Aneurisma del ventricolo destro

Una patologia estremamente rara, l'aneurisma ventricolare destro, è una protrusione limitata della parete ventricolare destra, assottigliata e non contrattile, costituita da tessuto necrotico o cicatriziale. È più spesso una complicanza di un infarto massivo o una conseguenza di una cardiopatia congenita. [ 1 ]

Epidemiologia

Una delle cause principali della formazione di aneurismi del ventricolo destro è definita dagli esperti cardiopatia ischemica, ischemia e infarto miocardico del ventricolo destro. L'infarto miocardico del ventricolo destro limitato è raro, poiché viene diagnosticato solo nel 4% dei pazienti che muoiono per infarto. Molto più comune è l'infarto del ventricolo destro che si sviluppa sullo sfondo di un infarto transmurale del ventricolo sinistro con localizzazione inferiore e nella parte posteriore del setto interventricolare. Circa un paziente su tre con infarto inferiore presenta un danno al ventricolo destro.

Spesso, un infarto esteso comporta lo sviluppo di un aneurisma del ventricolo destro. Il problema può essere individuato nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, così come nei sopravvissuti all'infarto (circa un anno dopo l'attacco).

L'aneurisma ventricolare destro si sviluppa più frequentemente negli uomini che nelle donne (circa 6 volte). La patologia viene diagnosticata sia in pazienti di mezza età che anziani. Gli aneurismi ventricolari destri congeniti si verificano solo in pochi casi. [ 2 ]

Le cause aneurismi del ventricolo destro

Le cause del possibile sviluppo di un aneurisma del ventricolo destro includono sovraccarico di volume, esposizione a resistenza eccessiva, rigurgito tricuspidale e polmonare, cardiomiopatia, ecc.

In alcuni difetti cardiaci congeniti si verifica una riduzione della cavità ventricolare destra, dovuta al sottosviluppo dei compartimenti di afflusso o trabecolari, oppure a processi ipertrofici nel muscolo cardiaco nel compartimento trabecolare ventricolare.

L'aneurisma ventricolare destro come patologia a sé stante è estremamente raro. Il problema è più spesso associato ad altre patologie, come stenosi grave o atresia dell'arteria polmonare, tetrade di Fallot, atresia della valvola tricuspide e così via.

Tra le possibili cause di un aneurisma del ventricolo destro vi sono:

• Aumento della pressione sanguigna;
• Forma ipertrofica di cardiomiopatia;
• Amiloidosi;
• Lo stadio finale della stenosi aortica;
• Stenosi mitralica;
• Atresia o stenosi polmonare;
• difetto cardiaco "blu" ( tetrade di Fallot ).

Tutte queste condizioni patologiche possono verificarsi con l'attività del ventricolo destro o con la riduzione ipocinetica delle sue capacità funzionali e con lo sviluppo di insufficienza cardiaca. [ 3 ]

Fattori di rischio

La normale funzione contrattile del cuore è associata a un'eiezione massimamente efficiente a fronte di un dispendio energetico minimo. Questo meccanismo di contrattilità del muscolo cardiaco è chiamato sinergia. L'aneurisma del ventricolo destro, dovuto alla sostituzione del tessuto muscolare con tessuto cicatriziale o a un apporto ematico compromesso, porta a una violazione di questa sinergia: si verificano acinesia (mancata partecipazione alle contrazioni di una parte della parete ventricolare) e discinesia (pulsazione paradossa). La qualità della funzione contrattile dipende direttamente dal volume e dalla posizione della protrusione patologica, nonché dalla funzionalità preservata della porzione sana del muscolo cardiaco.

Il fattore principale nello sviluppo dell'aneurisma ventricolare destro è un infarto esteso accompagnato dalla formazione di una sottile cicatrice. Maggiore è l'area della lesione, maggiore diventa l'area con tessuto cicatriziale. Sotto l'influenza della pressione all'interno del ventricolo, la cicatrice inizia a gonfiarsi e si forma un aneurisma. Ulteriori fattori possono essere:

• Attività fisica nella fase acuta dell'infarto miocardico, mancato rispetto del rigoroso riposo a letto nel periodo post-infartuale;
• Ipertensione;
• Difetti cardiaci congeniti.

