Nefropatia della gravidanza

La nefropatia gravidica è una complicanza della seconda metà della gravidanza, che si manifesta con ipertensione arteriosa, proteinuria, spesso in combinazione con edema, che può progredire con lo sviluppo di condizioni critiche nella madre e nel feto (eclampsia, sindrome HELLP, sindrome DIC, ritardo della crescita intrauterina e morte fetale).

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Le cause nefropatie materne

La causa della nefropatia gravidica non è ancora chiara, mentre i suoi meccanismi fisiopatologici sono stati ampiamente studiati. Secondo le concezioni moderne, la nefropatia gravidica dovrebbe essere considerata una complicanza sistemica della gravidanza, in cui sono colpiti quasi tutti gli organi vitali, e l'ipertensione arteriosa rappresenta solo un aspetto del problema. La principale caratteristica patogenetica della preeclampsia è il danno e la disfunzione dell'endotelio vascolare, particolarmente pronunciati a livello del microcircolo placentare e renale.

A causa della patologia endoteliale, la sintesi di fattori vasodilatatori, antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti (prostaciclina, ossido nitrico, antitrombina III), che conferiscono all'endotelio una naturale atrombogenicità, diminuisce e, al contrario, aumenta il rilascio di vasocostrittori e procoagulanti (endotelina, trombossano, fattore di von Willebrand, fibronectina, inibitore dell'attivatore del plasminogeno). Queste alterazioni portano alle seguenti patologie:

• Aumento della sensibilità della parete vascolare agli effetti pressori e alla vasocostrizione.
• Aumento della permeabilità della parete vascolare con fuoriuscita di una parte del plasma nello spazio interstiziale, accompagnato dallo sviluppo di edema, diminuzione del volume del fluido circolante e ispessimento del sangue.
• Attivazione dei legami piastrinici e plasmatici dell'emostasi con sviluppo della coagulazione sanguigna intravascolare.

La combinazione di vasocostrizione, diminuzione del volume del fluido circolante e formazione di trombi porta a un'interruzione della perfusione di organi e tessuti con sviluppo di ischemia d'organo, principalmente a livello di placenta, reni, cervello e fegato.

Il meccanismo di innesco che innesca i processi descritti non è stato chiaramente stabilito. Tuttavia, secondo l'ipotesi attualmente più diffusa di CJM de Groot e RN Taylor, il meccanismo primario è considerato una violazione dell'adattamento delle arterie spirali uterine allo sviluppo della gravidanza, che porta allo sviluppo di insufficienza circolatoria placentare. Ciò comporta la produzione da parte della placenta ischemica di fattori che hanno le proprietà di tossine endoteliali e causano danni sistemici all'endotelio nella nefropatia gravidica. Altri fattori che inducono danno endoteliale nella preeclampsia includono l'attivazione dei neutrofili mediata da citochine, la perossidazione lipidica e lo stress ossidativo.

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Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per la nefropatia nelle donne in gravidanza è la prima gravidanza, in cui la probabilità di sviluppare nefropatia è 15 volte superiore rispetto alle gravidanze ripetute. Anche l'ipertensione gestazionale si sviluppa più spesso durante la prima gravidanza.

Un altro importante fattore di rischio per la nefropatia nelle donne in gravidanza è la patologia somatica: malattie dell'apparato cardiovascolare (principalmente ipertensione arteriosa), renali, malattie sistemiche del tessuto connettivo, diabete mellito, obesità.

Ulteriori fattori di rischio per la nefropatia gravidica includono l'età materna (oltre i 35 anni e sotto i 19 anni), il fumo, una storia familiare di nefropatia gravidica da parte materna e gravidanze multiple.

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Patogenesi

Le principali alterazioni nella nefropatia gravidica si verificano nel letto vascolare della placenta e dei reni. Sono osservate costantemente, indipendentemente dal coinvolgimento di altri organi e apparati nel processo.

Patomorfologia del letto uteroplacentare

Durante una gravidanza normale, la formazione del sistema vascolare della placenta avviene attraverso l'interazione del trofoblasto (lo strato esterno delle cellule embrionali) con le arterie spirali dell'utero. Il trofoblasto ha la capacità di crescere in modo invasivo in profondità nell'utero e formare villi. Gradualmente, i villi crescono, formando un proprio sistema vascolare collegato, attraverso il cordone ombelicale, al sistema circolatorio del feto. Allo stesso tempo, con l'invasione del trofoblasto nelle arterie spirali dell'utero, si sviluppano alterazioni strutturali in questi vasi, che si esprimono nella perdita degli strati endoteliali e muscolari, la membrana elastica interna, a seguito della quale si trasformano praticamente da arterie muscolari in sinusoidi spalancati. Nel processo di tale trasformazione, le arterie spirali si accorciano, si espandono e si raddrizzano, perdendo la capacità di rispondere agli effetti pressori. Questi cambiamenti, a cui è sottoposta ciascuna arteria spirale, rappresentano un meccanismo adattativo che garantisce l'afflusso di sangue materno nello spazio intervilloso in base alle esigenze del feto. La trasformazione delle arterie spirali dell'utero e la formazione del sistema vascolare della placenta e del feto si completano entro la 18a-22a settimana di gravidanza. È a partire da questo periodo che può svilupparsi la preeclampsia (eclampsia).

