Sindrome da fatica cronica

La sindrome da stanchezza cronica è una malattia caratterizzata da una stanchezza eccessiva e invalidante che persiste per almeno 6 mesi ed è accompagnata da numerosi sintomi articolari, infettivi e neuropsichiatrici.

La sindrome da stanchezza cronica è definita come un affaticamento prolungato, grave e invalidante, senza evidente debolezza muscolare. Non vi sono disturbi associati che possano spiegare l'affaticamento. Depressione, ansia e altre patologie psicologiche sono solitamente assenti. Il trattamento prevede riposo e supporto psicologico, spesso con antidepressivi.

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Epidemiologia

Esistono diverse varianti di questa definizione di sindrome da stanchezza cronica (CFS) e l'eterogeneità dei pazienti che soddisfano i criteri per questa definizione è considerevole. La prevalenza non può essere determinata con precisione; varia da 7 a 38/100.000 persone. La prevalenza può variare a causa di differenze nella valutazione diagnostica, nel rapporto medico-paziente, nell'accettabilità sociale, nel rischio di esposizione a una sostanza infettiva o tossica, o nell'accertamento e nella definizione dei casi. La sindrome da stanchezza cronica è più comune nelle donne. Studi ambulatoriali hanno dimostrato che l'incidenza è maggiore tra le persone di colore. Tuttavia, indagini comunitarie indicano una maggiore prevalenza tra le persone di colore, i neri, gli ispanici e i nativi americani.

Circa un paziente su cinque (10-25%) che si rivolge a un medico lamenta una stanchezza prolungata. Di solito, la sensazione di stanchezza è un sintomo transitorio che scompare spontaneamente o con il trattamento della patologia di base. Tuttavia, in alcuni pazienti, questo disturbo inizia a persistere e ha un impatto negativo sulla salute generale. Quando la stanchezza non può essere attribuita ad alcuna patologia, si presume che sia associata alla sindrome da stanchezza cronica, la cui diagnosi può essere formulata solo dopo aver escluso altri disturbi somatici e mentali.

La prevalenza della sindrome da stanchezza cronica nella popolazione adulta, secondo alcuni dati, può raggiungere il 3%. Circa l'80% di tutti i casi di sindrome da stanchezza cronica rimane non diagnosticato. Bambini e adolescenti contraggono la sindrome da stanchezza cronica molto meno frequentemente degli adulti. Il picco di incidenza della sindrome da stanchezza cronica si verifica in età attiva (40-59 anni). Le donne di tutte le fasce d'età sono più suscettibili alla sindrome da stanchezza cronica (60-85% di tutti i casi).

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Le cause sindrome da fatica cronica

Inizialmente, si preferiva la teoria infettiva dello sviluppo della sindrome da stanchezza cronica (infezione virale), ma studi successivi hanno rivelato un'ampia varietà di alterazioni in molti ambiti, tra cui la struttura e la funzione cerebrale, la risposta neuroendocrina, la struttura del sonno, il sistema immunitario e il profilo psicologico. Attualmente, il modello più comune di patogenesi della sindrome da stanchezza cronica è quello dipendente dallo stress, sebbene non possa spiegare tutte le alterazioni patologiche caratteristiche di questa sindrome. Sulla base di ciò, la maggior parte dei ricercatori postula che la sindrome da stanchezza cronica sia una sindrome eterogenea basata su diverse anomalie patofisiologiche. Alcune di esse possono predisporre allo sviluppo della sindrome da stanchezza cronica, altre causano direttamente lo sviluppo della malattia e altre ancora ne determinano la progressione. I fattori di rischio per la sindrome da stanchezza cronica includono il sesso femminile, la predisposizione genetica, determinati tratti della personalità o stili comportamentali, ecc.

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Ipotesi dipendente dallo stress