L'aneurisma del ventricolo destro può formarsi sia nella fase acuta dell'infarto che in fase remota, diversi mesi, un anno dopo l'attacco. La comparsa del rigonfiamento in fase acuta si verifica allo stadio di miomalacia, e in fase remota è associata a debolezza della cicatrice fibrosa. [ 4 ]

È possibile che si formi un aneurisma del ventricolo destro dopo un intervento chirurgico cardiaco. Le possibili cause includono:

• Pericardectomia;
• Shock miocardico focale;
• Danno con successiva ischemia associato ad inadeguata protezione miocardica del ventricolo destro durante l'intervento chirurgico;
• Trauma meccanico al tessuto cardiaco.

Patogenesi

L'aneurisma ventricolare destro cronico si sviluppa più frequentemente della forma acuta della patologia. Di solito, il suo sviluppo è causato da ipertensione polmonare cronica.

L'aneurisma è accompagnato da un peggioramento della contrattilità, caratteristico del danno al muscolo cardiaco: ciò è possibile nell'infarto del miocardio del ventricolo destro, nella cardiomiopatia e dopo un intervento chirurgico al cuore.

Gli aneurismi del ventricolo sinistro sono molto più comuni, con aumento della pressione nel piccolo circolo sanguigno e meccanismi interventricolari comuni in grado di causare problemi sul lato ventricolare destro.

L'aneurisma del ventricolo destro può svilupparsi in concomitanza con sovraccarico di volume, insufficienza tricuspidale o polmonare, cardiopatia congenita. Le cause dell'insufficienza tricuspidale sono:

• Patologie della valvola tricuspide (reumatismi, difetti congeniti dello sviluppo, carcinoidi, degenerazioni mixomatose, displasia del connettivo, ecc.);
• Condizioni patologiche del ventricolo destro e del piccolo circolo.

Le cause del rigurgito polmonare sono prevalentemente:

• Aumento della pressione arteriosa polmonare;
• Interventi chirurgici per cardiopatie congenite (a lungo termine).

La macroscopia distingue queste varietà di aneurisma del ventricolo destro:

• Diffuso - rappresentato dal rigonfiamento di un'area limitata di tessuto cicatriziale, con graduale flusso verso un'area di tessuto muscolare normale.
• Mesenterico - caratterizzato dalla presenza di un "collo" con la sua graduale espansione e la formazione di una cavità mesenterica di dimensioni significative.
• Un aneurisma dissecante è causato dalla rottura dell'endocardio ed è caratterizzato dalla comparsa di una cavità nel muscolo sotto l'epicardio. Quando un aneurisma di questo tipo si rompe, il sangue fuoriesce nella cavità pericardica delimitata da aderenze, con conseguente formazione di un falso aneurisma.

In alcuni pazienti vengono diagnosticati aneurismi cardiaci multipli, nonché ulteriori rigonfiamenti ("figli") dalla parete aneurismatica.

Circa uno su due pazienti presenta trombosi della cavità aneurismatica, ma la maggior parte dei casi sono trombi di piccola parete. [ 5 ]

Sintomi aneurismi del ventricolo destro

La sintomatologia dell'aneurisma ventricolare destro è aspecifica e si manifesta con un disturbo generalizzato dell'attività cardiaca. In particolare, il paziente può prestare attenzione ai seguenti sintomi:

• Dolori cardiaci e al petto;
• Disagio nella zona del cuore dopo attività fisica o stressante;
• Difficoltà respiratorie, tachicardia;
• Vertigini, svenimenti intermittenti;
• Gonfiore delle estremità;
• Sensazione di mancanza di respiro (spesso soprattutto sotto forma di attacchi notturni).

I primi segni di danno al ventricolo destro possono essere direttamente correlati a un disturbo della funzionalità del circolo ematico massimo. Inizialmente, la malattia è asintomatica, ma molti pazienti la sviluppano:

• Ascite;
• Ingrossamento del fegato;
• Cianosi della zona del triangolo naso-labiale;
• Pallore della pelle;
• Dispepsia infondata sotto forma di feci molli, nausea, gonfiore, ecc.;
• Instabilità nelle letture della pressione sanguigna.

