Adenotomia

La rimozione del tessuto linfoide nasofaringeo ipertrofico - adenotomia o adenoidectomia - appartiene alle operazioni comuni nella chirurgia ORL ed è uno degli interventi chirurgici più frequenti eseguiti nei bambini.

Anatomia

L'adenoide è una crescita eccessiva di tessuto linfoide che riveste la parete posteriore del rinofaringe, formando la parte superiore dell'anello linfatico di Waldeyer. [1]Individuato a partire dalla 6a settimana di gravidanza, l'afflusso di sangue proviene dai rami delle arterie facciali e mascellari, nonché dal tronco tiroideo-collo. Le adenoidi aumentano rapidamente di dimensioni nella prima infanzia e raggiungono la loro dimensione massima all'età di sette anni, per poi regredire. [2]La relativa discrepanza tra un cuscinetto adenoideo allargato e un rinofaringe piccolo nella popolazione pediatrica può portare all'ostruzione delle coane, con conseguente respirazione orale cronica, disturbi respiratori nel sonno e apnea ostruttiva notturna. Si ritiene che la respirazione orale cronica non trattata influenzi la crescita della parte media del viso e l'occlusione dei denti, portando alla facies adenoidea. Ciò si manifesta con una bocca cronicamente aperta, denti sporgenti, un palato alto e arcuato, un labbro superiore rivolto verso l'alto e una perdita della piega naso-labiale. [3]Si ritiene che l'ostruzione dell'apertura della tuba di Eustachio combinata con la presenza di un aumento della carica batterica nell'adenoide porti alla formazione di biofilm coinvolto nella patogenesi dell'otite media con versamento. [4],[5]

Indicazioni per la procedura

L'ipertrofia adenoidea nasofaringea (nasofaringea) - adenoidi - è tipica nei bambini piccoli (con una prevalenza fino al 3% della popolazione generale), quando le vegetazioni adenoidi svolgono un ruolo importante nella lotta alle infezioni. Ma man mano che i bambini crescono, il tessuto linfatico del rinofaringe diventa meno importante: l’organismo forma altre difese immunitarie.

Ma la crescita eccessiva dei tessuti o l'ipertrofia delle tonsille faringee (adenoidi) ha conseguenze negative per i bambini: dall'infiammazione cronica dei seni paranasali e congestione nasale alla perdita dell'udito e alla deformazione delle ossa maxillo-facciali - con formazione di malocclusione. Inoltre, l'ipertrofia di questa ghiandola non è sempre suscettibile di trattamento conservativo.

E le indicazioni per l’intervento chirurgico di rimozione delle adenoidi includono:

• Adenoidi di grado 2 nei bambini ;
• Adenoidi di grado 3 in un bambino ;
• adenoiditi ricorrenti nei bambini .

L'adenotomia nei bambini con adenoidi di 1 grado è indicata nei casi di inefficacia del trattamento farmacologico e della terapia fisica - in presenza di frequenti malattie respiratorie con progressiva ostruzione delle vie aeree nasali, infiammazione dell'orecchio medio e/o dei seni paranasali (indicando che le adenoidi sono diventate un serbatoio di batteri patogeni che causano infezioni alle orecchie).

A causa dell'involuzione, le vegetazioni adenoidi non sono generalmente rilevabili dopo i 30 anni, ma la rimozione delle adenoidi negli adulti può essere eseguita in caso di congestione nasale persistente (non correlata a infezioni virali respiratorie acute), sinusite cronica o otite media e per eliminare del russamento e delle apnee notturne causate dal restringimento delle vie aeree superiori dovuto all'ipertrofia adenoidea.[6]

Indicazioni meno frequenti per l'adenoidectomia comprendono il trattamento complesso della rinosinusite, dell'iposmia o dell'anosmia e del sospetto tumore maligno.

Preparazione

Prima dell'operazione pianificata, viene eseguita una rinoscopia anteriore standard , una radiografia del rinofaringe, della cavità nasale e dei seni paranasali. Se è previsto un intervento chirurgico in anestesia generale, è necessario un ECG.

L'elenco dei test per l'adenotomia comprende: esami del sangue generali e biochimici; coagulogramma; esami del sangue per RW, epatite e HIV; tampone nasofaringeo.

Poiché per l'adenotomia è necessaria l'anestesia, l'anestesista, sulla base di tutti i dati e dell'età del paziente, decide il metodo di anestesia (anestesia locale, maschera o anestesia generale per intubazione). Maggiori dettagli nel materiale - Rimozione delle adenoidi nei bambini: quale anestesia è migliore?

L'assunzione di cibo prima della rimozione delle adenoidi viene interrotta 10-12 ore prima della procedura.

Tecnica Adenotomie

Esiste un'ampia gamma di tecniche di adenoidectomia tra cui l'ablazione laser, la coblazione, l'escissione endoscopica e l'escissione meccanica (microdebrider). In definitiva, la decisione spetta al chirurgo che opera, poiché risultati simili positivi sono stati ben documentati con tutte queste tecniche.[7]

Un chirurgo ORL sceglie il metodo (tipo) migliore di questo intervento chirurgico per ciascun caso specifico. Metodi diversi hanno tecniche diverse di esecuzione e la durata dell'operazione di adenotomia dipende dal metodo di rimozione.

