Malattie pyoinfiammatorie degli organi pelvici

Malattie pyoinflammatory degli organi pelvici - infezione degli organi riproduttivi di una donna. Gli organi riproduttivi comprendono l'utero, le tube di Falloppio, le ovaie e la cervice. Le infezioni possono essere causate da vari tipi di batteri. I sintomi più comuni sono dolore nel basso addome, perdite vaginali, febbre, bruciore e dolore durante la minzione o il disturbo del ciclo mestruale.

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Le cause malattie pyoinfiammatorie degli organi pelvici

Al centro dello sviluppo e la formazione di purulenta PID è l'insieme dei processi interconnessi, che vanno da infiammazione acuta a complessi cambiamenti distruttivi di tessuti. Il principale fattore scatenante di infiammazione è considerata un'invasione batterica. E se nella patogenesi di semplice infiammazione purulenta acuta (endomyometritis acuta, salpingiti) gioca un ruolo importante invasione batterica "infezioni sessuali un nuovo tipo" (gonococcus, clamidia, micoplasma, virus, ceppi opportunistiche anaerobica aerobico e), si forma quando complicate di infiammazione purulenta e microflora più aggressivo include unioni seguenti patogeni: batteri anaerobi gram-negativi (asporigeni strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella, bivius disiens Prevotella e Prevotella melaninogenica.), grammo olozhitelnye streptococchi anaerobica (Pep tostreptococcus spp.), batteri aerobici Gram-negativi della famiglia enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus), aerobi gram-positivi cocchi (enterobatteri, streptococchi e stafilococchi).

Attualmente, la principale causa di distruzione, forme complicate di infiammazione purulenta, tra cui generalizzato, prendere in considerazione l'uso continuato del IUD, che porta alla nascita di tubo-ovarico, e in alcuni casi - ascessi multipli extragenitali con estremamente sfavorevole decorso clinico settica, causate da Attinomiceti israeliano e anaerobi.

Inoltre, in ordine decrescente (in frequenza), continuano gravi malattie purulente postpartum, seguite da complicanze suppurative sullo sfondo di esacerbazione di malattie croniche a lungo termine, quindi - complicanze postoperatorie. Cause rari: suppurazione di ematomi e uova fetali con gravidanza ectopica, suppurazione di tumori, appendicite distruttiva primaria con flemmone pelvico e altri.

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Fattori di rischio

Oltre ad invasione batterica nella eziologia dei processi purulenta un ruolo significativo svolto dai cosiddetti trigger. Questo concetto include fisiologica (mestruazioni, parto), o iatrogena (aborto, IUD, isteroscopia, isterosalpingografia, operazioni) allentamento o danneggiamento dei meccanismi di barriera che contribuiscono alla formazione del cancello ingresso della microflora patogena e la sua ulteriore diffusione.

I principali fattori che contribuiscono alla progressione della malattia e alla formazione di forme complicate di infiammazione purulenta:

• gestione conservativa irragionevolmente prolungata di pazienti ginecologici purulenti;
• utilizzare per trattare interventi palliativi che non eliminano il focus della distruzione (puntura, drenaggio).

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Sintomi malattie pyoinfiammatorie degli organi pelvici

Peculiarità della corrente PID purulenta al momento:

• Aumento della virulenza e della resistenza della microflora, principalmente associativa, in cui i microrganismi anaerobici e gram-negativi sono considerati i principali patogeni. Nello stesso momento, il gonococco come agente causativo del processo purulento non solo non ha perso il suo significato, ma anche ha aumentato il suo livello di aggressione a causa di microflora concomitante, in particolare STI.
• Cambiamenti nel decorso clinico delle malattie purulente degli organi genitali interni: allo stadio attuale inizialmente procedono come croniche primarie e sono caratterizzati da un decorso prolungato e ricorrente con estrema inefficacia della terapia farmacologica. Per esempio, nella maggior parte delle donne che usano lo IUD, la manifestazione della malattia si verifica quando c'è già una grave lesione infiltrativa dei genitali.

Il più delle volte salpingitis purulenta inizia nettamente con l'aumento della temperatura (a volte accompagnata da brividi), la comparsa di dolori al basso ventre (tipica localizzazione del dolore - la regione ipogastrica sinistra e destra, in presenza di endomyometritis concomitante guardare il cosiddetto dolore "mediana"), abbondante leucorrea purulenta e rezey a urinare. Ben presto, i pazienti hanno notato sintomi di intossicazione da purulenta (debolezza, tachicardia, dolori muscolari, sensazione di secchezza in bocca), si uniscono i disturbi dispeptici, nevrotici ed emozionali e funzionali. I disturbi della funzione rettale si manifestano più spesso come sintomo dell'intestino "irritato" (frequenti feci molli). Una lamentela comune è la presenza di grave dispareunia.

Quando studio vaginale rivelare movimento tenerezza della cervice, o la presenza di formazione pastoznost palpabile di piccole dimensioni con contorni poco chiari nelle appendici nonché la sensibilità al lato palpazione e archi posteriori.

Prove di laboratorio: pazienti con lieve leucocitosi identificare leucociti spostamento a sinistra (leucociti stab 6-9%), elevato tasso di sedimentazione degli eritrociti (20-40 mm / h), la presenza di proteine tagliente positivo C-reattiva, iperfibrinogenemia.

Segni ecografici di salpingitis purulenta acuta: la presenza di "estesi, ispessite, tube allungati, caratterizzate da livelli elevati di conduzione, ogni secondo paziente nell'accumulo punto Cavo del Douglas di liquido libero".