Spesso, l'aneurisma del ventricolo destro si manifesta in concomitanza con la patologia sottostante, il che comporta una sovrapposizione di sintomi. A questo proposito, è possibile formulare una diagnosi corretta solo dopo un'analisi approfondita e completa, con il coinvolgimento di specialisti medici di diverse discipline.

Aneurisma del tronco arterioso polmonare ventricolare destro

Si parla di aneurisma dell'arteria polmonare quando il paziente presenta un'espansione limitata e dolorosa del tronco vascolare che fuoriesce dal ventricolo destro. Nella maggior parte dei casi, la patologia non è accompagnata da una sintomatologia marcata; solo alcuni pazienti presentano dolore intratoracico, raucedine, dispnea notturna e da sforzo, emottisi. La diagnosi si basa sugli indicatori di indagini funzionali e radiologiche (radiografia del torace, angiopolmonografia), risonanza magnetica e computerizzata dei vasi polmonari.

Questo aneurisma è piuttosto raro: si riscontra principalmente nei pazienti di età superiore ai 50 anni e il più delle volte in modo accidentale, poiché in circa l'80% dei casi la malattia non è accompagnata da alcuna sintomatologia distinta e specifica.

La causa presunta dello sviluppo del processo patologico è un difetto congenito di una determinata zona della parete del tronco arterioso polmonare. Con l'aumento della pressione nel piccolo circolo sanguigno, questo difetto peggiora e la parete vascolare si distende e si assottiglia. Nella cavità aneurismatica si verifica una turbolenza del flusso sanguigno, i processi emodinamici nella rete distale dei vasi vengono alterati. Successivamente, la pressione sui tessuti distesi aumenta, i processi degenerativi-distrofici aumentano e vi è il rischio di rottura della parete aneurismatica. In molti casi, si osserva la deposizione e la calcificazione di trombi all'interno della cavità.

Il trattamento della patologia è chirurgico: la dilatazione viene escissa, oppure il segmento vascolare viene resecato con un'ulteriore protesi, oppure la parete dell'aneurisma viene rinforzata con una protesi di Lavsan. La strategia di wait-and-see (osservazione) è appropriata solo in caso di aneurismi di piccole dimensioni asintomatici.

Complicazioni e conseguenze

Nel tempo, può progredire una dilatazione patologica con rigonfiamento della parete ventricolare destra. Il tessuto danneggiato si assottiglia, perde elasticità e densità. L'aneurisma si rompe o si stratifica, con conseguente emorragia massiva o parenchimatosa. Può svilupparsi una polmonite infartuale.

Se si rompono le membrane dell'aneurisma, che comunica con il lume bronchiale, si verifica un'emorragia intrapolmonare. Se la rottura avviene nella cavità pericardica, si sviluppa un tamponamento cardiaco.

Quando gli elementi trombotici si staccano e vengono trasportati insieme al sangue dalla cavità dell'aneurisma, il rischio di trombosi vascolare aumenta significativamente.

Gli specialisti evidenziano le seguenti varianti di effetti avversi dell'aneurisma ventricolare destro:

• Ingrandimento e cambiamento della forma del ventricolo destro, con aumento della tensione intramuscolare del miocardio intatto, aumento della richiesta di ossigeno del muscolo cardiaco e peggioramento del quadro di insufficienza cardiaca;
• Stasi del sangue nella piccola circolazione;
• Formazione di coaguli, complicazioni tromboemboliche;
• Aritmie gravi;
• Infarto del miocardio (anche ricorrente), fatale.

