adenotomia

L'asportazione del tessuto linfoide ipertrofico del nasofaringe (adenotomia o adenoidectomia) è uno degli interventi più comuni in chirurgia otorinolaringoiatrica ed è uno degli interventi chirurgici più frequenti eseguiti nei bambini.

Anatomia

L'adenoide è una crescita eccessiva di tessuto linfoide che riveste la parete posteriore del rinofaringe, formando la parte superiore dell'anello linfatico di Waldeyer. [ 1 ] Identificata dalla sesta settimana di gravidanza, l'afflusso di sangue proviene dai rami delle arterie facciali e mascellari, nonché dal tronco del collo della tiroide. Le adenoidi aumentano rapidamente di dimensioni nella prima infanzia e raggiungono la loro dimensione massima all'età di sette anni per poi regredire. [ 2 ] La relativa discrepanza tra un cuscinetto adenoideo ingrossato e un rinofaringe piccolo nella popolazione pediatrica può portare a ostruzione coanale, con conseguente respirazione orale cronica, disturbi respiratori durante il sonno e apnea notturna ostruttiva. Si ritiene che la respirazione orale cronica non trattata influisca sulla crescita della parte media del viso e sull'occlusione dei denti, portando alla facies adenoidea. Ciò si manifesta con una bocca cronicamente aperta, denti sporgenti, un palato ogivale, un labbro superiore rivolto verso l'alto e perdita della piega naso-labiale. [ 3 ] Si ritiene che l'ostruzione dell'apertura della tuba di Eustachio combinata con la presenza di un aumento della carica batterica nelle adenoidi porti alla formazione di biofilm coinvolti nella patogenesi dell'otite media effusiva. [ 4 ], [ 5 ]

Indicazioni per la procedura

L'ipertrofia adenoidea nasofaringea ( adenoides ) è tipica dei bambini piccoli (con una prevalenza fino al 3% della popolazione generale), quando le vegetazioni adenoidee svolgono un ruolo importante nella lotta contro le infezioni. Ma con la crescita, il tessuto linfatico del rinofaringe perde importanza: l'organismo forma altre difese immunitarie.

Ma la crescita eccessiva di tessuto o l'ipertrofia delle tonsille faringee (adenoidi) ha conseguenze negative per i bambini: dall'infiammazione cronica dei seni paranasali e dalla congestione nasale alla perdita dell'udito e alla deformazione delle ossa maxillo-facciali, con conseguente malocclusione. Inoltre, l'ipertrofia di questa ghiandola non è sempre trattabile con un trattamento conservativo.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico di rimozione delle adenoidi includono:

• Adenoidi di grado 2 nei bambini;
• Adenoidi di grado 3 in un bambino;
• Adenoidite ricorrente nei bambini.

L'adenotomia nei bambini a livello delle adenoidi di 1° grado è indicata nei casi in cui la terapia farmacologica e la fisioterapia non hanno avuto effetto, in presenza di frequenti malattie respiratorie con progressiva ostruzione delle vie aeree nasali, infiammazione dell'orecchio medio e/o dei seni paranasali (che indicano che le adenoidi sono diventate un serbatoio di batteri patogeni che causano infezioni dell'orecchio).

A causa dell'involuzione, le vegetazioni adenoidee sono solitamente non rilevabili dopo i 30 anni, ma la rimozione delle adenoidi negli adulti può essere eseguita in caso di congestione nasale persistente (non correlata a infezioni virali respiratorie acute), sinusite cronica o otite media e per sbarazzarsi del russare e dell'apnea notturna causati dal restringimento delle vie aeree superiori dovuto all'ipertrofia adenoidea. [ 6 ]

Indicazioni meno frequenti per l'adenoidectomia includono il trattamento complesso della rinosinusite, dell'iposmia o dell'anosmia e del sospetto di neoplasia maligna.