Il trattamento altamente informativo e la procedura diagnostica per la salpingite purulenta (specialmente quando è impossibile eseguire la laparoscopia) è ancora considerata la puntura del fornice vaginale posteriore. La manipolazione consente di ottenere un essudato purulento per l'esame microbiologico e condurre una diagnosi differenziale con un'altra situazione urgente, come la gravidanza ectopica, l'apoplessia ovarica.

. Secondo G. Strongalbi et al, classici segni di purulenta salpingitis acuta: la presenza di dolore addominale, dolore durante il movimento della cervice e sensibilità nella zona delle appendici in combinazione con almeno una delle seguenti funzioni aggiuntive (temperatura> 38 ° C leucocitosi> 10,5 ⁹ / l e la presenza di pus ottenuto dalla puntura del fornice vaginale posteriore).

Sintomi di complicazioni in pazienti con salpingit purulento

• Aumento dei sintomi di intossicazione purulenta (comparsa di febbre alta, nausea, vomito, costante senso di secchezza in bocca, forte debolezza muscolare).
• Aspetto principalmente nel basso addome dei sintomi di irritazione del peritoneo (pelvioperitonite). L'esame vaginale in pazienti con peritonite pelvica è scarsamente informativo a causa del forte dolore durante la palpazione. Determinare lo sbalzo moderato e il dolore acuto degli archi, in particolare il posteriore, aumentando bruscamente con il minimo movimento dietro la cervice. Di solito non è possibile palpare piccole formazioni voluminose in una piccola pelvi.
• La nascita di "un senso di eccessiva pressione sul retto," e la frequenza di defecazione (spettacoli emergenti sullo sfondo pelvioperitonita ascesso rientranza utero-rettale). Visita ginecologica nella regione anatomica corrispondente rilevato formazione anomala di consistenza uniforme, senza contorni netti, prolasso attraverso fornice posteriore e la parete anteriore del retto, bruscamente dolorosa alla palpazione (cosiddetto "Douglas cry").

Malattie infiammatorie croniche (complicate) purulente degli organi pelvici

Include tutte le tumore incistate pridatkovye infiammatoria - piosalpinks, piovar, formazione di pus tubo-ovarico e ulteriori complicazioni a causa di una serie di fattori: la durata della malattia, la fase di infiammazione, la profondità del processo distruttivo e la natura di organi e sistemi malati. Il principale sintomo clinico in questo gruppo di pazienti, oltre al dolore e alla temperatura - la presenza di purulenta inizialmente grave intossicazione endogena. La leucorrea suppurativa è osservata nei pazienti post-partum, post-operatori e pazienti con IUD (endomiometria purulenta). E 'necessario notare la presenza dei pazienti ha espresso disturbi nevrotici, durante la guida insieme con i sintomi (irritabilità) su uno sfondo di intossicazione appaiono, e CNS sintomi di depressione: debolezza, stanchezza, disturbi del sonno e l'appetito.

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Peculiarità di processo purulento in pazienti con vari fattori eziologici

Il corso del processo purulento sullo sfondo di indossare IUD è particolarmente grave, mentre il trattamento conservativo, anche intensivo è inefficace. L'estrazione di IUD anche nei primi stadi dell'infiammazione purulenta delle appendici uterine non contribuisce alla riduzione dell'infiammazione, il raschiamento della cavità uterina dopo la rimozione della spirale aggrava bruscamente la gravità del processo.

Per i pazienti con complicanze postoperatorie suppurative, la presenza di paresi transitoria dell'intestino, la conservazione o la crescita dei principali segni di intossicazione sullo sfondo della terapia intensiva, così come la loro ripresa dopo un breve gap "leggero" è caratteristica.

Per pazienti ostetriche principale sintomo clinico - l'esistenza di una progressiva suppurativa (necrotico) endomyometritis, non ritagliata anche quando la terapia adeguata: uterino dimensione non corrisponde alle condizioni di normale involuzione postparto, non ha alcuna tendenza alla formazione cervicale: collo liberamente come una "vela" è appeso nella vagina, passa liberamente una o due dita. Presenza di ematoma (infiltrazione) nei parametri e / o retrovesical tessuto - avverso segno clinico, riducendo drasticamente la possibilità di un esito favorevole trattamento conservativo in questi pazienti.

Una delle caratteristiche distintive del decorso clinico della PID purulenta cronica è considerata l'ondulazione del processo. Nella fase di remissione del processo infiammatorio, le manifestazioni cliniche non sono espresse in modo brusco, di tutti i sintomi di intossicazione di gravità lieve o moderata. Nella fase acuta si manifestano i principali segni di infiammazione purulenta acuta e spesso si presentano nuove complicanze.

Il più delle volte accompagnati da riacutizzazione di infiammazione pelvica che si caratterizza per il deterioramento della salute e la condizione generale del paziente, ipertermia, aumento di intossicazione, l'avvento di dolori al basso ventre e basso sintomi positivi di irritazione peritoneale. Acuta infiammazione pelvica in pazienti con purulente formazioni tubo-ovarici può in qualsiasi momento in seguito ulteriori complicazioni gravi, come perforazione del ascesso negli organi vicini, shock batterica, diffusa purulenta peritonite.

Diffusa purulenta peritonite sviluppa raramente (3,1%) come processo purulenta cronica è generalmente limitata a cavità pelvica causa di numerose aderenze, legamenti peritoneali e pelvica, omento e organi adiacenti, cioè prevalente infiltrativo purulento, tipo "conglomerato" di infiammazione.