Diagnostica aneurismi del ventricolo destro

Nella maggior parte dei casi, se si sospetta un aneurisma del ventricolo destro, le misure diagnostiche coinvolgono non solo un cardiologo, ma anche un chirurgo vascolare e uno pneumologo. Durante la visita iniziale, se possibile, vengono individuate la patologia primaria e di base, e vengono eseguite l'auscultazione e la percussione. Per formulare una diagnosi definitiva, viene prescritta la diagnostica strumentale:

• Misure cardiodiagnostiche: l'elettrocardiografia permette di evidenziare il quadro di sovraccarico cardiaco destro e la presenza di protrusione del ventricolo destro. L'ecocardiografia (ecografia cardiaca) consente di rilevare disturbi emodinamici, insufficienza valvolare, dilatazioni arteriose e parietali.
• Radiografia: dimostra la presenza di una massa rotondeggiante nel ventricolo destro. Le anomalie vascolari periferiche sono rappresentate da ombre rotondeggianti compatte, multiple o singole. Per chiarire i singoli momenti della patologia, viene eseguita un'angiopolmonografia.
• La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica vengono utilizzate per chiarire la localizzazione dell'aneurisma ventricolare destro, le sue dimensioni e lo spessore della parete. I metodi tomografici sono considerati più accurati di procedure radiologiche analoghe.

Gli esami possono aiutare a diagnosticare l'insufficienza cardiaca:

• Esame del sangue generale (può essere rilevata l'anemia sideropenica);
• Esame delle urine generale (possibile rilevamento di cilindruria, proteinuria, indicativo di funzionalità renale compromessa sullo sfondo di insufficienza cardiaca cronica);
• Esame biochimico del sangue: AST, ALT, bilirubina e proteine totali, lattato deidrogenasi con creatina fosfochinasi e frazioni MB, mioglobina ed elettroliti, colesterolo e proteina C-reattiva, coagulogramma e BNP - livello del peptide natriuretico cerebrale.

Diagnosi differenziale

L'aneurisma del ventricolo destro deve essere differenziato dalle seguenti patologie:

• Disturbi del sistema valvolare del cuore;
• Miocardite, cardiomiopatie;
• Ipertrofia ventricolare destra;
• Stenosi arteriosa con ipertrofia ventricolare destra;
• Ipertrofia da amiloidosi;
• Cardiopatia ischemica con ipertrofia settale compensatoria;
• Tumori cardiaci e polmonari;
• Ernia diaframmatica;
• Cisti echinococcica, cisti pericardica celomatica;
• Lipoma addominomediastinico.

Trattamento aneurismi del ventricolo destro

I metodi conservativi non riescono a eliminare l'aneurisma del ventricolo destro, quindi, alla comparsa dei primi sintomi di insufficienza cardiaca, il medico solleva la questione dell'intervento chirurgico. Pertanto, il principale metodo di trattamento della patologia è l'escissione chirurgica dell'area interessata con successiva sutura del difetto di parete. Alcuni pazienti rinforzano ulteriormente la parete aneurismatica con l'ausilio di inserti polimerici.

Il periodo preoperatorio include la preparazione medica: se indicato, anticoagulanti, glicosidi cardiaci, farmaci ipotensivi, ossigenoterapia, ossigenobaroterapia. Attività motoria rigorosamente limitata, escludendo l'influenza dello stress.

Un cardiologo può prescrivere i seguenti farmaci come parte di un regime terapeutico raccomandato:

• Magnicor - farmaco antitrombotico - viene assunto in dosi di 75-150 mg al giorno, a lungo termine. In alcuni casi, sono possibili disturbi digestivi, dolore addominale, sanguinamento nasale e gengivale e reazioni di ipersensibilità durante la somministrazione del farmaco.
• Il clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inibitore dell'aggregazione piastrinica, si assume alla dose di 75 mg al giorno, indipendentemente dai pasti. Il farmaco viene assunto solo su prescrizione medica: la reazione avversa più comune al trattamento è il sanguinamento (nasale, gastrointestinale, post-iniezione ed ematomi).
• Verospiron (Spironolattone) - un diuretico risparmiatore di potassio - è prescritto in un dosaggio di 100-200 mg al giorno in caso di insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa essenziale, ascite ed edema. L'assunzione del farmaco può causare un aumento temporaneo dell'azoto ureico nel sangue. Lo Spironolattone deve essere assunto con particolare cautela se la patologia sottostante può provocare lo sviluppo di iperkaliemia o acidosi.
• La rosuvastatina (Crestor), un farmaco ipolipemizzante, viene utilizzata per ridurre i livelli di colesterolo, alla dose di 5-20 mg per via orale una volta al giorno. Gli effetti collaterali correlati all'assunzione del farmaco sono rari e possono manifestarsi come mal di testa o vertigini, dolore addominale e astenia.
• Diovan (Valsartan) è un farmaco antipertensivo, utilizzato in un dosaggio personalizzato, a seconda delle caratteristiche della patologia, da 20 a 160 mg due volte al giorno. Il farmaco è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica, colestasi e cirrosi biliare. A dosi elevate, Valsartan può causare grave ipotensione, di cui si deve tenere conto nel calcolo del dosaggio.
• La torasemide è un diuretico altamente attivo utilizzato nell'edema provocato da insufficienza cardiaca e nell'ipertensione arteriosa. Il dosaggio è determinato individualmente, da 2,5 a 5-10 mg al giorno. Il farmaco non è prescritto in caso di disturbi del sangue (trombocitopenia, anemia), problemi di minzione e alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico. La torasemide può presentare ototossicità.
• Infusione di Cordarone e glicosidi cardiaci, Eparina (Clexane) sotto il controllo del tempo di tromboplastina parziale attivata (via interna della coagulazione del sangue).

