Epatite C

L'epatite C (epatite virale C) è una malattia infettiva antroponomica con meccanismo di trasmissione per contatto del patogeno, caratterizzata da un decorso lieve o subclinico della fase acuta della malattia, frequente formazione di epatite C cronica, possibile sviluppo di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare.

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Epidemiologia

L'epatite C è al primo posto nell'elenco dei fattori che provocano malattie epatiche croniche, davanti all'epatite B, all'alcol e persino all'AIDS. Il virus dell'epatite C è stato isolato e identificato più di 20 anni fa ed è classificato nel gruppo dei flavivirus (gialli, dal latino flavus).

La prevalenza dell'HCV (epatite C) raggiunge oggi l'1,5-2% in tutti i paesi considerati sviluppati; secondo gli esperti, nel mondo ci sono fino a 200 milioni di persone infette dal virus, e il loro numero è in crescita ogni anno. Le caratteristiche regionali dell'epidemiologia dell'epatite C sono ovviamente correlate al tenore di vita della popolazione e alla qualità della sorveglianza sanitaria ed epidemiologica. In generale, le statistiche sono le seguenti:

1. I paesi del Medio Oriente, dove purtroppo l'Egitto detiene la palma del primato – fino al 20% della popolazione.
2. Paesi con un elevato tenore di vita (Europa occidentale, Stati Uniti, Giappone e Australia) 1,5-2%.
3. I paesi del Nord Europa (Norvegia, Danimarca, Svezia, Finlandia, Groenlandia, Islanda) solo lo 0,1-0,8%.
4. Paesi dell'Europa orientale, nonché Nord Africa e Asia – dal 5 al 6,5%.

È ovvio che la dinamica della crescita dei casi di epatite C, l'aumento annuo dei tassi di infezione cronica da HCV rilevata e la crescita della tossicodipendenza indicano che il numero reale di persone infette è molto più elevato. Oggi, molti medici parlano con preoccupazione dell'epidemia nascosta di HCV.

L'incidenza di questa malattia in Ucraina nel 2010 è aumentata di quasi 7 volte rispetto al 1994 (primo anno di registrazione ufficiale): da 3,2 a 20,7 casi ogni 100.000 abitanti. Dal 2001, l'incidenza dell'epatite C acuta ha iniziato a diminuire e nel 2006 era di 4,5 casi ogni 100.000 abitanti. È importante considerare che i dati di registrazione ufficiale sono probabilmente incompleti, poiché è impossibile considerare i casi di epatite virale acuta che si verificano senza ittero (con l'epatite C acuta, la percentuale di tali pazienti è di circa l'80%). Il gruppo principale di pazienti è costituito da persone di età compresa tra 20 e 29 anni e adolescenti. In Ucraina, il forte aumento dell'incidenza dell'epatite virale acuta osservato nel periodo 1996-1999 è stato sostituito da un'epidemia di epatite virale cronica. Nella struttura delle lesioni epatiche croniche, la quota dell'epatite virale C supera il 40%.

Come si può contrarre l'epatite C?

L'epatite virale C è un'antroponosi: l'unica fonte (serbatoio) dell'agente infettivo è una persona con epatite acuta o cronica. L'epatite virale C è classificata come un'infezione con meccanismo di trasmissione del patogeno per contatto (sangue-contatto), la cui attuazione avviene naturalmente (per via verticale - quando il virus viene trasmesso da madre a figlio, per contatto - quando si utilizzano oggetti domestici e durante i rapporti sessuali) e artificialmente (artificialmente). Una via di infezione artificiale può essere realizzata attraverso trasfusioni di sangue infetto o dei suoi preparati e qualsiasi manipolazione parenterale (medica e non medica), accompagnata da una violazione dell'integrità della pelle e delle mucose, se le manipolazioni sono state eseguite con strumenti contaminati da sangue contenente HCV.

Le vie naturali di infezione dell'epatite virale C sono meno comuni rispetto all'epatite virale B, probabilmente a causa della minore concentrazione di HCV nei substrati biologici. Il rischio di infezione di un bambino da parte di una madre sieropositiva è in media del 2%, aumenta al 7% se l'RNA dell'HCV viene rilevato nel sangue di una donna incinta, fino al 10% se la donna fa uso di droghe per via endovenosa e fino al 20% se una donna incinta è registrata come coinfetta da HCV e HIV. L'allattamento al seno non è controindicato per le madri infette; tuttavia, in presenza di ragadi ai capezzoli, secondo alcuni ricercatori, l'allattamento al seno dovrebbe essere evitato. L'infezione è raramente trasmessa da bambino a bambino, pertanto la frequenza scolastica del bambino e la sua comunicazione con altri bambini, inclusa la pratica di sport di contatto, non sono limitate. Non è necessario limitare i contatti domestici, ad eccezione di quelli che possono comportare il contatto con sangue infetto (condivisione di spazzolino da denti, rasoio, accessori per la manicure, ecc.).

L'infezione di partner sessuali abituali portatori di HCV si verifica raramente attraverso i rapporti sessuali. Pertanto, quando si raccomanda ai portatori di HCV di informare i propri partner sessuali dell'infezione, è opportuno sottolineare che il rischio di trasmissione durante i rapporti sessuali è così basso che alcuni esperti ritengono superfluo l'uso del preservativo. Con un numero elevato di partner sessuali, la probabilità di infezione aumenta.

Un pericolo particolare nella diffusione dell'HCV è la somministrazione endovenosa di farmaci senza il rispetto delle regole di sicurezza iniettiva. La maggior parte dei nuovi pazienti con epatite C acuta (70-85%) presenta indicazioni di uso di droghe per via endovenosa. L'aumento dell'incidenza dell'epatite virale C in Ucraina negli anni '90 è dovuto alla crescita della tossicodipendenza. Secondo gli esperti, in Ucraina ci sono più di 3 milioni di persone che consumano sostanze stupefacenti e psicotrope; tra queste, negli ultimi anni il numero di persone positive all'anti-HCV è aumentato di 3-4 volte, pertanto questa categoria di persone è particolarmente pericolosa come fonte di epatite virale C. Il gruppo a rischio comprende anche i pazienti sottoposti a emodialisi, i pazienti con patologie oncologiche ed ematologiche e altri sottoposti a trattamenti ospedalieri a lungo termine e ripetuti, nonché gli operatori sanitari che hanno contatti con il sangue e i donatori. È anche possibile contrarre l'infezione da HCV attraverso la trasfusione di emoderivati infetti, sebbene negli ultimi anni, a causa dell'obbligo di determinazione dell'anti-HCV nei donatori, il numero di persone infette dopo le trasfusioni di sangue sia diminuito drasticamente e rappresenti l'1-2% di tutti i casi di infezione. Tuttavia, anche l'utilizzo di un metodo ELISA altamente sensibile per l'analisi del sangue dei donatori non esclude completamente la possibilità di trasmissione di questa infezione, pertanto, negli ultimi anni, è stato introdotto nel servizio trasfusionale un metodo di quarantena per gli emoderivati. In alcuni paesi, il sangue dei donatori viene testato per la presenza di RNA dell'HCV utilizzando il metodo PCR. Il patogeno può essere trasmesso non solo durante procedure mediche parenterali (iniezioni, procedure odontoiatriche e ginecologiche, gastroscopia, colonscopia, ecc.), ma anche durante tatuaggi, incisioni rituali, piercing, manicure, pedicure, ecc. in caso di utilizzo di strumenti contaminati da sangue infetto.

