Sinusite mascellare cronica

La sinusite cronica è un'infiammazione cronica del seno mascellare, sinusite mascellare cronica (sinusite maxillam cronica, altamorite cronica).

Un metodo per l'esame non invasivo di massa di un vasto campione di persone potrebbe essere la diafanoscopia dei seni mascellari o la fluorografia dei seni paranasali.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

L'epidemiologia della malattia non è correlata alla residenza in una particolare regione del mondo. In diverse regioni dell'Ucraina e di diversi altri paesi, la flora microbica nella sinusite paranasale cronica presenta spesso una composizione simile. Le epidemie ricorrenti di influenza e infezioni virali respiratorie causano una diminuzione di tutti i fattori che proteggono la cavità nasale e i seni paranasali. Negli ultimi anni, è stata individuata una correlazione tra l'insorgenza della sinusite e fattori ambientali sfavorevoli: polvere, fumo, gas, emissioni tossiche nell'atmosfera.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Le cause sinusite mascellare cronica

Gli agenti causali della malattia sono spesso rappresentanti della microflora coccica, in particolare gli streptococchi. Negli ultimi anni, sono stati segnalati l'isolamento di tre microrganismi opportunisti come agenti causali: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catharrhalis. Sono stati spesso isolati funghi, anaerobi e virus. Si osserva anche la formazione di vari tipi di associazioni aggressive che aumentano la virulenza dei patogeni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesi

La parete inferiore del seno mascellare è formata dal processo alveolare: in un numero significativo di persone, le radici di 4 o 5 denti sporgono nel lume del seno, che in alcuni casi non è nemmeno ricoperto da una mucosa. A questo proposito, il processo infiammatorio proveniente dalla cavità orale si diffonde spesso al lume del seno mascellare. Quando si sviluppa un granuloma dentale, può rimanere latente a lungo ed essere rilevato casualmente.

La parete superiore del seno, che è la parete inferiore dell'orbita, è molto sottile e presenta numerose deiscenze attraverso le quali i vasi e i nervi della mucosa comunicano con formazioni simili dell'orbita. Quando la pressione nel lume del seno aumenta, una secrezione patologica può diffondersi nell'orbita.

È stato dimostrato che la malattia si sviluppa spesso in persone con una struttura scheletrica facciale di tipo mesomorfo. Il ruolo principale spetta a un grado o all'altro di ostruzione dello sbocco naturale del seno mascellare, che causa una violazione del drenaggio e dell'aerazione della sua mucosa. Di non poca importanza è la violazione della respirazione nasale associata a deformazioni del setto nasale, sinechie, adenoidi, ecc. Lo sviluppo della malattia è facilitato da un aumento dell'aggressività dei microrganismi patogeni, dalla formazione delle loro associazioni (batterico-batterico, batterico-virale, virale-virale), da una diminuzione della velocità del trasporto mucociliare nel lume del seno e nella cavità nasale. Inoltre, si considera un fattore predisponente la guarigione incompleta dalla rinite acuta, quando i fenomeni infiammatori della mucosa della cavità nasale si diffondono alle strutture del complesso ostiomeatale, soprattutto in presenza di patologia strutturale delle sue strutture costituenti. Ciò interrompe il movimento dell'aria e il trasporto muco-iliaco e contribuisce allo sviluppo di sinusite. La sinusite è spesso accompagnata dal coinvolgimento dei seni paranasali adiacenti (etmoide e frontale) nel processo infiammatorio. Si ritiene attualmente che fattori allergici, lo stato di immunità generale e locale, disturbi della microcircolazione della mucosa, componenti vasomotorie e secretorie e significative alterazioni della permeabilità vascolare e tissutale giochino un ruolo nello sviluppo della sinusite, inclusa la sinusite mascellare.

Anatomia patologica. Di particolare interesse clinico è la suddetta classificazione di M. Lazeanu, applicata alla sinusite cronica, che, pur non differendo sostanzialmente dalla classificazione di B.S. Preobrazhensky, consente di affrontare il problema dal punto di vista di concetti e interpretazioni accettati all'estero. L'autore identifica le seguenti forme patomorfologiche:

