione acuta a complesse alterazioni tissutali distruttive. L'invasione batterica è considerata il principale fattore scatenante dell'infiammazione. E se nella patogenesi dell'infiammazione purulenta acuta non complicata (endomiometrite acuta, salpingite) il ruolo principale è svolto dall'invasione batterica di un "nuovo tipo di infezione sessuale" (gonococchi, clamidia, micoplasma, virus, ceppi opportunisti di agenti patogeni aerobi e anaerobi), allora nelle forme complicate dell'infiammazione purulenta la microflora è più aggressiva e comprende associazioni dei seguenti agenti patogeni: batteri anaerobi gram-negativi non sporigeni (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens e Prevotella melaninogenica), streptococchi anaerobi gram-positivi (Peptostreptococcus spp.), batteri aerobi gram-negativi della famiglia Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), cocchi aerobi gram-positivi (entero-, strepto- e stafilococchi).

Attualmente, la causa principale dello sviluppo di forme distruttive e complicate di infiammazione purulenta, anche generalizzate, è considerata l'uso a lungo termine del dispositivo intrauterino, che porta allo sviluppo di ascessi tubo-ovarici e, in alcuni casi, ascessi extragenitali multipli con un decorso clinico settico estremamente sfavorevole, causati da Actinomycetes israeliani e anaerobi.

Seguono, in ordine decrescente (per frequenza), le gravi malattie purulente postpartum, seguite dalle complicanze purulente in concomitanza con l'esacerbazione di malattie croniche di lunga data e infine dalle complicanze postoperatorie. Cause più rare: suppurazione di ematomi e dell'ovulo durante la gravidanza ectopica, suppurazione di tumori, appendicite distruttiva primaria con flemmone pelvico, ecc.

[ 3 ]

Fattori di rischio

Oltre all'invasione batterica, i cosiddetti fattori scatenanti svolgono un ruolo significativo nell'eziologia del processo purulento. Questo concetto include l'indebolimento o il danneggiamento, fisiologico (mestruazioni, parto) o iatrogeno (aborti, IUD, isteroscopia, isterosalpingografia, interventi chirurgici), dei meccanismi di barriera, che contribuisce alla formazione di porte d'ingresso per la microflora patogena e alla sua ulteriore diffusione.

I principali fattori che contribuiscono alla progressione della malattia e alla formazione di forme complicate di infiammazione purulenta:

• gestione conservativa irragionevolmente a lungo termine delle pazienti ginecologiche purulente;
• utilizzare a scopo di trattamento di interventi palliativi che non eliminano la fonte di distruzione (punture, drenaggi).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sintomi malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici

Caratteristiche del decorso attuale della PID purulenta:

• Aumento della virulenza e della resistenza della microflora, principalmente associativa, in cui i microrganismi anaerobi e gram-negativi sono considerati i principali patogeni. Allo stesso tempo, il gonococco come agente causale del processo purulento non solo non ha perso la sua importanza, ma ha anche aumentato il grado di aggressività a causa della microflora concomitante, in particolare delle infezioni sessualmente trasmissibili.
• Alterazioni del decorso clinico delle malattie purulente degli organi genitali interni: allo stadio attuale, si presentano inizialmente come patologie prevalentemente croniche e sono caratterizzate da un decorso lungo e ricorrente con estrema inefficacia della terapia farmacologica. Ad esempio, nella maggior parte delle donne che utilizzano dispositivi intrauterini (IUD), la malattia si manifesta quando è già presente un grave danno infiltrativo ai genitali.

La salpingite purulenta si manifesta più spesso in modo acuto, con aumento della temperatura (talvolta accompagnato da brividi), comparsa di dolore al basso ventre (localizzazione tipica del dolore nelle regioni ipogastrica sinistra e destra, con endometrite concomitante, si osserva il cosiddetto dolore "mediano"), profusa leucorrea purulenta e dolore durante la minzione. Presto, i pazienti notano sintomi di intossicazione purulenta (debolezza, tachicardia, dolori muscolari, sensazione di secchezza delle fauci), si aggiungono disturbi dispeptici, emotivo-nevrotici e funzionali. I disturbi del retto si manifestano più spesso sotto forma di un sintomo di intestino "irritabile" (frequenti feci molli). Un disturbo comune è la presenza di grave dispareunia.

Durante l'esame vaginale si riscontra dolore al movimento della cervice, pastosità o presenza di una formazione palpabile di piccole dimensioni e dai contorni poco definiti nella zona degli annessi, nonché sensibilità alla palpazione dei fornici laterali e posteriori.

Esami di laboratorio: i pazienti presentano leucocitosi con uno spostamento moderato della formula leucocitaria verso sinistra (leucociti a banda 6-9%), aumento della VES (20-40 mm/h), presenza di proteina C-reattiva nettamente positiva e iperfibrinogenemia.

Segni ecografici di salpingite purulenta acuta: presenza di “tube di Falloppio dilatate, ispessite, allungate, caratterizzate da un aumento del livello di conduttività sonora; in una paziente su due si nota un accumulo di liquido libero nella tasca retto-uterina”.

Una procedura terapeutica e diagnostica altamente informativa per la salpingite purulenta (soprattutto quando la laparoscopia è impossibile) è ancora considerata la puntura del fornice vaginale posteriore. La manipolazione consente di ottenere essudato purulento per l'esame microbiologico e di effettuare una diagnosi differenziale con altre situazioni urgenti, come una gravidanza extrauterina o un'apoplessia ovarica.

Secondo G. strongalbi et al., i segni classici della salpingite purulenta acuta sono: presenza di dolore addominale, dolore al movimento della cervice e sensibilità nella zona degli annessi in combinazione con almeno uno dei seguenti segni aggiuntivi (temperatura>38 °C; leucocitosi>10,5 ⁹ /l e presenza di pus ottenuto tramite puntura del fornice vaginale posteriore).