La suscettibilità naturale delle persone all'HCV è elevata. La probabilità di infezione è determinata in larga misura dalla dose infettante. Gli anticorpi rilevati nell'organismo di una persona infetta non hanno proprietà protettive e la loro rilevazione non indica la formazione di immunità (è stata dimostrata la possibilità di un'infezione ripetuta con HCV sia da un ceppo diverso che da uno omologo).

Circa il 3% della popolazione mondiale (170 milioni di persone) è infetto da HCV e circa l'80% delle persone che hanno contratto la forma acuta della malattia sviluppa un'epatite cronica. L'infezione cronica da HCV è una delle principali cause di cirrosi epatica e l'indicazione più comune al trapianto di fegato ortotopico.

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Le cause epatite C

La causa dell'epatite C è il virus dell'epatite C (HCV). Appartiene alla famiglia dei Flaviviridae, ha una membrana lipidica, una forma sferica, un diametro medio di 50 nm, il nucleocapside contiene RNA lineare a singolo filamento. Il genoma contiene circa 9600 nucleotidi. Nel genoma dell'HCV si distinguono due regioni, una delle quali (il locus del core, El ed E2/NS1) codifica per proteine strutturali che fanno parte del virione (nucleocapside, proteine di membrana), l'altra (il locus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B) - proteine non strutturali (funzionali) che non fanno parte del virione, ma hanno attività enzimatica e sono vitali per la replicazione virale (proteasi, elicasi, RNA polimerasi RNA-dipendente). Studiare il ruolo funzionale delle proteine codificate nella regione non strutturale del genoma dell'HCV e coinvolte nella replicazione virale è di fondamentale importanza per la creazione di nuovi farmaci in grado di bloccare la replicazione virale.

È stato stabilito che il virus dell'epatite C circola nel corpo umano come una miscela di ceppi mutanti geneticamente distinti tra loro, chiamati "quasispecie". La peculiarità della struttura del genoma dell'HCV risiede nella sua elevata variabilità mutazionale, ovvero nella capacità di modificare costantemente la struttura antigenica, che consente al virus di evitare l'eliminazione immunitaria e di persistere a lungo nel corpo umano. Secondo la classificazione più comune, esistono sei genotipi e oltre cento sottotipi di HCV. Diversi genotipi del virus circolano in diverse regioni del pianeta. Pertanto, in Ucraina, i genotipi 1b e 3a sono prevalentemente comuni. Il genotipo non influenza l'esito dell'infezione, ma consente di prevedere l'efficacia del trattamento e in molti casi ne determina la durata. I pazienti infettati dai genotipi 1 e 4 rispondono peggio alla terapia antivirale. Solo gli scimpanzé possono fungere da modello sperimentale per lo studio dell'HCV.

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Fattori di rischio

Si distinguono i seguenti gruppi a rischio, che rappresentano anche una fonte di infezione per altri. Si tratta di persone affette da tossicodipendenza. Le statistiche forniscono informazioni sulle seguenti percentuali di infezione:

• Emotrasfusione (trasfusione di sangue) e trapianto di organi: oltre il 55%.
• Uso di droghe iniettabili: 20-22%.
• Emodialisi (purificazione extrarenale del sangue) – 10-12%.
• Contatti sessuali – 5-7%.
• Via di infezione professionale (medici, operatori sanitari a contatto con il sangue – 5-6%).

I gruppi ad alto rischio sono tutti i soggetti associati all'uso di droghe iniettabili; inoltre, rientrano nella categoria di rischio di infezione:

• Pazienti che, per indicazioni vitali, necessitano di procedure sistematiche di trasfusione di sangue.
• Pazienti sottoposti a emodialisi.
• Pazienti delle cliniche oncologiche con tumori degli organi emopoietici.
• Personale medico a contatto con il sangue.
• Donatori, compresi gli individui che donano il plasma.
• Persone che non usano protezioni durante i rapporti sessuali e hanno più partner.
• Infetto da HIV.
• Persone con orientamento sessuale non tradizionale (omosessualità).
• Partner sessuali di persone affette da epatite.
• Donne incinte infette dal virus HCV, in termini di trasmissione dell'epatite al feto.

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Patogenesi

Dopo l'infezione, l'HCV entra negli epatociti per via ematogena, dove si verifica prevalentemente la sua replicazione. Il danno alle cellule epatiche è causato dall'effetto citopatico diretto di componenti virali o di prodotti specifici del virus sulle membrane cellulari e sulle strutture degli epatociti, nonché dal danno immunologicamente mediato (incluso quello autoimmune) diretto contro gli antigeni intracellulari dell'HCV. Il decorso e l'esito dell'infezione da HCV (eliminazione o persistenza del virus) sono determinati principalmente dall'efficacia della risposta immunitaria del macroorganismo. Nella fase acuta dell'infezione, il livello di RNA dell'HCV raggiunge elevate concentrazioni nel siero sanguigno durante la prima settimana dopo l'infezione. Nell'epatite C acuta (sia nell'uomo che negli esperimenti), la risposta immunitaria cellulare specifica è ritardata di almeno un mese, la risposta umorale di due mesi, il virus "supera" la risposta immunitaria adattativa. Lo sviluppo di ittero (conseguenza del danno epatico delle cellule T) è raramente osservato nell'epatite C acuta. Circa 8-12 settimane dopo l'infezione, quando si verifica il massimo aumento del livello di ALT nel sangue, si verifica una diminuzione del titolo di HCV RNA. Gli anticorpi anti-HCV vengono determinati un po' più tardi e possono essere del tutto assenti, e la loro comparsa non implica la fine dell'infezione. La maggior parte dei pazienti sviluppa un'epatite C cronica con una carica virale relativamente stabile, che è di 2-3 ordini di grandezza inferiore rispetto alla fase acuta dell'infezione. Solo una piccola percentuale di pazienti (circa il 20%) guarisce. L'HCV RNA non viene più rilevato con i test diagnostici standard. La scomparsa del virus dal fegato e, possibilmente, da altri organi avviene più tardi rispetto al sangue, poiché una ricomparsa della viremia viene rilevata in alcuni pazienti e scimpanzé sperimentali anche 4-5 mesi dopo la cessazione della rilevazione di HCV RNA nel sangue. Non è ancora noto se il virus scompaia completamente dall'organismo. Quasi tutti i pazienti che guariscono spontaneamente dall'epatite C acuta presentano una forte risposta policlonale specifica delle cellule T, il che dimostra in modo convincente la relazione tra la durata e l'intensità della risposta immunitaria cellulare specifica e un esito favorevole della malattia. Al contrario, la risposta immunitaria cellulare nei pazienti con infezione cronica da HCV è solitamente debole, limitata e/o di breve durata. I fattori virali e legati all'ospite che determinano l'incapacità della risposta immunitaria di controllare l'infezione da HCV non sono stati adeguatamente studiati. È noto il fenomeno della fuga dal controllo della risposta immunitaria dell'ospite, dovuto all'elevata variabilità mutazionale del genoma dell'HCV. Di conseguenza, il virus è in grado di persistere nell'organismo umano per lungo tempo (probabilmente per tutta la vita).