1. sinusite mascellare catarrale cronica sotto vuoto (forma chiusa), in cui la funzione di drenaggio del seno è assente o ridotta a un livello tale da non garantire una ventilazione normale; in questa forma la mucosa del seno è diffusamente iperemica, ispessita, è presente trasudato sieroso nel seno; caratterizzata da frequenti riacutizzazioni;
2. sinusite mascellare purulenta cronica; caratterizzata dalla presenza nel seno di pus denso "vecchio" con masse caseose, estremamente maleodoranti; la mucosa è produttivamente ispessita, di aspetto gelatinoso, di colore grigio, talvolta rosso-carnoso, con aree di ulcerazione, estese zone di necrosi, a livello delle quali si riscontrano aree di osso esposto con elementi di osteite e osteomielite;
3. sinusite mascellare polinosa cronica, in cui si possono riscontrare vari tipi di alterazioni natomorfologiche della mucosa; la più tipica di queste è la proliferazione dell'epitelio, che conserva il più delle volte la struttura cilindrica multistrato dell'epitelio ciliato e la capacità di secernere ghiandole mucose; questo tipo di proliferazione dell'epitelio cilindrico multistrato è detto "a denti di sega" e, data l'abbondante secrezione di cellule caliciformi e ghiandole mucose, è proprio questo che costituisce la base per la formazione di masse polipose;
4. sinusite mascellare cistica cronica, la cui insorgenza è causata dalla ritenzione delle secrezioni delle ghiandole mucose; le microcisti risultanti possono essere a pareti sottili, situate nello strato superficiale della mucosa, e a pareti spesse, situate negli strati profondi della mucosa del seno;
5. la sinusite mascellare iperplastica cronica è caratterizzata da ispessimento e ialinizzazione dei plessi vascolari, associati a fibrosi della mucosa;
6. la sinusite mascellare caseosa cronica è caratterizzata dal riempimento dell'intero seno mascellare con masse caseose maleodoranti che, esercitando una pressione sui tessuti circostanti, li distruggono e si diffondono nella cavità nasale, formando estese comunicazioni di quest'ultima non solo con il seno mascellare, ma anche con il labirinto etmoidale e il seno frontale;
7. La sinusite mascellare colesteatomatosa cronica si verifica quando l'epidermide penetra nella cavità sinusale, formando una specie di guscio bianco con una lucentezza perlescente (matrice), costituito da minuscole squame epiteliali, all'interno delle quali si trova una massa pastosa e grassa dall'odore estremamente sgradevole.

Questo è il quadro patologico della sinusite mascellare purulenta cronica. Le sue varie forme possono presentarsi in diverse combinazioni, ma progrediscono sempre secondo la sequenza sopra indicata.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sintomi sinusite mascellare cronica

Spesso, al di fuori di una riacutizzazione, l'unico sintomo lamentato dai pazienti è la difficoltà respiratoria nasale, che si manifesta in gradi variabili, fino alla sua totale assenza. La secrezione nasale nella sinusite acuta è abbondante, di natura mucosa, mucopurulenta, spesso purulenta, soprattutto durante i periodi di riacutizzazione. Il segno patognomonico è considerato la maggiore quantità di secrezione nelle ore mattutine.

In caso di sinusite, si lamenta spesso una sensazione di "pressione" o "pesantezza" nella zona della fossa canina e alla radice del naso dal lato dell'infiammazione, e il dolore può irradiarsi alle aree sopraccigliari o temporali. In caso di processo cronico, soprattutto durante i periodi di riacutizzazione, la natura del dolore è diffusa e il quadro clinico è simile a quello della nevralgia del trigemino.

Spesso, l'infiammazione cronica del seno mascellare è accompagnata da alterazione dell'olfatto sotto forma di iposmia, talvolta anosmia. La lacrimazione si verifica piuttosto raramente a causa dell'ostruzione del canale nasolacrimale.

La sinusite è spesso bilaterale. La riacutizzazione è caratterizzata da ipertermia con febbre, malessere e debolezza generale, con la conservazione di tutti i segni clinici sopra menzionati.

Le forme cliniche della sinusite cronica vengono classificate da alcuni autori in base alle seguenti caratteristiche:

1. per eziologia e patogenesi - rinopatie e sinusiti odontogene;
2. secondo i segni patomorfologici - catarrale, purulento, poliposico, iperplastico, osteomielitico, infettivo-allergico, ecc.;
3. per caratteristiche microbiologiche: microbiota comune, influenzale, specifico, micotico, virale, ecc.;
4. in base al sintomo dominante: secretorio, ostruttivo, cefalico, anosmico, ecc.;
5. in base alla gravità clinica: forme latenti, frequentemente aggravate e persistenti;
6. per prevalenza: monosinusite, emisinusite, poliemisinusite, pansinusite;
7. dal segno di complicazione - forme semplici, non complicate e complicate;
8. per età - sinusite nei bambini e negli anziani.