Preparazione

Prima dell'intervento chirurgico pianificato, verrà eseguita una rinoscopia anteriore standard, una radiografia del rinofaringe, delle cavità nasali e dei seni paranasali. Se è previsto un intervento in anestesia generale, sarà necessario un ECG.

L'elenco degli esami per l'adenotomia comprende: esami del sangue generali e biochimici; coagulogramma; esami del sangue per RW, epatite e HIV; tampone nasofaringeo.

Poiché l'adenotomia richiede l'anestesia, in base a tutti i dati e all'età del paziente, l'anestesista decide il metodo di anestesia (anestesia locale, maschera o anestesia generale con intubazione). Maggiori dettagli nel materiale: Rimozione delle adenoidi nei bambini: quale anestesia è migliore?

L'assunzione di cibo prima della rimozione delle adenoidi viene interrotta 10-12 ore prima della procedura.

Tecnica adenotomie

Esiste un'ampia gamma di tecniche di adenoidectomia, tra cui l'ablazione laser, la coblazione, l'escissione endoscopica e l'escissione meccanica (microdebrider). In definitiva, la decisione spetta al chirurgo operatore, poiché risultati simili e di successo sono stati ampiamente documentati con tutte queste tecniche. [ 7 ]

Un chirurgo otorinolaringoiatra sceglie il metodo (tipo) più adatto per questo intervento chirurgico per ogni caso specifico. Metodi diversi richiedono tecniche di esecuzione diverse e la durata dell'intervento di adenotomia dipende dal metodo di rimozione.

Pertanto, nell'adenotomia classica, si esegue l'anestesia locale e si utilizzano gli strumenti tradizionali per l'adenotomia (dilatatore rotante, adenotomo ad ansa di Beckman, pinze nasali e nasofaringee, curette adenoidea).

La resezione delle adenoidi sotto controllo visivo di un endoscopio - adenotomia endoscopica (con inserimento transnasale o transfaringeo dell'endoscopio) - viene eseguita in anestesia generale. La procedura può essere eseguita con un bisturi ad anello, un coagulatore elettrochirurgico (bisturi elettronico) o uno strumento speciale come uno shaver rinoscopico o un microdebrider. L'ugello tagliente dello shaver rinoscopico (una punta inserita in un tubo cavo) durante la rotazione polverizza i tessuti ipertrofici, che vengono aspirati dal rinofaringe attraverso l'uscita interna della punta. Questa è un'adenotomia con shaver.

Le adenoidi vengono rimosse utilizzando onde ad alta frequenza (3,5-4,0 MHz) con un bisturi a onde radio (elettrodo adenotomico) del dispositivo chirurgico Surgitron (Surgitron). Si tratta di un metodo di coagulazione a radiofrequenza - adenotomia a radiofrequenza.

In anestesia generale, tramite accesso endoscopico, viene eseguita anche la coblazione al plasma freddo delle adenoidi: adenotomia al plasma freddo o adenotomia a coblazione, utilizzando un generatore di plasma a radiofrequenza. La corrente elettrica generata nell'intervallo di radiofrequenza, passando attraverso la soluzione fisiologica, crea un campo di plasma (con una temperatura non superiore a +45-60˚C) attorno agli elettrodi del coblatore. In questo caso, la distruzione del tessuto ipertrofico avviene a causa della rottura dei legami molecolari da parte di cationi idrogeno (H+) e anioni idrossido (OH-). I vantaggi di questo metodo includono l'assenza di sanguinamento e l'assenza di dolore, mentre i principali svantaggi includono la formazione di cicatrici.