Più spesso con la progressione della malattia, ci sono complicazioni del processo purulento, come parametrite, ascessi intestinali, fistole purulente. La presenza di parametris in pazienti con formazioni tubo-toraciche purulente può essere indicata da segni clinici:

• dolore durante la minzione, piuria (parametro anteriore);
• stitichezza, difficoltà nella defecazione (parametro posteriore);
• insufficienza renale: comparsa di sindrome urinaria, edema, diminuzione della diuresi (parametri laterali);
• la comparsa di infiltrazioni e arrossamenti della pelle sul legamento della puartia (parametrismo anteriore);
• fenomeni di peripliografia della vena iliaca esterna (edema e cianosi della pelle dell'anca, dolore dilatante alla gamba) - parametro del lato superiore;
• manifestazioni di parainfrite (manifestazioni precoci della manifestazione psoyta: posizione forzata del paziente con una gamba ridotta) - parametrite laterale superiore.

La comparsa del dolore nel mesogastrica addome coinvolge fenomeni transitori paresi intestinale o parziale ostruzione intestinale (nausea, vomito, feci ritardato), può indicare la formazione di ascessi interintestinal.

L'apparizione sul lato della lesione del dolore al petto, il dolore nell'arco costale e il collo alla proiezione del
Nervo diaframmatico possono indirettamente indicare la formazione di un ascesso sottodiaframmatico.

La perforazione dell'ascesso pelvico (formazione purulenta tubo-ovarica, spazio utero-retto ascesso) negli organi cavi è osservata in pazienti con un processo prolungato e ricorrente del processo purulento. È preceduto dal cosiddetto stato di "pre-perforazione":

• deterioramento della condizione generale sullo sfondo della remissione del processo infiammatorio purulento esistente;
• aumento della temperatura a 38-39 ° C, brividi;
• l'aspetto del dolore nel basso addome di un carattere "pulsante", "tirante";
• l'aspetto di tenesmo, una feci liquida (la minaccia di perforazione alle parti distali dell'intestino e raramente all'intestino tenue adiacente all'ascesso);
• la comparsa di minzione rapida, microematuria o piuria (minaccia di perforazione nella vescica);
• la comparsa di infiltrazione e dolore nell'area della sutura postoperatoria.

La perforazione multipla nel tratto intestinale adiacente porta alla formazione di fistole genitali. La fistola più comune è formata in diverse parti del colon, più spesso nel reparto ampollare superiore o angolo retto-labiale, meno spesso nel colon cieco e sigmoideo. Le fistole cistiche di Pridatkov si incontrano molto meno spesso, dal momento che il peritoneo della vescicola vescicolare-uterina e il tessuto pre-bolla si sciolgono molto più lentamente. Le fistole sono più spesso diagnosticate nella fase della loro formazione presso la clinica della cosiddetta minaccia di perforazione nella vescica.

Quando si esegue un esame vaginale, le formazioni purulente tubo-ovariche nello stadio di esacerbazione sono caratterizzate da contorni sfocati, consistenza irregolare, immobilità completa e dolore pronunciato. In questo caso, sono sempre in un unico conglomerato con l'utero, la cui palpazione e la cui definizione è estremamente difficile. Le dimensioni delle strutture suppurative purulente delle appendici sono molto variabili, ma nella fase acuta dell'infiammazione sono sempre un po 'più grandi di quelle vere. Nella fase di remissione, il conglomerato ha contorni più distinti, sebbene preservi l'irregolarità della consistenza e la sua completa immobilità.

Quando i parametri ausiliari determinati in pazienti infiltra differente (a seconda della fase di un evento infiammatorio) coerenza - da legnosa passo infiltrazioni densità irregolare, con aree di rammollimento suppurazione. Gli infiltrati infiammatori possono avere dimensioni diverse. Nei casi più gravi, raggiungono le ossa pelviche (parti laterali del bacino, dell'osso sacro, del petto) e possono estendersi alla parete addominale anteriore e persino alla fibra paranephric. La sconfitta dei parametri, in particolare la parte posteriore dei suoi servizi, particolarmente rilevato da studio rettovaginale, il grado di danno per valutare indirettamente l'infiltrato infiammatorio del retto (mobile mucosa, mobilità limitata, stazionario).

Forme

All'estero, la classificazione di G. Monif (1982), che include i processi infiammatori acuti degli organi genitali interni, è usata principalmente:

• endometrite acuta e salpingite senza segni di infiammazione del peritoneo pelvico;
• endometrite acuta e salpingite con segni di infiammazione del peritoneo;
• salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo delle formazioni tubo-ovarico;
• la rottura della formazione tubo-ovarica.

La Classificazione statistica internazionale di Ginevra delle malattie, traumi e cause della morte (OMS, 1980) ha le seguenti forme nosologiche di malattie infiammatorie dei genitali interni.

• Salpingite acuta e ooforite:
  • ascesso: tube di Falloppio, ovaio, tubo-ovarico;
  • oophoritis;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • infiammazione delle appendici dell'utero (adnecstumor).
• Parametrite acuta e flemmone pelvico.
• Parametro cronico o non specificato e flemmone pelvico:
  • ascesso: un ampio legamento dell'utero, cavità rettale-uterina, parametro, flemmone pelvico.
• Peritonite pelvica acuta o non specificata .

Da un punto di vista pratico, la classificazione proposta da V.I. Krasnopolsky et al., Permettendo di determinare le tattiche di gestione e la prognosi dello sviluppo e l'esito della malattia. Secondo il decorso clinico della malattia e sulla base di studi patomorfologici, gli autori distinguono due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente dei genitali: non complicate e complicate.

