Diagnosi della tubercolina

Tuberculin Diagnostics: una serie di test diagnostici per determinare la sensibilizzazione specifica del corpo alla tubercolosi dei micobatteri mediante il tubercolosi della coltura tubercolina-autoclave a base di micobatterio tubercolare. La tubercolina è classificata come antigeni incompleti - apteni, che non possono causare malattie o svilupparne l'immunità, ma causare una risposta specifica correlata all'allergia di tipo ritardato. Allo stesso tempo, la tubercolina ha un'elevata specificità, anche in diluizioni molto grandi. L'emergere di una reazione specifica alla tubercolina è possibile solo se l'organismo è pre-sensibilizzato con micobatteri a seguito di infezione spontanea o vaccinazione BCG.

Con la sua composizione chimica, la tubercolina è una preparazione complessa contenente tubercoloproteine, polisaccaridi, lipidi, acidi nucleici, stabilizzanti e antisettici. L'attività biologica della tubercolina, fornita dalla tubercoloproteina, viene misurata in unità tubercolina (TE) ed è standardizzata rispetto allo standard nazionale. Lo standard nazionale, a sua volta, dovrebbe essere confrontato con lo standard internazionale. Nella pratica internazionale si usa PPD-S (tubercolina Zeybert o tubercolina standard).

Allo stato attuale, le seguenti forme di PPD-L (tubercolina purificata domestica Linnikova) sono prodotte nel paese:

• il liquido purificato di allergene tubercolare in diluizione standard (tubercolina purificata in diluizione standard) è una tubercolina pronta per l'uso, utilizzata per la diagnostica di massa e individuale della tubercolina;
• tubercolare asciutto allergene purificato per uso epicutaneo, sottocutanea e intradermica (tubercolina purificato secco) - un preparato in polvere (dissolve forniti in un solvente) utilizzato per l'individuo e per tubercolina tuberkulinoterapii solo le istituzioni TB.

Lo scopo del test di Mantoux

Se il corpo umano precedentemente sensibilizzato Mycobacterium tuberculosis (infezione spontanea o in seguito a vaccinazione BCG), in risposta alla risposta tubercolina reazione specifica verifica, avente un meccanismo HRT sostanzialmente. La reazione inizia a svilupparsi dopo 6-8 ore dalla somministrazione della tubercolina una gravità variabile dell'infiltrato infiammatorio, che si basa sui linfociti, monociti, macrofagi, epitelioide e cellule giganti. Innescare HRT - reazione antigene (PPD) dai recettori sulla superficie dei linfociti effettori, con conseguente isolamento di mediatori dell'immunità cellulare coinvolgimento di macrofagi nel processo di distruzione antigene. Alcune cellule muoiono, secernendo enzimi proteolitici, che hanno un effetto dannoso sul tessuto. Altre cellule si accumulano intorno alle lesioni. Il tempo di sviluppo e la morfologia delle reazioni in qualsiasi metodo di applicazione della tubercolina non differiscono fondamentalmente da quelli nella somministrazione intradermica. Il picco della reazione di GZT è 48-72 h, quando il suo componente non specifico è minimo e lo specifico raggiunge il massimo.

La diagnostica tubercolare è divisa in massa e individuale.

Lo scopo della diagnostica di massa della tubercolina è un'indagine sulla popolazione sulla tubercolosi. Compiti di diagnostica di tubercolina di massa:

• identificazione di pazienti affetti da tubercolosi di bambini e adolescenti;
• identificazione delle persone. Inclusi nel gruppo di rischio di tubercolosi dopo aver soffiato l'osservazione in un TB (persone recentemente infettati con il Mycobacterium tuberculosis con il test della tubercolina "sopraelevazione", con l'aumento dei test della tubercolina, con test della tubercolina iperergico, con il test cutaneo alla tubercolina, lungo situato nella moderato e alto), mentre necessità - per il trattamento profilattico;
• selezione di bambini e adolescenti per la rivaccinazione di richiamo;
• definizione di indicatori epidemiologici per la tubercolosi (infezione della popolazione, rischio annuale di infezione).