• La storia premorbosa dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica include solitamente indicazioni di un gran numero di eventi stressanti, malattie infettive e interventi chirurgici. La manifestazione o l'esacerbazione della sindrome da stanchezza cronica e delle comorbilità negli adulti è spesso associata a situazioni di stress o conflitto.
• Traumi mentali infantili (abusi, maltrattamenti, abbandono, ecc.) sono considerati un importante fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome da stanchezza cronica. Un'elevata reattività ai fattori psicosociali avversi è caratteristica dell'intero spettro di disturbi associati a traumi mentali infantili. Lo stress nei primi anni di vita, durante il periodo critico di aumentata plasticità cerebrale, colpisce costantemente le regioni cerebrali coinvolte nei processi cognitivo-emotivi e nella regolazione del sistema endocrino, autonomo e immunitario. Esistono prove sperimentali e cliniche che gli eventi psicotraumatici vissuti in giovane età portano a un'alterazione a lungo termine del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene e a una reazione più pronunciata allo stress. Tuttavia, il trauma mentale infantile non è presente nell'anamnesi di tutti i pazienti con sindrome da stanchezza cronica. È probabile che questo meccanismo possa svolgere un ruolo di primo piano nella patogenesi solo di un certo gruppo di pazienti con sindrome da stanchezza cronica.
• Studi approfonditi sullo stato neuroendocrino nella sindrome da stanchezza cronica hanno rivelato alterazioni significative nell'attività del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, a conferma dell'alterazione della risposta fisiologica allo stress. L'ipocorticismo, che probabilmente ha un'origine centrale, è presente in un terzo dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica. È inoltre degno di nota il riscontro di una mutazione che interrompe la produzione di una proteina necessaria per il trasporto del cortisolo nel sangue in famiglie di pazienti con sindrome da stanchezza cronica. Nelle donne (ma non negli uomini) affette da sindrome da stanchezza cronica, il picco mattutino di cortisolo è ridotto rispetto alle donne sane. Queste differenze di genere nel ritmo circadiano della produzione di cortisolo possono spiegare il rischio maggiore di sviluppare la sindrome da stanchezza cronica nelle donne. Bassi livelli di cortisolo portano alla disinibizione dei mediatori immunitari e determinano la risposta allo stress delle aree soprasegmentali del sistema nervoso autonomo, che a sua volta causa affaticamento, fenomeni dolorosi, deterioramento cognitivo e sintomi affettivi. L'assunzione di agonisti della serotonina nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica porta a un maggiore aumento dei livelli plasmatici di prolattina rispetto agli individui sani. Nei pazienti affetti da depressione maggiore, il quadro dei disturbi neuroendocrini è invertito (ipercorticismo, soppressione della prolattina mediata dalla serotonina). Al contrario, si osserva una deplezione dei livelli di cortisolo mattutino negli individui affetti da dolore cronico e vari disturbi emotivi. Attualmente, la disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, la risposta ormonale allo stress e gli effetti neurotrasmettitoriali specifici della serotonina sono le alterazioni più riproducibili riscontrate nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica.
• I pazienti con sindrome da stanchezza cronica sono caratterizzati da una percezione distorta delle sensazioni corporee naturali come sintomi dolorosi. In genere, presentano anche una maggiore sensibilità allo stress fisico (bassa soglia per le variazioni di frequenza cardiaca, pressione sanguigna, ecc.). Un quadro analogo di alterazione della percezione può essere osservato in relazione alle sensazioni corporee correlate allo stress. Si ritiene che i disturbi percettivi, indipendentemente dall'eziologia della sindrome da stanchezza cronica, siano alla base della comparsa e della persistenza dei sintomi e della loro interpretazione dolorosa.

Disturbi del SNC. Alcuni sintomi della sindrome da stanchezza cronica (affaticamento, difficoltà di concentrazione e memoria, cefalea) suggeriscono la possibilità patogenetica di una disfunzione del SNC. In alcuni casi, la risonanza magnetica rivela alterazioni aspecifiche nella sostanza bianca sottocorticale del cervello, che tuttavia non sono associate a deterioramento cognitivo. I disturbi della perfusione cerebrale regionale (solitamente ipoperfusione) sono tipici secondo la SPECT. In generale, tutte le alterazioni identificate finora non hanno alcun significato clinico.