Sintomi di complicanze nei pazienti con salpingite purulenta

• Aumento dei sintomi di intossicazione purulenta (comparsa di febbre alta, nausea, vomito, sensazione costante di secchezza delle fauci, grave debolezza muscolare).
• Comparsa di sintomi di irritazione peritoneale (pelvioperitonite) prevalentemente a livello del basso addome. L'esame obiettivo vaginale nei pazienti con pelvioperitonite è poco informativo a causa del forte dolore alla palpazione. Si riscontrano moderata protrusione e dolore acuto a livello delle volte, in particolare di quella posteriore, che aumenta bruscamente al minimo movimento della cervice. È solitamente impossibile palpare piccole formazioni volumetriche nella piccola pelvi.
• La comparsa di una "sensazione di forte pressione sul retto" e la defecazione frequente (indicano un ascesso della tasca utero-rettale che si forma sullo sfondo di una peritonite pelvica). Durante una visita ginecologica, si rileva una formazione patologica di consistenza irregolare, senza contorni netti, che prolassa attraverso il fornice posteriore e la parete anteriore del retto, acutamente dolorosa alla palpazione (il cosiddetto "grido di Douglas") nella corrispondente area anatomica.

Malattie infiammatorie purulente croniche (complicate) degli organi pelvici

Tutti i tumori infiammatori annessiali incapsulati sono classificati come piosalpinge, pio-ovaio, formazioni tubo-ovariche purulente e le loro ulteriori complicanze, causate da una serie di fattori: durata della malattia, stadio dell'infiammazione, profondità del processo distruttivo e natura del danno a organi e sistemi. Il principale sintomo clinico in questo gruppo di pazienti, oltre al dolore e alla temperatura, è la presenza di un'intossicazione endogena purulenta inizialmente grave. La leucorrea purulenta si osserva nelle pazienti postpartum, post-aborto e nelle pazienti con IUC (endomiometrite purulenta). È importante notare che le pazienti presentano gravi disturbi nevrotici, mentre insieme a sintomi di agitazione (aumento dell'irritabilità) sullo sfondo dell'intossicazione, compaiono anche sintomi di depressione del sistema nervoso centrale: debolezza, rapido affaticamento, disturbi del sonno e dell'appetito.

[ 8 ]

Peculiarità del decorso del processo purulento in pazienti con diversi fattori eziologici

Il decorso del processo purulento in concomitanza con l'utilizzo di uno IUD è particolarmente grave, mentre il trattamento conservativo, persino intensivo, risulta inefficace. La rimozione dello IUD, anche nelle fasi iniziali dello sviluppo dell'infiammazione purulenta degli annessi uterini, non aiuta a fermare l'infiammazione; il raschiamento della cavità uterina dopo la rimozione dello IUD aggrava notevolmente la gravità del processo.

I pazienti con complicanze postoperatorie purulente sono caratterizzati dalla presenza di paresi intestinale transitoria, dalla persistenza o dall'aumento dei principali segni di intossicazione sullo sfondo di una terapia intensiva, nonché dalla loro ripresa dopo un breve periodo di "clear".

Per le pazienti ostetriche, il sintomo clinico principale è la presenza di endometrite purulenta (necrotica) progressiva, che non si risolve nemmeno con una terapia adeguata: le dimensioni dell'utero non corrispondono al momento della normale involuzione postpartum, e non vi è alcuna tendenza alla formazione della cervice: la cervice pende liberamente a forma di "vela" nella vagina, passando facilmente uno o due dita. La presenza di ematomi (infiltrati) nel parametrio e/o nel tessuto retrovescicale è un segno clinico sfavorevole, che riduce drasticamente le possibilità di un esito favorevole del trattamento conservativo in queste pazienti.

Una delle caratteristiche distintive del decorso clinico della PID purulenta cronica è la natura ondulata del processo. Nella fase di remissione del processo infiammatorio, le manifestazioni cliniche non sono pronunciate e, tra tutti i sintomi, persiste un'intossicazione lieve o moderata. Nella fase di esacerbazione, compaiono i principali segni di infiammazione purulenta acuta e spesso si verificano nuove complicanze.

Nella maggior parte dei casi, l'esacerbazione è accompagnata da peritonite pelvica acuta, caratterizzata da deterioramento del benessere e delle condizioni generali del paziente, ipertermia, aumento dei sintomi di intossicazione, comparsa di dolore al basso ventre e sintomi debolmente positivi di irritazione peritoneale. La peritonite pelvica acuta nei pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può in qualsiasi momento portare a ulteriori gravi complicazioni, come la perforazione dell'ascesso in organi adiacenti, shock batterico e peritonite purulenta diffusa.

La peritonite purulenta diffusa si sviluppa abbastanza raramente (3,1%), poiché il processo purulento cronico è solitamente limitato alla cavità pelvica a causa di numerose aderenze dense, al peritoneo e ai legamenti della pelvi, all'omento e agli organi adiacenti, cioè prevale il tipo di infiammazione purulento-infiltrativa, "conglomerata".

Più spesso, con il progredire della malattia, compaiono complicazioni del processo purulento come parametrite, ascessi interintestinali e fistole purulente. La presenza di parametrite nelle pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può essere indicata da segni clinici:

• dolore durante la minzione, piuria (parametrite anteriore);
• stitichezza, difficoltà nella defecazione (parametrite posteriore);
• disfunzione renale: comparsa di sindrome urinaria, edema, diminuzione della diuresi (parametrite laterale);
• la comparsa di infiltrato e iperemia della cute sopra il legamento inguinale (parametrite anteriore);
• manifestazioni di periflebite della vena iliaca esterna (gonfiore e cianosi della pelle della coscia, dolore distensivo nella gamba) - parametrite laterale superiore;
• manifestazioni di paranefrite (nelle fasi iniziali sono caratteristiche le manifestazioni di psoriasi: il paziente è costretto a sdraiarsi con la gamba addotta) - parametrite laterale superiore.