• Le forme semplici includono salpingite purulenta acuta. Con una diagnosi tempestiva e una terapia mirata, il processo può essere limitato alla lesione endosalpinx seguita da una regressione dei cambiamenti infiammatori e del recupero. In caso di ritardata o inadeguata terapia di assi purulente acuta salpingitis complicata dalla delimitazione pelvioperitonitom parziale essudato purulento in utero-rettale rientranza (Douglas ascesso) o diventa forma cronica o complicato - piosalpinks o formazione tubo-ovarico purulenta. In questi casi, i cambiamenti in tutti i segmenti del tubo di Falloppio e stroma ovarico sono irreversibili, che è confermato dai risultati dell'indagine morfologica del.
• Le complicazioni includono tutte le forme di tumore incistata pridatkovye infiammatoria: piosalpinks, piovar, purulenta tubo-ovarico Istruzione, con la prospettiva di un successivo parto drasticamente ridotto o problematici, e il recupero del paziente può venire solo dopo l'intervento chirurgico. Quando l'intervento chirurgico tardivo e ulteriore progressione del processo sviluppano gravi complicazioni settiche che minacciano la vita del paziente: fistole genitali semplici e complessi, micro perforazione di un ascesso nella cavità addominale per formare sottodiaframmatica e ascessi interintestinal, purulenta-infiltrante omentit. L'esito finale del processo purulento è la sepsi.

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Diagnostica malattie pyoinfiammatorie degli organi pelvici

Anche con la possibilità di utilizzare i più moderni metodi di ricerca, il principale metodo diagnostico che determina la qualifica professionale e il pensiero clinico di un medico è clinico. Tutte le malattie purulente hanno sintomi specifici, riflessi in disturbi soggettivi o dati di ricerca oggettivi. Sviluppo di complicanze anche "passa" le fasi successive e chiaramente riflettono tutti i pazienti della collezione di informazioni sulla storia della malattia, fornite conoscenze di medici per la malattia e la messa in scena diretto domande. Anche se la malattia in qualche misura avere un quadro clinico simile (per esempio, salpingitis suppurativa e formazione di pus tubo-ovarico in fase acuta) hanno sempre segni clinici (inizio della malattia, la sua durata, il grado dei sintomi intossicazione) che permette di specificare la diagnosi clinica primaria.

In pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni, è consigliabile un sistema di esame a 3 stadi.

• In forme semplici:
  • il primo stadio - esame clinico, compreso esame bimanuale, diagnostica batteriologica e di laboratorio;
  • il secondo stadio - ecografia transvaginale degli organi pelvici;
  • Il terzo stadio è la laparoscopia per pazienti ginecologici (isteroscopia per pazienti postparto).
•  Con forme complicate:
  • il primo stadio - esame clinico, incluso studio bimanuale e rettovaginale, diagnostica batteriologica e di laboratorio;
  • il secondo stadio - ecografia transaddominale e transvaginale degli organi pelvici, cavità addominale, reni, fegato e milza, ecocardiografia, ecografia con contrasto aggiuntivo del retto;
  • il terzo stadio - esame radiografico dei polmoni, ulteriori metodi invasivi di esame: cisto e colonscopia, fistolografia.

Diagnostica di laboratorio

Attualmente, anche in presenza di forme gravi di infiammazione purulenta, si osserva spesso una sintomatologia di laboratorio "logoro", dovuta, tra le altre cose, all'utilizzo di massicce terapie antibatteriche e di servizi igienici locali. Pertanto non è appropriato concentrarsi sulla leucocitosi come marcatore principale del processo purulento (osservato in 1/3 dei pazienti). Inoltre, la leucopenia è nota nell'11,4% dei pazienti con forme gravi di PID purulenta nelle donne. È associato con una persistenza nel sangue di autoanticorpi patologici alle membrane dei neutrofili.

In generale, per questi pazienti, l'aumento più tipico di ESR, la presenza di linfopenia e anemia. L'anemia è considerata inebriante e il suo grado è correlato alla gravità della condizione dei pazienti.

I parametri del sangue periferico riflettono lo stadio del processo purulento. Nella fase di esacerbazione, leucocitosi, un aumento della VES (fino a 60-70 mm / h), una proteina C-reattiva è più spesso rilevata. Con la remissione del processo purulento, si osserva una diminuzione del numero di eritrociti e di emoglobina, linfopenia e aumento della VES.

Il decorso prolungato del processo purulento è accompagnato da una violazione delle proteine (ipono e disproteinemia), del metabolismo dei minerali, dei lipidi e della funzionalità epatica enzimatica.

I disturbi espresse sistema emostasi (con prevalenza di processi ipercoagulabilità) osservato nel 35,7% dei pazienti con forme complicate purulenta infiammazione, disturbi del sistema circolatorio - a 69,4% (tipo ipocinesia di circolazione del sangue nel 22% dei pazienti, diminuzione della contrattilità miocardica nel 13% e violazione tasso di flusso ematico cerebrale nel 52% dei pazienti).

Il principale metodo diagnostico aggiuntivo è l'ecografia. Per le formazioni tubo-ovarico purulente è caratterizzato da:

• la loro forma è spesso sbagliata, ma si avvicina ancora ovoidale;
• la struttura interna differisce dal polimorfismo: è non uniforme e, di regola, è rappresentata da una sospensione ecopositiva mediamente dispersa sullo sfondo di un aumento del livello di conduttività del suono;
• i contorni della formazione purulenta tubo-ovarica possono essere rappresentati da: capsula densa ecopositiva con contorni chiari, capsula con aree di spessore non uniforme e aree di diradamento forte, e anche formazione senza contorni precisi; mentre rivela l'assenza di una rete vascolare all'interno dell'educazione.

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Diagnosi differenziale

Salpingite acuta è differenziata.