Per la diagnostica della tubercolina di massa, viene utilizzato solo Mantoux con 2 TE. Utilizzando solo tubercolina purificata in diluizione standard.

Per selezionare bambini e adolescenti per la rivaccinazione di BCG, il test di Mantoux con 2 TE. Secondo il calendario delle vaccinazioni preventive, vengono eseguiti nei gruppi di età deceduti di 7 anni (zero e primi gradi della scuola secondaria) e a 14 anni (ottava e nona classe). La rivaccinazione viene eseguita in precedenza non infetti, individui clinicamente sani con una reazione negativa al test di Mantoux.

La diagnostica individuale della tubercolina viene utilizzata per gli esami individuali. Obiettivi della diagnostica individuale della tubercolina:

• diagnosi differenziale delle allergie post-vaccinali e infettive (HRT);
• Diagnosi e diagnosi differenziale di tubercolosi e altre malattie;
• la definizione della "soglia" della sensibilità individuale alla tubercolina;
• determinazione dell'attività della tubercolosi;
• valutazione dell'efficacia del trattamento.

Quando si esegue la diagnostica individuale della tubercolina, utilizzare vari test alla tubercolina con iniezione cutanea, intradermica, sottocutanea di tubercolina. Per i vari campioni di tubercolina, vengono utilizzate tubercolina purificata in diluizione standard (tubercolo allergenico purificato in diluizione standard) e tubercolina purificata secca (allergene tubercolo purificato asciutto). La tubercolina purificata in diluizione standard può essere utilizzata in strutture antitubercolari, policlinici per bambini, ospedali somatici e infettivi. La tubercolina purificata secca è consentita per l'uso solo in strutture antitubercolari (dispensario tubercolotico, ospedale tubercolotico e sanatorio).

Tecnica di ricerca e valutazione dei risultati

Farmaci di tubercolina PPD-L sono iniettati nella pelle del corpo umano, intradermicamente e sottocutanea. La via di somministrazione dipende dal tipo di test della tubercolina.

Test cutaneo graduato di Grinchar e Karpilovsky

GKP è un test cutaneo alla tubercolina con soluzioni al 100%, al 25%, al 5% e all'1% di tubercolina. Per ottenere una soluzione al 100% di tubercolina, 2 ampolle di tubercolina PPD-L purificata secca in 1 ml di solvente vengono costantemente diluite, e dalla soluzione risultante al 100% vengono preparate soluzioni successive di tubercolina. Per ottenere una soluzione al 25% da una fiala con una soluzione al 100% con una siringa sterile, raccogliere 1 ml e versarlo in una fiala asciutta e sterile. Si aggiungono altri 3 ml di solvente con un'altra siringa sterile, si scuote a fondo la bottiglia, si prepara 4 ml di una soluzione al 25% di tubercolina. Per una soluzione al 5% di tubercolina dalla fiala con soluzione al 25% di sterile 1 ml guadagno siringa e trasferito in una fiala a secco sterile, e quindi aggiungere 4 ml di solvente, agitata per dare 5 ml di una soluzione al 5% di tubercolina etc.

Per la pelle secca superficie interna dell'avambraccio, pretrattata con una soluzione di etanolo al 70%, pipette sterili applicate goccia a goccia tubercolina varie concentrazioni (100%, 25%, 5%, 1%) a concentrazione tubercolina diminuito da ulnare pieghe nella direzione distale. Sotto una goccia di soluzione di tubercolina all'1% viene applicata come controllo una goccia di solvente senza tubercolina. Per ciascuna soluzione di tubercolina e per il monitoraggio, vengono utilizzate pipette separate etichettate. Tirare la pelle dell'avambraccio sotto la mano sinistra, la penna ospoprivivalnym violare l'integrità degli strati superficiali della pelle sotto forma di crack è 5 mm, prelevate attraverso ogni goccia nella direzione dell'asse longitudinale del braccio. Scarificazione produrre prima attraverso la gocciolina solvente, e poi sequenzialmente attraverso 1%, 5%, 25% e 100% di soluzioni tubercolina, massaggio tubercolina produrre 2-3 volte il lato piatto di ogni penna dopo scarificazione per la penetrazione del farmaco nella pelle. L'avambraccio viene lasciato aperto per 5 minuti ad asciugare. Per ogni esaminato viene utilizzata una penna sterile separata. Sul sito di scarificazione appare un cuscino bianco, che indica un tempo sufficiente per l'assorbimento della tubercolina. Dopo di ciò, i resti di tubercolina vengono rimossi con cotone idrofilo sterile.