Pertanto, nell'adenotomia classica, viene eseguita l'anestesia locale e vengono utilizzati gli strumenti tradizionali dell'adenotomia (dilatatore rotante, adenotomo con ansa di Beckman, pinza nasale e nasofaringea, curette adenoidea).

La resezione adenoidea sotto controllo visivo di un endoscopio - adenotomia endoscopica (con inserimento transnasale o transfaringeo di un endoscopio) - viene eseguita in anestesia generale. La procedura può essere eseguita con un coltello ad anello, un coagulatore elettrochirurgico (coltello elettronico) o uno strumento speciale come un rasoio rinoscopico o un microdebrider. L'ugello di taglio dello shaver rinoscopico (una punta situata in un tubo cavo) durante la rotazione polverizza i tessuti ipertrofici, che vengono aspirati dal rinofaringe attraverso l'uscita interna della punta. E questa è un'adenotomia con rasoio.

Le adenoidi vengono rimosse utilizzando onde ad alta frequenza (3,5-4,0 MHz) con un bisturi a onde radio (elettrodo adenotomico) del dispositivo chirurgico Surgitron (Surgitron). Questo è un metodo di coagulazione a radiofrequenza - adenotomia a radiofrequenza.

In anestesia generale mediante accesso endoscopico, viene eseguita anche la coblazione delle adenoidi con plasma freddo: adenotomia al plasma freddo o adenotomia con coblazione utilizzando un generatore di plasma a radiofrequenza. La corrente elettrica da esso generata nel campo delle radiofrequenze, attraversando la soluzione fisiologica, crea un campo di plasma (con temperatura non superiore a +45-60˚C) attorno agli elettrodi del coblatore. In questo caso, la distruzione del tessuto ipertrofico avviene a causa della rottura dei legami molecolari da parte dei cationi idrogeno (H+) e degli anioni idrossido (OH-). I vantaggi di questo metodo includono l'assenza di sangue e l'assenza di dolore, mentre i principali svantaggi includono le cicatrici.

Come si esegue l'adenotomia laser (mediante coagulazione laser o valorizzazione del tessuto linfoide ipertrofico), leggi nella pubblicazione - Chirurgia per asportazione di adenoidi mediante laser

Controindicazioni alla procedura

Sebbene non esistano controindicazioni assolute all'adenoidectomia, l'insufficienza palatina deve essere attentamente considerata. Gli individui con palatoschisi nota o palatoschisi sottomucosa nascosta corrono un rischio significativamente maggiore di sviluppare insufficienza palatofaringea dopo adenoidectomia, che può provocare un linguaggio ipernasale persistente e rigurgito nasale. In tali individui è stata proposta un'adenoidectomia parziale limitata al terzo inferiore delle coane. [8]Altre controindicazioni relative all'adenoidectomia comprendono una significativa diatesi emorragica e un'infezione attiva.[9]

Le controindicazioni a questo intervento sono:

• età di un bambino sotto i due anni (in assenza di indicazioni urgenti per ostruzione delle vie aeree nasali);
• malattie infettive acute (comprese febbre e tosse) ed esacerbazione di eventuali malattie croniche;
• Anomalie congenite delle ossa facciali, nonché presenza di palatoschisi;
• malattie emorragiche con insufficiente coagulazione del sangue;
• gravi patologie cardiache;
• la presenza di cancro.

Conseguenze dopo la procedura

Dopo l'adenotomia/adenoidectomia si avverte sempre mal di gola (soprattutto alla deglutizione) e dolore di varia intensità nella zona nasofaringea. Molte persone hanno mal di testa dopo l'adenotomia e il bambino può avvertire otalgia (dolore alle orecchie) che aumenta durante la notte; si tratta di dolori riferiti che solitamente si risolvono spontaneamente. Il dolore si risolve da solo e di solito è sufficiente un breve ciclo di semplici analgesici come il paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei.

Inoltre, potrebbero esserci conseguenze come:

• secrezione nasale (chiara, gialla o verde) - naso che cola dopo adenotomia (per diversi giorni). Questa secrezione può scorrere nella parte posteriore della gola e causare tosse;
• Cambiamento della voce entro due-sei settimane - a causa della scomparsa del linguaggio iponasale preesistente;
• alito cattivo dopo adenotomia a causa della crosta;
• congestione nasale, la respirazione nasale diventa difficile e il bambino russa dopo l'adenotomia.

Secondo gli otorinolaringoiatri, il naso che cola, il naso chiuso, l'alitosi e il russamento dopo l'adenotomia possono durare circa due settimane. In linea di principio, ciò è normale e questi effetti sono temporanei e scompariranno durante il processo di guarigione.

L'otite media essudativa dopo adenotomia con temperatura subfebbrile può essere il risultato di un'esacerbazione dell'infiammazione cronica dell'orecchio medio in presenza di versamento o in caso di infezione secondaria. E quando si sviluppa l'infiammazione, si nota una temperatura più elevata dopo l'adenotomia.

