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Cancro al fegato
Ultima recensione: 12.07.2025
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Secondo l'OMS, il cancro al fegato è uno dei dieci tumori maligni più diffusi al mondo.
In Russia, il cancro al fegato è relativamente raro e rappresenta il 3-5% di tutte le neoplasie maligne, una percentuale pressoché identica a quella di Europa e America. Il tasso di incidenza standardizzato in Russia è di 4,9 casi ogni 100.000 persone. Il tasso di incidenza tende a diminuire. Pertanto, il calo del tasso standardizzato in 10 anni è stato del 14,6%, mentre in alcuni paesi il cancro al fegato occupa una posizione di rilievo nella struttura delle malattie oncologiche. Ad esempio, nei paesi del Sud-est asiatico, la sua quota è del 40% e nei paesi dell'Africa meridionale, oltre il 50% nella struttura di tutte le malattie oncologiche.
Nella Federazione Russa, il tasso di incidenza più alto si registra a Tobolsk e Vladivostok. Il tasso di incidenza più alto di cancro al fegato si registra nella Repubblica di Sakha (Yakutia): 11 casi ogni 100.000 persone.
Il picco di incidenza si verifica tra i 50 e i 60 anni. Gli uomini soffrono di questa patologia 3 volte più spesso delle donne.
Cause del cancro al fegato
Tra i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di una malattia come il cancro primario al fegato, si possono distinguere quattro gruppi:
- fattori nutrizionali;
- infestazioni elmintiche;
- lesione infettiva;
- cirrosi.
Oltre a questi, possono essere significativi anche traumi, malattie delle vie biliari, emocromatosi e predisposizione ereditaria.
Fattori nutrizionali
Uno dei fattori eziologici più importanti è il kwashiorkor. In letteratura, questa malattia ha diversi nomi: pellagra infantile, malnutrizione maligna, degenerazione grassa. Il kwashiorkor si osserva solitamente nei bambini e nella prima adolescenza, se la dieta contiene quantità insufficienti di proteine con una predominanza di carboidrati. Negli stadi successivi si verificano degenerazione grassa e proteica, atrofia del tessuto epatico e necrosi.
Le bevande alcoliche, se consumate regolarmente, possono contribuire allo sviluppo della malattia.
Negli ultimi anni, sono stati pubblicati numerosi studi che indicano il ruolo dell'aflatossina nello sviluppo di tumori maligni. L'aflatossina è un metabolita del fungo saprofita onnipresente Aspergellus flavus. L'aflatossina entra nell'organismo umano attraverso alimenti contaminati dal fungo saprofita che produce questa tossina. Studi hanno dimostrato alti livelli di aflatossina in ostriche secche, soia, arachidi, ecc.
Infestazioni di vermi
Nella maggior parte dei casi, la comparsa di tumori maligni è favorita da vermi che parassitano il corpo umano: Opistorhus felineus, Schistosomiasi, Clonorchis sinensis, ecc.
L'onistorchiasi è diffusa nei bacini fluviali del Dnepr, del Kama, del Volga, del Don, della Dvina settentrionale, della Pechora, della Neva e in Siberia - Ob e Irtysh - così come nel territorio della penisola coreana, in Giappone e in Cina. Le persone contraggono l'infezione da questo elminto mangiando pesce crudo, scongelato o congelato.
La schistosomiasi è presente in Egitto, nell'Africa equatoriale, così come in Brasile, in alcune parti della Cina, in Venezuela e in Giappone.
La clonorchiasi colpisce il pancreas oltre al sistema epatobiliare. Il parassita è comune in Cina, nei paesi della penisola coreana, in Giappone e in Estremo Oriente.
Tra le altre infezioni elmintiche va menzionata l'echinococcosi.
Lesioni infettive
Il rischio di sviluppare un tumore maligno aumenta in presenza di malattie come l'epatite virale, la malaria e la sifilide.
Sintomi del cancro al fegato
Numerose varianti del decorso clinico possono essere riassunte in tre forme principali.