Nella nefropatia gravidica, si verificano cambiamenti adattativi in metà o due terzi delle arterie spirali, e la riorganizzazione strutturale non è completata, poiché lo strato muscolare è parzialmente o completamente conservato nei vasi. Tale inadeguatezza qualitativa e quantitativa della riorganizzazione fisiologica porta a una diminuzione del flusso sanguigno placentare, che aumenta con l'avanzare della gravidanza. Inoltre, lo strato muscolare rimanente nei vasi mantiene la loro sensibilità agli stimoli vasomotori e, quindi, la capacità di vasocostrizione.

Un altro segno tipico, sebbene non specifico, di patologia vascolare del letto placentare nella nefropatia gravidica è l'"aterosi acuta". Questo termine si riferisce a un'arteriopatia necrotizzante caratterizzata da necrosi fibrinoide della parete vasale, accumulo di cellule schiumose (macrofagi contenenti lipidi) nella parete vasale danneggiata, proliferazione di fibroblasti e infiltrazione perivascolare di cellule mononucleate.

Questi cambiamenti contribuiscono ad aumentare l'ischemia placentare, portando nei casi più gravi a infarti placentari e danni fetali: la probabilità di ritardo della crescita intrauterina e di morte fetale nella preeclampsia aumenta di 2-10 volte.

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Patomorfologia dei reni

Un tipico segno morfologico di nefropatia gravidica è l'endoteliosi glomerulo-capillare, ovvero alterazioni dei glomeruli causate da patologia endoteliale. I glomeruli sono ingranditi e il lume delle anse capillari si restringe notevolmente a causa del rigonfiamento delle cellule endoteliali. Nella maggior parte dei casi, si nota anche un aumento della matrice mesangiale, ovvero l'interposizione di processi mesangiocitari tra la membrana basale e l'endotelio, con accumulo di matrice in quest'area, che può essere interpretato come un ispessimento della membrana basale. Talvolta si riscontrano depositi di fibrina e IgM nei glomeruli. La gravità delle alterazioni morfologiche è correlata alla gravità delle manifestazioni cliniche della nefropatia gravidica. L'endoteliosi glomerulo-capillare è completamente reversibile e scompare entro poche settimane dal parto.

Un raro segno morfologico di preeclampsia (tipico dei casi ad esordio precoce e decorso grave) è considerato la ialinosi glomerulare focale segmentale, rilevata durante la biopsia renale nel periodo postpartum. Il suo sviluppo è associato a endoteliosi glomerulare e coagulazione del sangue intraglomerulare, che porta a ischemia renale. Un altro raro segno morfologico di grave nefropatia della gravidanza è la necrosi fibrinoide e la sclerosi delle arterie interlobari, che si sviluppano a seguito dell'effetto dannoso diretto dell'ipertensione arteriosa acuta e elevata. Nelle donne con ialinosi glomerulare focale segmentale e sclerosi dei vasi intrarenali, l'ipertensione arteriosa persiste successivamente, talvolta con decorso maligno.

Cambiamenti anatomici e funzionali dell'apparato urinario

Durante una gravidanza normale, i reni aumentano di dimensioni: la loro lunghezza aumenta di 1,5-2 cm. I principali cambiamenti anatomici interessano la pelvi renale: la dilatazione della pelvi renale, dei calici e degli ureteri, causata da iperprogestinemia, si nota già nelle prime fasi della gestazione. Di norma, la dilatazione della pelvi renale è più pronunciata a destra. Nella seconda metà della gravidanza, i cambiamenti delle vie urinarie persistono a causa non solo di fattori ormonali, ma anche dell'effetto meccanico dell'utero ingrandito. Questi cambiamenti, che portano a un'alterazione dell'urodinamica e alla stasi urinaria, rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie (dalla batteriuria asintomatica alla pielonefrite acuta) nelle donne in gravidanza.