Disfunzione vegetativa. DH Streeten, GH Anderson (1992) hanno suggerito che una delle cause della stanchezza cronica possa essere l'incapacità di mantenere la pressione sanguigna in posizione eretta. Forse un sottogruppo separato di pazienti con sindrome da stanchezza cronica presenta intolleranza ortostatica [quest'ultima è intesa come sintomi di ipoperfusione cerebrale, come debolezza, lipotimia, visione offuscata, che si verificano in posizione eretta e associati ad attivazione simpatica (tachicardia, nausea, tremore) e un aumento oggettivo della frequenza cardiaca di oltre 30 bpm]. La tachicardia posturale associata a intolleranza ortostatica è abbastanza spesso osservata in individui con sindrome da stanchezza cronica. Sintomi caratteristici della tachicardia posturale (vertigini, palpitazioni, pulsazioni, ridotta tolleranza allo stress fisico e mentale, lipotimia, dolore toracico, sintomi gastrointestinali, disturbi d'ansia, ecc.) sono osservati anche in molti pazienti con sindrome da stanchezza cronica. La patogenesi della sindrome da tachicardia posturale rimane poco chiara, ma si ipotizza il ruolo della disfunzione barocettoriale, dell'aumentata sensibilità dei recettori alfa e beta-adrenergici, di alterazioni patologiche del sistema venoso, disordini del metabolismo della noradrenalina, ecc. In generale, in alcuni pazienti, la sindrome da stanchezza cronica potrebbe essere effettivamente causata patogeneticamente da una disfunzione autonomica, che si manifesta con intolleranza ortostatica.

Infezioni. Il virus di Epstein-Barr, l'herpes virus di tipo 6, il virus Coxsackie di gruppo B, il virus linfotropico delle cellule T di tipo II, il virus dell'epatite C, gli enterovirus, i retrovirus, ecc. erano precedentemente considerati possibili agenti eziologici della sindrome da stanchezza cronica. Ulteriori studi non hanno prodotto prove affidabili della natura infettiva della sindrome da stanchezza cronica. Inoltre, la terapia volta a sopprimere l'infezione virale non migliora il decorso della malattia. Ciononostante, un gruppo eterogeneo di agenti infettivi continua a essere considerato un fattore che contribuisce alla manifestazione o al decorso cronico della sindrome da stanchezza cronica.

Disturbi del sistema immunitario. Nonostante numerosi studi, nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica sono state identificate solo lievi alterazioni dello stato immunitario. Innanzitutto, riguardano un aumento dell'espressione di marcatori attivi sulla superficie dei linfociti T, nonché un aumento della concentrazione di vari anticorpi autoimmuni. Riassumendo questi risultati, si può affermare che una lieve attivazione del sistema immunitario è tipica dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica, ma non è noto se queste alterazioni abbiano un significato patogenetico.

Disturbi mentali. Poiché non vi sono prove convincenti di una causa somatica per la sindrome da stanchezza cronica, molti ricercatori postulano che si tratti di una malattia mentale primaria. Altri ritengono che la sindrome da stanchezza cronica sia una manifestazione di altre malattie mentali, in particolare disturbo di somatizzazione, ipocondria, depressione maggiore o atipica. In effetti, i pazienti con sindrome da stanchezza cronica presentano un'incidenza di disturbi affettivi più elevata rispetto alla popolazione generale o agli individui con malattie somatiche croniche. Nella maggior parte dei casi, disturbi dell'umore o ansia precedono la manifestazione della sindrome da stanchezza cronica. D'altra parte, l'elevata prevalenza di disturbi affettivi nella sindrome da stanchezza cronica potrebbe essere una conseguenza di una risposta emotiva alla stanchezza debilitante, alle alterazioni immunitarie e ai disturbi del sistema nervoso centrale. Esistono altre obiezioni all'identificazione della sindrome da stanchezza cronica con le malattie mentali. In primo luogo, sebbene alcune manifestazioni della sindrome da stanchezza cronica siano simili a sintomi mentali aspecifici, molte altre, come faringite, linfoadenopatia e artralgia, non sono tipiche dei disturbi mentali. In secondo luogo, i disturbi ansioso-depressivi sono associati all'attivazione centrale del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene (ipercorticismo moderato), al contrario, nella sindrome da stanchezza cronica si osserva più spesso un'inibizione centrale di questo sistema.

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Sintomi sindrome da fatica cronica

Soggettivamente, i pazienti possono formulare il disturbo principale in modo diverso ("Mi sento completamente esausto", "Mi mancano costantemente energie", "Sono completamente esausto", "Sono esausto", "I carichi normali mi esauriscono", ecc.). Quando si pone un quesito attivo, è importante distinguere l'effettivo aumento della stanchezza dalla debolezza muscolare o da una sensazione di sconforto.