Come si esegue l'adenotomia con il laser (con coagulazione laser o valorizzazione del tessuto linfoide ipertrofico), leggi nella pubblicazione - intervento chirurgico per la rimozione delle adenoidi con il laser

Controindicazioni alla procedura

Sebbene non vi siano controindicazioni assolute all'adenoidectomia, l'insufficienza palatina deve essere attentamente considerata. I soggetti con palatoschisi nota o palatoschisi sottomucosa nascosta presentano un rischio significativamente maggiore di sviluppare insufficienza palatofaringea dopo l'adenoidectomia, che può comportare un linguaggio ipernasale persistente e rigurgito nasale. In tali soggetti è stata proposta un'adenoidectomia parziale limitata al terzo inferiore delle coane. [ 8 ] Altre controindicazioni relative all'adenoidectomia includono una diatesi emorragica significativa e un'infezione attiva. [ 9 ]

Le controindicazioni a questo intervento sono:

• Età del bambino inferiore a due anni (in assenza di indicazioni urgenti di ostruzione delle vie aeree nasali);
• Malattie infettive acute (tra cui febbre e tosse) e aggravamento di eventuali malattie croniche;
• Anomalie congenite delle ossa facciali, nonché presenza di palatoschisi;
• Malattie emorragiche con insufficiente coagulazione del sangue;
• Patologie cardiache gravi;
• La presenza di cancro.

Conseguenze dopo la procedura

Dopo l'adenotomia/adenoidectomia, si riscontra sempre mal di gola (principalmente durante la deglutizione) e dolore nella zona nasofaringea di varia intensità. Molte persone hanno mal di testa dopo l'adenotomia e il bambino può avvertire otalgia (dolore alle orecchie) che aumenta di notte; si tratta di dolori riferiti che di solito si risolvono spontaneamente. Il dolore si risolve spontaneamente e di solito è sufficiente un breve ciclo di analgesici semplici come paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei.

Inoltre, potrebbero esserci conseguenze quali:

• Secrezione nasale (trasparente, gialla o verde) - naso che cola dopo un'adenotomia (per diversi giorni). Questa secrezione può scorrere lungo la parte posteriore della gola e causare tosse;
• Cambiamento della voce entro due-sei settimane, dovuto alla scomparsa della parola iponasale preesistente;
• Alito cattivo dopo l'adenotomia a causa della crosta;
• Congestione nasale, difficoltà a respirare con il naso e russare dopo l'adenotomia.

Secondo gli otorinolaringoiatri, naso che cola, naso chiuso, alito cattivo e russamento dopo un'adenotomia possono durare circa due settimane. In linea di principio, si tratta di un fenomeno normale e questi effetti sono temporanei e scompaiono durante il processo di guarigione.

L'otite media essudativa dopo adenotomia con febbre subfebbrile può essere il risultato di un'esacerbazione dell'infiammazione cronica dell'orecchio medio in presenza di un versamento o in caso di infezione secondaria. Quando si sviluppa l'infiammazione, si osserva una temperatura più elevata dopo l'adenotomia.

Vedere anche - conseguenze dopo la rimozione delle adenoidi nei bambini

Come per qualsiasi tipo di intervento chirurgico, dopo la rimozione delle adenoidi sono possibili complicazioni:

• Sanguinamento dopo l'adenotomia, così come sanguinamento che si verifica durante la procedura, che può richiedere tamponamento retronasale e persino embolizzazione vascolare con diatermia o elettrocoagulazione sotto visualizzazione diretta o endoscopica; Il sanguinamento postoperatorio è raro e con l'uso diffuso della diatermia e delle tecniche di visualizzazione diretta, la sua incidenza è diminuita allo 0,07%. [ 10 ]
• Vomito di sangue e disidratazione;
• Gonfiore dei tessuti molli del rinofaringe (anche allergico);
• Stenosi cicatriziale postoperatoria della faringe;
• Sublussazione atlanto-assiale (delle vertebre cervicali C1-C2);
• Danni alla tuba di Eustachio (orecchio).