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Alterazioni dell'emodinamica renale e della funzione renale

La gravidanza fisiologica è caratterizzata da una significativa vasodilatazione sistemica, che si sviluppa fin dall'inizio della gestazione. Nelle donne in gravidanza, il flusso ematico renale e il flusso plasmatico glomerulare (SCF) aumentano: i valori massimi di questi indicatori si registrano già nel primo trimestre e, in media, superano del 35-50% quelli delle donne non gravide. L'aumento del flusso ematico renale e del SCF è associato alla dilatazione dei vasi renali e all'aumento del flusso plasmatico glomerulare, come dimostrato dal metodo della micropuntura su modelli sperimentali di gravidanza nei ratti.

• Durante la gravidanza, la produzione di creatinina non aumenta, quindi l'aumento del SCF porta a una diminuzione della concentrazione di creatinina nel sangue, così come di altri prodotti del metabolismo dell'azoto. Il livello normale di creatinina durante la gravidanza non supera 1 mg/dL, quello di acido urico 4,5 mg/dL e quello di azoto ureico 12 mg/dL.
• L'aumento del SCF con riassorbimento tubulare invariato durante la gravidanza è la causa di un'aumentata escrezione urinaria di glucosio, acido urico, calcio, aminoacidi e bicarbonato. La bicarbonaturia è considerata una reazione compensatoria in risposta allo sviluppo di ipocapnia (l'alcalosi respiratoria si sviluppa nelle donne in gravidanza a causa dell'iperventilazione fisiologica). La persistente reazione alcalina delle urine, caratteristica della gravidanza, è un altro fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni urinarie.
• A causa dell'aumento della SCF, si sviluppa anche una proteinuria fisiologica nelle donne in gravidanza. L'escrezione proteica giornaliera durante la gravidanza è di 150-300 mg.

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Cambiamenti nell'equilibrio acqua-sale

Durante la gravidanza fisiologica, si osservano cambiamenti significativi nell'equilibrio idrosalino. A seguito dell'iperproduzione di mineralcorticoidi, si verifica una significativa ritenzione di ioni sodio e acqua. Entro la fine della gravidanza, circa 900 mEq di sodio si accumulano nel corpo della donna incinta, corrispondenti a 6-8 litri di liquidi, il che porta a un aumento del volume plasmatico circolante durante la gestazione del 40-50%, con il massimo aumento nella seconda metà della gravidanza. Circa due terzi del sodio accumulato (o il suo equivalente in volume) è contenuto nei tessuti del feto, un terzo nel corpo della madre, distribuito uniformemente tra il letto vascolare e l'interstizio. Di conseguenza, insieme all'aumento del volume ematico intravascolare, aumenta l'idrofilia tissutale e si sviluppa un edema fisiologico, rilevato in diverse fasi della gravidanza nell'80% delle donne. Questi edemi sono instabili, non si associano a proteinuria e/o aumento della pressione sanguigna e non richiedono alcun trattamento a riguardo.

A causa della ritenzione di ioni sodio e acqua, si sviluppa il fenomeno della diluizione del sangue. Può essere diagnosticato in base a una diminuzione dell'ematocrito al 35-36%, della concentrazione di emoglobina a 120-100 g/l e di una diminuzione media di 10 g/l della concentrazione di proteine totali e albumina nel sangue.

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Regolazione della pressione sanguigna durante la gravidanza

Durante la gravidanza, si verifica una diminuzione della pressione sanguigna, che raggiunge i suoi valori minimi entro la fine del primo trimestre. Nelle donne in gravidanza, la pressione sistolica è in media di 10-15 mm Hg e la pressione diastolica è inferiore di 5-15 mm Hg rispetto al periodo pre-gravidanza. Dall'inizio del secondo trimestre, la pressione sanguigna aumenta gradualmente e molto lentamente e, entro la fine della gravidanza, può raggiungere il livello osservato prima del concepimento. Una diminuzione della pressione sanguigna si verifica nonostante l'aumento del volume di sangue circolante e del volume minuto della circolazione sanguigna, caratteristici della gravidanza. La ragione principale della diminuzione della pressione sanguigna è lo sviluppo della vasodilatazione, che a sua volta deriva dall'effetto degli ormoni placentari sull'endotelio vascolare. Durante il corso fisiologico della gravidanza, la placenta produce quantità significative di prostaciclina 1-2 _e fattore di rilassamento endoteliale (ossido nitrico), che hanno proprietà vasodilatanti e antiaggreganti piastriniche. Oltre alla vasodilatazione, l'azione della prostaciclina e dell'ossido nitrico durante la gravidanza è associata alla refrattarietà della parete vascolare all'azione dei fattori pressori, che in ultima analisi porta a una diminuzione della pressione arteriosa. In risposta alla vasodilatazione e alla diminuzione della pressione arteriosa durante la gestazione, il RAAS viene attivato.