• Appendicite acuta. Connessione non correlata della malattia con i fattori di rischio precedentemente elencati; la malattia si verifica improvvisamente, un segno precoce di - dolore parossistica, inizialmente localizzato nel dell'ombelico o nella regione epigastrica, poi nel cieco. Cruciale nella diagnosi di appendicite acuta - identificazione sintomi Sitkovskiy (aumento del dolore nella regione iliaca destra quando la posizione del paziente sul lato sinistro) e Rovsinga (aumento del dolore nella zona del cieco con scatti pressione nella regione iliaca sinistra). Un'appendicite acuta è anche caratterizzata da un aumento orario del numero di leucociti in un esame del sangue quando testato in dinamica.
• gravidanza ectopica, in particolare nel caso di formazione di ematomi e suppurazione zamatochnyh quando unisce alterazioni infiammatorie camuffamento malattia originale secondario. Per la gravidanza ectopica è caratterizzata da: irregolarità mestruali (periodo solitamente perdere seguita da continua carattere spalmabile scarico sanguinante), la presenza di irradiazione del dolore nel retto, brevi intervalli coscienza Rushen (vertigini, svenimento, ecc). La diagnosi differenziale è assistita dalla determinazione della CGT nel sangue e nelle urine (in laboratorio o mediante test rapidi). Nei casi difficili, eseguire una puntura del fornice posteriore o laparoscopia risolve un problema diagnostico.

Le formazioni purulente tubo-ovarica dovrebbero essere differenziate:

• con localizzazione destra - con infiltrato appendicolare;
• con localizzazione prevalentemente a sinistra del processo - con diverticolite;
• con il carcinoma primario del tubo;
• con cancro ovarico;
• con forme infiltrative di endometriosi.

Consultazione di specialisti

In alcuni casi, ci sono indicazioni per la consultazione di un chirurgo, urologo, nefrologo, chirurgo vascolare (vedi la terza fase dell'esame con forme complicate).

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Trattamento malattie pyoinfiammatorie degli organi pelvici

L'obiettivo del trattamento delle malattie infiammatorie degli organi pelvici - liquidazione di processo purulenta (focolare) nella cavità addominale: la conservazione della vita, la salute, per quanto possibile - fertilità, mestruale e ormonali femminili funzioni specifiche. L'assenza di trattamento in tutti i pazienti con PID purulenta porta a gravi complicanze (peritonite purulenta, sepsi) e letalità.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Assoluto. Tutti i pazienti con PID purulenta o sospettati di avere queste malattie (vedere gruppi a rischio e clinica) devono essere ospedalizzati. Il ritardo con l'ospedalizzazione, il trattamento ambulatoriale, la mancanza di un intervento chirurgico tempestivo aggrava solo la condizione dei pazienti e limita ulteriormente il trattamento di risparmio di organi.

Trattamento non farmacologico

In questi pazienti a causa della gravità della patologia non è critica.

Trattamento medico e chirurgico

In considerazione della gravità dei cambiamenti generali e locali in pazienti con malattie purulente degli organi pelvici e l'estrema rischio di processo generalizzazione attenzione ai seguenti importanti situazione tattica: il trattamento può essere integrata solo con qualsiasi forma di infiammazione purulenta, chirurgia conservativa, composto da:

• preparazione preoperatoria patogeneticamente diretta;
• volume tempestivo e adeguato di intervento chirurgico volto a rimuovere il centro della distruzione;
• la gestione intensiva e razionale del periodo postoperatorio e la precedente sanificazione chirurgica del focus è stata eseguita, migliore è l'esito della malattia.

Tattica di gestione di pazienti con forme non complicate di infiammazione purulenta

La preparazione preoperatoria in pazienti con salpingite purulenta è finalizzata ad arrestare le manifestazioni acute di infiammazione e ad inibire l'aggressività dell'agente patogeno microbico. Per il trattamento di pazienti con purulenta acuta salpingite opportuno utilizzare antibiotici (o loro combinazioni) con legante intraoperatoria (durante laparoscopia) la somministrazione endovenosa di terapia antibiotica e continuata postoperatorio per 5-7 giorni.

• Penicilline protette da inibitori, ad esempio amoxicillina + acido clavulanico (acido clavulanico). Una singola dose di 1,2 g di IV, una dose giornaliera di 4,8 g, una dose di 24 g con un'iniezione endovenosa intraoperatoria (con laparoscopia) di 1,2 g del farmaco.
• Fluorochinoloni (chinoloni II generazione) in combinazione con nitroimidazole (metronidazolo), ad esempio, ciprofloxacina o ofloxacina in una dose di 0,2 g / gocciolamento (0,4 g dose giornaliera, naturalmente dosaggio 2,4 g) con l'iniezione endovenosa intraoperatoria di 0, 2 g del farmaco.
• Cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli (metronidazolo).

Anche mostrato:

• effettuando terapie infusionali (cristallini, correttori di scambio elettrolitico, plasma-sostitutivi e preparati proteici) nel volume di trasfusioni 1000-1500 ml / die. La durata della terapia è individuale (in media 3-5 giorni);
• la nomina di desensibilizzanti e antistaminici;
• applicazione di FANS che hanno effetto antinfiammatorio, analgesico e anti-aggregazione (i farmaci vengono prescritti dopo il ritiro antibiotico);
• utilizzare immunocorrettori dal primo giorno di trattamento. A tal fine, è consigliabile utilizzare sodio aminodihydrophthalazinedione secondo lo schema seguente: il 1 ° giorno 0,2 g IM, quindi 3 giorni al giorno 0,1 g IM, da 5 giorni di trattamento 0,1 g 5 iniezioni a giorni alterni (per un ciclo di 10 iniezioni del farmaco). Tutti i pazienti che non hanno ricevuto terapia immunocorrettiva in ospedale dovrebbero essere raccomandati di scaricarlo a livello ambulatoriale al fine di prevenire il ripetersi del processo purulento.

Contro il trattamento conservativo nei primi 2-3 giorni, è necessario evacuare l'essudato purulento (componente chirurgica del trattamento). Il metodo più efficace di trattamento chirurgico della salpingite purulenta allo stadio attuale è la laparoscopia, specialmente nei pazienti giovani, nulliparous.