La maggior parte dei pazienti valuta le proprie condizioni fisiche premorbose come eccellenti o buone. La sensazione di estrema stanchezza compare improvvisamente ed è solitamente associata a sintomi simil-influenzali. La malattia può essere preceduta da infezioni respiratorie, come bronchite o vaccinazione. Meno frequentemente, la malattia ha un esordio graduale e talvolta inizia in modo insidioso nell'arco di molti mesi. Una volta iniziata la malattia, i pazienti notano che lo sforzo fisico o mentale porta a un aumento della sensazione di stanchezza. Molti pazienti riscontrano che anche il minimo sforzo fisico porta a una significativa stanchezza e a un aumento di altri sintomi. Il riposo prolungato o l'astinenza dall'attività fisica possono ridurre la gravità di molti sintomi della malattia.

La sindrome dolorosa frequentemente osservata è caratterizzata da diffusione, incertezza e tendenza alla migrazione delle sensazioni dolorose. Oltre a dolori muscolari e articolari, i pazienti lamentano mal di testa, mal di gola, linfonodi dolenti e dolore addominale (spesso associato a una comorbilità: la sindrome dell'intestino irritabile). Anche il dolore toracico è tipico di questa categoria di pazienti, alcuni dei quali lamentano una tachicardia "dolorosa". Alcuni pazienti lamentano dolore in sedi insolite [occhi, ossa, pelle (dolore al minimo contatto cutaneo), perineo e genitali].

Le alterazioni del sistema immunitario includono linfonodi doloranti, episodi ricorrenti di mal di gola, sintomi simil-influenzali ricorrenti, malessere generale, ipersensibilità ad alimenti e/o farmaci precedentemente ben tollerati.

Oltre agli 8 sintomi principali che hanno lo status di criteri diagnostici, i pazienti possono presentare molti altri disturbi, la cui frequenza varia ampiamente. Il più delle volte, i pazienti con sindrome da stanchezza cronica notano una diminuzione dell'appetito fino all'anoressia o un aumento dell'appetito, fluttuazioni di peso, nausea, sudorazione, vertigini, scarsa tolleranza all'alcol e ai farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale. La prevalenza della disfunzione autonomica nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica non è stata studiata; tuttavia, i disturbi autonomici sono stati descritti sia in osservazioni cliniche individuali che in studi epidemiologici. I sintomi più comuni sono ipotensione ortostatica e tachicardia, episodi di sudorazione, pallore, reazioni pupillari lente, stitichezza, minzione frequente e disturbi respiratori (sensazione di mancanza di respiro, ostruzione delle vie aeree o dolore durante la respirazione).

Circa l'85% dei pazienti lamenta difficoltà di concentrazione e indebolimento della memoria; tuttavia, l'esame neuropsicologico di routine di solito non rivela alcun disturbo della funzione mnemonica. Tuttavia, un esame approfondito rivela spesso lievi ma evidenti disturbi della memoria e dell'assimilazione delle informazioni. In generale, i pazienti con sindrome da stanchezza cronica presentano capacità cognitive e intellettive normali.

I disturbi del sonno sono rappresentati da difficoltà ad addormentarsi, sonno notturno interrotto, sonnolenza diurna, mentre i risultati della polisonnografia sono piuttosto variabili. Il più delle volte vengono descritte "intrusioni alfa" (imposizione) durante il sonno lento e una riduzione della durata del sonno di stadio IV. Tuttavia, questi reperti sono instabili e non hanno valore diagnostico; inoltre, i disturbi del sonno non sono correlati alla gravità della patologia. In generale, la stanchezza dovrebbe essere clinicamente distinta dalla sonnolenza e si dovrebbe tenere presente che la sonnolenza può sia accompagnare la sindrome da stanchezza cronica sia essere un sintomo di altre patologie che escludono la diagnosi di stanchezza cronica (ad esempio, la sindrome delle apnee notturne).

Quasi tutti i pazienti con sindrome da stanchezza cronica sviluppano disadattamento sociale. Circa un terzo dei pazienti non è in grado di lavorare e un altro terzo preferisce un impiego professionale part-time. La durata media della malattia è di 5-7 anni, ma i sintomi possono persistere per oltre 20 anni. La malattia spesso progredisce a ondate, con periodi di esacerbazione (peggioramento) alternati a periodi di salute relativamente buona. La maggior parte dei pazienti sperimenta remissioni parziali o complete, ma la malattia spesso recidiva.