La sublussazione atlanto-assiale (sindrome di Grisell) è una complicanza rara ma grave dopo adenoidectomia. La preesistente debolezza del legamento spinale anteriore (associata alla sindrome di Down) e l'uso eccessivo della diatermia sono fattori di rischio riconosciuti. Il trattamento include analgesia, immobilizzazione e intervento neurochirurgico nei casi refrattari. [ 11 ]

L'insufficienza palatofaringea prolungata è rara, con un'incidenza compresa tra 1 su 1.500 e 1 su 10.000 casi. Si manifesta con ipernasalismo e rigurgito nasale. I fattori di rischio includono palatoschisi nota o palatoschisi sottomucosa nascosta. In questi casi, si dovrebbe prendere in considerazione un'adenoidectomia parziale con conservazione del tessuto a livello della giunzione palato-faringea per minimizzare il rischio. In rari casi, è necessario un intervento chirurgico ricostruttivo per migliorare gravi disturbi del linguaggio e della deglutizione. [ 12 ]

In alcuni casi si nota una ricrescita delle adenoidi con necessità di adenoidectomia di revisione. [ 13 ] È possibile anche l'ipertrofia di altri tessuti linfoidi dell'anello di Waldeyer (di cui fa parte la tonsilla nasofaringea).

Cura dopo la procedura

Il successo e la velocità della riabilitazione dopo un'adenotomia dipendono in larga misura dalla cura adeguata.

La maggior parte dei genitori di bambini operati si chiede se sia necessario assumere antibiotici dopo l'adenotomia. In singoli casi, con febbre alta e secrezione nasale più densa, il medico può prescrivere farmaci antibatterici. Le gocce di Protargol dopo l'adenotomia vengono utilizzate per via topica; contengono proteinato d'argento, che ha effetti antisettici, antibatterici, antinfiammatori e astringenti.

Tuttavia, non tutti gli agenti topici in gocce o spray ad azione antimicrobica sono adatti. In particolare, lo spray nasale Polydex dopo adenotomia (contenente il corticosteroide desametasone, il vasocostrittore fenilefrina e gli antibiotici neomicina e polimixina B) può essere utilizzato solo nei bambini di età superiore ai 15 anni per prevenire l'infiammazione e ridurre la congestione nasale.

Anche lo spray nasale antinfiammatorio Mometasone o Nazonex può ridurre la congestione nasale dopo un'adenotomia, ed è consentito l'uso nei bambini di età superiore ai tre anni. Tuttavia, questo farmaco è a base di corticosteroidi e può rallentare la guarigione dopo un intervento di otorinolaringoiatria.

Le principali raccomandazioni dopo l'adenotomia sono di prevenire le epistassi utilizzando gocce antiedemigene e sudoripare dopo l'adenotomia per tre-cinque giorni: naftisina o sanorina, nonché gocce e spray nasali con ossimetazolina, ad esempio nazivina, Nazol o Rinazolina.

Rispondendo alla domanda se sia possibile camminare dopo un'adenotomia, i medici sconsigliano di portare il bambino a fare una passeggiata nei primi 7-8 giorni dopo l'intervento. Il bambino ha bisogno di riposare a casa (la mamma o il papà possono concedersi un congedo per malattia per 10-12 giorni dopo l'adenotomia) e durante la settimana si dovrebbe evitare l'attività fisica, i bagni in acqua calda e l'esposizione al sole.

Inoltre, è necessario monitorare la temperatura corporea e fornire al bambino una dieta delicata, ovvero è necessaria una dieta dopo l'adenotomia, maggiori informazioni: cosa mangiare dopo la rimozione delle adenoidi nei bambini?

I genitori spesso chiedono ai medici: "Il bambino svilupperà infezioni virali respiratorie acute dopo l'adenotomia?". Bisogna tenere presente che la rimozione delle adenoidi non è associata a una riduzione della probabilità di infezione da virus respiratori, ma risolve problemi più importanti associati all'ipertrofia patologica delle vegetazioni adenoidee.

Informazioni utili nell'articolo: adenoidi nel bambino: curarle o asportarle?