Forma epatomegalica, "tumore", basata su un tumore nodulare, meno frequentemente massivo. Questa variante è relativamente frequente durante la vita per l'epatomegalia e soprattutto per la presenza di linfonodi tumorali palpabili, ed è accompagnata da dolore ipocondriale, ittero e linfonodi a rapida crescita che deformano la cupola diaframmatica. Raramente si osservano splenomegalia, segni di ipertensione portale e ascite.
Forma cirrotica con prevalenza di caratteristiche cliniche tipiche della cirrosi, sullo sfondo delle quali il cancro rimane misconosciuto. In termini di frequenza, questa forma si colloca al secondo posto e, per analogia con la cirrosi, si divide in due varianti a seconda del decorso.
Una forma di cirrosi cronica a lungo termine con comparsa di sintomi clinici di cancro in una fase avanzata della malattia. Il cancro in questo caso ha un decorso acuto e si manifesta non con epatomegalia, ma piuttosto con le complicazioni ad essa associate.
La forma di cirrosi acuta senza anamnesi cirrotica è caratterizzata da un esordio acuto e una rapida progressione della malattia, dalla presenza di sindrome edemato-ascitica, fegato ridotto o leggermente ingrossato, disturbi dispeptici, ittero moderato e febbre. Tutto ciò crea un quadro clinico simile alla variante edemato-ascitica dell'epatite epidemica o della cirrosi subacuta. In questi casi, il cancro al fegato può essere indicato da sintomi non caratteristici della cirrosi pura: dolore persistente nell'ipocondrio destro e nella cavità toracica, cachessia in rapido aumento, ascite emorragica, deformazione della cupola diaframmatica, metastasi polmonari accertate radiologicamente, versamento pleurico persistentemente ricorrente.
La forma latente o mascherata presenta numerose varianti.
- La forma più acuta, perforante, emoperitoneale acuta, è più comune nella cirrosi epatica-cancro ed è causata dalla rottura improvvisa del nodo canceroso con successiva emorragia nella cavità addominale con segni di irritazione peritoneale e anemia.
- Forma con predominanza di sintomi più rari:
- forma febbrile, simile all'ascesso epatico;
- forma cardiovascolare con edema degli arti inferiori, insufficienza cardiaca, stasi portale;
- forme cerebrali, polmonari, cardiache e altre con predominanza di metastasi corrispondenti che simulano l'encefalomielite, il cancro polmonare, ecc.;
- sindrome da ittero meccanico;
- maschere endocrine.
Stadi del cancro al fegato
Classificazione istologica
- Carcinoma epatocellulare (carcinoma a cellule del fegato).
- Colangiocarcinoma (tumore dei dotti biliari intraepatici).
- Cistoadenocarcinoma dei dotti biliari.
- Carcinoma colangiocellulare epatocellulare misto.
- Epatoblastoma.
- Cancro indifferenziato.
Stadiazione del cancro al fegato secondo TNM (IPRS, 2003)
Questa classificazione è applicabile solo al carcinoma epatocellulare primario e al colangiocarcinoma.
- T - tumore primario:
- Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario;
- T0 - il tumore primario non è determinato;
- T1 - tumore solitario senza invasione vascolare;
- T2 - tumore solitario con invasione vascolare o tumori multipli di dimensione massima inferiore a 5 cm;
- T3 - tumori multipli di dimensioni superiori a 5 cm o tumore che coinvolge un ramo principale della vena porta o epatica;
- T4 - tumore con estensione diretta agli organi adiacenti (non alla cistifellea) o con perforazione del peritoneo viscerale. N - metastasi regionali
- Nx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali;
- N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali;
- N1 - sono presenti metastasi nei linfonodi regionali. M - metastasi a distanza:
- Mx - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza;
- M0 - nessun segno di metastasi a distanza;
- M1 - sono presenti metastasi a distanza.