Fin dall'inizio della gravidanza si nota un netto aumento dell'attività della renina plasmatica, che raggiunge il suo valore massimo (in media 4 volte superiore a quello precedente alla gravidanza) nella seconda metà della gestazione.

• L'aumento del livello di renina nel sangue è accompagnato da un aumento della secrezione di aldosterone.
• Lo stato di produzione di angiotensina II nelle donne in gravidanza non è stato sufficientemente studiato, ma a quanto pare anche il suo livello è elevato, poiché nelle donne in gravidanza con pressione sanguigna normale si rileva una risposta eccessiva al blocco acuto dell'ACE.

Si può quindi supporre che l'attivazione del RAAS durante la gravidanza costituisca un importante meccanismo per prevenire l'ipotensione, poiché la pressione sanguigna rimane normale.

Sintomi nefropatie materne

La nefropatia gravidica si sviluppa sempre nella seconda metà della gravidanza. I sintomi della nefropatia gravidica sono presentati di seguito.

• Il sintomo principale della nefropatia gravidica è la proteinuria superiore a 0,3 g/die, la cui gravità è indicativa della gravità della malattia. Una caratteristica distintiva della proteinuria nella preeclampsia è la velocità del suo aumento: a volte trascorrono solo poche ore dal momento in cui la proteina compare nelle urine allo sviluppo di una proteinuria massiva (5-10 o addirittura 15-30 g/l). A questo proposito, con un parto tempestivo, la sindrome nefrosica potrebbe non svilupparsi. Con una proteinuria relativamente lunga (1 settimana o più) superiore a 3 g/die, è possibile lo sviluppo di una sindrome nefrosica, il cui indicatore nelle donne in gravidanza è una concentrazione di albumina nel sangue inferiore a 25 g/l. Di norma, la proteinuria è associata a grave ipertensione arteriosa. Tuttavia, in alcuni casi, la pressione sanguigna aumenta leggermente, il che non esclude lo sviluppo di preeclampsia/eclampsia, che si manifesta come proteinuria isolata.
• L'ipertensione arteriosa è un altro sintomo importante di nefropatia nelle donne in gravidanza. Il criterio per l'ipertensione arteriosa nelle donne in gravidanza è un aumento ripetuto della pressione sanguigna fino a 140/90 mm Hg.
  • Un aumento persistente della pressione diastolica a 90 mm Hg o più, registrato dopo 20 settimane di gravidanza, indica lo sviluppo di ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza e ha un valore prognostico sfavorevole, poiché è stato stabilito che il superamento di questo livello di pressione diastolica in una donna incinta è accompagnato da un aumento della mortalità perinatale. Una pressione diastolica pari o superiore a 110 mm Hg è considerata un segno di preeclampsia.
  • Nella nefropatia gravidica, il valore della pressione arteriosa sistolica non ha alcun valore diagnostico o prognostico.
  • L'ipertensione arteriosa può avere un decorso progressivo o di crisi. Tipico è l'aumento notturno della pressione arteriosa. Con valori pressori superiori a 180/110 mmHg, possono svilupparsi encefalopatia ipertensiva, ictus emorragico, insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare e distacco di retina.
• La maggior parte delle donne con nefropatia gravidica presenta edema, accompagnato da un rapido aumento di peso, ma anche in caso di preeclampsia/eclampsia grave l'edema può essere assente. L'edema è attualmente escluso dai criteri diagnostici per la nefropatia a causa della sua aspecificità.
• Un sintomo importante della nefropatia gravidica è l'iperuricemia (superiore a 357 μmol/l), che solitamente precede la comparsa di proteinuria. L'entità dell'iperuricemia permette di differenziare la preeclampsia, in cui il contenuto di acido urico nel sangue può raggiungere i 595 μmol/l, dall'ipertensione arteriosa transitoria, caratterizzata da concentrazioni inferiori di acido urico nel sangue. L'iperuricemia è apparentemente causata da una ridotta perfusione renale.
• Nelle donne in gravidanza con nefropatia, si osserva una riduzione del flusso ematico renale e della SCF. Nonostante la riduzione della clearance della creatinina, il livello di creatinina nel sangue rimane generalmente normale.
• Le complicazioni della nefropatia in gravidanza includono la necrosi tubulare acuta e, in rari casi, la necrosi corticale acuta, che si manifestano come un quadro clinico di insufficienza renale acuta.