La comparsa di dolore nelle regioni mesogastriche della cavità addominale, accompagnato da fenomeni di paresi intestinale transitoria o di ostruzione intestinale parziale (nausea, vomito, stitichezza), può indicare la formazione di ascessi interintestinali.

La comparsa di dolore toracico sul lato interessato, indolenzimento nella zona dell'arco costale e del collo nella zona della proiezione del
nervo frenico possono indicare indirettamente la formazione di un ascesso subfrenico.

La perforazione di un ascesso pelvico (formazione tubo-ovarica purulenta, ascesso dello spazio utero-rettale) in organi cavi si osserva in pazienti con decorso persistente e ricorrente del processo purulento. È preceduta dal cosiddetto stato di "pre-perforazione":

• peggioramento delle condizioni generali sullo sfondo della remissione del processo infiammatorio purulento esistente;
• aumento della temperatura a 38–39 °C, brividi;
• la comparsa di dolore nella parte inferiore dell'addome di natura "pulsante", "contratta";
• comparsa di tenesmo, feci molli (minaccia di perforazione nelle parti distali dell'intestino, meno frequentemente nelle parti dell'intestino tenue adiacenti all'ascesso);
• la comparsa di minzione frequente, microematuria o piuria (minaccia di perforazione della vescica);
• comparsa di infiltrato e dolore nella zona della sutura postoperatoria.

Perforazioni multiple nella sezione adiacente dell'intestino portano alla formazione di fistole genitali. Il più delle volte, le fistole si formano in vari tratti dell'intestino crasso, più spesso nel tratto ampollare superiore o nell'angolo retto-sigmoideo, meno frequentemente nel cieco e nel colon sigmoideo. Le fistole appendi-vescicali sono molto meno comuni, poiché il peritoneo della piega vescico-uterina e il tessuto prevescicale si fondono molto più lentamente. Le fistole vengono spesso diagnosticate nella fase della loro formazione, in base al quadro clinico della cosiddetta minaccia di perforazione vescicale.

All'esame obiettivo vaginale, le formazioni tubo-ovariche purulente in fase acuta sono caratterizzate da contorni poco definiti, consistenza irregolare, completa immobilità e forte dolore. Allo stesso tempo, si presentano sempre in un unico ammasso con l'utero, la cui palpazione e determinazione sono estremamente difficili. Le dimensioni delle formazioni purulente degli annessi sono molto variabili, ma nella fase acuta dell'infiammazione sono sempre leggermente più grandi di quelle reali. In fase di remissione, l'ammasso presenta contorni più definiti, pur mantenendo una consistenza irregolare e una completa immobilità.

Nei pazienti con parametrite concomitante, si riscontrano infiltrati di consistenza variabile (a seconda dello stadio del processo infiammatorio): da una densità legnosa nella fase di infiltrazione a irregolari, con aree di rammollimento durante la suppurazione. Gli infiltrati infiammatori possono avere dimensioni diverse. Nei casi più gravi, raggiungono le ossa pelviche (parti laterali del bacino, sacro, pube) e possono diffondersi alla parete addominale anteriore e persino al tessuto paranefrico. Il danno al parametrio, in particolare alle sue porzioni posteriori, è particolarmente ben individuato dall'esame rettovaginale, in cui il grado di danno al retto causato dall'infiltrato infiammatorio viene valutato indirettamente (la mucosa è mobile, limitatamente mobile, immobile).

Forme

All'estero si utilizza principalmente la classificazione di G. Monif (1982) che comprende i processi infiammatori acuti degli organi genitali interni:

• endometrite acuta e salpingite senza segni di infiammazione del peritoneo pelvico;
• endometrite acuta e salpingite con segni di infiammazione peritoneale;
• salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di formazioni tubo-ovariche;
• rottura della formazione tuboovarica.

La Classificazione statistica internazionale di Ginevra delle malattie, delle lesioni e delle cause di morte (OMS, 1980) include le seguenti forme nosologiche di malattie infiammatorie degli organi genitali interni.

• Salpingite e ooforite acuta:
  • ascesso: tuba di Falloppio, ovaio, tubo-ovarico;
  • ooforite;
  • piosalpinge;
  • salpinite;
  • infiammazione degli annessi uterini (tumore annessiale).
• Parametrite acuta e flemmone pelvico.
• Parametrite cronica o non specificata e flemmone pelvico:
  • ascesso: legamento largo dell'utero, tasca retto-uterina, parametrio, flemmone pelvico.
• Peritonite pelvica acuta o non specificata.

Da un punto di vista pratico, la classificazione proposta da V.I. Krasnopolsky et al. è considerata pratica, consentendo di determinare le strategie di gestione e la prognosi di sviluppo e esito della malattia. In base al decorso clinico della malattia e sulla base di studi patomorfologici, gli autori distinguono due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente dei genitali: non complicata e complicata.

• Le forme non complicate includono la salpingite purulenta acuta. Con una diagnosi tempestiva e una terapia mirata, il processo può essere limitato al danno dell'endosalpinge con successiva regressione delle alterazioni infiammatorie e guarigione. In caso di terapia tardiva o inadeguata, la salpingite purulenta acuta si complica con peritonite pelvica con parziale delimitazione dell'essudato purulento nella tasca utero-rettale (ascesso di Douglas) o evolve in una forma cronica o complicata: piosalpinge o formazione tuboovarica purulenta. In questi casi, le alterazioni in tutti gli strati della tuba di Falloppio e dello stroma ovarico sono irreversibili, come confermato dai risultati degli studi morfologici.
• Le forme complicate includono tutti i tumori infiammatori annessiali incapsulati: piosalpinge, piovar, formazioni tubo-ovariche purulente, mentre le prospettive di una successiva gravidanza sono drasticamente ridotte o problematiche e la guarigione della paziente può avvenire solo dopo il trattamento chirurgico. Con l'intervento chirurgico ritardato e l'ulteriore progressione del processo, si sviluppano gravi complicazioni purulente che minacciano la vita della paziente: fistole genitali semplici e complesse, microperforazioni dell'ascesso nella cavità addominale con formazione di ascessi interintestinali e sottodiaframmatici, omentite purulento-infiltrativa. L'esito finale del processo purulento è la sepsi.