Tuttavia, occorre precisare che questa classificazione è di natura puramente didattica, indicando solo i vari aspetti di un singolo processo patogenetico, nel cui sviluppo sono presenti tutti o la maggior parte dei segni indicati, e la comparsa di alcuni segni può essere sequenziale, oppure può presentarsi simultaneamente.

I sintomi della sinusite cronica si dividono in locali soggettivi, locali oggettivi e generali.

I sintomi locali soggettivi della sinusite cronica si riflettono nelle lamentele dei pazienti relative a scolo nasale purulento monolaterale (nella monosinusite), mal di testa persistente, che si intensifica periodicamente con la localizzazione del focolaio doloroso nel seno mascellare. La crisi dolorosa coincide con periodi di esacerbazione del processo cronico; il dolore si irradia alla regione temporale e orbitaria. Nella sinusite cronica odontogena, il dolore è associato a odontalgia a livello del dente malato. I pazienti lamentano anche una sensazione di pienezza e distensione nell'area del seno interessato e nei tessuti circostanti, un odore sgradevole, a volte putrido, proveniente dal naso (cacosmia soggettiva), che causa nausea e perdita di appetito. Uno dei principali sintomi soggettivi è la lamentela di difficoltà respiratoria nasale, congestione nasale e deterioramento dell'olfatto, di natura ostruttiva.

Sintomi locali oggettivi di sinusite cronica. Esaminando il paziente, si pone l'attenzione su iperemia diffusa e tumefazione delle membrane esterne dell'occhio e della mucosa dei dotti lacrimali, dermatite cronica nella zona del vestibolo nasale e del labbro superiore, causata da secrezione purulenta costante dalla corrispondente metà del naso (impetigine, eczema, escoriazioni, ragadi, ecc.), che talvolta provoca lo sviluppo di sicosi e foruncoli del vestibolo nasale. Nelle riacutizzazioni della sinusite cronica, si rileva dolore alla palpazione dei punti corrispondenti: nella zona di uscita del nervo inferoorbitario, nella zona della fossa canina e nell'angolo interno dell'occhio. Il test del fluff di V.I. Voyachek o la rinomanometria indicano un'ostruzione nasale unilaterale incompleta o completa. Esaminando un fazzoletto usato, si riscontrano macchie gialle con inclusioni caseose dense e striature di sangue. Quando bagnate, queste macchie emanano un odore putrido estremamente sgradevole, che differisce tuttavia dall'odore fetido dell'ozena e dall'odore dolciastro-stucchevole del rinoscleroma. In questo caso, si riscontra anche una cacosmia oggettiva. Di solito, nella sinusite cronica banale, l'olfatto è preservato, come evidenziato dalla cacosmia soggettiva, ma con il coinvolgimento delle cellule del labirinto etmoidale nel processo e la formazione di polipi che otturano la fessura olfattiva, si osserva ipo- o anosmia unilaterale, meno frequentemente bilaterale. Si notano anche segni oggettivi di disfunzione della funzione lacrimale dovuti all'edema della mucosa nell'area del punto lacrimale e a disturbi della funzione di pompaggio del dotto lacrimale superiore (MS).

Durante la rinoscopia anteriore, si riscontrano secrezioni mucopurulente o cremose dense nelle fosse nasali del lato corrispondente, spesso con una miscela di masse caseose, di colore giallo sporco, che si seccano formando croste difficili da separare dalla mucosa. Polipi di varie dimensioni si riscontrano spesso nelle fosse nasali medie e comuni; i turbinati nasali medi e inferiori sono ingranditi, ipertrofici e iperemici. Si osserva spesso un quadro di falso turbinato nasale medio doppio, causato da un edema dell'infundibolo della mucosa, prolassato dalla parte superiore della fosse nasali medie nella fosse nasali comuni (cuscinetto di Kaufmann). Il turbinato nasale medio ha spesso un aspetto bolloso, è iperemico e ispessito.

In caso di anemia della mucosa nella zona del canale nasale medio, si evidenzia un'abbondante secrezione purulenta dal seno mascellare che, inclinando la testa in avanti, scorre continuamente lungo il turbinato inferiore e si accumula sul fondo della cavità nasale. La sua rimozione porta a un nuovo accumulo di pus, che indica la presenza di un voluminoso serbatoio di secrezione nel seno mascellare. Con la rinoscopia posteriore, si rileva la presenza di masse purulente nelle coane, che si riversano dal canale nasale medio all'estremità posteriore del turbinato medio in direzione del rinofaringe. Spesso, nella sinusite cronica, l'estremità posteriore di questo turbinato assume la forma di un polipo e aumenta fino alle dimensioni di un polipo coanale.