In caso di infezione da HCV è possibile la comparsa di diverse lesioni extraepatiche, causate da reazioni immunopatologiche delle cellule immunocompetenti, che si realizzano o attraverso reazioni immunitarie cellulari (granulomatosi, infiltrati linfomacrofagici) o immunocomplesse (vasculite di varie localizzazioni).

Le alterazioni morfologiche del fegato nell'epatite virale C sono aspecifiche. Includono principalmente infiltrazione linfoide dei tratti portali con formazione di follicoli linfoidi, infiltrazione linfoide dei lobuli, necrosi a gradino, steatosi, danno ai piccoli dotti biliari, fibrosi epatica, che si presentano in varie combinazioni e che determinano il grado di attività istologica e lo stadio dell'epatite. L'infiltrazione infiammatoria nell'infezione cronica da HCV presenta caratteristiche proprie: i linfociti predominano nei tratti portali e attorno ai focolai di danno e morte degli epatociti, il che riflette la partecipazione del sistema immunitario alla patogenesi del danno epatico. La distrofia grassa si osserva negli epatociti, mentre la steatosi epatica è più pronunciata nell'infezione da genotipo 3a rispetto al genotipo 1. L'epatite cronica C, anche con un basso grado di attività istologica, può essere accompagnata dallo sviluppo di fibrosi epatica. Non solo le zone portale e periportale dei lobuli sono soggette a fibrosi, ma spesso viene rilevata anche la fibrosi perivenulare. Una fibrosi grave porta allo sviluppo di cirrosi (fibrosi diffusa con formazione di falsi lobuli), contro la quale può svilupparsi il carcinoma epatocellulare. La cirrosi epatica si sviluppa nel 15-20% dei pazienti con marcate alterazioni infiammatorie del tessuto epatico. Attualmente, oltre alla descrizione morfologica dei campioni bioptici ottenuti, sono stati sviluppati diversi sistemi di valutazione numerica che consentono una determinazione semiquantitativa (rank) dell'IGA, ovvero l'attività del processo infiammatorio-necrotico nel fegato, nonché dello stadio della malattia, determinato dal grado di fibrosi (indice di fibrosi). Sulla base di questi indicatori, vengono determinate la prognosi della malattia, la strategia e le tattiche della terapia antivirale.

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Sintomi epatite C

I sintomi clinici dell'epatite C non differiscono sostanzialmente da quelli di altre epatiti parenterali. La durata del periodo pre-itterico varia da diversi giorni a 2 settimane. Può essere assente nel 20% dei pazienti.

L'infezione da virus dell'epatite C porta allo sviluppo di epatite C acuta, che nell'80% dei casi si manifesta in forma anitterica senza manifestazioni cliniche, per cui la fase acuta della malattia viene raramente diagnosticata. Il periodo di incubazione dell'epatite C acuta varia da 2 a 26 settimane (in media 6-8 settimane).

Sintomi dell'epatite C acuta

Nel periodo pre-itterico, prevale più spesso la sindrome asteno-vegetativa, che si manifesta con debolezza e rapido affaticamento. Spesso si verificano disturbi dispeptici: diminuzione dell'appetito, fastidio all'ipocondrio destro, nausea e vomito. La sindrome artralgica è molto meno comune, con possibile prurito cutaneo. Il periodo itterico decorre molto più facilmente rispetto ad altre epatiti parenterali. I sintomi principali del periodo acuto sono debolezza, diminuzione dell'appetito e sensazione di fastidio addominale. Nausea e prurito si verificano in un terzo dei pazienti, vertigini e mal di testa in un paziente su cinque, vomito in un paziente su dieci. Quasi tutti i pazienti presentano un fegato ingrossato, nel 20% dei casi anche la milza. L'epatite C acuta è caratterizzata dalle stesse alterazioni dei parametri biochimici presenti in altre epatiti parenterali: aumento della bilirubina (nella forma anitterica, la quantità di bilirubina corrisponde ai valori normali), un aumento significativo dell'attività dell'ALT (oltre 10 volte). Spesso si osserva un'iperfermentemia a carattere ondulante, non accompagnata da un peggioramento del benessere. Nella maggior parte dei casi, il livello di bilirubina si normalizza entro il trentesimo giorno dalla comparsa dell'ittero. Altri indicatori biochimici (test del sedimento, livello di proteine totali e frazioni proteiche, protrombina, colesterolo, fosfatasi alcalina) sono solitamente entro i valori normali. Talvolta si registra un aumento del contenuto di GGT. Nell'emocromo si riscontra una tendenza alla leucopenia e si riscontrano pigmenti biliari nelle urine.

L'epatite C acuta si manifesta prevalentemente in forma moderata e, nel 30% dei pazienti, in forma lieve. È possibile (raramente) un decorso grave della malattia, mentre l'epatite C acuta fulminante, con esito fatale, è molto rara. Nel decorso naturale dell'epatite C virale, il 20-25% dei pazienti con epatite C acuta guarisce spontaneamente, mentre il restante 75-80% sviluppa epatite C cronica. Non sono stati sviluppati criteri definitivi per la guarigione dopo un'epatite C acuta, ma la guarigione spontanea può essere presa in considerazione se un paziente non ha ricevuto una terapia antivirale specifica, si sente bene, ha dimensioni di fegato e milza normali, presenta parametri biochimici del sangue normali e non rileva l'HCV RNA nel siero per almeno due anni dopo l'epatite C acuta. I fattori associati all'eliminazione spontanea del virus includono la giovane età, il sesso femminile e una determinata combinazione di geni del complesso maggiore di istocompatibilità.

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Sintomi dell'epatite C cronica

Nel 70-80% delle persone che hanno avuto la forma acuta della malattia, si sviluppa un'epatite cronica, che è la patologia più comune tra le epatopatie virali croniche. Lo sviluppo dell'epatite C cronica può essere accompagnato dalla normalizzazione dei parametri clinici e biochimici dopo la fase acuta, tuttavia, l'iperenzimemia e l'HCV RNA nel siero sanguigno ricompaiono successivamente. La maggior parte dei pazienti con segni biochimici di epatite C cronica (70%) ha un decorso favorevole (attività infiammatoria lieve o moderata nel tessuto epatico e fibrosi minima). L'esito a lungo termine in questo gruppo di pazienti è ancora sconosciuto. Nel 30% dei pazienti con epatite C cronica, la malattia ha un decorso progressivo; in alcuni di essi (12,5% - oltre 20 anni, 20-30% - oltre 30 anni) si sviluppa cirrosi epatica, che può causare il decesso. La cirrosi epatica scompensata è associata a un aumento della mortalità e rappresenta un'indicazione al trapianto di fegato. Nel 70% dei pazienti la causa del decesso è il carcinoma epatocellulare, l'insufficienza epatocellulare e l'emorragia.