[ 9 ]

Diagnostica malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici

Pur potendo avvalersi dei metodi di ricerca più moderni, il principale metodo diagnostico che determina la qualificazione professionale e il pensiero clinico del medico è quello clinico. Tutte le malattie purulente presentano sintomi specifici, che si riflettono nei reclami soggettivi o nei dati oggettivi di ricerca. Anche lo sviluppo delle complicanze "attraversa" fasi successive e sono chiaramente descritte da tutti i pazienti quando si raccolgono informazioni sulla storia della malattia, a condizione che il medico conosca il possibile decorso della malattia e ponga domande mirate. Anche se le malattie presentano un quadro clinico in una certa misura simile (ad esempio, salpingite purulenta e formazioni tubo-ovariche purulente nella fase acuta), sono sempre presenti segni clinici (inizio della malattia, sua durata, grado di intossicazione, sintomi), che consentono di chiarire la diagnosi clinica primaria.

Nei pazienti affetti da malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni è consigliabile un sistema di esame in 3 fasi.

• In forme non complicate:
  • la prima fase è un esame clinico, che comprende l'esame bimanuale, la diagnostica batteriologica e di laboratorio;
  • la seconda fase è l'ecografia transvaginale degli organi pelvici;
  • La terza fase è la laparoscopia per le pazienti ginecologiche (isteroscopia per le pazienti nel post-partum).
• In forme complicate:
  • la prima fase è un esame clinico, che comprende l'esame bimanuale e rettovaginale, la diagnostica batteriologica e di laboratorio;
  • la seconda fase - ecografia transaddominale e transvaginale degli organi pelvici, della cavità addominale, dei reni, del fegato e della milza, ecocardiografia, ecografia con contrasto aggiuntivo del retto;
  • La terza fase è un esame radiografico dei polmoni. Ulteriori metodi di esame invasivi: cistoscopia e colonscopia, fistolografia.

Diagnostica di laboratorio

Attualmente, anche in presenza di forme gravi di infiammazione purulenta, si osservano spesso sintomi di laboratorio "cancellati", causati, tra l'altro, dall'uso di una massiccia terapia antibatterica e dall'igiene locale. Pertanto, è inappropriato concentrarsi sulla leucocitosi come principale marcatore del processo purulento (osservata solo in 1/3 dei pazienti). Inoltre, la leucopenia è osservata nell'11,4% dei pazienti con forme gravi di PID purulenta nelle donne. È associata alla persistenza di autoanticorpi patologici contro le membrane dei neutrofili nel sangue.

In generale, questi pazienti sono caratterizzati principalmente da un aumento della VES, dalla presenza di linfopenia e anemia. L'anemia è considerata un'intossicazione e il suo grado è correlato alla gravità delle condizioni del paziente.

Gli indici del sangue periferico riflettono lo stadio del processo purulento. Nella fase acuta, si riscontrano più frequentemente leucocitosi, aumento della VES (fino a 60-70 mm/h) e proteina C-reattiva. Durante la remissione del processo purulento, si osservano una diminuzione del numero di eritrociti ed emoglobina, linfopenia e aumento della VES.

Il decorso prolungato del processo purulento è accompagnato da un'interruzione del metabolismo proteico (ipo- e disproteinemia), minerale e lipidico e della funzione enzimatica del fegato.

Nel 35,7% dei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta si osservano marcati disturbi del sistema emostatico (con predominanza di processi di ipercoagulazione), disturbi del sistema circolatorio nel 69,4% (circolazione sanguigna di tipo ipocinetico nel 22% dei pazienti, riduzione della funzione contrattile del miocardio nel 13% e alterazione della velocità del flusso sanguigno cerebrale nel 52% dei pazienti).

Il principale metodo diagnostico aggiuntivo è l'ecografia. Le formazioni tubo-ovariche purulente sono caratterizzate da:

• la loro forma è spesso irregolare, ma comunque vicina all'ovoidale;
• la struttura interna è caratterizzata dal polimorfismo: è eterogenea e, di regola, è rappresentata da una sospensione ecopositiva dispersa nel mezzo sullo sfondo di un livello aumentato di conduttività sonora;
• I contorni di una formazione tubo-ovarica purulenta possono essere rappresentati da: una capsula spessa ecopositiva con contorni netti, una capsula con zone di spessore irregolare e zone di netto assottigliamento, nonché una formazione senza contorni netti; in questo caso si evidenzia l'assenza di una rete vascolare all'interno della formazione.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnosi differenziale

La salpingite acuta è differenziata.

• Appendicite acuta. La malattia non è associata ai fattori di rischio sopra elencati; la malattia si manifesta improvvisamente, il segno precoce è il dolore parossistico, inizialmente localizzato nell'ombelico o nell'epigastrio, poi nel cieco. Di importanza decisiva nella diagnosi di appendicite acuta è l'identificazione dei sintomi di Sitkovsky (aumento del dolore nella regione iliaca destra quando il paziente è sdraiato sul lato sinistro) e dei sintomi di Rovsing (aumento del dolore nel cieco con una pressione simile a una spinta nella regione iliaca sinistra). L'appendicite acuta è inoltre caratterizzata da un aumento orario del numero di leucociti in un esame del sangue durante un esame dinamico.
• Gravidanza ectopica, soprattutto in caso di formazione e suppurazione di ematomi uterini, quando le alterazioni infiammatorie secondarie che si aggiungono mascherano la patologia originale. La gravidanza ectopica è caratterizzata da: disturbi del ciclo mestruale (solitamente mestruazioni ritardate seguite da perdite ematiche prolungate), dolore che si irradia al retto, periodi di perdita di coscienza di breve durata (vertigini, svenimenti, ecc.). La determinazione dell'hCG nel sangue e nelle urine (in laboratorio o con test rapidi) aiuta a formulare una diagnosi differenziale. Nei casi complessi, l'esecuzione di una puntura del fornice posteriore o di una laparoscopia risolve il problema diagnostico.