Danni al sistema nervoso centrale (eclampsia)

Il danno al SNC (eclampsia) si sviluppa nella maggior parte dei casi a seguito della progressione della nefropatia gravidica; tuttavia, nel 15-20% dei casi, l'eclampsia può svilupparsi senza una precedente proteinuria e ipertensione arteriosa. L'eclampsia è considerata un segno di danno ischemico al SNC, apparentemente causato da spasmo dei vasi cerebrali e microangiopatia trombotica dovuta a ipercoagulazione intravascolare. L'eclampsia si sviluppa nella seconda metà della gravidanza, di solito prima del travaglio o entro una settimana dopo (in alcune pazienti direttamente durante il travaglio), si manifesta con convulsioni simili a crisi epilettiche e, di norma, è accompagnata da ipertensione arteriosa, sebbene non necessariamente grave. Lo sviluppo della sindrome convulsiva può essere preceduto da un breve prodromo sotto forma di cefalea, disturbi della vista, dolore epigastrico, nausea o vomito. Sono possibili aumento dell'attività degli enzimi epatici nel sangue, iperuricemia, trombocitopenia e disturbi della coagulazione del sangue. Considerando la possibilità di sviluppare eclampsia in assenza di proteinuria e ipertensione arteriosa, si raccomanda alle donne nella seconda metà della gravidanza di considerare i sintomi prodromici descritti della nefropatia gravidica come manifestazioni precoci di preeclampsia, finché non venga stabilita un'altra causa.

Danni al fegato

Il danno epatico si sviluppa nel decorso più grave e progressivo della nefropatia gravidica ed è causato dalla microangiopatia trombotica dei vasi intraepatici, che provoca un danno ischemico all'organo.

Morfologicamente, questo tipo di lesione è caratterizzato da emorragie intraepatiche, deposizione di fibrina periportale e focolai di necrosi del tessuto epatico.

La combinazione di danno epatico con anemia emolitica microangiopatica nelle pazienti con preeclampsia (eclampsia) è chiamata sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici, riduzione delle piastrine - emolisi, aumento dell'attività degli enzimi epatici, trombocitopenia), che si sviluppa nello 0,2-0,9% delle donne in gravidanza. Questa sindrome si verifica 2 volte più spesso nelle gravidanze ripetute, soprattutto con esito sfavorevole della prima, ed è accompagnata da un'elevata mortalità perinatale (30-60%) e materna (24-30%), e quasi il 50% dei neonati mostra segni di ritardo di crescita intrauterino. Nel 70% dei casi, la sindrome HELLP si sviluppa immediatamente prima del parto, sebbene possa manifestarsi anche 24-48 ore dopo. Il quadro clinico della sindrome HELLP include sintomi di danno epatico (aumento dell'attività delle transaminasi e della γ-glutamil transferasi nel sangue), anemia emolitica (la presenza di emolisi è giudicata dall'aumento della percentuale di eritrociti frammentati in uno striscio di sangue periferico e da un'attività della lattato deidrogenasi superiore a 600 UI/l), trombocitopenia (inferiore a 100.000 in 1 μl) seguita da insufficienza renale acuta o, meno frequentemente, da insufficienza multiorgano. Nel 25% dei pazienti, questa patologia è complicata dallo sviluppo della sindrome DIC. In rari casi, la sindrome HELLP può causare complicazioni potenzialmente letali per una donna: ematomi sottocapsulari, emorragie nel parenchima e rotture epatiche. L'unico trattamento efficace per la sindrome HELLP è il parto d'urgenza.

Patologia del sistema di coagulazione del sangue

Nelle pazienti con nefropatia gravidica, si osserva l'attivazione della coagulazione intravascolare, causata dal danno all'endotelio vascolare. Di conseguenza, si verifica un'attivazione piastrinica, evidenziata da una diminuzione del loro numero (dovuta al loro "consumo" nei focolai di danno endoteliale), un aumento della concentrazione di sostanze contenute nelle piastrine (tromboglobulina, trombossano A1, cerotonina) nel sangue e una diminuzione delle proprietà di aggregazione di queste cellule nei campioni in vitro. Parallelamente all'attivazione piastrinica, si verifica l'attivazione del legame plasmatico della coagulazione e della fibrinolisi, i cui segni di laboratorio sono un'aumentata concentrazione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e dei complessi solubili fibrina-monomero. Nei casi più gravi, la progressione della nefropatia gravidica è complicata dallo sviluppo di una sindrome da coagulazione intravascolare disseminata acuta, che si manifesta con emorragia generalizzata e sintomi di insufficienza multiorgano. Nella sindrome DIC acuta, i pazienti manifestano grave trombocitopenia (meno di 50.000 in 1 μl) e marcata ipofibrinogenemia, ovvero un'elevata percentuale di eritrociti frammentati.

