Aneurisma ventricolare destro

Una patologia estremamente rara, l'aneurisma del ventricolo destro, è una protrusione limitata della parete del ventricolo destro assottigliata e non contrattile costituita da tessuto morto o cicatriziale. Si tratta più spesso di una complicazione di un infarto massiccio o di una conseguenza di una cardiopatia congenita.[1]

Epidemiologia

Una delle cause principali della formazione di aneurisma ventricolare destro gli esperti chiamano cardiopatia ischemica, ischemia e infarto miocardico ventricolare destro. L'infarto miocardico ventricolare destro limitato è raro, poiché viene diagnosticato solo nel 4% dei pazienti che muoiono per infarto. Molto più comune è l'infarto del ventricolo destro che si verifica sullo sfondo dell'infarto transmurale del ventricolo sinistro con localizzazione inferiore e parte posteriore del setto interventricolare. Circa un paziente su tre con infarto inferiore presenta un danno ventricolare destro.

Spesso un infarto esteso comporta lo sviluppo di un aneurisma del ventricolo destro. Il problema può essere rilevato nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, nonché nei sopravvissuti postinfartuati (circa un anno dopo l'attacco).

L'aneurisma del ventricolo destro si sviluppa più spesso negli uomini che nelle donne (circa 6 volte). La patologia viene diagnosticata sia nei pazienti di mezza età che in quelli anziani. Gli aneurismi congeniti del ventricolo destro si verificano solo in pochi casi.[2]

Le cause Aneurismi del ventricolo destro

Le cause del possibile sviluppo di un aneurisma ventricolare destro comprendono sovraccarico di volume, esposizione a resistenza eccessiva, rigurgito tricuspide e polmonare, cardiomiopatia, ecc.

In alcuni difetti cardiaci congeniti si osserva una riduzione della cavità ventricolare destra, dovuta al sottosviluppo del compartimento di afflusso o trabecolare o a processi ipertrofici nel muscolo cardiaco nel compartimento ventricolare trabecolare.

L'aneurisma del ventricolo destro come patologia separata è estremamente raro. Il problema è più spesso combinato con altri disturbi, come la stenosi grave o l'atresia dell'arteria polmonare, la tetrade di Fallot, l'atresia della valvola tricuspide e così via.

Tra le possibili cause di un aneurisma ventricolare destro ci sono:

• aumento della pressione sanguigna;
• Forma ipertrofica di cardiomiopatia ;
• Amiloidosi ;
• lo stadio finale della stenosi aortica;
• stenosi mitralica ;
• atresia o stenosi polmonare;
• Difetto cardiaco "blu" ( tetrade di Fallot ).

Tutte queste condizioni patologiche possono manifestarsi con l'attività del ventricolo destro o con riduzione ipocinetica delle sue capacità funzionali e con lo sviluppo di insufficienza cardiaca.[3]

Fattori di rischio

La normale funzione contrattile del cuore è associata all'eiezione massimamente efficiente a fronte di un dispendio energetico minimo. Questo meccanismo di contrattilità del muscolo cardiaco è chiamato sinergia. L'aneurisma del ventricolo destro dovuto alla sostituzione del tessuto muscolare con tessuto cicatriziale o a causa di un ridotto afflusso di sangue porta a una violazione di questa sinergia: si verificano acinesia (non partecipazione alle contrazioni di parte della parete ventricolare) e discinesia (pulsazione paradossa). La qualità della funzione contrattile dipende direttamente dal volume e dalla posizione del rigonfiamento patologico, nonché dalla funzionalità preservata della porzione sana del muscolo cardiaco.

Il fattore principale nello sviluppo dell'aneurisma del ventricolo destro è un esteso infarto accompagnato dalla formazione di una sottile cicatrice. Maggiore è l’area della lesione, maggiore diventa l’area con tessuto cicatriziale. Sotto l'influenza della pressione all'interno del ventricolo, la cicatrice inizia a gonfiarsi e si forma un aneurisma. Ulteriori fattori possono diventare:

• attività fisica nella fase acuta dell'infarto miocardico, mancato rispetto del rigoroso riposo a letto nel periodo postinfartuale;
• ipertensione;
• difetti cardiaci congeniti.