L'esame dei denti della metà corrispondente del processo alveolare può rivelarne le patologie (carie profonda, parodontite, granuloma apicale, fistola nella zona gengivale, ecc.).

Sintomi generali di sinusite cronica. Mal di testa che si intensifica durante i periodi di riacutizzazione e quando si inclina la testa, si tossisce, si starnutisce, ci si soffia il naso, si scuote la testa. Crisi nevralgiche cranio-cervico-facciali che si verificano durante i periodi di riacutizzazione, più spesso nella stagione fredda; affaticamento fisico e mentale generale; segni di una fonte cronica di infezione.

Il decorso clinico è caratterizzato da periodi di remissione e di esacerbazione. Nella stagione calda, possono verificarsi periodi di apparente guarigione, ma con l'arrivo del freddo, la malattia riprende con rinnovato vigore: si verificano mal di testa generalizzati e irradiati, comparsa di secrezione nasale mucopurulenta, poi purulenta e putrida, peggioramento della respirazione nasale, aumento della debolezza generale, aumento della temperatura corporea, comparsa di segni di una malattia infettiva generalizzata nel sangue.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Forme

Si distinguono sinusiti catarrale, purulenta, parieto-iperplastica, poliposa, fibrosa, cistica (forme miste), complicata e allergica.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostica sinusite mascellare cronica

Nella fase di valutazione dei dati anamnestici, è importante raccogliere informazioni su pregresse patologie respiratorie, tra cui altre sinusiti paranasali e infezioni virali respiratorie acute. Al paziente devono essere poste domande dettagliate sulla presenza di dolore e sulla mascella superiore, sulle visite odontoiatriche, su eventuali manipolazioni e interventi sui denti e sulle strutture del processo alveolare. È necessario chiedere informazioni su precedenti riacutizzazioni della malattia, sulla loro frequenza, sulle caratteristiche del trattamento, sugli interventi chirurgici sulle strutture del naso e dei seni paranasali e sul decorso del periodo postoperatorio.

Esame fisico

La palpazione nell'area della proiezione della parete anteriore del seno mascellare in un paziente con sinusite cronica provoca un leggero aumento del dolore locale, talvolta assente. La percussione della parete anteriore del seno non è sufficientemente informativa, poiché al di sopra di essa si trova una massa significativa di tessuto molle.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Test

In assenza di complicazioni della malattia, gli esami generali del sangue e delle urine sono poco informativi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ricerca strumentale

La rinoscopia anteriore rivela iperemia ed edema della mucosa nasale, mentre il lume del condotto nasale medio è spesso ostruito. In questi casi, si esegue l'anemizzazione della mucosa. Il sintomo rinoscopico patognomonico della sinusite è una "striscia di pus" nel condotto nasale medio, ovvero al di sotto della parte centrale del cono nasale medio.

La presenza di polipi nella cavità nasale indica la causa di un disturbo della funzione di drenaggio degli orifizi naturali di uno o più seni paranasali. Il processo poliposo è raramente isolato ed è quasi sempre bilaterale.

Durante l'orofaringoscopia, si presta attenzione alle caratteristiche della mucosa gengivale, alle condizioni dei denti adiacenti al seno mascellare infiammato, ai denti cariati e alle otturazioni. In presenza di un dente otturato, viene eseguita una percussione della sua superficie; in caso di alterazioni patologiche, la percussione sarà dolorosa. In questo caso, è obbligatorio un consulto con un dentista.

Un metodo diagnostico non invasivo è la diafanoscopia con lampada di Hering. In una stanza buia, la lampada viene inserita nella cavità orale del paziente, che ne afferra saldamente la base con le labbra. La trasparenza del seno mascellare infiammato è sempre ridotta. Il metodo è obbligatorio per le donne in gravidanza e i bambini. È importante ricordare che una diminuzione dell'intensità della luminosità del seno mascellare non indica sempre lo sviluppo di un processo infiammatorio.

Il principale metodo di diagnostica strumentale è la radiografia. Se necessario, si esegue una radiografia con contrasto del seno mascellare durante la puntura diagnostica, introducendo 1-1,5 micron di mezzo di contrasto nel suo lume. È preferibile introdurlo direttamente in sala radiologica. Si raccomanda di eseguire la procedura con il paziente in posizione supina per la proiezione semiassiale, e poi in proiezione laterale, sul lato del seno infiammato. Talvolta, nelle radiografie con mezzo di contrasto, si può osservare un'ombra arrotondata nell'area del processo alveolare, che indica la presenza di una cisti, oppure il sintomo "seghettato", che indica la presenza di polipi nel lume del seno mascellare.