Il decorso della nefropatia nelle donne in gravidanza

La nefropatia gravidica si sviluppa sempre nella seconda metà della gravidanza. Nella maggior parte dei casi, si verifica dopo la 34a settimana di gestazione. Uno sviluppo precoce (prima della 34a settimana) e un decorso grave della nefropatia gravidica sono tipici delle pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi. La preeclampsia è caratterizzata da un decorso progressivo, che si manifesta con un aumento costante della proteinuria e dell'ipertensione arteriosa o con la comparsa di nuovi segni clinici, che possono portare allo sviluppo di condizioni critiche come eclampsia, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta, insufficienza epatica o renale, distacco prematuro di placenta normalmente localizzata e morte fetale. Il periodo di tempo che intercorre tra le prime manifestazioni cliniche della nefropatia e lo sviluppo di queste condizioni varia da 2 a 3 settimane, non superando i 12 giorni nella maggior parte delle pazienti. La durata della fase precritica della nefropatia gravidica è solitamente di 4-5 settimane, tuttavia è possibile un decorso fulminante della preeclampsia, in cui trascorrono solo poche ore dalla comparsa dei primi sintomi della nefropatia gravidica alla morte della paziente.

Forme

Il termine nazionale "nefropatia gravidica" è simile, in termini clinici, ai termini internazionali "preeclampsia" o "ipertensione proteinurica". Tuttavia, in Russia e all'estero sono accettate classificazioni diverse di questa sindrome. In Russia, la nefropatia gravidica è uno degli stadi della gestosi (abbreviazione del termine tedesco Gestationstoxicose - tossicosi della gravidanza), che si suddivide in idropisia (edema isolato), nefropatia gravidica (una combinazione di proteinuria e ipertensione arteriosa), preeclampsia (una combinazione di nefropatia con danno moderato al sistema nervoso centrale) ed eclampsia (nefropatia e danno grave al sistema nervoso centrale con convulsioni e spesso coma). All'estero, secondo la classificazione OMS (1996), la preeclampsia è considerata una delle forme di ipertensione arteriosa gravidica.

Esistono 4 forme di ipertensione arteriosa nelle donne in gravidanza.

1. Preeclampsia/eclampsia.
2. Ipertensione arteriosa cronica.
3. Ipertensione arteriosa cronica associata a preeclampsia/eclampsia.
4. Ipertensione gestazionale.

• La preeclampsia (ipertensione proteinurica, nefropatia gravidica) è una sindrome specifica che si sviluppa nella seconda metà della gravidanza ed è caratterizzata da ipertensione arteriosa e proteinuria. L'edema non è attualmente considerato un segno diagnostico di preeclampsia a causa della sua aspecificità. L'eclampsia è una lesione del sistema nervoso centrale che si sviluppa a seguito della progressione della preeclampsia.
• L'ipertensione arteriosa cronica è un'ipertensione arteriosa preesistente alla gravidanza (ipertensione, ipertensione arteriosa secondaria, inclusa l'eziologia renale). I suoi criteri sono elencati di seguito.
  • Registrazione di una pressione arteriosa pari o superiore a 140/90 mm Hg, almeno 2 volte prima della gravidanza.
  • Rilevazione della pressione alta nella prima metà della gravidanza.
  • Persistenza di pressione sanguigna elevata per più di 12 settimane dopo il parto, se rilevata per la prima volta nella seconda metà della gravidanza.
• L'ipertensione gestazionale è un aumento isolato (senza proteinuria) e non complicato della pressione arteriosa, rilevato per la prima volta nella seconda metà della gravidanza. Le donne con ipertensione gestazionale devono essere tenute sotto osservazione per almeno 12 settimane dopo il parto prima di definire la diagnosi, che può avere le seguenti formulazioni.
  • Ipertensione arteriosa transitoria (in caso di normalizzazione della pressione sanguigna).
  • Ipertensione arteriosa cronica (con aumento persistente della pressione sanguigna).

All'estero, si usa spesso il termine "ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza", che combina preeclampsia e ipertensione arteriosa transitoria. In questo caso, l'ipertensione arteriosa transitoria è chiamata ipertensione arteriosa moderata indotta dalla gravidanza, e la preeclampsia è chiamata ipertensione arteriosa grave indotta dalla gravidanza, basando questa distinzione sulla gravità dell'ipertensione arteriosa e sulla presenza di proteinuria.