Valutare l'HCUC per NA. Shmelev in 48 ore Ci sono le seguenti reazioni all'HCV:

• reazione anergica - nessuna risposta a tutte le soluzioni di tubercolina;
• reazione aspecifica - lieve arrossamento nel luogo di applicazione della soluzione al 100% di tubercolina (molto raro);
• reazione normale - moderata sensibilità a grandi concentrazioni di tubercolina, mancanza di risposta all'1% e al 5% di soluzioni di tubercolina:
• reazione giperergicheskaya - le risposte a tutte le concentrazioni di infiltrati di tubercolina aumentano con l'aumento della concentrazione di tubercolina, possibili cambiamenti vescico-necrotici, linfangite, screening;
• reazione di equalizzazione - circa la stessa dimensione di infiltrato per tutte le concentrazioni di tubercolina, grandi concentrazioni di tubercolina non provocano una risposta adeguata;
• una reazione paradossale è una minore intensità della reazione a concentrazioni più elevate di tubercolina, reazioni più intense a piccole concentrazioni di tubercolina.

Le reazioni uguagliando e paradossali sono anche chiamate reazioni inadeguate all'HCV. A volte reazioni inadeguate all'HCV sono attribuite a reazioni iperergiche.

GKP ha un valore diagnostico differenziale quando chiarisce la natura dell'allergia alla tubercolina. La HRT post-vaccinale è caratterizzata da normali risposte adeguate, mentre nel caso di IA, la risposta all'HCV può essere iperergica, equalizzante o paradossale. Nel primo periodo dell'infezione primaria ("svolta"), che avviene con cambiamenti funzionali, si osservano reazioni paradossali ed egualitarie.

A bambini praticamente sani, favorevolmente trasferiti un'infezione tubercolare primaria. GKP è anche normale.

Il SCP ha una grande importanza per la diagnosi differenziale di tubercolosi e altre malattie, per determinare l'attività del processo di tubercolosi. Nei pazienti con tubercolosi attiva, reazioni iperergiche, equalizzanti e paradossali sono più comuni. Il corso pesante di tubercolosi può esser accompagnato da reazioni energetiche.

Ridurre la sensibilità alla tubercolina secondo SCE (transizione da reazioni iperergico normergicheskie da inadeguata a adeguata, dal energica alla normergicheskie positiva) in pazienti con tubercolosi in background trattamento antibiotico suggerisce normalizzazione della reattività e l'efficacia della terapia.

Test intradermico con varie diluizioni di tubercolina

La soluzione iniziale di tubercolina viene preparata miscelando un'ampolla di tubercolina purificata secca PPD-L (50 mila TE) con una fiala solvente, la principale diluizione della tubercolina è 50 mila TE in 1 ml. Il farmaco deve essere sciolto per 1 minuto, fino a una soluzione limpida e incolore. La prima diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo 4 ml di solvente alla fiala con la diluizione principale (1000 TE sono ottenuti in 0,1 ml della soluzione). La seconda diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo al 1 ml della 1a diluizione 9 ml del solvente (100 TE sono ottenuti in 0,1 ml di soluzione). Tutte le successive diluizioni di tubercolina (prima dell'8) vengono preparate in modo simile. Pertanto, le diluizioni di tubercolina corrispondono alle seguenti dosi di tubercolina in 0,1 ml di soluzione: 1 ° diluizione: 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5 ° - 0,1 TE, 6 ° - 0,01 TE. 7 ° - 0,001 TE. 8 ° - 0,0001 TE.