Quando purulenta salpingitis volume adeguato di intervento - adesiolisi, spazzolatura e transvaginale (kolpotomnoe foro passante) la bonifica del bacino. In caso di purulenta salpingoophoritis e pelvioperitonita per formare ascesso incistata nel Cavo del Douglas è considerato uno strumento adeguato per mobilitare l'utero, drenante l'ascesso, igienici e il drenaggio di aspirazione attivo foro passante kolpotomnoe. Se necessario rimuovere le piosalpinks formate tube di Falloppio o tubo. Quando piovare piccole dimensioni (fino a 6-8 cm di diametro) e la conservazione del tessuto ovarico intatto opportuno fare formazione mondatura pus. Negli ascessi ovarici, l'ovaia viene rimossa. L'indicazione per rimozione dell'utero è la presenza in essi di cambiamenti necrotici irreversibili. Tutte le operazioni devono essere ripetute per completare un lavaggio accurato con pelvica e revisione spazio surrenale per evitare assorbimento di pus e sangue. Al fine di creare condizioni favorevoli per la riparazione e essudato evacuazione attivo è vantaggiosamente effettuata utilizzando aspirazione attivo OP-1 dispositivo [19]. Questo è particolarmente importante nei pazienti con alterazioni purulente-necrotica acuta quando, dopo aver staccato i aderenze formate ampie superfici della ferita che provoca la produzione di quantità significative di secrezione della ferita e promuove la formazione di purulenta o cavità sierose, ossia un decorso prolungato della malattia e le sue ricadute.

Per eseguire scarico aspirazione-lavaggio (ADF) uno o due tubo doppio lume in gomma siliconica con un diametro di 11 mm, è alimentato a zone di maggior degrado nelle piccole bacino e emessa all'esterno attraverso un'apertura kolpotomnoe (o, in assenza di condizioni per colpotomy attraverso counteropening supplementare nei dipartimenti ipogastriche) . L'aspirazione chirurgica è collegata (OP-O1). ADF viene eseguita introducendo soluzione furatsilina (1: 5000) sul lume strette del tubo ad una velocità di 20 gocce al minuto e la pressione di aspirazione di colonna d'acqua 30 centimetri per 2-3 giorni a seconda della gravità del processo con periodico flussaggio dei tubi in presenza di "tappi" purulenti.

Questo metodo è un metodo di terapia patogenetica, che influenza l'attenzione primaria. In questo caso:

1. erosione attiva e rimozione meccanica del contenuto infetto e tossico della cavità addominale;
2. ipotermico effetto furatsilina refrigerate sospende ulteriore crescita di invasione microbica, aiuta ad alleviare il gonfiore nell'organo interessato ed i tessuti circostanti, impedisce la consegna di tossine e microrganismi nel sangue e del sistema linfatico;
3. un deflusso affidabile del liquido di lavaggio a pressione negativa esclude la possibilità di accumulo della soluzione nella cavità addominale, permette di pulire il peritoneo dalla fibrina, i detriti necrotici e di ridurre l'edema e l'infiltrazione dei tessuti;

Un'alternativa è il metodo di laparoscopia dinamica, a partire da 2 giorni del periodo postoperatorio con una periodicità di 2 giorni. La tecnica consente di monitorare le dinamiche del processo infiammatorio, dividere i picchi formati, portare i farmaci direttamente al centro dell'infezione, condurre un'igienizzazione programmata della cavità addominale.

Nel periodo postoperatorio (fino a 7 giorni), si consiglia di eseguire la terapia antibatterica, infusione e riassorbimento. Va sottolineato che i pazienti con salpingite purulenta dopo sollievo acuto dell'infiammazione necessitano di una riabilitazione a lungo termine per prevenire il ripetersi della malattia e ripristinare la fertilità.

Tattica di gestione di pazienti con forme complicate di malattie purulente

La componente di base è il trattamento chirurgico. I "punti di applicazione" della terapia antibatterica in pazienti con forme complicate di PID purulenta sono determinati da intervalli di tempo speciali di un decorso complesso e prolungato della malattia. L'uso di antibiotici è consigliabile nelle seguenti situazioni cliniche:

• in tutti i pazienti con infezione purulenta acuta (manifestazione della malattia);
• con manifestazioni cliniche di attivazione di infezione purulenta subacuta o cronica e l'emergere di una minaccia di perforazione dell'ascesso o generalizzazione dell'infezione;
• intraoperatoriamente in tutti i pazienti allo scopo di protezione perioperatoria e prevenzione di shock settico (il farmaco viene somministrato alla dose singola massima);
• nel periodo postoperatorio in tutti i pazienti.

Nelle forme generalizzate di infezione (peritonite, sepsi) viene immediatamente prescritta una terapia antibatterica, durata intraoperatoria (prevenzione di shock batterico e complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Nonostante un significativo passo avanti nella diagnosi microbiologica negli ultimi 10-15 anni, la scelta iniziale di terapia antibiotica rimane empirica. A seconda della gravità della malattia, i farmaci sono prescritti nella dose media o massima singola e giornaliera. Per il trattamento di questi pazienti è consigliabile utilizzare i seguenti farmaci.