Nei pazienti con epatite C cronica, il rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare 20 anni dopo l'infezione è dell'1-5%. Nella maggior parte dei casi, il carcinoma epatocellulare si manifesta in concomitanza con la cirrosi epatica con una frequenza dell'1-4% all'anno; la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con questa forma di cancro è inferiore al 5%. Fattori di rischio indipendenti per la progressione della fibrosi: sesso maschile, età al momento dell'infezione (la progressione è più rapida nei pazienti infettati oltre i 40 anni), infezione da altri virus (HBV, HIV), consumo giornaliero di oltre 40 g di etanolo puro. Un altro fattore sfavorevole è l'eccesso di peso, che causa lo sviluppo di steatosi epatica, che a sua volta contribuisce a una più rapida formazione di fibrosi. La probabilità di progressione della malattia non è associata al genotipo dell'HCV o alla carica virale.

Una caratteristica dell'epatite C cronica è il suo decorso latente o asintomatico per molti anni, solitamente senza ittero. L'aumento dell'attività di ALT e AST, la rilevazione di anticorpi anti-HCV e di HCV-RNA nel siero per almeno 6 mesi sono i principali segni dell'epatite C cronica. Il più delle volte, questa categoria di pazienti viene diagnosticata casualmente, durante esami preoperatori, visite mediche, ecc. Talvolta i pazienti si rivolgono al medico solo quando si sviluppa la cirrosi epatica e compaiono segni di scompenso.

L'infezione cronica da HCV può essere accompagnata da una normale attività dell'ALT in studi ripetuti per 6-12 mesi, nonostante la continua replicazione dell'HCV RNA. La percentuale di questi pazienti sul totale dei pazienti con infezione cronica è del 20-40%. In alcuni di questi pazienti (15-20%), la biopsia epatica può rivelare gravi alterazioni fibrotiche. La biopsia epatica a puntura d'ago è un importante metodo diagnostico che consente di identificare i pazienti con grave danno epatico progressivo che necessitano di terapia antivirale urgente. Il tasso di progressione della fibrosi epatica nei pazienti con normale attività dell'ALT è apparentemente inferiore rispetto ai pazienti con attività aumentata.

Sintomi extraepatici dell'epatite C si verificano, secondo diversi autori, nel 30-75% dei pazienti. Possono manifestarsi in primo piano durante il decorso della malattia e determinarne la prognosi. Il decorso dell'epatite C cronica può essere accompagnato da manifestazioni extraepatiche immunomediate come crioglobulinemia mista, lichen planus, glomerulonefrite mesangiocapillare, porfiria cutanea tardiva e sintomi reumatoidi. È stato accertato il ruolo dell'HCV nello sviluppo del linfoma a cellule B, della trombocitopenia idiopatica, del danno alle ghiandole endocrine (tiroidite) ed esocrine (principalmente, coinvolgimento delle ghiandole salivari e lacrimali nel processo patologico, anche nell'ambito della sindrome di Sjögren), degli occhi, della pelle, dei muscoli, delle articolazioni, del sistema nervoso, ecc.

Sintomi dell'epatite C senza ittero

La malattia inizia gradualmente, con la comparsa di stanchezza, perdita di appetito e lieve dolore addominale. Dopo alcuni giorni, si nota un ingrossamento e un ispessimento del fegato, che sporge di 2-5 cm sotto l'arco costale, accompagnato da fenomeni astenici e dispeptici; in alcuni pazienti, si osserva contemporaneamente un ingrossamento della milza.

Frequenza dei sintomi clinici (%) durante il periodo di picco dell'epatite C

Sintomo	Modulo
	Anicterico	Facile	Medio-pesante
Mal di testa	-	6.0	14.0
Debolezza	6.9	18	47.0
Ansia	-	-	4.7
Diminuzione dell'appetito	13.8	39.0	56.4
Vomito	-	15.0	23.5
Mal di stomaco	6.9	12.0	56.4
Fegato ingrossato (dall'ipocondrio): fino a 2 cm	72.4	78.0	51.7
Da 2,5 a 5 cm	27.6	18.0	42.3
Sensibilità epatica	17.2	63.0	47.0
Consistenza del fegato: densa ed elastica	48.3	66.0	61.1
Compattato	24.1	24.0	37.6
Ingrossamento della milza (dall'ipocondrio): fino a 1 cm	17.2	18.0	32.9
Fino a 3 cm	-	3.0	14.0

Tra gli indicatori dei test di funzionalità epatica, è degna di nota l'iperfermentemia (aumento di 3-10 volte dell'attività aminotransferasica) con livelli di bilirubina normali. I test del sedimento epatico presentano lievi alterazioni.

Parametri biochimici durante il picco dell'epatite C acuta

Indicatore	Modulo
	Anicterico	Facile	Medio-pesante
Bilirubina: totale, µmol/l legata, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Test del timolo, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Forma lieve

La malattia inizia con debolezza, perdita di appetito e talvolta dolore addominale. La temperatura corporea rimane normale o non supera i 38 °C. Dopo alcuni giorni, si riscontra un ingrossamento del fegato.

Il periodo pre-itterico dura da 3 a 7 giorni, in media 4,3±1,2 giorni. Con la comparsa dell'ittero, le condizioni dei pazienti non peggiorano, né l'intossicazione aumenta. Nel periodo itterico, si determina una sindrome epatosplenica moderata. Il fegato è compatto, sensibile, sporge dall'ipocondrio di 1-3 cm; la milza è palpabile nella maggior parte dei pazienti sul bordo del margine costale e in alcuni - 1-3 cm al di sotto del margine costale.

Nel siero sanguigno, il contenuto di bilirubina è in media di 40,3±5,0 μmol/l, quasi esclusivamente dovuto alla frazione coniugata; l'attività degli enzimi epatici aumenta di non più di 3-10 volte. I valori del test del timolo sono nella norma o leggermente elevati.

La durata del periodo itterico è compresa tra 5 e 12 giorni, in media 7,8±T.2 giorni.

Forma moderata

Nella fase iniziale della malattia sono caratteristici sintomi astenici e dispeptici (letargia, adinamia, vertigini, perdita di appetito, vomito ripetuto, dolore addominale); in alcuni pazienti è possibile un aumento della temperatura corporea fino a 38-39 °C. Il periodo pre-itterico dura 5-8 giorni, con una media di 5,7±1,7 giorni.

Con la comparsa dell'ittero, i sintomi di intossicazione persistono o si intensificano, ma in genere si manifestano moderatamente. Entro 2-5 giorni, l'ittero raggiunge il suo massimo, poi entro 5-10 giorni, e a volte più a lungo, rimane allo stesso livello per poi iniziare a diminuire. In media, la durata del periodo itterico è di 16±3,5 giorni. Durante il periodo itterico, il margine del fegato viene palpato al di sotto dell'arco costale di 2-5 cm e l'organo viene riscontrato compatto e dolente. La milza viene solitamente palpata 1-3 cm al di sotto dell'arco costale. Alcuni pazienti presentano "lividi" isolati sugli arti e sul tronco come manifestazione di sindrome emorragica.

Un esame biochimico del sangue mostra un aumento di 5-10 volte dei livelli di bilirubina, una media di 119,0+12,3 μmol/l, principalmente coniugata, elevata attività degli enzimi epatocellulari, mentre i livelli di ALT e AST superano la norma di 5-15 volte, i livelli del test del timolo sono moderatamente elevati e i livelli dell'indice di protrombina sono ridotti al 60-65%.