Il test di Mantoux con diverse diluizioni di tubercolina viene eseguito allo stesso modo. Come produzione con 2 TE. Per ogni diluizione usando una siringa e un ago separati. Un test viene eseguito su un singolo avambraccio con due diluizioni di tubercolina a una distanza di 6-7 cm l'uno dall'altro e contemporaneamente è possibile posizionare il terzo test con un'altra diluizione di tubercolina sull'altro avambraccio. Valutare il campione dopo 72 ore:

• reazione negativa - assenza di papula e iperemia, presenza di solo una reazione di knock-off (0-1 mm);
• reazione dubbia - un papule meno di 5 mm o hyperaemia di qualsiasi dimensione;
• reazione positiva - papule 5 mm o più.

La titolazione (determinazione della soglia di sensibilità alla tubercolina) viene completata quando si ottiene una reazione positiva alla più piccola diluizione della tubercolina. Reazioni positive ad alte diluizioni di tubercolina con dosi di 0,1 TB. 0,01 TE, ecc. Indica un alto grado di sensibilizzazione del corpo e di solito accompagna la tubercolosi attiva. Reazione negativa al TE 100 nella stragrande maggioranza dei pazienti con una probabilità del 97-98% permette di respingere la diagnosi della tubercolosi o eliminare natura infettiva di allergie.

La stragrande maggioranza dei pazienti e delle persone infette con la presentazione di campioni di tubercolina cutanea e intradermica rivelano solo una reazione locale alla tubercolina. In casi isolati, si notano reazioni comuni per il test di Mantoux con 2 TE. Tali pazienti sono sottoposti ad un accurato esame clinico e radiologico. Reazioni focali ancora più rare osservate.

Test della tubercolina sottocutanea di Koch

Il test per la tubercolina per via sottocutanea di Koch è un'iniezione sottocutanea di tubercolina.

Nella pratica dei bambini, il test di Koch di solito inizia con 20 TE. Per questo, 1 ml di tubercolina purificata in diluizione standard o 0,2 ml di 3a diluizione di tubercolina purificata secca viene iniettata per via sottocutanea senza tenere conto di uno studio preliminare della soglia di sensibilità alla tubercolina.

Per il carattere normale del campione di Mantoux con 2 TE e una reazione negativa o debolmente positiva per una soluzione al 100% di tubercolina in HCV è raccomandata una prima dose di 20 TE per Koch. Con una reazione negativa al test di Koch con 20 TE, la dose viene aumentata a 50 TE. E poi a 100 TE. Nei bambini con reazioni iperergiche al test di Mantoux con 2 TE, il test di Koch inizia con l'introduzione di 10 TE.

In risposta al test di Koch, si sviluppano reazioni locali, generali e focali.

• La reazione locale si verifica nel sito di iniezione di tubercolina. La reazione è considerata positiva con una dimensione di infiltrato di 15-20 mm. Senza una reazione comune e focale, è poco informativo.
• Reazione focale - cambiamenti dopo l'introduzione della tubercolina nel centro della lesione da tubercolosi. Insieme con segni clinici e radiologici appropriate per esaminare espettorato, lavaggio bronchiale, prima e dopo la somministrazione del tubercolina. Reazione lobulare positivo (aumento di sintomi clinici, aumentato esame radiologico infiammazione perifocale, la comparsa di isolamento batterica) è impostato come nella diagnosi differenziale di tubercolosi con altre malattie, e nella determinazione dell'attività di processo tubercolosi.
• La reazione generale si manifesta nel deterioramento del corpo nel suo complesso (temperatura corporea, composizione cellulare cellulare e biochimica).
  • La temperatura di reazione è stata considerata positiva se la temperatura del corpo avviene a 0,5 ° C al di sopra del più alto per iniezione sottocutanea di tubercolina (termometria viene convenientemente effettuata a 3 ore 6 volte al giorno per 7 giorni - 2 giorni prima del processo e 5 giorni sul campione sfondo ). La stragrande maggioranza dei pazienti con febbre sono stati osservati al 2 ° giorno, anche se può poi aumentare nel corso della giornata 4-5th.
  • Dopo 30 minuti o 1 ora dopo la somministrazione sottocutanea di tubercolina, il numero assoluto di eosinofili è diminuito (test di FA Mikhailov). Dopo 24-48 h, la VES aumenta di 5 mm / h, il numero di neutrofili stabilizzati del 6% o più, la conta dei linfociti diminuisce del 10% e le piastrine del 20% o più (test di Bobrov).
  • 24-48 ore dopo l'iniezione sottocutanea di tubercolina diminuisce rapporto albumina-globulina riducendo il contenuto di albumina e aumento α ₁ -, alfa ₂ - e γ-globulina (proteina-tubercolina prova Rabuhina-Joffe). Questo test è considerato positivo quando gli indicatori cambiano non meno del 10% del livello iniziale.