Le formazioni tubo-ovariche purulente devono essere differenziate:

• con localizzazione destra - con infiltrato appendicolare;
• con localizzazione prevalentemente sinistra del processo - con diverticolite;
• con carcinoma primario della tuba;
• con cancro ovarico;
• con forme infiltrative di endometriosi.

Consulenza con specialisti

In alcuni casi, sussistono indicazioni per una consulenza con un chirurgo, un urologo, un nefrologo, un chirurgo vascolare (vedere la 3a fase dell'esame per le forme complicate).

[ 12 ]

Trattamento malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici

L'obiettivo del trattamento delle malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici è l'eliminazione del processo purulento (focolaio) nella cavità addominale: preservare la vita, la salute e, se possibile, le funzioni riproduttive, mestruali e ormonali specifiche della donna. L'assenza di trattamento in tutte le pazienti con PID purulenta porta a gravi complicanze (peritonite purulenta, sepsi) e mortalità.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Assolutamente. Tutti i pazienti con VZOT purulenta o sospetta presenza di queste patologie (vedere gruppi a rischio e clinica) devono essere ricoverati in ospedale. Il ritardo nel ricovero, il trattamento ambulatoriale e la mancanza di un intervento chirurgico tempestivo non fanno che peggiorare le condizioni dei pazienti e limitare ulteriori trattamenti conservativi degli organi.

Trattamento non farmacologico

In questi pazienti, data la gravità della patologia, non ha un'importanza decisiva.

Trattamento farmacologico e chirurgico

Considerata la gravità dei cambiamenti generali e locali nei pazienti con malattie purulente degli organi pelvici e l'estremo rischio di generalizzazione del processo, si ritengono importanti le seguenti disposizioni tattiche: per qualsiasi forma di infiammazione purulenta, il trattamento può essere solo complesso, conservativo-chirurgico, consistente in:

• preparazione preoperatoria patogeneticamente diretta;
• un volume tempestivo e adeguato di interventi chirurgici volti a rimuovere la fonte di distruzione;
• gestione intensiva e razionale del periodo postoperatorio e quanto prima viene eseguito il debridement chirurgico della lesione, tanto migliore sarà l'esito della malattia.

Tattiche di gestione dei pazienti con forme non complicate di infiammazione purulenta

La preparazione preoperatoria nei pazienti con salpingite purulenta è finalizzata a bloccare le manifestazioni acute dell'infiammazione e a sopprimere l'aggressività del patogeno microbico. Per il trattamento dei pazienti con salpingite purulenta acuta, è consigliabile l'uso di antibiotici (o di loro combinazioni) con somministrazione intraoperatoria obbligatoria (durante la laparoscopia) per via endovenosa e il proseguimento della terapia antibatterica nel periodo postoperatorio per 5-7 giorni.

• Penicilline protette da inibitori, come amoxicillina + acido clavulanico (clavulanato). La dose singola del farmaco è di 1,2 g per via endovenosa, la dose giornaliera è di 4,8 g, la dose ciclica è di 24 g con somministrazione intraoperatoria (durante laparoscopia) di 1,2 g del farmaco per via endovenosa.
• Fluorochinoloni (chinoloni di seconda generazione) in combinazione con nitroimidazoli (metronidazolo), ad esempio ciprofloxacina o ofloxacina in una dose singola di 0,2 g per via endovenosa per flebo (dose giornaliera 0,4 g, dose per ciclo 2,4 g) con somministrazione endovenosa intraoperatoria di 0,2 g del farmaco.
• Cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli (metronidazolo).

Sono stati mostrati anche:

• terapia infusionale (cristalloidi, correttori dell'equilibrio elettrolitico, sostituti del plasma e preparati proteici) in un volume trasfusionale di 1000-1500 ml/die. La durata della terapia è individuale (in media 3-5 giorni);
• prescrizione di farmaci desensibilizzanti e antistaminici;
• l'uso di FANS che hanno effetti antinfiammatori, analgesici e antiaggreganti piastrinici (i farmaci vengono prescritti dopo la sospensione degli antibiotici);
• Uso di immunocorrettori dal primo giorno di trattamento. A tale scopo, si consiglia di utilizzare sodio aminodiidroftalazinedione secondo il seguente schema: il 1° giorno, 0,2 g per via intramuscolare, poi 0,1 g per via intramuscolare al giorno per 3 giorni, dal 5° giorno di trattamento - 0,1 g 5 iniezioni a giorni alterni (10 iniezioni del farmaco per ciclo). A tutti i pazienti che non hanno ricevuto terapia immunocorrettiva in ospedale dovrebbe essere raccomandato di riceverla ambulatorialmente al momento della dimissione, al fine di prevenire la recidiva della pustola.

Nel contesto del trattamento conservativo, è necessario evacuare l'essudato purulento (componente chirurgica del trattamento) nei primi 2-3 giorni. Il metodo chirurgico più efficace per il trattamento della salpingite purulenta allo stadio attuale è considerato la laparoscopia, soprattutto nelle pazienti giovani nullipare.