La TC può fornire dati più accurati sulla natura della distruzione delle pareti del seno mascellare, sul coinvolgimento di altri seni paranasali e delle strutture adiacenti dello scheletro facciale nel processo infiammatorio. La RM fornisce maggiori informazioni in presenza di formazioni di tessuti molli nel lume del seno.

In assenza di una chiara evidenza della presenza di un processo infiammatorio nel seno mascellare, ma in presenza di segni indiretti, è possibile eseguire una puntura diagnostica utilizzando un ago di Kulikovsky. L'ago viene inserito nella volta del canale nasale inferiore, quindi ruotato con la parte curva medialmente e la parete del seno viene perforata.

Un altro metodo di diagnostica invasiva è l'endoscopia, che consente di chiarire la natura e le caratteristiche del processo infiammatorio mediante esame visivo diretto. L'esame viene eseguito dopo micro-antrotomia mascellare utilizzando un trocar o un cutter, inserendo un endoscopio ottico con un determinato angolo di visione.

Diagnosi differenziale

Innanzitutto, è necessario differenziare la malattia dalla nevralgia del trigemino, in cui i dolori sono di natura "bruciante", si manifestano improvvisamente e possono essere provocati da una situazione stressante o dal passaggio da un ambiente caldo alla strada, dove la temperatura è più bassa. I dolori sono di natura parossistica, si manifestano alla palpazione del cuoio capelluto, spesso accompagnati da parestesie e sinestesie di metà del viso. La pressione sui punti di uscita dei rami del nervo trigemino provoca un dolore acuto, a differenza di quanto accade nei pazienti con sinusite.

Quando la cefalea locale prevale sui sintomi clinici e non c'è secrezione nasale, l'elemento decisivo della diagnosi differenziale è l'anemia della mucosa del passaggio nasale medio, dopo la quale nella cavità nasale compare un essudato o una "striscia di pus", che indica un blocco dello sbocco naturale del seno mascellare.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

La presenza di patologie dentali o orali richiede la consultazione di un dentista. Se necessario, si possono adottare misure igieniche: trattamento di denti cariati, estrazione di denti o delle loro radici, ecc. Talvolta può essere necessaria la consultazione di un chirurgo maxillo-facciale. In caso di segni clinici di nevralgia del trigemino, è indicata la consultazione di un neurologo per una diagnosi differenziale approfondita.

Trattamento sinusite mascellare cronica

Gli obiettivi del trattamento della sinusite cronica sono: ripristino del drenaggio e dell'aerazione del seno interessato, rimozione della secrezione patologica dal suo lume, stimolazione dei processi riparativi.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Presenza di segni di esacerbazione della sinusite cronica: forte dolore locale, secrezione nasale sullo sfondo di ipertermia, segni radiologici confermati della malattia, nonché mancanza di effetto del trattamento conservativo entro 2-3 giorni, comparsa di segni clinici di complicanze.

Trattamento non farmacologico della sinusite cronica

Trattamento fisioterapico: elettroforesi con antibiotici sulla parete anteriore del seno, fonoforesi con idrocortisone, anche in combinazione con ossitetraciclina, esposizione a ultrasuoni o frequenze ultraelevate sulla zona del seno, radiazioni con laser terapeutico elio-neon, fonoforesi intrasinusale o irradiazione con laser elio-neon.

Nelle forme "fresche" di sinusite cronica, caratterizzate dal coinvolgimento della mucosa sinusale e di aree limitate del periostio nel processo patologico, la guarigione può essere ottenuta con metodi non chirurgici (come nella sinusite acuta), tra cui punture, drenaggio, introduzione di enzimi proteolitici nel seno con successivo lavaggio sinusale, rimozione del pus lisato e somministrazione di antibiotici miscelati con idrocortisone. Il trattamento non chirurgico offre un rapido effetto con la contemporanea disinfezione dei focolai causali di infezione a localizzazione odontogena o linfoadenoidea, con l'applicazione di farmaci sulle strutture endonasali, nonché con la rimozione di formazioni polipose dalla cavità nasale per migliorare la funzione di drenaggio dei seni paranasali rimanenti. Le misure antiallergiche con l'uso di antistaminici sono di grande importanza nel trattamento non chirurgico.

SZ Piskunov et al. (1989) hanno proposto un metodo originale per il trattamento della sinusite cronica utilizzando farmaci a base di polimeri. Gli autori indicano antibiotici, corticosteroidi ed enzimi come farmaci, e derivati della cellulosa (metilcellulosa, sale sodico di CMC, idrossipropilmetilcellulosa e alcol polivinilico) come vettori polimerici.