Metodi alternativi

Oltre alle tubercoline utilizzate in vivo, sono state sviluppate preparazioni in vitro per le quali vengono utilizzate tubercoline o vari antigeni di micobatteri.

Per l'individuazione di anticorpi contro i micobatteri della tubercolosi, un diagnostico viene rilasciato eritrociti eritrociti tubercolari antigene secco-ariete, sensibilizzati con un antigene fosfatidico. La diagnostica è progettata per condurre una reazione di emoagglutinazione indiretta (RNGA) al fine di identificare anticorpi specifici contro gli antigeni della tubercolosi del micobatterio. Questo test immunologico viene utilizzato per determinare l'attività del processo di tubercolosi e il controllo del trattamento. Per determinare gli anticorpi contro la tubercolosi dei micobatteri nel siero di sangue dei pazienti, viene anche progettato un sistema di test per gli immunoenzimatici, una serie di ingredienti per eseguire l'ELISA. Utilizzato per la conferma di laboratorio della diagnosi di tubercolosi di varia localizzazione, valutazione dell'efficacia del trattamento e la decisione di assegnare una specifica immunocorrection. La sensibilità di ELISA per la tubercolosi è bassa, è del 50-70%, la specificità è inferiore al 90%, che ne limita l'uso e non consente l'uso di un sistema di test per lo screening dell'infezione da tubercolosi.

I sistemi di test PCR sono utilizzati per rilevare i micobatteri.

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Controindicazioni al test di Mantoux

Controindicazioni al test di Mantoux con 2 TE:

• malattie della pelle, malattie infettive e somatiche acute e croniche (compresa l'epilessia) durante il periodo di esacerbazione;
• condizioni allergiche, reumatismo in fase acuta e subacuta, asma bronchiale, idiosincrasia con gravi manifestazioni cutanee durante esacerbazione;
• quarantena per infezioni infantili in gruppi di bambini;
• intervallo inferiore a 1 mese dopo altre vaccinazioni preventive (vaccinazione DTP contro il morbillo, ecc.).

In questi casi, il test di Mantoux viene eseguito 1 mese dopo la scomparsa dei sintomi clinici o immediatamente dopo la quarantena.

Non ci sono controindicazioni assolute alla conduzione di test cutanei e intradermici con tubercolina. Non è raccomandata la loro impostazione durante il periodo di esacerbazione di malattie allergiche croniche, con dermatite esfoliativa, malattie della pelle pustolosa, durante le infezioni respiratorie acute.

La somministrazione sottocutanea di tubercolina è indesiderabile in pazienti con processo reumatico attivo, in particolare con danno cardiaco, con esacerbazione di malattie croniche dell'apparato digerente.

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Fattori che influenzano il risultato del test di Mantoux

L'intensità della reazione alla tubercolina dipende da molti fattori. Nei bambini, la sensibilità alla tubercolina è superiore a quella degli adulti. In forme gravi di tubercolosi ( meningite, tubercolosi miliare, polmonite caseosa ) spesso indicano una bassa sensibilità alla tubercolina a causa di una pronunciata inibizione della reattività del corpo. Alcune forme di tubercolosi ( tubercolosi di occhi, pelle), al contrario, sono spesso accompagnate da un'alta sensibilità alla tubercolina.