Raggruppamento per fasi:
- Stadio I - T1 N0 M0
- Stadio II - T2 N0 M0
- Stadio III A - T3 N0 M0
- Stadio III B - T4 N0 M0
- Stadio II 1C - Qualsiasi T N1 M0
- Stadio IV - Qualsiasi T Qualsiasi NM
Forme macroscopiche
Il cancro primario del fegato è rappresentato da tre forme: nodulare, massivo e diffuso.
Forma nodulare (nodosa)
L'organo solitamente contiene due o più linfonodi tumorali delle stesse dimensioni, localizzati principalmente nel lobo destro. Intorno ai 2-3 linfonodi principali, possono essere presenti piccoli noduli metastatici su tutta la superficie. Talvolta si riscontrano diversi piccoli noduli tumorali delle stesse dimensioni nel fegato, sparsi in tutto l'organo.
Forma massiccia
Questa forma presenta due varianti: la prima è costituita da un unico grosso linfonodo con metastasi periferiche; la seconda è costituita da un singolo grosso linfonodo tumorale senza metastasi. La prima variante è la più comune. Il linfonodo principale si trova solitamente nel lobo destro del fegato o nei suoi ingressi e ha una forma arrotondata, a volte con bordi smerlati.
Forma diffusa
Questa forma è meno comune delle precedenti e nella maggior parte dei casi si verifica in concomitanza con la cirrosi epatica. I focolai tumorali hanno le stesse dimensioni dei resti di parenchima conservati nella cirrosi, il che presenta notevoli difficoltà diagnostiche senza conferma microscopica.
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Metastasi del cancro al fegato
La diffusione di un tumore maligno primitivo, come altre neoplasie, avviene in due modi: per via linfogena ed ematogena. Convenzionalmente, le metastasi nel cancro al fegato sono divise in intraepatiche ed extraepatiche. Le metastasi intraepatiche sono più comuni. Le metastasi extraepatiche del cancro si riscontrano principalmente nei linfonodi dell'ilo e dei polmoni. Talvolta sono state osservate metastasi ossee. Raramente, a cute, testicoli, pene e milza.
Diagnosi del cancro al fegato
La diagnosi è molto difficile.
La diagnosi di laboratorio prevede il rilevamento della proteina fetale alfa-fetoproteina nel siero sanguigno.
Una reazione positiva all'alfa-fetoproteina si osserva nel 70-90% dei pazienti con carcinoma epatocellulare del fegato. La rilevazione dell'alfa-fetoproteina è di particolare importanza per la prognosi della malattia: un aumento della concentrazione di alfa-fetoproteina è un segno prognostico negativo.
Un esame clinico del sangue su un paziente con tumore primario al fegato non è molto specifico: aumento della VES, leucocitosi neutrofila e, raramente, eritrocitosi.
La scansione radioisotopica con I-131 e Au-198 rivela "punti freddi" corrispondenti alla localizzazione del tumore. Il metodo è sicuro e l'efficienza diagnostica è del 98%.
L'esame ecografico consente la visualizzazione di focolai tumorali, linfonodi ingrossati, l'individuazione di ascite e danno epatico metastatico. Questo metodo è innocuo e non richiede una preparazione specifica. In questo caso, vengono rilevate formazioni focali con un diametro superiore a 2 cm.
La tomografia computerizzata è uno dei metodi di diagnosi topica delle neoplasie. La risoluzione di questo metodo è la visualizzazione di formazioni di dimensioni pari o superiori a 5 mm. La tomografia computerizzata, grazie alla sua elevata risoluzione, consente non solo di identificare lesioni focali, ma anche di stabilirne la natura, determinarne la localizzazione intraorgano e ottenere informazioni sugli organi limitrofi in cui potrebbe essere localizzata la lesione primaria, in caso di tumore epatico secondario.
La natura vascolare del tumore può essere rivelata mediante tomografia computerizzata a emissione utilizzando globuli rossi marcati.
La risonanza magnetica per immagini (RMI) viene utilizzata per diagnosticare il cancro epatico primario. Questo esame consente di ottenere un'immagine dell'organo in diverse sezioni, aumentando l'efficacia della metodica nello specificare la localizzazione del tumore e la sua diffusione intra- ed extraepatica.