L'ipertensione arteriosa nelle donne in gravidanza è una delle complicanze più importanti e diffuse della gravidanza di natura terapeutica. In diversi paesi del mondo, viene riscontrata nell'8-15% delle donne in gravidanza. La prevalenza della preeclampsia (nefropatia delle donne in gravidanza) è di circa il 3%, mentre quella dell'eclampsia è dello 0,1%. In Russia, secondo uno studio epidemiologico condotto nel 1998, l'ipertensione arteriosa è presente nel 20% delle donne in gravidanza. La diagnosi di "gestosi" è stata stabilita nel 13,5% di tutte le donne in gravidanza. Tale variabilità dei dati epidemiologici è dovuta alle differenze nelle classificazioni e nei criteri diagnostici adottati in Russia e all'estero.

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Trattamento nefropatie materne

Il trattamento conservativo della nefropatia gravidica è inefficace. Un tentativo di mantenere la gravidanza riducendo la pressione sanguigna può essere pericoloso per la madre e il feto, poiché la correzione dell'ipertensione arteriosa non influenza la progressione della gestosi e non esclude lo sviluppo di eclampsia e grave insufficienza placentare. A questo proposito, la diagnosi accertata di nefropatia gravidica funge da indicazione al parto, considerato l'unico metodo di trattamento efficace. Dopo il parto, si verifica una rapida regressione di tutte le manifestazioni cliniche.

Una paziente con nefropatia gravidica deve essere immediatamente ricoverata in terapia intensiva. Sono indicati riposo a letto (che migliora il flusso sanguigno utero-placentare), monitoraggio della madre e del feto, prevenzione dell'eclampsia, terapia sedativa e antipertensiva, correzione dell'ipovolemia e dei disturbi emodinamici e della coagulazione. È necessaria una valutazione dinamica della gravità della condizione della donna e del feto per prendere una decisione tempestiva sul parto. A tal fine, vengono effettuati un attento monitoraggio della pressione arteriosa e la determinazione giornaliera (a volte ogni ora) della proteinuria e della diuresi. Vengono eseguiti quotidianamente esami del sangue biochimici, tra cui la determinazione della concentrazione di proteine totali, creatinina, acido urico, attività delle transaminasi epatiche, contenuto di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e parametri del coagulogramma. L'esame fetale include ecografia e metodi biofisici.

• Il solfato di magnesio è considerato il farmaco di scelta per la prevenzione dell'eclampsia, poiché riduce l'eccitabilità del sistema nervoso centrale in misura maggiore rispetto ai neurolettici e ai tranquillanti, ed è superiore a questi ultimi in termini di sicurezza per la madre e il feto. Sebbene il solfato di magnesio non sia attualmente considerato un farmaco antipertensivo, il suo utilizzo porta a una riduzione della pressione sanguigna nella maggior parte delle pazienti. Si raccomanda la somministrazione di solfato di magnesio subito dopo il parto, poiché le convulsioni si sviluppano solitamente nel primo periodo postpartum. L'uso di farmaci prima del parto è sconsigliato, poiché può peggiorare il travaglio o portare a complicazioni dell'anestesia durante il taglio cesareo.
• L'obiettivo della terapia infusionale è correggere lo stato reologico del sangue e l'ipovolemia per garantire un'adeguata perfusione degli organi, principalmente del complesso utero-placentare e dei reni. Per evitare iperidratazione ed edema polmonare, è necessario un attento monitoraggio della diuresi, della pressione arteriosa e dell'ematocrito. Vengono utilizzate sia soluzioni di sostanze a basso peso molecolare (glucosio, destrano) che emoderivati (albumina, plasma fresco congelato).
• Nello sviluppo della sindrome DIC, viene prescritto plasma fresco congelato, che funge da fonte naturale di antitrombina III, che ha la proprietà di bloccare la coagulazione intravascolare del sangue. La dose di plasma fresco congelato è di 6-12 ml/kg di peso corporeo al giorno. Nello sviluppo della sindrome HELLP, è consigliabile combinare le infusioni di plasma fresco congelato con la plasmaferesi. L'uso di plasma fresco congelato nei gravi disturbi di ipercoagulazione è associato alla somministrazione di eparina a una dose di 10.000-20.000 U/die. In caso di emorragia, la dose di eparina non deve superare le 5.000 U/die e i farmaci devono essere somministrati direttamente nel plasma fresco congelato per una più rapida attivazione dell'antitrombina III, il cui cofattore è l'eparina.
• La correzione dell'ipertensione arteriosa è necessaria in caso di nefropatia gravidica per prevenire complicanze acute: emorragia cerebrale, edema polmonare, distacco di retina. Il trattamento antipertensivo della nefropatia gravidica deve essere prescritto in caso di pressione arteriosa superiore a 160/100 mm Hg, tuttavia, un rapido calo della pressione arteriosa può portare a un brusco deterioramento della perfusione di placenta, cervello e reni, che porterà a un peggioramento delle condizioni della madre e del feto fino allo sviluppo di eclampsia e morte fetale intrauterina. Per questo motivo, la terapia antipertensiva nelle donne in gravidanza con preeclampsia deve essere eseguita con cautela e il livello target di pressione arteriosa per la nefropatia gravidica deve essere considerato 130-140/85-90 mm Hg.
  • Se il parto è programmato entro le successive 24 ore, è necessario somministrare farmaci antipertensivi per via parenterale. In questo caso, sono indicati il beta-bloccante labetalolo (per via endovenosa) o l'idralazina (per via endovenosa o intramuscolare). Sono possibili anche i calcioantagonisti sublinguali. Se non si ottiene il controllo della pressione arteriosa con questi farmaci, è giustificata la somministrazione endovenosa di nitroprussiato di sodio, nonostante la sua tossicità per il feto.
  • Nei casi in cui il parto può essere ritardato, i farmaci vengono somministrati per via orale.
    • Un farmaco antipertensivo sicuro ed efficace in gravidanza è l'a-metildopa, che dovrebbe essere prescritto a dosi 2-3 volte superiori a quelle generalmente accettate a causa delle peculiarità del metabolismo epatico del farmaco nelle donne in gravidanza. È anche indicato l'uso di beta-bloccanti: atenololo alla dose di 50-100 mg/die in 2 dosi, metoprololo alla dose di 100-200 mg/die in 2 dosi, betaxololo alla dose di 5-20 mg/die in 1 dose. Oltre a questi farmaci, è possibile utilizzare calcioantagonisti lenti, solitamente a base di nifedipina.
    • La prescrizione di tiazidi e altri diuretici come farmaci antipertensivi non è indicata nelle donne in gravidanza, poiché il loro uso può ridurre il volume del sangue circolante, contribuendo allo sviluppo di disturbi della perfusione degli organi. La prescrizione di diuretici può essere indicata solo in presenza di ipertensione arteriosa resistente ad altri farmaci e con rischio di complicanze ipertensive.
    • La gravidanza è una controindicazione assoluta all'uso degli ACE inibitori, che possono causare morte fetale intrauterina, insufficienza renale acuta e pervietà del dotto arterioso nel neonato.