L'intensità della reazione a 2 TE dipende dalla frequenza e dalla molteplicità delle rivaccinazioni contro la tubercolosi. Ogni successiva rivaccinazione porta ad un aumento della sensibilità alla tubercolina. A sua volta, una diminuzione della frequenza delle revaccinazioni di BCG porta ad una diminuzione del numero di risultati positivi per il test di Mantoux in 2 volte, iperergici - in 7 volte. Così, l'abolizione del booster aiuta a svelare il vero livello di infezione nei bambini e negli adolescenti con Mycobacterium tuberculosis, che, a sua volta, consente una copertura completa di BCG rivaccinazione degli adolescenti nell'arco di tempo richiesto.

È stata rivelata la dipendenza dell'intensità della reazione di Mantoux sulla magnitudine del segno post-vaccinale di BCG. Più cicatrice postvaccinale, maggiore è la sensibilità alla tubercolina.

Nelle invasioni da elminti, ipertiroidismo, malattie respiratorie acute, epatite virale, focolai cronici di infezione, aumenta la sensibilità alla tubercolina. Inoltre, fino a 6 anni, IA (HRT) è più pronunciato nei bambini più grandi.

Guadagno sensibilità alla tubercolina osservato quando si imposta test di Mantoux in un periodo di 1 giorno a 10 mesi dopo la vaccinazione contro le malattie infantili (DTP, DTaP-M Td, morbillo, parotite vaccini). In precedenza, le reazioni negative diventano discutibili e positive, e dopo 1-2 anni diventano nuovamente negative. Pertanto, la diagnosi di tubercolosi è pianificata prima della vaccinazione profilattica contro le infezioni infantili o non prima di 1 mese dopo la vaccinazione.

Le reazioni meno pronunciate alla tubercolina sono registrate in estate. L'intensità delle reazioni alla tubercolina diminuisce con condizioni febbrili, malattie oncologiche, infezioni virali dell'infanzia, durante le mestruazioni, nel trattamento degli ormoni glucocorticoidi, antistaminici.

La valutazione dei risultati del test della tubercolina può essere difficile in aree con una significativa diffusione della debole sensibilità alla tubercolina causata da micobatteri atipici. Differenze nella struttura antigenica di vari tipi di micobatteri causano un diverso grado di gravità delle reazioni cutanee quando si utilizzano antigeni diversi. Quando si effettua un test differenziato con diversi tipi di tubercolina, la reazione più pronunciata è causata dalla tubercolina, preparata dal tipo di micobatteri con cui l'organismo è infetto. Tali droghe sono solitamente chiamate sensitine.

La reazione negativa alla tubercolina si chiama ansia da tubercolina. Possibile energia primaria - la mancanza di risposta alla tubercolina in individui non infetti e energia secondaria, che si sviluppa in individui infetti. Anergia secondaria, a sua volta, può essere positivo (come variante di trattamento biologico da TBC o condizione immunoanergii osservato, per esempio, nel caso di "mikrobizma latente") e negativo (con gravi forme di tubercolosi). Anergy secondaria si verifica anche quando la clamidia, sarcoidosi, molte malattie infettive acute (morbillo, rosolia, mononucleosi, pertosse, scarlattina, tifo, ecc.), per beri-beri, cachessia, tumori.

I bambini e gli adolescenti con sensibilità iperergica alla tubercolina in seguito ai risultati della diagnostica di tubercolina di massa sono il gruppo della tubercolosi più a rischio e richiedono l'esame più approfondito da parte di un fisioterapista. La presenza di sensibilità iperergica alla tubercolina è più spesso associata allo sviluppo di forme locali di tubercolosi. Con l'ipertensione da tubercolina, il rischio di tubercolosi è 8-10 volte superiore rispetto alle reazioni normali. Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta ai bambini infetti da micobatteri della tubercolosi, in presenza di reazioni iperergiche e di contatto con pazienti affetti da tubercolosi.

In ogni singolo caso, è necessario studiare tutti i fattori che influenzano la sensibilità alla tubercolina, che è di grande importanza per la diagnosi, scegliendo le giuste tattiche mediche, il metodo di gestione del paziente e il suo trattamento.

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