L'aneurisma del ventricolo destro può formarsi sia nella fase acuta dell'infarto, sia in uno stadio remoto, diversi mesi, un anno dopo l'attacco. Il verificarsi del rigonfiamento nel periodo acuto si verifica nello stadio della miomalacia e nel periodo remoto è associato alla debolezza della cicatrice fibrosa.[4]

È possibile che si formi un aneurisma del ventricolo destro dopo un intervento di cardiochirurgia. Le possibili cause includono:

• pericardectomia ;
• shock miocardico focale;
• danno con successiva ischemia associata ad inadeguata protezione miocardica del ventricolo destro durante l'intervento chirurgico;
• trauma meccanico al tessuto cardiaco.

Patogenesi

L'aneurisma ventricolare destro cronico si sviluppa più spesso della forma acuta della patologia. Di solito il suo sviluppo è causato dall'ipertensione polmonare cronica.

L'aneurisma è accompagnato da un deterioramento della contrattilità, che è caratteristico del danno del muscolo cardiaco: tale è possibile nell'infarto miocardico del ventricolo destro, nella cardiomiopatia e anche dopo un intervento di cardiochirurgia.

Gli aneurismi del ventricolo sinistro sono molto più comuni, con un aumento della pressione nel piccolo circolo circolatorio e meccanismi interventricolari comuni in grado di causare un problema sul lato ventricolare destro.

L'aneurisma del ventricolo destro può svilupparsi sullo sfondo di carico di volume, rigurgito tricuspidale o polmonare, cardiopatia congenita. Le fonti del rigurgito tricuspide sono:

• Patologie della valvola tricuspide (reumatismi, difetti congeniti dello sviluppo, carcinoidi, degenerazioni mixomatose, displasia del connettivo, ecc.);
• condizioni patologiche del ventricolo destro e del piccolo circolo circolatorio.

Le cause del rigurgito polmonare sono prevalentemente:

• aumento della pressione arteriosa polmonare;
• Interventi chirurgici per cardiopatie congenite (a lungo termine).

La macroscopia distingue queste varietà di aneurisma ventricolare destro:

• Diffuso - rappresentato dal rigonfiamento di un'area limitata di tessuto cicatriziale, con flusso graduale verso un'area di tessuto muscolare normale.
• Mesenterico - caratterizzato dalla presenza di un "collo" con la sua graduale espansione e la formazione di una cavità mesenterica di dimensioni significative.
• Un aneurisma dissecante è causato dalla rottura dell'endocardio ed è caratterizzato dalla comparsa di una cavità nel muscolo sotto l'epicardio. Quando un tale aneurisma si rompe, il sangue fuoriesce nella cavità pericardica limitata dalle aderenze, provocando la formazione di un falso aneurisma.

In alcuni pazienti vengono diagnosticati aneurismi cardiaci multipli e rigonfiamenti aggiuntivi ("figli") dalla parete aneurismatica.

Circa un paziente su due presenta una trombosi della cavità aneurismatica, ma nella maggior parte dei casi si tratta di trombi a piccola parete.[5]

Sintomi Aneurismi del ventricolo destro

La sintomatologia dell'aneurisma del ventricolo destro non è specifica e si manifesta con un disturbo generale dell'attività cardiaca. In particolare, il paziente può prestare attenzione ai seguenti sintomi:

• dolori cardiaci e toracici;
• disagio nella zona del cuore dopo un'attività stressante o fisica;
• difficoltà di respirazione, tachicardia;
• vertigini, blackout intermittenti;
• gonfiore delle estremità;
• sensazione di mancanza di respiro (soprattutto spesso sotto forma di attacchi notturni).

I primi segni di danno ventricolare destro possono essere direttamente correlati al disturbo della funzione del grande circolo della circolazione sanguigna. Inizialmente, la malattia è asintomatica, ma molti pazienti la sviluppano:

• ascite;
• ingrossamento del fegato ;
• cianosi dell'area del triangolo nasolabiale;
• pallore della pelle;
• Dispepsia infondata sotto forma di feci molli, nausea, gonfiore, ecc.;
• instabilità nelle letture della pressione sanguigna.