In media, la durata del periodo itterico è di 16,0±3,5 giorni.

Forma grave

È raro in caso di epatite C. Nella fase iniziale della malattia si osservano grave debolezza, affaticamento, vertigini, mal di testa, anoressia, dolore all'ipocondrio destro, nausea e vomito ripetuto. Nella fase itterica, l'intossicazione è marcata e si osservano manifestazioni di sindrome emorragica (ecchimosi su arti e tronco, elementi petecchiali, epistassi). Il fegato è denso, dolente e si localizza 5-10 cm sotto l'arco costale; la milza sporge dall'ipocondrio di 3-5 cm.

Nel siero sanguigno il livello di bilirubina aumenta di oltre 10 volte, a causa sia della frazione coniugata che di quella non coniugata; sono caratteristici un'elevata iperfermentazione e una diminuzione dell'indice di protrombina al 50% o più.

Il periodo itterico dura fino a 3-4 settimane e, di norma, è accompagnato da intossicazione prolungata.

Forma maligna

In letteratura sono presenti solo segnalazioni isolate sullo sviluppo di epatite C maligna (fulminante) sia negli adulti che nei bambini. È stato riportato che le manifestazioni cliniche dell'epatite C fulminante non sono diverse da quelle dell'infezione da HBV.

Epatite C subclinica

Caratterizzata dall'assenza di manifestazioni cliniche e dalla presenza di alterazioni biochimiche e sierologiche. Nel siero sanguigno, l'attività delle aminotransferasi aumenta e compaiono marcatori specifici: HCV RNA e anti-HCV.

Fasi

Si distingue tra decorso acuto, prolungato e cronico della malattia.

Il decorso acuto dell'epatite C è caratterizzato da una regressione relativamente rapida dei parametri clinici e di laboratorio dell'epatite con guarigione e completo ripristino dello stato funzionale del fegato entro 3 mesi dall'insorgenza della malattia.

Le varianti benigne della malattia possono includere:

• recupero con completo ripristino strutturale e funzionale del fegato;
• recupero con fibrosi epatica residua (fibrosi residua);
• guarigione da lesioni delle vie biliari (discinesia, colecistite, colangite, ecc.).

Il decorso prolungato dell'epatite C si manifesta spesso con il fatto che, dopo la scomparsa dell'ittero e, apparentemente, la fine della fase acuta, l'iperfermentemia si protrae. Le condizioni dei pazienti in questi casi sono abbastanza soddisfacenti: il fegato è moderatamente ingrossato, ma la milza spesso non è più palpabile. L'iperfermentemia può persistere per 6-9 e persino 12 mesi, ma alla fine si verifica la normalizzazione dell'attività enzimatica e la completa guarigione.

L'epatite C cronica si manifesta dopo che il processo attivo nel fegato si è stabilizzato per più di 6 mesi. La maggior parte dei medici indica un'alta incidenza di epatite C cronica, dal 40 al 56-81%. Inoltre, una delle varianti più frequenti è considerata l'iperfermentazione asintomatica, presente fin dall'inizio della malattia e che persiste per diversi anni, a volte ingravescente, a volte attenuandosi.

Secondo i dati della ricerca, 42 bambini (53,4%) presentavano un'attività aminotransferasica elevata dopo la fine della fase acuta, e 10 bambini continuavano ad avere RNA del virus dell'epatite C nel siero; contemporaneamente, in quasi tutti i pazienti veniva palpato un fegato denso e ingrossato. La cronicizzazione si sviluppava in modo pressoché uguale in tutte le forme di epatite C acuta. È importante notare che tutti i bambini, sia quelli guariti che quelli con esito della malattia nella forma cronica, presentavano anticorpi contro il virus dell'epatite C nel siero.

Apparentemente, è possibile affermare che la transizione dell'epatite C acuta manifesta alla forma cronica sia un fenomeno naturale. Non esiste ancora una prova rigorosa di questo fatto, ma la comprensione della regolarità indicata si otterrà studiando l'infezione da HCV tenendo conto dei genotipi dell'RNA del virus dell'epatite C.

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Forme

• Dalla presenza di ittero nella fase acuta della malattia:
  • Itterico.
  • Anicterico.
• In base alla durata del corso.
  • Acuta (fino a 3 mesi).
  • Prolungato (più di 3 mesi).
  • Cronico (più di 6 mesi).
• Per gravità.
  • Leggero.
  • Medio-pesante.
  • Pesante.
  • Fulminante.
• Complicazioni.
  • Coma epatico.
• Risultati.
  • Recupero.
  • Epatite C cronica.
  • Cirrosi.
  • Carcinoma epatocellulare.

In base alla natura delle manifestazioni cliniche della fase acuta della malattia, si distingue tra epatite C tipica ed epatite C atipica. I casi tipici includono tutti i casi della malattia accompagnati da ittero clinicamente visibile, mentre i casi atipici includono le forme anitteriche e subcliniche.

Tutte le varianti tipiche della malattia, a seconda della gravità dei sintomi (intossicazione, ittero, epatosplenomegalia, ecc.) e delle alterazioni biochimiche (aumento dei livelli di bilirubina, diminuzione dell'indice di protrombina, ecc.), vengono solitamente suddivise in forme lievi, moderate, gravi e maligne (fulminanti).

A seconda della durata si distingue tra epatite C acuta, protratta e cronica.

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Diagnostica epatite C

I sintomi clinici dell'epatite C acuta sono lievi in una percentuale significativa di pazienti, pertanto la diagnosi di epatite C acuta si basa su una valutazione completa dei dati anamnestici epidemiologici durante i periodi corrispondenti al periodo di incubazione, ittero, aumento dei livelli di bilirubina, aumento dei livelli di ALT di oltre 10 volte, presenza di nuovi marcatori dell'epatite C virale (anti-HCV, HCV RNA) escludendo l'epatite di altra origine. Considerando che la maggior parte dei pazienti con epatite C acuta non presenta segni clinici di epatite acuta e che le manifestazioni sierologiche e biochimiche disponibili non sempre consentono di distinguere l'epatite acuta da una riacutizzazione dell'epatite cronica, la diagnosi di epatite C acuta viene stabilita nei casi in cui, insieme ai dati clinici, epidemiologici e biochimici caratteristici, gli anticorpi anti-HCV sono assenti nell'esame iniziale del siero sanguigno, che compare 4-6 settimane o più dopo l'insorgenza della malattia. Per diagnosticare l'epatite C acuta, si può ricorrere alla rilevazione dell'RNA virale mediante PCR, poiché può essere rilevato già nelle prime 1-2 settimane di malattia, mentre gli anticorpi compaiono solo dopo diverse settimane. L'utilizzo di sistemi di test di terza generazione, molto più sensibili e specifici, consente di rilevare l'anti-HCV nel siero sanguigno già 7-10 giorni dopo la comparsa dell'ittero. L'anti-HCV può essere rilevato sia nell'epatite C acuta che in quella cronica. Allo stesso tempo, gli anticorpi IgM anti-HCV vengono rilevati con la stessa frequenza nei pazienti con epatite C acuta e cronica. Pertanto, la rilevazione di IgM anti-HCV non può essere utilizzata come marcatore della fase acuta dell'epatite C virale. Inoltre, l'anti-HCV può circolare isolato nel sangue di pazienti guariti dall'epatite C acuta o in fase di remissione dopo l'eliminazione dell'RNA dell'HCV a seguito di terapia antivirale. I moderni sistemi di test consentono di aumentare il tasso di rilevamento dell'anti-HCV nel 98-100% dei soggetti immunocompetenti infetti, mentre nei pazienti immunocompromessi il tasso di rilevamento dell'anti-HCV è significativamente inferiore. È necessario tenere presente la possibilità di risultati falsi positivi durante l'esecuzione di una reazione all'anti-HCV, che può essere del 20% o più (in pazienti oncologici, malattie autoimmuni e immunodeficienze, ecc.).