Trattamento chirurgico

Dopo aver individuato, durante la diagnosi, tutte le caratteristiche dell'aneurisma ventricolare destro in un determinato paziente, il medico può raccomandare la correzione chirurgica dell'area interessata. Viene eseguita l'escissione della protrusione, la riduzione del diametro dell'arteria o la resezione con un'ulteriore protesi. La fase successiva dell'intervento è il posizionamento di uno stent vascolare. Se la resezione dell'aneurisma non è possibile, si esegue un intervento palliativo, il cui scopo principale è rafforzare la parete indebolita e tesa con un impianto di Lavsan.

Più raramente, gli aneurismi del ventricolo destro relativamente piccoli e asintomatici vengono trattati con un approccio attendista. Il paziente viene registrato da un cardiologo, che monitora il quadro dinamico dell'aneurisma. Se si manifesta una tendenza ad aumentare il rigonfiamento, il paziente viene indirizzato all'intervento chirurgico.

Le indicazioni obbligatorie per l'intervento chirurgico sono:

• Aumento dell'insufficienza della funzione cardiaca;
• Cambiamenti patologici nelle valvole cardiache;
• Mancanza di efficacia del trattamento conservativo;
• Alto rischio di complicazioni.

L'intervento a cuore aperto viene eseguito con circolazione artificiale mediante sternotomia mediana. Questa metodica è utile per l'eliminazione di patologie cardiache e per il collegamento del sistema circolatorio artificiale. La lunghezza dell'incisione nei tessuti molli corrisponde approssimativamente alla lunghezza dello sterno (fino a 20 cm).

Esistono anche interventi mininvasivi in cui si accede al cuore attraverso piccole incisioni. Il grande "vantaggio" delle tecniche mininvasive è che l'assenza di incisioni nella zona sternale offre una maggiore stabilità postoperatoria: guarigione e recupero sono più rapidi e l'effetto estetico è migliore.

Dopo l'intervento chirurgico per l'aneurisma ventricolare destro, al paziente viene prescritto un percorso riabilitativo personalizzato, che consente il massimo recupero postoperatorio.

Prevenzione

Le misure preventive di base per prevenire lo sviluppo di aneurismi del ventricolo destro includono la correzione chirurgica precoce delle cardiopatie congenite (malformazioni) e l'eliminazione delle cause più probabili alla base dello sviluppo dell'aneurisma. La prevenzione di qualsiasi disturbo del sistema cardiovascolare, compresi gli aneurismi del ventricolo destro, dovrebbe essere intrapresa a qualsiasi età, non prima dei primi "campanelli" sotto forma di ipertensione o segni di insufficienza cardiaca.