Spesso l'aneurisma del ventricolo destro si manifesta sullo sfondo della malattia di base, che comporta un intreccio di sintomi. A questo proposito, è possibile effettuare una diagnosi corretta solo dopo una diagnosi approfondita ed esauriente, con il coinvolgimento di medici specialisti di diversi ambiti.

Aneurisma del tronco arterioso polmonare ventricolare destro

Si dice aneurisma dell'arteria polmonare quando il paziente presenta un'espansione dolorosa-limitata del tronco vascolare, che fuoriesce dal ventricolo destro. Nella maggior parte dei casi, la patologia non è accompagnata da una sintomatologia pronunciata, solo alcuni pazienti presentano dolore intratoracico, raucedine, dispnea notturna e da sforzo, emottisi. La malattia viene diagnosticata sulla base degli indicatori di studi funzionali e radiologici (radiografia del torace, angiopolmonografia), computer e risonanza magnetica dei vasi polmonari.

Questo aneurisma è piuttosto raro: si riscontra soprattutto in pazienti di età superiore ai 50 anni, e il più delle volte in modo accidentale, poiché in circa l'80% dei casi la malattia non è accompagnata da alcuna sintomatologia distinta e specifica.

La presunta causa dello sviluppo del processo patologico è un difetto congenito di una certa zona nella parete del tronco dell'arteria polmonare. Con l'aumentare della pressione nel piccolo circolo circolatorio, questo difetto peggiora e la parete vascolare si allunga e si assottiglia. Nella cavità dell'aneurisma c'è turbolenza del flusso sanguigno, i processi emodinamici nella rete vascolare distale sono disturbati. Successivamente aumenta la pressione sui tessuti allungati, aumentano i processi degenerativi-distrofici, c'è il rischio di rottura della parete dell'aneurisma. In molti casi si nota la deposizione e la calcificazione di trombi all'interno della cavità.

Il trattamento della patologia è chirurgico: viene asportata la dilatazione, oppure viene resecato il segmento vascolare con ulteriore protesi, oppure viene rinforzata la parete dell'aneurisma con una protesi di Lavsan. Le tattiche di attesa (osservazione) sono appropriate solo in relazione a piccoli aneurismi asintomatici.

Complicazioni e conseguenze

Nel corso del tempo, la dilatazione patologica con rigonfiamento della parete ventricolare destra può progredire. Il tessuto danneggiato si assottiglia, perde elasticità e densità. L'aneurisma si rompe o si stratifica, si sviluppa un sanguinamento massiccio o un'emorragia parenchimatosa. Può svilupparsi una polmonite da infarto.

Se si rompono le membrane dell'aneurisma, che comunica con il lume bronchiale, si verifica un sanguinamento intrapolmonare. Se la rottura avviene nella cavità pericardica, si sviluppa il tamponamento cardiaco.

Quando gli elementi trombotici vengono staccati e trasportati con il sangue dalla cavità dell'aneurisma, il rischio di trombosi vascolare aumenta significativamente.

Gli specialisti sottolineano le seguenti varianti degli effetti avversi dell'aneurisma del ventricolo destro:

• allargamento e cambiamento della forma del ventricolo destro, con aumento della tensione intramuscolare del miocardio intatto, aumento della richiesta di ossigeno da parte del muscolo cardiaco e quadro crescente di insufficienza cardiaca;
• stasi del sangue nel piccolo circolo;
• formazione di coaguli, complicanze tromboemboliche;
• aritmie gravi;
• infarto miocardico (incluso ricorrente), fatale.