L'epatite C cronica viene confermata utilizzando dati epidemiologici e clinici, la determinazione dinamica dei parametri biochimici e la presenza di anticorpi anti-HCV e HCV-RNA nel siero. Tuttavia, il gold standard per la diagnosi di epatite C cronica è la biopsia epatica, indicata per i pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per l'epatite cronica. Gli obiettivi della biopsia epatica sono stabilire il grado di attività delle alterazioni necrotiche e infiammatorie nel tessuto epatico (determinazione dell'IHA), chiarire il grado di gravità e la prevalenza della fibrosi, ovvero lo stadio della malattia (determinazione dell'indice di fibrosi) e valutare l'efficacia del trattamento. Sulla base dei risultati dell'esame istologico del tessuto epatico, vengono determinate le strategie di gestione del paziente, le indicazioni per la terapia antivirale e la prognosi della malattia.

Standard per la diagnosi di epatite C acuta

Esami di laboratorio obbligatori:

• esame clinico del sangue;
• esami del sangue biochimici: bilirubina, ALT, AST, test del timolo, indice di protrombina;
• studio immunologico: anti-HCV, HB-Ag. anti-HBc IgM, anti-HIV;
• determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh;
• analisi clinica delle urine e pigmenti biliari (bilirubina).

Ulteriori test di laboratorio:

• studio immunologico: RNA dell'HCV (analisi qualitativa), antidelta totale, IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, CIC, cellule LE;
• esame biochimico del sangue: colesterolo, lipoproteine, trigliceridi, proteine totali e frazioni proteiche, glucosio, potassio, sodio, cloruri, PCR, amilasi, fosfatasi alcalina, GGT, ceruloplasmina;
• equilibrio acido-base del sangue;
• coagulogramma.

Studi strumentali:

• Ecografia degli organi addominali;
• elettrocardiogramma;
• radiografia del torace.

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Standard per la diagnosi dell'epatite C cronica

Esami di laboratorio obbligatori:

• esame clinico del sangue;
• esami del sangue biochimici: bilirubina, ALT, AST, test del timolo;
• studio immunologico: Anti-HCV; HBcAg;
• analisi clinica delle urine e pigmenti biliari (bilirubina).

Ulteriori test di laboratorio;

• esami del sangue biochimici: colesterolo, lipoproteine, trigliceridi, proteine totali e frazioni proteiche, glucosio, potassio, sodio, cloruri, PCR, amilasi, fosfatasi alcalina, GGT, ceruloplasmina, ferro, ormoni tiroidei;
• coagulogramma;
• determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh;
• studio immunologico: HCV RNA (analisi qualitativa), antidelta totale, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, cellule LE, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (analisi qualitativa), autoanticorpi, anti-HIV, a-fetoproteina;
• feci per ricerca sangue occulto.

Diagnostica strumentale (aggiuntiva):

• Ecografia degli organi addominali:
• elettrocardiogramma;
• radiografia del torace:
• Biopsia epatica percutanea:
• EGDS.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con altre epatiti virali. Nel formulare la diagnosi, si tiene conto del decorso relativamente lieve della malattia, caratteristico dell'epatite C acuta, con un grado significativamente inferiore di sindrome da intossicazione e una rapida normalizzazione dei parametri biochimici. La dinamica dei marcatori dell'epatite virale è di grande importanza nella diagnosi differenziale.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

La presenza di ittero, fastidio o dolore addominale, aumento dell'attività di ALT e AST, assenza di marcatori di epatite virale possono richiedere una consulenza con un chirurgo per escludere la natura subepatica dell'ittero.

Trattamento epatite C

In caso di epatite virale acuta e sospetta epatite virale C è indicato il ricovero ospedaliero.

Trattamento farmacologico dell'epatite C

L'interferone alfa-2 standard è utilizzato come agente eziotropico nel trattamento dell'epatite C acuta. Il tasso di guarigione dall'epatite C acuta può essere aumentato (fino all'80-90%) utilizzando i seguenti regimi terapeutici:

• interferone alfa-2 5 milioni UI per via intramuscolare al giorno per 4 settimane, poi 5 milioni UI per via intramuscolare tre volte alla settimana per 20 settimane;
• interferone alfa-2 10 milioni UI per via intramuscolare al giorno fino alla normalizzazione dei livelli delle transaminasi (che di solito avviene entro 3-6 settimane dall'inizio dell'assunzione del farmaco).

La monoterapia con interferone alfa-2 pegilato per 24 settimane è efficace.

Il complesso delle misure terapeutiche per l'epatite C cronica comprende la terapia di base e quella etiotropica (antivirale). La terapia di base prevede il rispetto di una dieta (tabella n. 5), l'assunzione di un ciclo di farmaci che normalizzano il tratto gastrointestinale, influenzando l'attività funzionale degli epatociti (enzimi pancreatici, epatoprotettori, agenti coleretici per ripristinare la microflora intestinale, ecc.). È inoltre necessario limitare l'attività fisica, fornire ai pazienti supporto psicoemotivo e sociale e trattare le patologie concomitanti. L'obiettivo della terapia etiotropica per l'epatite C cronica è sopprimere la replicazione virale, eradicare il virus dall'organismo e arrestare il processo infettivo. Questa è la base per rallentare la progressione della malattia, stabilizzare o far regredire le alterazioni patologiche del fegato, prevenire lo sviluppo di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare primario, nonché migliorare la qualità della vita associata alla salute.

Attualmente, l'opzione migliore per la terapia antivirale dell'epatite C cronica è l'uso combinato di interferone alfa-2 pegilato e ribavirina per 6-12 mesi (a seconda del genotipo del virus che ha causato la malattia). Il trattamento standard per l'epatite C cronica è l'interferone alfa-2 standard, una combinazione di interferone alfa-2 standard e ribavirina, nonché una combinazione di interferone alfa-2 pegilato e ribavirina. L'interferone alfa-2 standard viene prescritto alla dose di 3 milioni UI 3 volte a settimana per via sottocutanea o intramuscolare. L'interferone alfa-2a pegilato viene prescritto alla dose di 180 mcg, l'interferone alfa-2b pegilato alla dose di 1,5 mcg/kg 1 volta a settimana per via sottocutanea per 48 settimane per il genotipo 1 e 4 per 24 settimane per gli altri genotipi. La ribavirina viene assunta quotidianamente alla dose di 800-1200 mg in due dosi, a seconda del genotipo HCV e del peso corporeo.