In caso di salpingite purulenta, l'ambito di intervento adeguato è l'adesiolisi, la sanificazione e il drenaggio transvaginale (attraverso l'apertura del colpotomo) della piccola pelvi. In caso di salpingo-ooforite purulenta e peritonite pelvica con formazione di un ascesso incapsulato nella tasca retto-uterina, l'intervento adeguato è considerato la mobilizzazione degli annessi uterini, lo svuotamento dell'ascesso, la sanificazione e il drenaggio attivo per aspirazione attraverso l'apertura del colpotomo. In caso di piosalpinge formata, è necessario rimuovere la/le tuba/e di Falloppio. In caso di pio-ovaio di piccole dimensioni (fino a 6-8 cm di diametro) e conservazione del tessuto ovarico intatto, è consigliabile enucleare la formazione purulenta. In caso di ascesso ovarico, l'ovaio viene rimosso. L'indicazione all'asportazione degli annessi uterini è la presenza di alterazioni purulento-necrotiche irreversibili. Tutti gli interventi devono essere completati con ripetuti lavaggi pelvici approfonditi e revisione dello spazio sopraepatico per prevenire la fuoriuscita di pus e sangue. Per creare condizioni favorevoli alla riparazione e all'evacuazione attiva dell'essudato, è consigliabile eseguire l'aspirazione attiva utilizzando il dispositivo OP-1 [19]. Ciò è particolarmente importante nei pazienti con pronunciate alterazioni purulento-necrotiche, quando si formano ampie superfici della ferita dopo la separazione delle aderenze, il che porta alla produzione di una quantità significativa di secrezione della ferita e contribuisce alla formazione di cavità sierose o purulente, ovvero a un decorso prolungato della malattia e alle sue recidive.

Per eseguire il drenaggio con lavaggio-aspirazione (AWD), uno o due tubi in silicone a doppio lume con un diametro di 11 mm vengono introdotti nelle aree di maggiore distruzione della piccola pelvi e fatti uscire attraverso l'apertura della colpotomia (o, in assenza di condizioni per la colpotomia, attraverso ulteriori controaperture nelle sezioni ipogastrica). Viene collegato un aspiratore chirurgico (OP-O1). L'AWD viene eseguito introducendo una soluzione di furacilina (1:5000) attraverso il lume stretto del tubo a una velocità di 20 gocce al minuto e aspirando a una pressione di 30 cm H₂O per 2-3 giorni, a seconda della gravità della procedura, con lavaggio periodico a getto delle sonde in presenza di "tappi" purulenti.

Questo metodo è un metodo di terapia patogenetica che agisce sul focus primario. In questo caso:

1. si esegue il lavaggio attivo e la rimozione meccanica del contenuto infetto e tossico della cavità addominale;
2. l'effetto ipotermico della furacilina raffreddata arresta l'ulteriore crescita dell'invasione microbica, aiuta ad alleviare il gonfiore nell'organo interessato e nei tessuti circostanti, impedisce l'ingresso di tossine e microrganismi nel sistema circolatorio e linfatico;
3. il deflusso affidabile del liquido di lavaggio sotto pressione negativa elimina la possibilità di accumulo della soluzione nella cavità addominale, consente di liberare il peritoneo dalla fibrina, dai detriti necrotici e di ridurre il gonfiore e l'infiltrazione tissutale;

Un'alternativa è la tecnica della laparoscopia dinamica, che inizia a partire dal secondo giorno del periodo postoperatorio con una frequenza di 2 giorni. La tecnica consente di monitorare la dinamica del processo infiammatorio, separare le aderenze in formazione, somministrare farmaci direttamente alla fonte dell'infezione ed eseguire la disinfezione programmata della cavità addominale.

Nel periodo postoperatorio (fino a 7 giorni), si raccomanda la terapia antibiotica, infusionale e di riassorbimento. È importante sottolineare che i pazienti con salpingite purulenta, dopo la risoluzione dell'infiammazione acuta, necessitano di una riabilitazione a lungo termine volta a prevenire le recidive della malattia e a ripristinare la fertilità.

Tattiche di gestione dei pazienti con forme complicate di malattie purulente

La componente fondamentale è il trattamento chirurgico. I "punti di applicazione" della terapia antibiotica nei pazienti con forme complicate di PID purulenta sono determinati da specifici periodi del decorso complesso e prolungato della malattia. L'uso di antibiotici è consigliabile nelle seguenti situazioni cliniche:

• in tutti i pazienti con infezione purulenta acuta (manifestazione della malattia);
• in caso di manifestazioni cliniche di attivazione di infezione purulenta subacuta o cronica e comparsa di minaccia di perforazione ascessuale o generalizzazione dell'infezione;
• intraoperatoriamente in tutti i pazienti allo scopo di protezione perioperatoria e prevenzione dello shock settico (il farmaco viene somministrato nella dose singola massima);
• nel periodo postoperatorio in tutti i pazienti.

Nelle forme generalizzate di infezione (peritonite, sepsi) la terapia antibatterica viene prescritta immediatamente, proseguendo durante l'intervento chirurgico (prevenzione dello shock batterico e delle complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Nonostante i significativi progressi nella diagnostica microbiologica degli ultimi 10-15 anni, la scelta iniziale della terapia antibatterica rimane empirica. A seconda della gravità della malattia, i farmaci vengono prescritti in dosi singole e giornaliere medie o massime. I seguenti farmaci sono appropriati per il trattamento di questi pazienti.