I cicli preventivi ripetuti, effettuati durante la stagione fredda, quando si verificano con particolare frequenza le riacutizzazioni della sinusite cronica, di norma non sempre portano a una guarigione completa, anche se vengono adottate una serie di misure preventive e vengono eliminati radicalmente i fattori di rischio per questa malattia (trattamento dei focolai infettivi, rafforzamento del sistema immunitario, eliminazione delle cattive abitudini, ecc.).

Pertanto, nonostante il continuo miglioramento dei metodi di trattamento non chirurgico per le malattie infiammatorie dei seni paranasali, il loro numero non è diminuito di recente e, secondo alcuni dati, è addirittura aumentato. Secondo molti autori, ciò è dovuto sia alla tendenza a modificare la patomorfosi del microbiota nel suo complesso, sia a un peggioramento delle difese immunitarie dell'organismo. Come osservato da V. S. Agapov et al. (2000), uno stato di immunodeficienza, secondo diversi indicatori, si osserva in quasi il 50% dei donatori sani e il suo grado aumenta con lo sviluppo di un processo infiammatorio nell'organismo. Ciò è in parte dovuto a un aumento delle forme di microrganismi resistenti agli antibiotici, dovuto all'uso diffuso e talvolta irrazionale di farmaci antibatterici biologici, nonché a cambiamenti generali nell'organismo verso un indebolimento dell'omeostasi sistemica e locale durante l'uso di agenti chemioterapici, agli effetti di condizioni ambientali domestiche e industriali sfavorevoli e ad altri fattori di rischio. Tutto ciò porta a una diminuzione dell'attività di reattività immunologica e aspecifica, e a un'alterazione delle funzioni neurotrofiche sia a livello dei macrosistemi che delle membrane cellulari. Pertanto, nel trattamento complesso dei pazienti con patologie dei seni paranasali e degli organi otorinolaringoiatrici in generale, oltre agli agenti sintomatici e antibatterici generalmente accettati, è necessario includere la terapia immunomodulatoria e immunocorrettiva.

Allo stato attuale, nonostante un arsenale piuttosto completo di mezzi medicinali per influenzare la reattività dell'organismo nel suo complesso e i processi riparativi-rigenerativi locali delle ferite, è impossibile parlare con certezza dell'esistenza di un sistema complesso scientificamente testato che "agisca" efficacemente nella direzione specificata. Nella maggior parte dei casi, la prescrizione di farmaci appropriati è di natura empirica e si basa principalmente sul principio di "tentativi ed errori". In questo caso, si dà la preferenza a farmaci chimici e biologici e si ricorre al potenziamento sistemico dell'immunità e alla resistenza aspecifica solo quando il trattamento tradizionale non produce il risultato desiderato. Quando si utilizzano farmaci chimici e antibiotici, come giustamente osservano V. Sagapov et al. (2000), essi entrano invariabilmente nel metabolismo del macroorganismo, il che porta spesso al verificarsi di reazioni allergiche e tossiche e, di conseguenza, allo sviluppo di significative violazioni dei meccanismi naturali di protezione specifica e aspecifica dell'organismo.

Le disposizioni di cui sopra incoraggiano gli scienziati a ricercare nuovi metodi, a volte non convenzionali, per il trattamento delle malattie infiammatorie di origine batterica in vari organi e apparati, inclusi gli organi otorinolaringoiatrici e il sistema maxillo-facciale. L'unità morfogenetica, innervazionale, adattativa-trofica, circolatoria, ecc. di questi ultimi due apparati ci consente di parlare di comunanza e possibilità di applicare identici principi terapeutici e identici metodi di trattamento in caso di malattie croniche purulente-infiammatorie.

Sia in odontoiatria che in otorinolaringoiatria, si stanno sviluppando metodi di fitoterapia che utilizzano infusi, decotti ed estratti di origine vegetale. Tuttavia, oltre alla fitoterapia, esistono altre possibilità di utilizzare i cosiddetti metodi non tradizionali per trattare la condizione patologica considerata in questa sezione. Pertanto, sotto la guida del Prof. V. S. Agapov, si sta sviluppando una nuova promettente direzione nel trattamento dei processi purulenti cronici in odontoiatria, che dovrebbe probabilmente essere di un certo interesse per gli specialisti in otorinolaringoiatria. Stiamo parlando dell'uso dell'ozono nel trattamento complesso delle malattie infettive e infiammatorie purulente croniche a lenta secrezione del distretto maxillo-facciale. L'effetto terapeutico dell'ozono è determinato dalle sue elevate proprietà di ossidoriduzione che, se applicate localmente, hanno un effetto dannoso su batteri (particolarmente efficace su anaerobi), virus e funghi. Gli studi hanno dimostrato che l'azione sistemica dell'ozono è finalizzata all'ottimizzazione dei processi metabolici relativi ai complessi proteico-lipidici delle membrane cellulari, all'aumento della concentrazione di ossigeno nel loro plasma, alla sintesi di sostanze biologicamente attive, al potenziamento dell'attività delle cellule immunocompetenti, dei neutrofili, al miglioramento delle proprietà reologiche e della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue, nonché alla stimolazione dell'effetto su tutti i processi dipendenti dall'ossigeno.