Vedi anche - Conseguenze dopo la rimozione delle adenoidi nei bambini

Come con qualsiasi tipo di intervento chirurgico, dopo la procedura di rimozione delle adenoidi sono possibili complicazioni:

• sanguinamento dopo l'adenotomia, nonché sanguinamento che si verifica durante la procedura, che può richiedere il tamponamento postnasale e persino l'embolizzazione vascolare con diatermia o elettrocoagulazione sotto visualizzazione diretta o endoscopica; Il sanguinamento postoperatorio è raro e, con l'uso diffuso della diatermia e delle tecniche di visualizzazione diretta, la sua incidenza è scesa allo 0,07%.[10]
• vomito con sangue e disidratazione;
• gonfiore dei tessuti molli del rinofaringe (compreso quello allergico);
• Stenosi cicatriziale postoperatoria della faringe ;
• sublussazione atlantoassiale (delle vertebre cervicali C1-C2);
• danno alla tromba di Eustachio (orecchio).

La sublussazione atlantoassiale (sindrome di Grisell) è una complicanza rara ma grave dopo l'adenoidectomia. La debolezza preesistente del legamento spinale anteriore (associata alla sindrome di Down) e l'uso eccessivo della diatermia sono fattori di rischio riconosciuti. Il trattamento comprende analgesia, immobilizzazione e intervento neurochirurgico nei casi refrattari.[11]

L'insufficienza palatofaringea prolungata è rara e si verifica in 1 caso su 1.500-1 su 10.000. Il risultato è un linguaggio ipernasale e un rigurgito nasale. I fattori di rischio includono la palatoschisi nota o la palatoschisi sottomucosa nascosta. In questi casi, per ridurre al minimo il rischio, si dovrebbe prendere in considerazione l’adenoidectomia parziale con conservazione del tessuto a livello della giunzione palato-faringea. In rari casi, è necessaria la chirurgia ricostruttiva per migliorare i disturbi gravi del linguaggio e della deglutizione.[12]

In alcuni casi si nota una ricrescita delle adenoidi con necessità di revisione adenoidectomica. [13]È anche possibile l'ipertrofia di altri tessuti linfoidi dell'anello di Waldeyer (di cui fa parte la tonsilla nasofaringea).

Cura dopo la procedura

Il successo e la velocità della riabilitazione dopo l'adenotomia dipendono in gran parte dalla cura adeguata.

La maggior parte dei genitori di bambini operati sono interessati a sapere se è necessario assumere antibiotici dopo l'adenotomia? In singoli casi, con febbre alta e secrezione nasale più densa, il medico può prescrivere farmaci antibatterici. Le gocce di Protargol dopo l'adenotomia vengono utilizzate per via topica; contengono proteinato d'argento, che ha effetti antisettici, antibatterici, antinfiammatori e astringenti.

Tuttavia, non tutti gli agenti topici sotto forma di gocce o spray con azione antimicrobica sono adatti. In particolare, lo spray nasale Polydex dopo adenotomia (contenente il corticosteroide Desametasone, il vasocostrittore Fenilefrina e gli antibiotici Neomicina e Polimixina B) può essere utilizzato solo nei bambini sopra i 15 anni per prevenire l'infiammazione e ridurre la congestione nasale.

Può anche ridurre la congestione nasale spray nasale antinfiammatorio Mometasone o Nazonex dopo l'adenotomia ed è consentito assumere bambini di età superiore ai tre anni. Ma questo farmaco si riferisce ai corticosteroidi e possono rallentare la guarigione dopo un intervento chirurgico ORL.

Le principali raccomandazioni dopo l'adenotomia sono di prevenire il sangue dal naso utilizzando gocce antiedema e sudorifere dopo l'adenotomia per 3-5 giorni: Naftisin o Sanorin , nonché gocce e spray per la congestione nasale con ossimetazolina, ad esempio Nazivin , Nazol o Rinazolin.

Rispondendo alla domanda se è possibile camminare dopo l'adenotomia, i medici sconsigliano di fare una passeggiata con il bambino nei primi 7-8 giorni dopo l'intervento. Il bambino ha bisogno di riposare a casa (mamma o papà per 10-12 giorni ricevono un congedo per malattia dopo l'adenotomia del bambino) e durante la settimana dovrebbero essere escluse l'attività fisica, il bagno in acqua calda e la permanenza al sole.

Inoltre, è necessario monitorare la temperatura corporea e fornire al bambino una dieta delicata, ovvero è necessaria una dieta dopo l'adenotomia, ulteriori informazioni - Cosa mangiare dopo la rimozione delle adenoidi nei bambini?

I genitori spesso chiedono ai medici: "Il bambino si ammalerà di virus respiratori acuti dopo l'adenotomia?" Va tenuto presente che la rimozione delle adenoidi non è associata ad una diminuzione della probabilità di infezione da virus respiratori, ma risolve problemi più importanti associati all'ipertrofia patologica delle vegetazioni adenoidi.

Informazioni utili nell'articolo - Adenoidi in un bambino: trattare o rimuovere?