Ulteriori sintomi osservati nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica

• Sindrome dell'intestino irritabile (dolore addominale, nausea, diarrea o gonfiore).
• Brividi e sudorazione durante la notte.
• Una sensazione di nebbia, di vuoto nella testa.
• Dolore al petto.
• Difficoltà respiratorie.
• Tosse cronica.
• Disturbi visivi (visione offuscata, intolleranza alla luce intensa, dolore agli occhi, secchezza oculare).
• Allergie alimentari, ipersensibilità all'alcol, agli odori, alle sostanze chimiche, ai farmaci, al rumore.
• Difficoltà a mantenere la posizione eretta (instabilità ortostatica, battito cardiaco irregolare, vertigini, instabilità, svenimento).
• Problemi psicologici (depressione, irritabilità, sbalzi d'umore, ansia, attacchi di panico).
• Dolore nella metà inferiore del viso.
• Aumento o diminuzione del peso corporeo

La sensazione di eccessiva stanchezza, così come la sindrome da stanchezza cronica stessa, è associata a molte patologie funzionali, come la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile, il disturbo da stress post-traumatico, la disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare, il dolore pelvico cronico, ecc.

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Criteri diagnostici

La sindrome da stanchezza cronica è stata descritta numerose volte con nomi diversi; la ricerca di un termine che ne riflettesse appieno l'essenza continua ancora oggi. I termini più frequentemente utilizzati in letteratura sono: "encefalomielite mialgica benigna" (1956), "encefalopatia mialgica", "mononucleosi cronica" (infezione cronica da virus di Epstein-Barr) (1985), "sindrome da stanchezza cronica" (1988), "sindrome da stanchezza postvirale". Nell'ICD-9 (1975), la sindrome da stanchezza cronica non veniva menzionata, ma vi era il termine "encefalomielite mialgica benigna" (323.9). Nell'ICD-10 (1992), è stata introdotta una nuova categoria: la sindrome da stanchezza postvirale (G93).

Il termine e la definizione di sindrome da stanchezza cronica furono presentati per la prima volta da scienziati statunitensi nel 1988, che ipotizzarono un'eziologia virale della sindrome. Il virus di Epstein-Barr era considerato il principale agente causale. Nel 1994, la definizione di sindrome da stanchezza cronica fu rivista e, nella sua versione aggiornata, acquisì status internazionale. Secondo la definizione del 1994, la diagnosi richiede la persistenza (o la remissione) di una stanchezza inspiegabile che non si attenua con il riposo e limita significativamente l'attività quotidiana per almeno 6 mesi. Inoltre, devono essere presenti 4 o più dei seguenti 8 sintomi.

• Memoria o concentrazione compromesse.
• Faringite.
• Dolore alla palpazione dei linfonodi cervicali o ascellari.
• Dolore o rigidità muscolare.
• Dolore alle articolazioni (senza rossore o gonfiore).
• Un nuovo mal di testa o un cambiamento nelle sue caratteristiche (tipo, gravità).
• Sonno che non apporta una sensazione di ristoro (freschezza, vigore).
• Peggioramento della stanchezza fino all'esaurimento dopo uno sforzo fisico o mentale che duri più di 24 ore.

Nel 2003, l'International Chronic Fatigue Syndrome Study Group ha raccomandato l'uso di scale standardizzate per valutare i sintomi principali della sindrome da stanchezza cronica (compromissione delle funzioni quotidiane, stanchezza e complesso di sintomi associati).

Le condizioni che escludono la diagnosi di sindrome da stanchezza cronica sono le seguenti:

• La presenza di eventuali malattie somatiche in atto che possono spiegare la persistenza della stanchezza cronica, come anemia grave, ipotiroidismo, sindrome delle apnee notturne, narcolessia, cancro, epatite cronica B o C, diabete mellito non controllato, insufficienza cardiaca e altre gravi malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica, malattie infiammatorie e disimmuni, malattie del sistema nervoso, obesità grave, ecc., nonché l'assunzione di farmaci i cui effetti collaterali includono una sensazione di debolezza generale.
• Malattia mentale (inclusa la storia).
  • Depressione maggiore con sintomi psicotici o malinconici.
  • Disturbo affettivo bipolare.
  • Condizioni psicotiche (schizofrenia).
  • Demenza.
  • Anoressia nervosa o bulimia.
• Abuso di droghe o alcol nei 2 anni precedenti l'insorgenza della stanchezza e per un certo periodo di tempo successivo.
• Obesità grave (indice di massa corporea pari o superiore a 45).