L'ozono medicale è una miscela di ozono e ossigeno ottenuta da ossigeno medicale ultrapuro. I metodi e gli ambiti di applicazione dell'ozono medicale, così come il suo dosaggio, dipendono principalmente dalle sue proprietà, dalla concentrazione e dall'esposizione, stabilite in una specifica fase del trattamento. A concentrazioni più elevate e con un'azione prolungata, l'ozono medicale offre un pronunciato effetto battericida, mentre a concentrazioni più basse stimola i processi riparativi e rigenerativi nei tessuti danneggiati, contribuendo al ripristino della loro funzione e struttura. Per questo motivo, l'ozono medicale viene spesso incluso nel trattamento complesso di pazienti con processi infiammatori lenti, comprese le malattie purulente e l'insufficiente efficacia della terapia antibatterica.

L'infiammazione purulenta lenta è un processo patologico con progressione costante e decorso ipoergico, difficile da trattare con i tradizionali metodi non chirurgici. Grazie all'esperienza nell'uso dell'ozono medicale in chirurgia maxillo-facciale e plastica in otorinolaringoiatria, è possibile ottenere un successo significativo nel trattamento complesso di numerose patologie otorinolaringoiatriche, la cui efficacia può essere ampiamente determinata dalle proprietà dell'ozono medicale. Tali patologie possono includere ozono, sinusite e otite purulenta cronica nel periodo pre e postoperatorio, ascessi, flemmoni, osteomielite, processi oncologici delle ferite negli organi otorinolaringoiatrici, ecc.

L'applicazione locale di ozono medicale consiste nell'infusione di soluzione isotonica ozonizzata di cloruro di sodio nella periferia degli infiltrati infiammatori, lavando ferite e cavità purulente (ad esempio seni paranasali, cavità di ascesso peritonsillare aperto o cavità di ascesso cerebrale otogeno o rinogeno dopo intervento chirurgico, ecc.) con acqua distillata ozonizzata. L'ozonoterapia generale prevede infusioni endovenose di soluzione isotonica ozonizzata di cloruro di sodio e una minore autoemoterapia, alternata a giorni alterni.

Trattamento farmacologico della sinusite cronica

Fino all'ottenimento dei risultati dell'esame microbiologico della secrezione, è possibile utilizzare antibiotici ad ampio spettro: amoxicillina, anche in combinazione con acido clavulanico, cefotaxime, cefazolina, roxitromicina, ecc. In base ai risultati della coltura, è necessario prescrivere antibiotici mirati. Se non si osserva secrezione dai seni paranasali o non è possibile ottenerla, continuare il trattamento con il farmaco precedente. Il fenspiride può essere prescritto come farmaco per la terapia antinfiammatoria. Il trattamento antistaminico viene effettuato con mebidrolina, cloropiramina, zbastina, ecc. Vengono prescritte gocce nasali vasocostrittrici (decongestionanti), all'inizio del trattamento - azione lieve (soluzione di efedrina, dimetindene con fenilefrina e invece di assumere gocce o spray di notte, è possibile utilizzare un gel), se non si ottiene alcun effetto entro 6-7 giorni, il trattamento viene effettuato con farmaci imidazolici (nafazolina, xilometazolina, ossimetazolina, ecc.).

L'anemizzazione della mucosa della parte anteriore delle vie nasali medie viene effettuata utilizzando farmaci vasocostrittori (soluzioni di epinefrina, ossimetazolina, nafazolina, xilometazolina, ecc.).

Il trasporto dei farmaci viene effettuato previa anemizzazione della mucosa per l'introduzione di miscele di farmaci nei seni paranasali, inclusi antibiotici ad ampio spettro e sospensioni di idrocortisone. La differenza di pressione, grazie alla quale la miscela si muove nel lume del seno, è creata dall'isolamento della cavità nasale e del rinofaringe da parte del palato molle quando il paziente pronuncia una vocale (ad esempio, "u") e dalla pressione negativa nella cavità nasale creata dall'aspiratore elettrico.