Prevenzione

La prevenzione della nefropatia nelle donne in gravidanza non è ancora stata completamente risolta. Alle donne con fattori di rischio per nefropatia, tenendo conto del significato patogenetico dei disordini endoteliali e piastrinici, si raccomanda di prescrivere piccole dosi di acido acetilsalicilico (60-125 mg/die), che inibisce la sintesi di trombossano nelle piastrine e non influenza la produzione di prostaciclina da parte dell'endotelio vascolare. Tuttavia, in ampi studi controllati con placebo condotti su donne in gravidanza ad alto rischio, l'efficacia di questo farmaco nella prevenzione della nefropatia nelle donne in gravidanza non è stata dimostrata. L'eccezione sono state le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, nelle quali la somministrazione di acido acetilsalicilico ha prevenuto lo sviluppo precoce della nefropatia nelle donne in gravidanza. È stato inoltre dimostrato che nelle pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, il rischio di preeclampsia è ridotto dall'uso di farmaci anticoagulanti (eparina).

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Previsione

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Esodo per la madre

Ad oggi, la nefropatia gravidica rimane una delle principali cause di mortalità materna nei paesi sviluppati. La sua quota nella struttura della mortalità materna è del 20-33%. Ogni anno, 50.000 donne in tutto il mondo muoiono a causa di questa grave complicanza della gravidanza. Le principali cause di morte nella preeclampsia (eclampsia) sono danni al sistema nervoso centrale (ictus emorragico e ischemico, edema cerebrale), edema polmonare, necrosi epatica e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) acuta. Nelle donne che hanno avuto una nefropatia gravidica, l'incidenza di ipertensione arteriosa in futuro non supera quella della popolazione generale. Tuttavia, con l'insorgenza precoce della nefropatia (prima delle 34 settimane di gravidanza) o la sua recidiva durante la gravidanza successiva, il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa in futuro aumenta.

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Esito per il feto

La preeclampsia è associata a un'elevata mortalità perinatale, pari a 33,7 casi ogni 1000 neonati (nelle donne con pressione sanguigna normale, questa cifra è di 19,2 casi ogni 1000 neonati). Inoltre, la preeclampsia è associata a un'elevata incidenza di parto prematuro e morbilità perinatale causata da ritardo di crescita intrauterino e asfissia.