La nuova definizione specifica anche le malattie e le condizioni che non escludono la diagnosi di sindrome da stanchezza cronica:

• Condizioni patologiche diagnosticate esclusivamente in base a criteri clinici e che non possono essere confermate da esami di laboratorio.
  • Fibromialgia.
  • Disturbi d'ansia.
  • Disturbi somatoformi.
  • Depressione non malinconica.
  • Nevrastenia.
• Malattie associate a stanchezza cronica, ma il cui trattamento efficace ha portato a un miglioramento di tutti i sintomi (l'adeguatezza della terapia deve essere verificata). Ad esempio, l'efficacia della terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo deve essere verificata tramite un livello normale di ormoni tiroidei, l'adeguatezza del trattamento per l'asma bronchiale tramite la valutazione della funzionalità respiratoria, ecc.
• Malattie associate alla stanchezza cronica e causate da un agente patogeno specifico, come la malattia di Lyme o la sifilide, se adeguatamente trattate prima della comparsa dei sintomi della stanchezza cronica.
• Anomalie paracliniche isolate e inspiegabili (alterazioni di laboratorio, risultati di neuroimaging) che non sono sufficienti per confermare o escludere definitivamente una malattia. Ad esempio, questi risultati possono includere titoli anticorpali antinucleari elevati in assenza di ulteriori evidenze di laboratorio o cliniche per diagnosticare in modo affidabile una malattia del tessuto connettivo.

La stanchezza cronica inspiegabile che non soddisfa pienamente i criteri diagnostici può essere classificata come stanchezza cronica idiopatica.

Nel 2007, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito ha pubblicato criteri meno rigorosi per la sindrome da stanchezza cronica, il cui utilizzo è raccomandato da diversi professionisti.

• La presenza di stanchezza nuova, persistente o ricorrente (da più di 4 mesi negli adulti e 3 mesi nei bambini) che:
  • non può essere spiegato da nessun'altra malattia;
  • limita significativamente i livelli di attività;
  • caratterizzata da malessere o peggioramento della stanchezza dopo qualsiasi sforzo (fisico o mentale) seguito da un recupero estremamente lento (almeno 24 ore, ma solitamente diversi giorni).
• Presenza di uno o più sintomi tra quelli elencati di seguito: disturbi del sonno, dolori muscolari o articolari a localizzazione polisegmentale senza segni di infiammazione, cefalea, dolorabilità dei linfonodi senza il loro ingrossamento patologico, faringite, disfunzione cognitiva, peggioramento dei sintomi con stress fisico o mentale, malessere generale, vertigini e/o nausea, palpitazioni in assenza di patologia cardiaca organica.

Allo stesso tempo, si raccomanda di riconsiderare la diagnosi se sono assenti i seguenti sintomi: malessere o affaticamento dopo uno sforzo fisico o mentale, difficoltà cognitive, disturbi del sonno, dolore cronico.

I criteri NICE per la sindrome da stanchezza cronica sono stati oggetto di notevoli critiche da parte degli esperti, pertanto la maggior parte dei ricercatori e dei medici continua a utilizzare i criteri internazionali del 1994.

Oltre alla sindrome da stanchezza cronica, forme secondarie di questa sindrome si distinguono anche in diverse malattie neurologiche. La stanchezza cronica si osserva nella sclerosi multipla, nel morbo di Parkinson, nelle malattie del motoneurone, nell'ischemia cerebrale cronica, negli ictus, nella sindrome post-poliomielitica, ecc. Le forme secondarie di stanchezza cronica si basano su un danno diretto al sistema nervoso centrale e sull'impatto di altri fattori indirettamente correlati alla malattia principale, ad esempio la depressione insorta come reazione a una malattia neurologica.

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Diagnostica sindrome da fatica cronica

Non esistono test paraclinici specifici per confermare la diagnosi clinica di sindrome da stanchezza cronica. Allo stesso tempo, l'esame obiettivo è obbligatorio per escludere patologie di cui la stanchezza cronica possa essere una manifestazione. La valutazione clinica dei pazienti con il disturbo principale della stanchezza cronica include le seguenti attività.