Diagnostica Aneurismi del ventricolo destro

Nella maggior parte dei casi, se si sospetta un aneurisma del ventricolo destro, le misure diagnostiche coinvolgono non solo un cardiologo, ma anche un chirurgo vascolare e uno pneumologo. Durante l'esame iniziale, se possibile, viene rilevata la patologia primaria e di fondo, vengono eseguite l'auscultazione e la percussione. Per fare una diagnosi finale, viene nominata la diagnostica strumentale:

• Misure cardiodiagnostiche: l'elettrocardiografia consente di rivelare l'immagine del cuore destro sovraccarico, la presenza di un ventricolo destro sporgente. Quando viene eseguita l'ecocardiografia (ecografia cardiaca), si notano disturbi emodinamici, insufficienza valvolare, dilatazioni arteriose e parietali.
• Radiografia: dimostra la presenza di una massa arrotondata nel ventricolo destro. Le anomalie vascolari periferiche sono rappresentate da ombre arrotondate multiple o singole compattate. Per chiarire i singoli momenti della patologia, viene eseguita l'angiopolmonografia.
• La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica vengono utilizzate per chiarire la localizzazione dell'aneurisma ventricolare destro, le sue dimensioni e lo spessore della parete. I metodi tomografici sono considerati più accurati di procedure radiologiche simili.

Gli esami possono aiutare a diagnosticare l’insufficienza cardiaca:

• Un esame del sangue generale (è possibile rilevare l'anemia da carenza di ferro);
• analisi generale delle urine (possibile rilevamento di cilindruria, proteinuria, che indica una funzionalità renale compromessa sullo sfondo di insufficienza cardiaca cronica);
• studio biochimico del sangue: AST, ALT, bilirubina e proteine ​​totali, lattato deidrogenasi con creatina fosfochinasi e frazioni MB, mioglobina ed elettroliti, colesterolo e proteina C-reattiva, coagulogramma e BNP - livello del peptide natriuretico cerebrale.

Diagnosi differenziale

L'aneurisma del ventricolo destro dovrebbe essere differenziato con queste patologie:

• disturbi del sistema valvolare del cuore;
• miocarditi, cardiomiopatie;
• Ipertrofia ventricolare destra ;
• stenosi arteriosa con ipertrofia ventricolare destra;
• ipertrofia dovuta all'amiloidosi;
• Cardiopatia ischemica con ipertrofia settale compensatoria;
• tumori al cuore e ai polmoni;
• ernia diaframmatica ;
• Cisti echinococcica , cisti pericardica celomica;
• lipoma addominomediastinico.

Trattamento Aneurismi del ventricolo destro

I metodi conservativi non possono eliminare l'aneurisma ventricolare destro, quindi quando compaiono i primi sintomi di insufficienza cardiaca, il medico solleva la questione dell'intervento chirurgico. Pertanto, il principale metodo di trattamento della patologia è l'escissione chirurgica dell'area problematica con successiva sutura del difetto della parete. Alcuni pazienti rafforzano ulteriormente la parete aneurismatica con l'aiuto di inserti polimerici.

Il periodo preoperatorio comprende la preparazione medica: se indicata, anticoagulanti, glicosidi cardiaci, farmaci ipotensivi, ossigenoterapia, ossigenoobaroterapia. L'attività motoria è strettamente limitata, esclude l'influenza dello stress.

Un cardiologo può prescrivere i seguenti farmaci come parte di un regime terapeutico raccomandato:

• Magnicor - farmaco antitrombotico - viene assunto nella quantità di 75-150 mg al giorno, a lungo termine. In alcuni casi, sullo sfondo della somministrazione del farmaco sono possibili disturbi digestivi, dolore addominale, sanguinamento nasale e gengivale, reazioni di ipersensibilità.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inibitore dell'aggregazione piastrinica, viene assunto alla dose di 75 mg al giorno, indipendentemente dai pasti. Il farmaco viene assunto solo su prescrizione del medico: la reazione avversa più comune al trattamento è il sanguinamento (sanguinamento nasale, gastrointestinale, post-iniezione, nonché ematomi).
• Verospiron (Spironolattone) - diuretico risparmiatore di potassio - viene prescritto alla dose di 100-200 mg al giorno nell'insufficienza cardiaca congestizia, nell'ipertensione arteriosa essenziale, nell'ascite e nell'edema. L'assunzione del farmaco può causare un aumento temporaneo dell'azoto ureico nel sangue. Lo spironolattone viene assunto con particolare cautela se la patologia di base può provocare lo sviluppo di iperkaliemia o acidosi.
• La rosuvastatina (Crestor) - un farmaco ipolipemizzante - viene utilizzata per ridurre i livelli di colesterolo, 5-20 mg per via orale una volta al giorno. Gli effetti collaterali durante l'assunzione del farmaco sono rari e possono essere espressi in mal di testa o vertigini, dolore addominale, astenia.
• Diovan (Valsartan) è un farmaco antipertensivo, utilizzato in un dosaggio selezionato individualmente, a seconda delle caratteristiche della patologia, da 20 a 160 mg due volte al giorno. Il farmaco è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica, colestasi e cirrosi biliare. A dosi elevate, Valsartan può causare grave ipotensione, di cui si deve tenere conto nel calcolo dei dosaggi.
• La torasemide è un diuretico altamente attivo utilizzato nell'edema provocato da insufficienza cardiaca, nonché nell'ipertensione arteriosa. Il dosaggio è determinato individualmente, da 2,5 a 5-10 mg al giorno. Il farmaco non è prescritto per i disturbi del sangue (trombocitopenia, anemia), con problemi di minzione, anomalie dell'equilibrio idrico-elettrolitico. La torasemide può presentare ototossicità.
• infusione di Cordarone e glicosidi cardiaci, eparina (Clexane) sotto il controllo del tempo di tromboplastina parziale attivata (via interna della coagulazione del sangue).