• Penicilline protette da inibitori, come ticarcillina + acido clavulanico (timetina) e piperacillina + tazobactam (tazocina). Il vantaggio di questi farmaci è la loro elevata attività contro batteri aerobi e anaerobi, inclusi enterococchi e microrganismi produttori di β-lattamasi.
• Cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli (metronidazolo). Hanno un'elevata attività contro i batteri Gram-negativi e gli stafilococchi, ma hanno una bassa attività antianaerobica, che richiede la loro associazione con farmaci antianaerobici.
• Cefalosporine di terza generazione protette da inibitori (cefoperazone + sulbactam). Un farmaco ad ampio spettro che possiede, tra le altre cose, un'elevata attività antianaerobica.
• Una combinazione di lincosamidi e aminoglicosidi, ad esempio una combinazione di clindamicina + aminoglicosidi. I lincosamidi sono altamente attivi contro la flora coccica anaerobica e gram-positiva, gli aminoglicosidi sono attivi contro i batteri gram-negativi, mentre la "terapia pulsata" con aminoglicosidi (somministrazione di una dose giornaliera in un'unica soluzione) presenta un vantaggio rispetto agli schemi di somministrazione tradizionali (2-3 volte al giorno) sia in termini di efficacia clinica che di minore nefrotossicità e ototossicità.
• Carbapenemi: imipenem + cilastina (tienam) o meropenem (meronem) - farmaci con il più ampio spettro di attività antimicrobica, anche contro ceppi di batteri Gram-negativi resistenti alle cefalosporine. La disintossicazione e la terapia disintossicante sono di primaria importanza nella preparazione preoperatoria. L'efficacia della disintossicazione e della preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico è significativamente potenziata dall'evacuazione dell'essudato purulento.

Indicazioni agli interventi palliativi di drenaggio (puntura o colpotomia) nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta:

• il rischio di perforazione di un ascesso nella cavità addominale o di un organo cavo (per prevenire una peritonite o la formazione di fistole);
• la presenza di peritonite pelvica acuta, in presenza della quale il trattamento chirurgico è meno favorevole;
• grado grave di intossicazione.

Una volta ottenuta la remissione, i pazienti devono essere operati. Ripetute punture del fornice posteriore e colpotomie sono inappropriate, poiché contribuiscono alla formazione di fistole appendovaginali. La durata della preparazione preoperatoria viene determinata individualmente. Lo stadio di remissione del processo purulento è considerato ottimale per l'intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo intensivo non dovrebbe durare più di 5 giorni e, in caso di sviluppo di manifestazioni cliniche di minaccia di perforazione, non più di 12-24 ore, se non è possibile eseguire un intervento palliativo per eliminare la minaccia di perforazione.

In caso di indicazioni di urgenza per l'intervento chirurgico, la preparazione preoperatoria viene eseguita entro 1,5–2 ore, includendo la cateterizzazione della vena succlavia e la terapia trasfusionale sotto controllo della pressione venosa centrale in un volume di almeno 1200 ml di colloidi, proteine e cristalloidi in un volume di 1:1:1.

Indicazioni per l'intervento d'urgenza:

• perforazione di un ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa;
• perforazione di un ascesso nella vescica o minaccia di perforazione;
• shock settico.

La natura del trattamento chirurgico differisce dalle tattiche di gestione dei pazienti con forme non complicate. In questi pazienti è indicata solo la laparotomia.

L'entità dell'intervento chirurgico è individuale e dipende dai seguenti fattori principali: la natura del processo, la patologia genitale concomitante e l'età delle pazienti. Un'idea dell'entità dell'intervento dovrebbe essere formulata prima dell'intervento, dopo aver ricevuto i dati dell'esame e aver identificato il grado di danno all'utero e agli annessi, aver determinato la natura delle complicanze e la presenza di focolai purulenti extragenitali. Le indicazioni per l'esecuzione di un intervento di chirurgia ricostruttiva con conservazione dell'utero sono principalmente l'assenza di endomiometrite o panmetrite purulenta, la presenza di focolai purulenti extragenitali multipli nella piccola pelvi e nella cavità addominale, nonché una grave patologia genitale concomitante (adenomiosi, miomi). In presenza di ascessi tubo-ovarici purulenti bilaterali complicati da fistole genitali, di un processo purulento-distruttivo esteso e pronunciato nella piccola pelvi con ascessi multipli e infiltrati del tessuto pelvico e parametrale, conferma di endometrite purulenta o panmetrite, è necessario eseguire un'estirpazione dell'utero con conservazione, se possibile, di almeno una parte dell'ovaio immodificato.

Il principio di base del drenaggio è quello di installare drenaggi lungo le principali vie di migrazione dei fluidi nella cavità addominale e nella piccola pelvi, ovvero la maggior parte dei drenaggi dovrebbe essere nei canali laterali e nello spazio retrouterino, il che garantisce la completa rimozione del substrato patologico. Si consiglia di utilizzare il drenaggio con aspirazione-lavaggio con l'introduzione di tubi di drenaggio a doppio lume:

• per via transvaginale attraverso la cupola vaginale aperta dopo l'estirpazione dell'utero (drenaggi con diametro di 11 mm);
• mediante colpotomia posteriore con conservazione dell'utero (si consiglia l'utilizzo di un drenaggio di diametro 11 mm oppure di due drenaggi di diametro 8 mm);
• per via transaddominale (oltre che transvaginale) attraverso controaperture in regione meso- o epigastrica in presenza di ascessi sottoepatici o interintestinali - drenaggi con diametro di 8 mm.

La modalità di vuoto ottimale nell'apparato per il drenaggio della cavità addominale è considerata pari a 30-40 cm H₂O. La durata media del drenaggio è di 3 giorni. I criteri per l'interruzione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzionalità intestinale, la risoluzione del processo infiammatorio nella cavità addominale e una tendenza alla normalizzazione degli esami ematochimici e della temperatura corporea.