È di fondamentale importanza stabilire le indicazioni per la terapia etiotropica del genotipo C cronico e selezionare un programma adeguato per la sua attuazione. In ogni caso, è necessario un approccio attentamente differenziato nella definizione del gruppo di persone da sottoporre al trattamento. Secondo le raccomandazioni delle conferenze di consenso tenutesi nel 2002, il trattamento antivirale dell'epatite C viene effettuato solo nei pazienti adulti con epatite C cronica, in presenza di HCV RNA nel siero e in presenza di segni istologici di danno epatico.

Il trattamento non può essere prescritto ai pazienti con epatite C cronica lieve, per i quali la probabilità di progressione della malattia in assenza di fattori aggravanti (obesità, consumo eccessivo di alcol, coinfezione da HIV) è bassa. In queste situazioni, è possibile un monitoraggio dinamico del decorso della malattia.

Il trattamento è prescritto ai pazienti con epatite cronica allo stadio F2 o F3 secondo il sistema METAVIR, indipendentemente dal grado di attività dell'infiammazione necrotica del fegato, nonché ai pazienti con cirrosi epatica (al fine di ottenere una risposta virologica, stabilizzare il processo epatico e prevenire il carcinoma epatocellulare). Dopo il ciclo primario di trattamento, in assenza di risposta virologica, ma in presenza di una risposta biochimica, può essere prescritta una terapia di mantenimento con interferone alfa-2 per rallentare la progressione della malattia. I fattori legati all'ospite e i fattori virali sono i predittori della risposta al trattamento nell'epatite C cronica. Pertanto, i pazienti di età inferiore ai 40 anni, i pazienti con una breve durata della malattia e le pazienti di sesso femminile rispondono più spesso alla terapia con interferone. La malattia è meno trattabile nei pazienti che abusano di alcol, soffrono di diabete mellito, steatosi epatica e obesità. Pertanto, una modifica della dieta prima del trattamento può migliorarne i risultati. Il tasso di risposta al trattamento è più elevato nei pazienti con fibrosi lieve rispetto alla fibrosi di stadio 3-4 o alla cirrosi. Tuttavia, metà dei pazienti con cirrosi raggiunge una risposta virologica (il 37% con genotipo 1, oltre il 70% con genotipo 1), pertanto anche questa categoria di pazienti dovrebbe ricevere una terapia antivirale, sebbene la sua strategia terapeutica debba essere modificata se necessario. La frequenza di risposta virologica efficace durante il trattamento con interferone alfa-2 standard e pegilato con o senza ribavirina dipende dal genotipo e dalla carica virale dell'HCV. Nella maggior parte dei casi, i pazienti con genotipi 2 e 3 rispondono al trattamento per l'epatite C, mentre la probabilità di una risposta virologica efficace è significativamente inferiore nei pazienti con genotipi 1 e 4. I pazienti con un'elevata carica virale (>850 mila UI/ml) rispondono peggio al trattamento rispetto ai pazienti con una bassa carica virale. L'aderenza terapeutica del paziente è di grande importanza per ottenere l'efficacia del trattamento antivirale. La probabilità di ottenere l'effetto è maggiore se il paziente ha ricevuto l'intero ciclo di trattamento, ovvero più dell'80% della dose del farmaco per più dell'80% del periodo di trattamento previsto.

L'efficacia del trattamento specifico per l'epatite C viene valutata in base a diversi criteri: virologici (scomparsa dell'HCV RNA dal siero sanguigno), biochimici (normalizzazione dei livelli di ALT) e morfologici (riduzione dell'indice di attività istologica e dello stadio di fibrosi). Possono esserci diverse possibili risposte al trattamento antivirale per l'epatite C. Se la normalizzazione dei livelli di ALT e AST e la scomparsa dell'HCV RNA nel siero sanguigno vengono registrate immediatamente dopo la fine della terapia, si parla di remissione completa e si osserva una risposta biochimica e virologica al termine del trattamento. Una risposta biochimica e virologica stabile si osserva se vengono rilevati livelli normali di ALT nel siero sanguigno 24 settimane (6 mesi) dopo la fine del trattamento e l'HCV RNA è assente. Una recidiva della malattia viene registrata quando i livelli di ALT e AST aumentano e/o l'HCV RNA compare nel siero sanguigno dopo la fine del trattamento. L'assenza di effetto terapeutico si riferisce all'assenza di normalizzazione dei livelli di ALT e AST e/o alla persistenza dell'HCV RNA nel siero durante il trattamento. È possibile prevedere l'efficacia della terapia antivirale valutando la risposta virologica precoce. La presenza di una risposta virologica precoce suggerisce l'assenza di HCV RNA o una riduzione della carica virale di oltre 2xIg10 nel siero dopo 12 settimane di trattamento. Quando si registra una risposta virologica precoce, la probabilità di una terapia antivirale efficace è elevata, mentre la sua assenza indica basse probabilità di ottenere una risposta virologica efficace anche se il ciclo di trattamento del paziente è di 48 settimane. Attualmente, quando si prevede l'efficacia della terapia antivirale, ci si concentra su una risposta virologica rapida, ovvero la scomparsa dell'HCV RNA 4 settimane dopo l'inizio del trattamento antivirale.

La durata del trattamento per l'epatite C dipende dal genotipo dell'HCV. Per il genotipo 1, se l'RNA dell'HCV è assente nel siero dopo 12 settimane di trattamento, la durata del trattamento è di 48 settimane. Se la carica virale di un paziente con genotipo 1 diminuisce di almeno 2xlgl0 rispetto al livello iniziale dopo 12 settimane di trattamento, ma l'RNA dell'HCV continua a essere rilevato nel sangue, è necessario ripetere il test dell'RNA dell'HCV alla 24a settimana di trattamento.

Se l'HCV RNA rimane positivo dopo 24 settimane, il trattamento per l'epatite C deve essere interrotto. L'assenza di una risposta virologica precoce consente una previsione piuttosto accurata dell'inefficacia di ulteriori terapie e, pertanto, anche il trattamento deve essere interrotto. Con i genotipi 2 e 3, la terapia di combinazione con interferone e ribavirina viene somministrata per 24 settimane senza determinare la carica virale. Con il genotipo 4, come con il genotipo 1, la terapia di combinazione per l'epatite C è raccomandata per 48 settimane. Sono possibili eventi avversi durante il trattamento con farmaci a base di interferone e ribavirina. Una condizione obbligatoria per la terapia con ribavirina è l'uso di contraccettivi da parte di entrambi i partner per l'intero periodo di trattamento (si raccomanda inoltre di evitare una gravidanza per altri 6 mesi dopo la fine del ciclo di trattamento). Gli effetti collaterali di interferone e ribavirina talvolta richiedono una riduzione delle dosi (temporanea o permanente) o la sospensione dei farmaci. Durante il trattamento dell'epatite C, i pazienti devono essere monitorati, con monitoraggio biochimico (ogni due settimane all'inizio del trattamento, poi mensilmente) e virologico (per il genotipo 1 - 12 settimane dall'inizio della terapia, per il genotipo 2 o 3 - alla fine del trattamento). In alcuni casi, al termine del ciclo di trattamento, viene eseguita una biopsia epatica ripetuta per valutare il quadro istologico. Viene inoltre eseguito un emocromo ogni quattro mesi per la valutazione della concentrazione di creatinina e acido urico, TSH e ANF.