• L'attività fisica quotidiana e adeguata dovrebbe essere una priorità. L'esercizio fisico sistematico e dosato aiuta a rafforzare le pareti vascolari, il pericardio e il muscolo cardiaco, a garantire il normale ritmo cardiaco e, in particolare, quello ventricolare. Inoltre, l'allenamento fisico migliora la capacità di adattamento degli organi e aumenta la resistenza all'insulina. Gli specialisti consigliano di praticare ginnastica fino a 200 minuti a settimana. L'ideale sarebbe dedicare all'esercizio fisico quotidiano circa 25-30 minuti. Da privilegiare: ciclismo, nuoto, jogging, camminata.
• Il monitoraggio della pressione arteriosa è obbligatorio per tutti gli adulti, indipendentemente dall'età. Se i valori superano 140/90, si è già in presenza di un disturbo della circolazione sanguigna negli organi interni, che può gradualmente innescare lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Questi processi contribuiscono al rapido deterioramento cardiaco e, tra le altre cose, allo sviluppo di aneurismi.
• Il controllo del peso è particolarmente necessario per chi ha la tendenza ad aumentare di peso. L'obesità aumenta il rischio di malattie cardiovascolari. Qualsiasi grado di obesità aggrava le alterazioni intravascolari aterosclerotiche e aumenta il rischio di trombosi.
• Abbandonare le cattive abitudini è una componente essenziale di uno stile di vita sano e della salute cardiovascolare. Il fumo e l'abuso di alcol aumentano in media del 43% il rischio di infarto fatale. I catrami tossici contenuti nel tabacco inibiscono la riparazione del miocardio e limitano gravemente il livello di ossigeno nel sangue.
• Il controllo del colesterolo nel sangue è una necessità per tutte le persone di età superiore ai 40 anni. È necessario eseguire il test annualmente. È inoltre importante ricordare che fattori come una corretta alimentazione, una riduzione del consumo di dolci e grassi animali e un'adeguata presenza di alimenti di origine vegetale, noci e legumi, contribuiscono alla normalizzazione dei livelli di colesterolo.
• I livelli di glicemia sono un altro indicatore che richiede particolare attenzione. Gli stati di prediabete sono spesso asintomatici: nel frattempo, livelli elevati di glucosio alterano la composizione del sangue, contribuendo alla distruzione dei vasi sanguigni e dei miociti. Per evitare l'insorgenza di problemi, è necessario sottoporsi a visite regolari da un endocrinologo.
• Lo stress è una delle cause più frequenti di infarto miocardico. Per prevenire lo sviluppo della malattia, tutti dovrebbero imparare a controllare il proprio stato psico-emotivo, rafforzare il sistema nervoso attraverso una comunicazione positiva e l'attività fisica. Se necessario, è consigliabile consultare un medico che prescriverà sedativi appropriati.
• Frutti di mare e olio di pesce sono ottime fonti di acidi grassi omega-3, necessari per sostenere l'elasticità del miocardio, proteggere dagli effetti negativi dei radicali liberi e prevenire i processi ossidativi. I nutrizionisti raccomandano di consumare pesce di mare 2-3 volte a settimana, nonché di assumere periodicamente preparati a base di olio di pesce.

Le patologie cardiovascolari, incluso l'aneurisma del ventricolo destro, sono malattie pericolose che richiedono un trattamento complesso. Solo con una corretta alimentazione, il controllo della glicemia e del colesterolo e uno stile di vita attivo è possibile preservare la salute del cuore per molti decenni.

Previsione

Le caratteristiche e il grado di dilatazione aneurismatica si riflettono non solo sulla sintomatologia clinica della patologia, ma anche sulle strategie di gestione del paziente. In molti casi, sono soprattutto la conoscenza e l'esperienza dei medici a consentire di differenziare e influenzare qualitativamente la patologia. L'aneurisma del ventricolo destro, nella fase iniziale dello sviluppo, può essere accompagnato da reazioni compensatorie dell'organismo, ma prima o poi si verifica un fallimento dell'adattamento.

Con un intervento chirurgico tempestivo, la prognosi può essere definita favorevole, mentre la comparsa di recidive è considerata estremamente rara. Se non si segue il trattamento necessario, il rischio di rottura della parete vascolare aumenta significativamente, con conseguente grave rischio per la vita del paziente. Senza un'adeguata correzione chirurgica, l'aneurisma ventricolare destro spesso si conclude con il decesso per insufficienza ventricolare destra acuta o emorragia interna massiva.