Principi di gestione postoperatoria

• Utilizzo di un adeguato analgesico. Il metodo ottimale è l'uso dell'anestesia epidurale a lungo termine. Se per qualsiasi motivo non correlato alla presenza di controindicazioni, non è stata utilizzata l'anestesia combinata durante l'intervento, questo metodo di analgesico e trattamento dovrebbe essere utilizzato nel periodo postoperatorio. In presenza di controindicazioni all'uso del metodo DEA, l'analgesico dovrebbe essere somministrato con analgesici narcotici durante i primi 3 giorni. Per potenziarne l'effetto, questi devono essere associati ad antistaminici e sedativi.
• Terapia infusionale. Per correggere i disturbi nel periodo postoperatorio, sono importanti sia la qualità del mezzo di infusione che il volume di infusione. È indicata la somministrazione di colloidi (400-800 ml/die) e preparati proteici alla dose di 1-1,5 g di proteine native per 1 kg di peso corporeo (nei casi gravi, la dose proteica può essere aumentata a 150-200 g/die); il volume rimanente viene sostituito con cristalloidi. La quantità di liquidi somministrata, a condizione che la funzionalità renale sia preservata, è di 35-40 ml/kg/die. In caso di complicanze gravi (peritonite, sepsi), la quantità di liquidi somministrata può essere aumentata a 4-6 l (modalità ipervolemica) con regolazione della minzione (diuresi forzata). In caso di shock settico, la quantità di liquidi somministrata non deve superare la quantità di urina escreta di oltre 800-1000 ml.
• Stimolazione intestinale. Un'adeguata stimolazione "dolce" e fisiologica dell'intestino si ottiene utilizzando, in primo luogo, il blocco epidurale, in secondo luogo, un'adeguata terapia infusionale in caso di ipervolemia normo- o lieve, e in terzo luogo, grazie all'uso predominante di metoclopramide, che ha un effetto regolatore sulla motilità gastrointestinale. Nel trattamento della paresi intestinale, anche la correzione dell'ipokaliemia svolge un ruolo importante. I preparati di potassio devono essere somministrati lentamente, in forma diluita, preferibilmente in una vena separata, sotto controllo del suo contenuto nel siero sanguigno. In media, si somministrano 6-8 g di potassio al giorno, tenendo conto del suo contenuto in altre soluzioni (plasma fresco congelato, emoderivato, ecc.).
• Si consiglia l'uso di inibitori della proteasi.
• In tutti i pazienti, in assenza di controindicazioni, è consigliabile l'uso di eparina a basso peso molecolare - nadroparina calcica alla dose di 0,3 ml (rispettivamente 285 UI di attività anti-Xa) per via sottocutanea addominale per 5-7 giorni, nonché di agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue. È necessario utilizzare calze a compressione (bendaggi elastici) e una cuffia pneumatica a compressione dal primo giorno del periodo postoperatorio.
• Trattamento con glucocorticoidi. Si consiglia di utilizzare il prednisolone alla dose giornaliera di 90-120 mg/die (a seconda del peso corporeo), con una riduzione graduale e la sospensione del farmaco dopo 5-7 giorni.
• È indicato l'uso di FANS (prescritti dopo la sospensione degli antibiotici).
• Secondo le indicazioni, la terapia dei disturbi d'organo viene effettuata con farmaci epatotropici [fosfolipidi + multivitaminici (Essentiale)] e cardiologici, antispastici e metodi di disintossicazione extracorporea (plasmaferesi).
• Immunocorrezione. Si consiglia l'uso del farmaco aminodiidroftalazion sodico, che ha anche un pronunciato effetto antinfiammatorio e antiossidante. Il farmaco viene somministrato secondo il seguente schema: il primo giorno 0,2 g per via intramuscolare, poi 3 giorni al giorno 0,1 g per via intramuscolare, poi 5 iniezioni a giorni alterni; quindi 2 volte a settimana 0,1 g per via intramuscolare (ciclo di trattamento: 20 iniezioni).

Ulteriore gestione

Tutti i pazienti che hanno sofferto di malattie purulente-infiammatorie degli organi pelvici necessitano di una riabilitazione a lungo termine.

Prevenzione

• Esclusione o drastica limitazione dell'uso dello IUD, rimozione dello IUD senza curettage della cavità uterina sullo sfondo di una terapia antibatterica.
• Ampliare l'uso dei metodi contraccettivi di barriera.
• Ricovero tempestivo delle pazienti con malattia infiammatoria pelvica acuta, esclusione dal trattamento ambulatoriale delle pazienti con complicanze infettive postpartum, post-aborto e post-operatorie, nonché delle pazienti con complicanze dell'infezione intrauterina delle vie urinarie (ad eccezione della fase di riabilitazione).
• Formazione teorica del personale, addestramento step-by-step sulla tecnica chirurgica.
• Utilizzando una tecnica chirurgica ottimale e materiali di sutura adeguati, si eseguono interventi chirurgici con il minimo trauma chirurgico e perdita di sangue.
• L'uso della profilassi antibiotica razionale e della terapia antibiotica nelle pazienti ginecologiche.
• Utilizzo tempestivo di un complesso di misure terapeutiche attive e diagnostiche in pazienti con periodo postpartum o postoperatorio complicato.
• Tattiche attive per il trattamento dei pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni e, prima di tutto, trattamento chirurgico tempestivo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Previsione

Con un'adeguata riabilitazione, l'esito delle forme non complicate di infiammazione purulenta è la guarigione clinica, che non esclude problemi riproduttivi nei pazienti. Le conseguenze della salpingite purulenta sono piuttosto gravi: progressione della malattia (20%), recidive del processo purulento (20-43%), infertilità (18-40%), sindrome del dolore pelvico cronico (24%), gravidanza ectopica (33-56%).

Nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta, l'assenza di esito fatale e di disabilità è considerata una priorità nell'esito della malattia; successivamente (quando si esegue un intervento chirurgico di conservazione degli organi) è possibile ricorrere a tecniche di riproduzione assistita e, se viene preservata solo la funzione ormonale, alla maternità surrogata.

Va riconosciuto che nel prossimo futuro non dovremmo aspettarci una diminuzione del numero di malattie purulente dei genitali e delle complicanze purulente postoperatorie. Ciò è dovuto non solo all'aumento del numero di pazienti con patologie immunitarie ed extragenitali (obesità, anemia, diabete mellito), ma anche a un significativo aumento dell'attività chirurgica in ostetricia e ginecologia. In particolare, ciò riguarda un aumento significativo del numero di parti addominali e di interventi di chirurgia endoscopica e generale.