Polmonite in condizioni di immunodeficienza: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Nei pazienti con immunodeficienza, la polmonite può essere causata da vari patogeni. In caso di compromissione dell'immunità umorale (ad esempio, nel mieloma multiplo), la polmonite è più spesso causata da pneumococco, Haemophilus influenzae e Neisseria. Nei pazienti affetti da AIDS, i principali fattori eziologici della polmonite sono pneumocystis, toxoplasma, citomegalovirus, virus erpetico, funghi opportunisti aspergillus e criptococchi.

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Polmonite da Pneumocystis carinii

Secondo gli standard moderni, lo Pneumocystis carinii è considerato un fungo ed è un agente patogeno condizionalmente patogeno. Negli individui sani, il patogeno può essere inattivo nei polmoni, ma se la funzione immunitaria cellulare è compromessa, causa una grave polmonite.

La polmonite da Pneumocystis è estremamente comune nei pazienti affetti da AIDS ed è spesso causa di morte. Può svilupparsi anche in pazienti affetti da leucemia.

Sintomi della polmonite da Pneumocystis

Nella maggior parte dei pazienti, la polmonite da Pneumocystis esordisce gradualmente. I pazienti sono disturbati da debolezza generale, febbre, tosse con espettorato difficile da separare (possibilmente emottisi), respiro corto. Un esame obiettivo rivela cianosi, fegato e milza ingrossati, l'auscultazione polmonare rivela rantoli secchi e a bolle fini in varie parti dei polmoni e la percussione rivela dilatazione delle radici polmonari. Molto spesso, la polmonite da Pneumocystis può avere un decorso grave (sindrome da intossicazione marcata, significativa mancanza di respiro).

Diagnosi di polmonite da Pneumocystis

Inizialmente si riscontra un'infiltrazione polmonare moderata a livello di entrambe le radici polmonari, successivamente compaiono aree infiltrative focali, che possono fondersi in aree di compattazione piuttosto estese e alternarsi ad aree di enfisema polmonare. La malattia può essere complicata dalla rottura delle aree enfisematose e dallo sviluppo di pneumotorace.

Dati di laboratorio: si notano leucocitosi moderata e una diminuzione del numero di linfociti T helper (CD4) nel sangue a un livello inferiore a 200 in 1 μl.

Per confermare la diagnosi di polmonite da Pneumocystis, le pneumocisti vengono identificate nell'espettorato, nell'aspirato transtracheale e nei lavaggi bronchiali. Le pneumocisti vengono rilevate mediante colorazione con megenamina argentica o con il metodo di Giemsa. Negli ultimi anni, sono stati utilizzati anticorpi monoclonali.

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Trattamento della polmonite da Pneumocystis

Preparazione	Dosaggio, schema	Possibile effetto collaterale
Baktrmm, biseptop (Trimetoprim - sulfametossazolo)	Dose giornaliera 15 mg/kg per via orale o endovenosa. Ciclo di trattamento 14-21 giorni.	Nausea, vomito, eruzione cutanea da farmaci, anemia, neutropenia, epatite, sindrome di Stevens-Johnson
Trimetoprim + Dapsone	Dose giornaliera: trimetolrim 15 mg/kg per via orale, dalsone 100 mg per via orale. Ciclo di trattamento 14-21 giorni.	Nausea, eruzione cutanea da farmaci, anemia emolitica, metaemoglobinemia
Pentamidina (Pentamidinum)	Dose giornaliera 3-4 mg/kg per via endovenosa, ciclo di trattamento 14-21 giorni	Ipotensione, ipoglicemia, anemia, pancreatite, epatite
Primaquine + Clindamicina	Dose giornaliera: Primakin 15-30 mg per via orale, clindamicina 1800 mg (in tre dosi) per via orale. Il ciclo di trattamento è di 14-21 giorni.	Anemia emolitica, metaemoglobinemia, neutropenia, colite
Atovaquone	Dose singola di 750 mg per via orale 3 volte al giorno. Ciclo di trattamento 14-21 giorni.	Eruzione cutanea da farmaci, aumento delle aminotransferasi, anemia, neutropenia
Trimetrexato	Da utilizzare in caso di inefficacia di tutti gli altri farmaci. Dose giornaliera di 45 mg/ m² per via endovenosa in associazione a leucovorina calcica. Ciclo di trattamento di 21 giorni.	Leucopenia, eruzione cutanea da farmaci

Polmonite da citomegalovirus

L'infezione da citomegalovirus può causare polmonite puramente virale. Il decorso della polmonite è grave, con intossicazione marcata e febbre alta. L'insufficienza respiratoria peggiora rapidamente, manifestandosi con grave dispnea e cianosi. L'auscultazione polmonare rivela respiro affannoso, respiro sibilante secco e sparso e respiro sibilante con gorgoglii fini. L'esame radiografico dei polmoni rivela un danno significativo e diffuso all'interstizio. La polmonite da citomegalovirus è caratterizzata da elevata mortalità.

Per confermare la diagnosi di polmonite da citomegalovirus, viene eseguito un esame citologico dell'espettorato, della saliva, delle urine e del sedimento del liquido cerebrospinale. In questo caso, vengono rilevate cellule "citomegalo". Il diametro di queste cellule varia da 25 a 40 µm, hanno una forma ovale o rotonda e nel nucleo si nota un'inclusione circondata da un orlo chiaro ("occhio di gufo").

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Trattamento della polmonite in presenza di neutropenia

Gli agenti causali più comuni della polmonite sono Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Pseudomonas.

Si consiglia di prescrivere la ticarcitina in combinazione con aminoglicosidi (amikacina); a questa combinazione si consiglia di aggiungere la vancomicina.

Se la terapia è efficace, si prosegue per 2 settimane, in caso di neutropenia persistente anche più a lungo.

Se non si osserva alcun effetto entro 24-48 ore, è giustificata la prescrizione di amfotericina B in combinazione con eritromicina. Negli ultimi anni, le cefalosporine e gli aminoglicosidi sono stati i farmaci più utilizzati.

Trattamento della polmonite da deficit di linfociti T

Richiede la somministrazione di cefalosporine in combinazione con aminoglicosidi e somministrazione parenterale di biseptolo. Le ulteriori azioni sono le stesse della polmonite, in presenza di neutropenia.

Trattamento della polmonite nel contesto dell'AIDS

La polmonite, nel contesto dell'AIDS, è causata più spesso da funghi, legionella, virus (citomegalovirus, virus dell'herpes) e pneumocisti.

A seconda del tipo di agente patogeno, vengono prescritti i seguenti farmaci:

• candidosi: amfotericina B alla dose giornaliera di 0,3-0,6 mg/kg;
• criptococcosi: amfotericina B alla dose giornaliera di 0,3-0,5 mg/kg in associazione con flucitosina per via orale 150 mg/kg al giorno;
• pneumocisto;
• virus herpes: aciclovir 5-10 mg/kg per via endovenosa 3 volte al giorno per 7-14 giorni.