Trattamento chirurgico

Dopo aver scoperto nel processo di diagnosi tutte le caratteristiche dell'aneurisma ventricolare destro in un particolare paziente, il medico può raccomandare la correzione chirurgica dell'area problematica. Viene eseguita l'escissione del rigonfiamento, la dimensione del diametro dell'arteria viene ridotta o viene eseguita la resezione con ulteriore protesi. La fase successiva dell'operazione è lo stent vascolare. Se è impossibile resecare l'aneurisma, viene eseguito un intervento palliativo, la cui essenza è rafforzare la parete indebolita e allungata con un impianto lavsan.

Più raramente, gli aneurismi del ventricolo destro relativamente piccoli e asintomatici vengono trattati con un approccio attendista. Il paziente viene registrato presso un cardiologo, che monitora il quadro dinamico dell'aneurisma. Se appare una tendenza ad aumentare il rigonfiamento, il paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico.

Le indicazioni obbligatorie per l'intervento chirurgico sono:

• crescente insufficienza della funzione cardiaca;
• cambiamenti patologici nelle valvole cardiache;
• mancanza di effetto del trattamento conservativo;
• alto rischio di complicanze.

L'intervento a cuore aperto viene eseguito sotto circolazione artificiale mediante sternotomia mediana. Questo metodo è conveniente per l'eliminazione delle patologie cardiache e la connessione del sistema circolatorio artificiale. La lunghezza dell'incisione sui tessuti molli corrisponde approssimativamente alla lunghezza dello sterno (fino a 20 cm).

Esistono anche interventi minimamente invasivi in ​​cui si accede al cuore attraverso piccole incisioni. Il grande "plus" delle tecniche miniinvasive è che l'assenza di incisione nell'area sternale fornisce ulteriore stabilità postoperatoria: la guarigione e il recupero sono più rapidi e l'effetto cosmetico è migliore.

Dopo l'intervento chirurgico per l'aneurisma del ventricolo destro, al paziente viene prescritto un percorso riabilitativo individualizzato, che consente il massimo recupero dopo l'intervento.

Prevenzione

Le misure preventive di base per prevenire lo sviluppo di aneurismi del ventricolo destro comprendono la correzione chirurgica precoce dei difetti cardiaci congeniti (malformazioni), l'eliminazione delle cause più probabili dello sviluppo dell'aneurisma. La prevenzione di eventuali disturbi del sistema cardiovascolare, compresi gli aneurismi del ventricolo destro, dovrebbe essere intrapresa a qualsiasi età, non prima dei primi "campani" sotto forma di ipertensione o segni di insufficienza cardiaca.