Utilizzando un catetere YAMIK si crea una pressione negativa nella cavità nasale, che consente di aspirare il contenuto patologico dai seni paranasali di una metà del naso e di riempire il loro lume con un medicinale o un mezzo di contrasto.

Trattamento chirurgico della sinusite cronica

Nel nostro Paese, il trattamento della sinusite mediante puntura rappresenta il "gold standard" e viene utilizzato sia a scopo diagnostico che terapeutico, per evacuare il contenuto patologico dal lume. Se il liquido di lavaggio durante la puntura del seno mascellare contiene masse bianche, marrone scuro o nere, si può sospettare un'infezione fungina, dopodiché è necessario interrompere la terapia antibiotica e iniziare un trattamento antimicotico. Se si sospetta la presenza di anaerobi come agente patogeno (odore sgradevole della secrezione, risultato negativo dell'esame batteriologico del contenuto), è necessario eseguire l'ossigenazione del lume del seno mascellare dopo aver lavato la cavità con ossigeno umidificato per 15-20 minuti.

Se è necessario un drenaggio a lungo termine del seno e vengono introdotti farmaci nel suo lume 2-3 volte al giorno, viene installato attraverso il passaggio nasale inferiore uno speciale drenaggio sintetico in massa termoplastica, che può essere lasciato fino a 12 giorni senza compromettere il trofismo dei tessuti.

La microsinusotomia mascellare viene eseguita utilizzando trocar speciali (Kozlova - Carl Zeiss, Germania; Krasnozhenz - MFS, Russia) al centro della parete anteriore del seno, sopra le radici del quarto dente. Dopo l'inserimento dell'imbuto nel lume del seno, questo viene esaminato con endoscopi rigidi con ottica a 0° e 30° e vengono eseguite le successive manipolazioni terapeutiche, completando i compiti assegnati. Elemento imprescindibile dell'intervento è la rimozione di formazioni che interferiscono con il normale funzionamento dello sbocco naturale e il ripristino del completo drenaggio e aerazione del seno. Non viene eseguita la sutura della ferita dei tessuti molli. Nel periodo postoperatorio, viene eseguita la terapia antibatterica convenzionale.

La dissezione extranasale secondo Caldwell-Luc viene eseguita sezionando i tessuti molli nell'area della piega di transizione dal secondo al quinto dente attraverso la parete anteriore del seno. Si crea un'apertura sufficiente per l'esame e la manipolazione nel suo lume. Le formazioni patologiche e il scolo vengono rimossi dal seno e si crea un'anastomosi con la cavità nasale nell'area della parete interna e nel passaggio nasale inferiore. Dopo aver rimosso una quantità significativa di mucosa alterata, si posiziona un lembo a U, ricavato dalla sua area invariata, sul fondo del seno. I tessuti molli vengono suturati saldamente.

Ulteriore gestione

Si utilizzano vasocostrittori ad azione lieve per 4-5 giorni. Nel periodo postoperatorio, è necessaria una delicata cura della ferita: non usare lo spazzolino da denti per 7-8 giorni, sciacquare il vestibolo del cavo orale con preparati astringenti dopo i pasti.

I periodi approssimativi di inabilità al lavoro in caso di riacutizzazione della sinusite cronica senza segni di complicanze in caso di trattamento conservativo con punture sinusali sono di 8-10 giorni. L'uso di un intervento extranasale prolunga il periodo di 2-4 giorni.

Informazioni per il paziente

• Attenzione alle correnti d'aria.
• Effettuare la vaccinazione con siero antinfluenzale nel periodo autunno-inverno.
• Ai primi sintomi di un'infezione virale respiratoria acuta o di influenza, consultare uno specialista.
• Se raccomandato dal medico curante, eseguire la sanificazione chirurgica delle cavità nasali per ripristinare la respirazione nasale e la normale architettura delle sue strutture.

Prevenzione

La prevenzione consiste nel mantenere la respirazione nasale libera e la normale anatomia delle strutture della cavità nasale, in particolare del complesso ostiomeatale. La prevenzione della malattia si basa sull'osservanza di un corretto regime igienico. Per prevenire lo sviluppo di sinusite cronica, è necessaria la disinfezione chirurgica delle strutture della cavità nasale per ripristinare la respirazione nasale.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Previsione

La prognosi è favorevole se si seguono i consigli e le regole sopra indicati.

[ 40 ]