La celiacografia selettiva è una tecnica di esame specifica che permette di stabilire l'esatta localizzazione del tumore. Nell'immagine, il tumore appare come un focolaio di ipervascolarizzazione.
La verifica morfologica viene eseguita mediante biopsia con ago sottile, eseguita sotto controllo ecografico o laparoscopico. In questo caso, la laparoscopia con biopsia tumorale è preferibile.
La laparotomia diagnostica viene eseguita nei casi diagnostici complessi per verificare il processo e determinare la possibilità e la portata dell'intervento chirurgico.
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Trattamento del cancro al fegato
Il principale metodo di trattamento del cancro epatico primario è chirurgico. Nonostante l'elevata capacità rigenerativa dell'organo, le difficoltà della resezione sono dovute alla necessità di un'emostasi accurata dovuta all'abbondante irrorazione sanguigna dei tessuti. In questo caso, è necessario osservare il principio di radicalità e ablastismo: la resezione deve essere eseguita entro i tessuti sani.
Per eseguire una resezione secondo i metodi moderni, sono necessari diversi accorgimenti tecnici che consentano di determinare le riserve funzionali dell'organo, chiarire la prevalenza del processo tumorale e ridurre il rischio di sviluppare complicanze intraoperatorie e postoperatorie. Tali accorgimenti includono:
- studio radioisotopico della funzionalità epatica utilizzando il radiofarmaco Brom MESIDA;
- esame ecografico intraoperatorio dell'organo, che consente di chiarire l'estensione del processo tumorale e determinare i confini del nodo tumorale, necessari per decidere l'estensione dell'intervento chirurgico;
- un aspiratore chirurgico a ultrasuoni che consente di distruggere e rimuovere il parenchima epatico senza intaccare le strutture tubulari, con conseguente significativa riduzione della perdita ematica intraoperatoria ed eliminazione della necessità di suture emostatiche sul parenchima epatico. Ciò riduce la zona di necrosi e, in definitiva, il trauma dell'intervento;
- bisturi a getto d'acqua per la dissezione del parenchima;
- coagulatore ad argon della Valleylab (USA), utilizzato per arrestare l'emorragia capillare dalla superficie resecata dell'organo;
- preparati adesivi "Tachocomb" e "Tissukol" per arrestare l'emorragia capillare e ridurre il rischio di formazione di fistole biliari.
Le resezioni estese non sono consigliabili nei pazienti affetti da cirrosi epatica, gravi disturbi funzionali dei reni e del cuore.
La radioterapia non viene utilizzata per il tumore primario al fegato.
La polichemioterapia viene utilizzata a scopo adiuvante. Questo metodo non ha alcun valore indipendente nel trattamento del cancro epatico primario.
È molto importante seguire una dieta in caso di cancro al fegato.
Trattamento del cancro al fegato metastatico
Il cancro al fegato secondario è 60 volte più frequente del cancro primario e rappresenta il 90% di tutte le neoplasie maligne.
In termini di localizzazione del cancro metastatico, il fegato è al primo posto tra tutti gli organi. Le metastasi al fegato si verificano attraverso l'arteria epatica e la vena porta. Più spesso, il cancro al pancreas (50% dei casi), il cancro del colon-retto (20-50% dei casi), il cancro allo stomaco (35% dei casi), il cancro al seno (30%) e il cancro esofageo (25%) metastatizzano al fegato.
Il quadro clinico del cancro epatico secondario è determinato dai sintomi della lesione primaria e dal grado di danno metastatico al parenchima epatico.
La diagnosi delle metastasi del cancro al fegato non è molto difficile. Si utilizzano ecografia, tomografia computerizzata e laparoscopia con biopsia.
Il trattamento è difficile. La presenza di metastasi epatiche è un indicatore dell'incurabilità del processo tumorale. In presenza di un singolo focolaio metastatico marginale, è possibile la sua rimozione chirurgica.