• L’attività fisica quotidiana e sufficiente dovrebbe essere una priorità. L'esercizio sistematico dosato aiuta a rafforzare le pareti vascolari, il pericardio e il muscolo cardiaco, a garantire il normale ritmo del cuore e, in particolare, dei ventricoli. Inoltre, l'allenamento fisico migliora la capacità adattativa degli organi, aumenta la resistenza all'insulina. Gli specialisti consigliano di praticare ginnastica fino a 200 minuti a settimana. In modo ottimale, se l'esercizio quotidiano verrà somministrato per circa 25-30 minuti. In priorità: andare in bicicletta, nuotare, fare jogging, camminare.
• Il monitoraggio della pressione arteriosa è obbligatorio per tutti gli adulti, indipendentemente dall’età. Se gli indicatori superano 140/90, c'è già una violazione della circolazione sanguigna negli organi interni, che può gradualmente provocare lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Questi processi contribuiscono al rapido deterioramento del cuore e, tra le altre cose, allo sviluppo di aneurismi.
• Il controllo del peso è particolarmente necessario per coloro che hanno la tendenza ad ingrassare. L’obesità moltiplica il rischio di malattie cardiovascolari. Qualsiasi grado di obesità aggrava le alterazioni intravascolari aterosclerotiche e aumenta il rischio di trombosi.
• Abbandonare le cattive abitudini è una componente essenziale di uno stile di vita sano e della salute cardiovascolare. Il fumo e l'abuso di alcol aumentano il rischio di infarto fatale in media del 43%. I catrami tossici contenuti nel tabacco inibiscono la riparazione del miocardio e limitano gravemente il livello di ossigeno nel sangue.
• Il controllo del colesterolo nel sangue è una necessità per tutte le persone di età superiore ai 40 anni. È necessario eseguire il test annualmente. Va inoltre ricordato che fattori come una corretta alimentazione con una riduzione dell'uso di dolci e grassi animali, con una presenza sufficiente nella dieta di alimenti vegetali, noci e fagioli, contribuiscono alla normalizzazione dei livelli di colesterolo.
• I livelli di zucchero nel sangue sono un altro indicatore che richiede molta attenzione. Gli stati prediabetici sono spesso asintomatici: nel frattempo, un aumento del glucosio modifica la composizione del sangue, contribuisce alla distruzione dei vasi sanguigni e dei miociti. Per evitare la comparsa di problemi, è necessario farsi visitare regolarmente da un endocrinologo.
• Lo stress è una delle cause più frequenti di infarto miocardico. Per prevenire lo sviluppo della malattia, tutti dovrebbero imparare a controllare il proprio stato psico-emotivo, a rafforzare il sistema nervoso attraverso la comunicazione positiva e lo sport. Se necessario, dovresti consultare un medico che prescriverà i sedativi appropriati.
• I frutti di mare e l'olio di pesce sono ottime fonti di acidi grassi omega-3, necessari per sostenere l'elasticità del miocardio, proteggere dagli effetti negativi dei radicali liberi e prevenire i processi ossidativi. I nutrizionisti consigliano di consumare pesce di mare 2-3 volte a settimana e di assumere periodicamente preparati a base di olio di pesce.

Patologie cardiovascolari, compreso l'aneurisma del ventricolo destro: si tratta di malattie pericolose che richiedono un trattamento complesso e complesso. Solo con una corretta alimentazione, il controllo della glicemia e del colesterolo e uno stile di vita attivo è possibile mantenere la salute del cuore per molti decenni.

Previsione

Le caratteristiche e il grado di allargamento dell'aneurisma si riflettono non solo nella sintomatologia clinica della patologia, ma anche nelle tattiche di gestione del paziente. In molti casi, è soprattutto la conoscenza e l'esperienza dei medici a consentire di differenziare e influenzare qualitativamente la malattia. L'aneurisma del ventricolo destro nella fase iniziale dello sviluppo può essere accompagnato da reazioni compensatorie del corpo, ma col tempo prima o poi si verifica un fallimento dell'adattamento.

A condizione che venga effettuato un intervento chirurgico tempestivo, la prognosi può essere definita favorevole, il verificarsi di recidive è considerato estremamente raro. Se non viene seguito il trattamento necessario, aumenta notevolmente il rischio di rottura della parete vascolare, il che rappresenta una minaccia assoluta per la vita del paziente. Senza un'adeguata correzione chirurgica, l'aneurisma del ventricolo destro spesso termina con la morte a causa di insufficienza ventricolare destra acuta o di massiccia emorragia interna.