• Un'anamnesi medica dettagliata, compresi i farmaci assunti dal paziente che potrebbero causare affaticamento.
• Un esame completo dello stato somatico e neurologico del paziente. La palpazione superficiale dei muscoli somatici nel 70% dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica, con una leggera pressione, rivela punti dolorosi localizzati in vari muscoli, spesso con localizzazione simile a quella della fibromialgia.
• Studio di screening dello stato cognitivo e mentale.
• Esecuzione di una serie di test di laboratorio di screening:
  • esame del sangue generale (compresa la conta leucocitaria e la determinazione della VES);
  • esame biochimico del sangue (calcio e altri elettroliti, glucosio, proteine, albumina, globulina, creatinina, ALT e AST, fosfatasi alcalina);
  • valutazioni della funzionalità tiroidea (ormoni tiroidei);
  • analisi delle urine (proteine, glucosio, composizione cellulare).

Ulteriori esami solitamente includono la determinazione della proteina C-reattiva (un marcatore di infiammazione), del fattore reumatoide e dell'attività della CPK (un enzima muscolare). La determinazione della ferritina è consigliabile nei bambini e negli adolescenti, così come negli adulti se altri test confermano una carenza di ferro. Test specifici per la conferma di malattie infettive (malattia di Lyme, epatite virale, HIV, mononucleosi, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus), così come un pannello sierologico di test per virus di Epstein-Barr, enterovirus, retrovirus, herpes virus di tipo 6 e Candida albicans vengono eseguiti solo in presenza di una storia di malattia infettiva. Al contrario, la risonanza magnetica dell'encefalo e l'esame del sistema cardiovascolare sono considerati metodi di routine se si sospetta una sindrome da stanchezza cronica. La polisonnografia dovrebbe essere eseguita per escludere l'apnea notturna.

Inoltre, è consigliabile utilizzare questionari specifici che aiutino a valutare la gravità della malattia e a monitorarne l'evoluzione. I seguenti sono i più utilizzati.

• Il Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) valuta l'affaticamento generale, l'affaticamento fisico, l'affaticamento mentale, la motivazione e la riduzione dell'attività. L'affaticamento è definito grave se il punteggio della scala di affaticamento generale è pari o superiore a 13 punti (o il punteggio della scala di riduzione dell'attività è pari o superiore a 10 punti).
• Il questionario sulla qualità della vita SF-36 (Medical outcomes survey short form-36) per la valutazione delle compromissioni funzionali in 8 categorie (limitazione dell'attività fisica, limitazione delle consuete attività di ruolo a causa di problemi di salute, limitazione delle consuete attività di ruolo a causa di problemi emotivi, dolore fisico, valutazione dello stato di salute generale, valutazione della vitalità, funzionamento sociale e salute mentale generale). Il punteggio ideale è di 100 punti. I pazienti con sindrome da stanchezza cronica sono caratterizzati da una riduzione dell'attività funzionale (70 punti o meno), del funzionamento sociale (75 punti o meno) e da una riduzione della scala emozionale (65 punti o meno).
• Il CDC Symptom Inventory è uno strumento per identificare e valutare la durata e la gravità dei complessi di sintomi correlati alla stanchezza (in forma ridotta, rappresenta una valutazione riassuntiva della gravità degli 8 sintomi che sono criteri per la sindrome da stanchezza cronica).
• Se necessario, vengono utilizzati anche il McGill Pain Score e il Sleep Answer Questionnaire.

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Diagnosi differenziale

La sindrome da stanchezza cronica è una diagnosi di esclusione, il che significa che per stabilirla è necessaria una diagnosi differenziale approfondita per escludere numerose malattie gravi e persino letali (cardiopatia cronica, anemia, patologie della tiroide, tumori, infezioni croniche, malattie endocrine, malattie del tessuto connettivo, malattie infiammatorie intestinali, disturbi mentali, ecc.).

Inoltre, occorre ricordare che la sensazione di stanchezza può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci (miorilassanti, analgesici, betabloccanti, benzodiazepine, antistaminici e antinfiammatori, interferone beta).

Trattamento sindrome da fatica cronica

Poiché le cause e la patogenesi della sindrome da stanchezza cronica sono ancora sconosciute, non esistono raccomandazioni terapeutiche fondate. Sono stati condotti studi controllati sull'efficacia di alcuni farmaci, integratori alimentari, terapia comportamentale, allenamento fisico, ecc. Nella maggior parte dei casi, i risultati sono stati negativi o non convincenti. I risultati più incoraggianti sono stati ottenuti con il trattamento non farmacologico complesso.