• Penicilline protette da inibitori, ad esempio ticarcillina + acido clavulanico (timentina), piperacillina + tazobactam (tazocina). Il vantaggio di questi farmaci sta nella loro elevata attività contro i batteri aerobici e anaerobici, inclusi enterococchi e microrganismi che producono β-lattamasi.
• Cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli (metronidazolo). Hanno un'alta attività contro i batteri gram-negativi e gli stafilococchi, ma hanno una bassa attività antiaerobica, che richiede la loro combinazione con farmaci antineaerobici.
• Cefalosporine protette da inibitori della terza generazione (cefoperazone + sulbactam). Un farmaco ad ampio spettro con, tra le altre cose, un'elevata attività antianaerobica.
• Una combinazione di lincosamidi e aminoglicosidi, ad esempio una combinazione di clindamicina + aminoglicosidi. Lincosamidi altamente attivi contro anaerobico cocchi e flora gram-positivi, aminoglicosidi - contro i batteri Gram-negativi, la "terapia pulse" aminoglicosidi (somministrazione di dosi giornaliere in una sola volta) ha un vantaggio rispetto ai circuiti di scopo tradizionali (2-3 volte al giorno), sia in termini efficacia clinica e minore nefrotossicità e ototossicità.
• Carbapenemi: cilastin imipenem + (tienile) o meropenem (Meron) - farmaci con il più ampio spettro di attività antimicrobica, incluse contro ceppi di batteri gram-negativi resistenti alle cefalosporine. La terapia di disintossicazione e disintossicazione è di fondamentale importanza nella conduzione della preparazione preoperatoria. L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti per la chirurgia è significativamente aumentato quando l'essudato purulento viene evacuato.

Indicazioni per le operazioni palliative di drenaggio (puntura o colpotomia) in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta:

• minaccia di perforazione dell'ascesso nella cavità addominale o nell'organo cavo (per prevenire la formazione di peritoniti o fistole);
• la presenza di pelvioperitonite acuta, rispetto alla quale il trattamento chirurgico è meno favorevole;
• grave grado di intossicazione.

Dopo aver raggiunto la remissione, i pazienti devono essere operati. Non è consigliabile eseguire punture ripetute del fornice posteriore e della colpotomia, poiché ciò facilita la formazione di una fistola annessiale-vaginale. La durata della preparazione preoperatoria è determinata individualmente. Ottimale per l'operazione è lo stadio di remissione del processo purulento.

Il trattamento conservativo intensivo deve durare non più di 5 giorni, e con lo sviluppo di manifestazioni cliniche della minaccia di perforazione - non più di 12-24 ore, se è impossibile effettuare un intervento palliativo per eliminare la minaccia di perforazione.

In caso di emergenza indicazioni per operazioni eseguite per 1,5-2 ore preparazione preoperatoria comprendente vena succlavia cateterizzazione e terapia trasfusionale sotto il controllo di CVP in un volume minimo di 1200 ml colloide e proteine cristalloide in un volume di 1: 1: 1.

Indicazioni per l'intervento di emergenza:

• perforazione dell'ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa;
• perforazione dell'ascesso nella vescica o sua minaccia;
• shock settico.

La natura del trattamento chirurgico differisce dalle tattiche di gestione dei pazienti con forme non complicate. Sono indicati solo i pazienti con laparotomia.

La procedura chirurgica è individuale e dipende dai seguenti punti principali: la natura del processo, genitali comorbidità e l'età del paziente. Rappresentazioni di funzionamento dello schermo devono essere piegati prima dell'operazione dopo la ricezione dei dati di ispezione e determinano il grado di lesioni dell'utero, appendici, determinare la natura e la presenza di complicanze extragenitale focolai settici. Indicazioni per la chirurgia ricostruttiva con la conservazione dell'utero, in primo luogo - l'assenza di purulenta o panmetrita endomyometritis, molteplici focolai settici extragenitale nel bacino e addome, così come patologia genitale grave concomitante (adenomiosi, fibromi). In presenza di purulenta tubo-ovarico ascesso bilaterale complicato da fistole genitali espresso ampio processo purulenta distruttivo nella pelvi con ascessi multipli e si infiltra il tessuto pelvico e parametriale, conferma endomyometritis purulenta o panmetrita deve essere eseguita isterectomia con conservazione, se possibile, almeno una parte del invariato dell'ovaio.

Il principio principale del drenaggio è la creazione di canali di scolo lungo le principali vie di migrazione dei fluidi nella cavità addominale e pelvica, vale a dire la parte principale del drenaggio deve essere nei canali laterali e nello spazio anteriore, che garantisce la completa rimozione del substrato patologico. Si consiglia di utilizzare il drenaggio di risciacquo con aspirazione con l'introduzione di tubi di drenaggio a doppio lume:

• transvaginalmente attraverso la cupola aperta della vagina dopo l'estirpazione dell'utero (drena 11 mm di diametro);
• attraverso la colpotomia posteriore con l'utero conservato (si consiglia di utilizzare un drenaggio del diametro di 11 mm o due drenaggi del diametro di 8 mm);
• transaddominale (in aggiunta al transvaginale) attraverso le controparti nelle regioni meso- o epigastriche in presenza di ascessi subepatici o intercigminali - drena 8 mm di diametro.

La modalità ottimale di scarico nell'apparecchio per drenare la cavità addominale è di 30-40 cm di acqua. La durata media del drenaggio è di 3 giorni. I criteri per la cessazione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzione intestinale, il sollievo del processo infiammatorio nella cavità addominale, la tendenza a normalizzare l'analisi clinica del sangue e della temperatura corporea.

Principi di conduzione del periodo postoperatorio

• L'uso di un'adeguata analgesia. Il metodo ottimale è l'uso di un'anestesia epidurale prolungata. Se per qualsiasi motivo non correlato alla presenza di controindicazioni, non è stata eseguita un'anestesia combinata durante l'operazione, quindi questo metodo di anestesia e trattamento deve essere applicato nel periodo postoperatorio. Se ci sono controindicazioni all'uso del metodo DEA durante i primi 3 giorni, l'anestesia deve essere eseguita con analgesici narcotici. Per potenziare gli effetti, dovrebbero essere combinati con antistaminici e sedativi.
• Terapia infusionale Per correggere le violazioni nel periodo postoperatorio, sono importanti sia la qualità dei mezzi di infusione che il volume dell'infusione. L'introduzione di colloidi (400-800 ml / die), la preparazione di proteine al tasso di 1-1,5 g di proteine native per 1 kg di peso corporeo è mostrato (in caso di processo grave la dose di proteine può essere aumentata a 150-200 g / die); Il volume rimanente è sostituito da cristalloidi. La quantità di liquido somministrato, a condizione che la funzione renale sia preservata, è di 35-40 ml / kg / giorno. Nelle forme gravi di complicanze (peritonite, sepsi), la quantità di liquido iniettato può essere aumentata a 4-6 l (ipervolemia) con regolazione della minzione (diuresi forzata). Nello shock settico, la quantità di liquido somministrato non deve superare la quantità di urina escreta da più di 800-1000 ml.
• Stimolazione dell'intestino Adeguato "soft", la stimolazione fisiologica intestinale attraverso l'applicazione è principalmente blocco epidurale, il secondo - adeguato volume rianimazione fluido nel sovraccarico di liquidi normo- o trascurabile, il terzo - causa dell'uso preferenziale del metoclopramide farmaco ha un effetto regolatore sulla motilità del tratto gastrointestinale. La correzione dell'ipokaliemia svolge anche un ruolo importante nel trattamento della paresi intestinale. Per introdurre i preparati di potassio è necessario sotto il controllo del suo contenuto nel siero lentamente, in una forma diluita, meglio in una vena separata. In media vengono introdotti 6-8 g di potassio al giorno, tenendo conto del suo contenuto in altre soluzioni (plasma fresco congelato, haemodez e altri).
• È opportuno usare inibitori della proteasi.
• Tutti i pazienti in assenza di controindicazioni consigliabile utilizzare a basso peso molecolare eparina - calcio nadroparina alla dose di 0,3 ml (ME 285 attività anti-Xa, rispettivamente) sotto la pelle addominale in 5-7 giorni, ed i mezzi migliorare le proprietà reologiche del sangue. È necessario utilizzare le calze a compressione (bende elastiche) e la compressione pneumatica della cuffia dal primo giorno del periodo postoperatorio.
• Trattamento con glucocorticoidi. Si consiglia di utilizzare il prednisolone in una dose giornaliera di 90-120 mg / die (a seconda del peso corporeo) con una riduzione graduale e l'annullamento del farmaco dopo 5-7 giorni.
• L'uso di FANS è indicato (prescrivere dopo l'abolizione degli antibiotici).
• Da indicazioni effettuate terapia dei disordini degli organi epatotropi [fosfolipidi + multivitaminici (Essentiale)], e agenti cardiaci, spasmolytics utilizzati, metodi di disintossicazione extra-corporali (plasmaferesi).
• Immunoterapia. Si consiglia di utilizzare la preparazione di aminodihydrophthalazione sodica, che ha anche un marcato effetto anti-infiammatorio e antiossidante. Il farmaco viene utilizzato secondo il seguente schema: il primo giorno 0,2 g di IM, quindi 3 giorni al giorno per 0,1 g di IM, quindi un giorno dopo 5 iniezioni; quindi 2 volte a settimana per 0,1 g di IM (corso di trattamento - 20 iniezioni).

Ulteriore gestione

Tutti i pazienti che hanno subito malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici necessitano di una riabilitazione a lungo termine.

Prevenzione

• Eccezione o netta limitazione dell'uso di IUD, estrazione di IUD senza raschiare la cavità uterina sullo sfondo della terapia antibatterica.
• Espansione dell'uso dei metodi contraccettivi a barriera.
• ospedalizzazione tempestiva di pazienti con malattia infiammatoria pelvica acuta, un'eccezione alla pratica di trattamento ambulatoriale dei pazienti con postparto, postabortion, complicanze infettive postoperatorie, così come i pazienti con complicazioni di IUD (tranne fase di riabilitazione).
• Formazione teorica del personale, formazione passo a passo nelle tecniche chirurgiche.
• Utilizzo di tecnica chirurgica ottimale e materiale di sutura adeguato, con interventi chirurgici con trauma operativo minimo e perdita di sangue.
• L'uso della profilassi antibiotica razionale e della terapia antibiotica nei pazienti ginecologici.
• Applicazione tempestiva di un complesso di misure mediche e diagnostiche attive in pazienti con un decorso complicato del periodo postpartum o postoperatorio.
• Tattica attiva di gestione di pazienti con malattie infiammatorie purulente di organi genitali interni, e in primo luogo - trattamento operativo tempestivo.

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Previsione

Con riabilitazione correttamente eseguita, l'esito di forme non complicate di infiammazione purulenta è il recupero clinico, che non esclude problemi riproduttivi nei pazienti. Le conseguenze sono gravi salpingitis suppurativa: progressione della malattia (20%), ricorrenza di processo purulenta (20-43%), infertilità (18-40%), sindrome di dolore pelvico cronico (24%), gravidanza ectopica (33-56%).

In pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta dell'assenza di morte e disabilità come priorità nel risultato della malattia in futuro (in caso di organo funzionamento) è possibile utilizzare tecniche di riproduzione assistita, mantenendo solo funzione ormonale - surrogata.

Dovrebbe essere riconosciuto che a breve termine non ci si dovrebbe aspettare una diminuzione del numero di malattie purulente dei genitali e delle complicanze purulente postoperatorie. Ciò è dovuto non solo ad un aumento del numero di pazienti con patologie immuno-ed extragenitali (obesità, anemia, diabete mellito), ma anche ad un significativo aumento dell'attività operativa in ostetricia e ginecologia. È, in particolare, un aumento significativo del numero di nascite addominali, operazioni chirurgiche endoscopiche e generali.