Trattamento farmacologico della sindrome da stanchezza cronica

Esistono studi isolati che mostrano un certo effetto positivo delle immunoglobuline per via endovenosa (rispetto al placebo), ma l'efficacia di questo metodo terapeutico non può ancora essere considerata provata. La maggior parte degli altri farmaci (glucocorticoidi, interferoni, agenti antivirali, ecc.) si è dimostrata inefficace sia per quanto riguarda la sensazione di affaticamento in sé, sia per altri sintomi della sindrome da stanchezza cronica.

Gli antidepressivi sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica, consentendo di alleviare con successo alcuni sintomi della sindrome da stanchezza cronica (migliorando il sonno e riducendo il dolore, influenzando positivamente le comorbilità, in particolare la fibromialgia). Alcuni studi clinici hanno dimostrato un effetto positivo degli inibitori reversibili delle monoaminoossidasi (MAO), soprattutto nei pazienti con sintomi vegetativi clinicamente significativi. Tuttavia, va tenuto presente che la maggior parte dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica tollera male i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, pertanto la terapia dovrebbe essere iniziata a basse dosi. Si dovrebbe dare la preferenza agli antidepressivi con uno spettro di tollerabilità favorevole. Inoltre, i preparati erboristici ufficiali con effetti collaterali significativamente inferiori possono essere considerati una terapia alternativa nei soggetti che hanno avuto un'esperienza negativa con l'uso di antidepressivi. La maggior parte dei preparati erboristici complessi ufficiali è a base di valeriana. Studi randomizzati controllati dimostrano che gli effetti della valeriana sul sonno includono un miglioramento della qualità del sonno, un aumento della durata del sonno e una riduzione del tempo necessario per addormentarsi. L'effetto ipnotico della valeriana sul sonno è più pronunciato nei soggetti con insonnia rispetto ai soggetti sani. Queste proprietà consentono l'utilizzo della valeriana in soggetti affetti da sindrome da stanchezza cronica, il cui quadro clinico principale è l'insonnia. Più spesso, non si utilizza un semplice estratto di valeriana, ma preparazioni erboristiche complesse (novo-passit), in cui un'armoniosa combinazione di estratti vegetali fornisce un complesso effetto psicotropo (sedativo, tranquillante, lieve antidepressivo) e "organotropo" (antispasmodico, analgesico, antiallergico, stabilizzante del sistema nervoso vegetativo).

Ci sono prove che alcuni pazienti hanno riscontrato un effetto positivo quando sono state prescritte loro l'anfetamina e i suoi analoghi, nonché il modafinil.

Inoltre vengono utilizzati il paracetamolo o altri FANS, particolarmente indicati nei pazienti con disturbi muscoloscheletrici (dolori o rigidità muscolari).

I disturbi del sonno possono talvolta richiedere l'uso di sonniferi. Di norma, si dovrebbe iniziare con antistaminici (doxilamina) e solo se non si ottiene alcun effetto, prescrivere sonniferi su prescrizione a dosi minime.

Alcuni pazienti ricorrono a trattamenti alternativi: vitamine in dosi elevate, fitoterapia, diete speciali, ecc. L'efficacia di queste misure non è stata dimostrata.

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Trattamento non farmacologico della sindrome da stanchezza cronica

La terapia cognitivo-comportamentale è ampiamente utilizzata per affrontare la percezione anomala e l'interpretazione distorta delle sensazioni corporee (ovvero, fattori che svolgono un ruolo significativo nel mantenimento dei sintomi della sindrome da stanchezza cronica). La terapia cognitivo-comportamentale può anche essere utile per insegnare al paziente strategie di coping più efficaci, che a loro volta possono portare a un aumento delle capacità adattive. Studi controllati hanno dimostrato che il 70% dei pazienti riporta un effetto positivo. La combinazione di un programma di esercizi graduali con la terapia cognitivo-comportamentale può essere utile.

Tecniche di respirazione profonda, tecniche di rilassamento muscolare, massaggi, chinesiterapia e yoga sono considerati interventi aggiuntivi (principalmente per eliminare l'ansia comorbida).

Previsione

L'osservazione a lungo termine dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica ha dimostrato che il miglioramento si verifica in circa il 17-64% dei casi, mentre il peggioramento si verifica nel 10-20%. La probabilità di una guarigione completa non supera il 10%. L'8-30% dei pazienti torna pienamente alle proprie precedenti attività professionali. L'età avanzata, la lunga durata della malattia, la grave stanchezza e le malattie mentali concomitanti sono fattori di rischio per una prognosi sfavorevole. Al contrario, la guarigione completa è più comune nei bambini e negli adolescenti.