A causa della presenza di comuni vie di trasmissione dei virus, l'epatite C cronica è spesso accompagnata da infezione da HBV e/o HIV. La coinfezione aumenta il rischio di cirrosi epatica, insufficienza epatica terminale e carcinoma epatocellulare, nonché la mortalità nei pazienti rispetto a quella dei pazienti con monoinfezione da HCV. Dati preliminari indicano che la combinazione di interferone pegilato e ribavirina consente di ottenere una risposta virologica e/o istologica nei pazienti con infezione da HIV ed epatite C cronica. Quando si prescrive una terapia antivirale a pazienti con epatite virale cronica in infezione mista, la scelta del regime terapeutico è determinata dalla presenza della fase replicativa di HBV e HCV.

I principi della terapia patogenetica e sintomatica per l'epatite C acuta sono gli stessi di altre epatiti virali. In associazione al riposo fisico e alla dieta (tabella n. 5), la terapia disintossicante viene effettuata sotto forma di abbondanti bevande o infusioni endovenose di soluzione glucosata al 5-10%, soluzioni poliioniche e acido ascorbico. A seconda delle indicazioni individuali, vengono utilizzati inibitori della proteasi, antispastici, agenti emostatici, ossigenazione iperbarica, emosorbimento, plasmaferesi e laserterapia.

Esame clinico

Una caratteristica peculiare della visita medica dei pazienti con epatite virale C è la durata della procedura. I pazienti con epatite virale C vengono tenuti sotto osservazione a vita, a causa della mancanza di criteri affidabili per la guarigione, al fine di identificare tempestivamente i segni di riattivazione dell'infezione e correggere le strategie di osservazione e trattamento.

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Cosa deve sapere un paziente affetto da epatite virale C?

Ha avuto un'epatite C acuta e deve sapere che la scomparsa dell'ittero, parametri di laboratorio soddisfacenti e un buono stato di salute non sono indicatori di completa guarigione, poiché il completo ripristino della salute del fegato avviene entro 6 mesi. Per prevenire l'esacerbazione della malattia e la transizione a una forma cronica, è importante seguire scrupolosamente le raccomandazioni del medico relative alle successive osservazioni e visite in clinica, alla routine quotidiana, alla dieta e alle condizioni di lavoro.

Dieta e regime per l'epatite C

Regime di riposo a semi-letto per epatite C acuta lieve e moderata. Regime di riposo a letto rigoroso per epatite C acuta grave. Per l'epatite C cronica, non sono raccomandati il rispetto del regime di lavoro e riposo, il lavoro notturno e il lavoro in settori associati a prodotti tossici, viaggi di lavoro, sollevamento pesi, ecc.

Una dieta delicata (in termini di cottura ed esclusione di sostanze irritanti), tabella n. 5.

Il rientro al lavoro in attività che comportino elevato stress fisico o rischi professionali è consentito non prima di 3-6 mesi dal congedo. Fino a quel momento, è possibile proseguire l'attività lavorativa con un'attività leggera.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario prestare attenzione all'ipotermia ed evitare di surriscaldarsi al sole; i viaggi in località turistiche del sud sono sconsigliati per i primi 3 mesi. È inoltre opportuno prestare attenzione all'assunzione di farmaci che hanno effetti collaterali (tossici) sul fegato. Dopo la normalizzazione dei parametri biochimici del sangue, la partecipazione a competizioni sportive è vietata per 6 mesi. Chi ha avuto un'epatite B acuta è esentato dalle vaccinazioni preventive per 6 mesi. L'attività sportiva è limitata a una serie di esercizi terapeutici.

Per 6 mesi dopo la dimissione, è necessario prestare particolare attenzione all'alimentazione, che deve essere sufficientemente completa, con la completa esclusione di sostanze dannose per il fegato. Le bevande alcoliche (inclusa la birra) sono severamente vietate. È necessario mangiare regolarmente durante il giorno ogni 3-4 ore, evitando di mangiare troppo.

Consentito:

• latte e prodotti caseari in tutte le forme;
• carne bollita e stufata: manzo, vitello, pollo, tacchino, coniglio;
• pesce fresco bollito - luccio, carpa, lucioperca e pesce di mare (merluzzo, pesce persico);
• verdure, piatti a base di verdure, frutta, crauti;
• cereali e prodotti farinacei;
• zuppe di verdure, di cereali e di latte;

Dovresti limitare il consumo di:

• brodi e zuppe di carne (a basso contenuto di grassi, non più di 1-2 volte a settimana);
• burro (non più di 50-70 g al giorno, per i bambini - 30-40 g), panna,
• panna acida;
• uova (non più di 2-3 frittate proteiche a settimana);
• formaggio (in piccole quantità, ma non piccante);
• prodotti a base di carne (salsicce di manzo, salsicce del dottore, salsicce dietetiche, salsicce da tavola);
• caviale di salmone e storione, aringa:
• pomodori.

Vietato:

• bevande alcoliche:
• tutti i tipi di prodotti fritti, affumicati e sottaceto;
• maiale, agnello, oca, anatra;
• spezie piccanti (rafano, pepe, senape, aceto);
• dolciumi (torte, pasticcini);
• cioccolato, cioccolatini, cacao, caffè;
• succo di pomodoro.

Supervisione e controllo medico

La visita di controllo per i pazienti affetti da epatite virale C viene effettuata dopo 1, 3, 6 mesi e successivamente, a seconda del parere del medico del dispensario. La cancellazione dal registro in caso di esito positivo viene effettuata non prima di 12 mesi dalla dimissione dall'ospedale.

Ricorda che solo l'osservazione da parte di uno specialista in malattie infettive e analisi di laboratorio regolari ti permetteranno di stabilire la guarigione o la transizione della malattia a una forma cronica. Se il tuo medico ti prescrive un trattamento antivirale per l'epatite C, devi seguire scrupolosamente il regime di somministrazione del farmaco e sottoporti regolarmente al monitoraggio di laboratorio dell'emocromo, poiché ciò ridurrà al minimo la probabilità di effetti collaterali del farmaco e garantirà il controllo dell'infezione.

È necessario presentarsi agli esami di laboratorio nel giorno tassativamente prescritto dal medico, a stomaco vuoto.

La prima visita presso il policlinico KIZ viene programmata dal medico curante.

I periodi di controllo stabiliti per le visite mediche di follow-up presso la clinica o il centro di epatologia sono obbligatori per tutti coloro che hanno avuto l'epatite virale C. Se necessario, è possibile contattare l'ufficio di follow-up dell'ospedale, il centro di epatologia o il KIZ della clinica anche oltre questi periodi.

Prenditi cura della tua salute!

Seguite scrupolosamente il regime e la dieta!

Visita regolarmente il tuo medico per i controlli!

Prevenzione

La prevenzione dell'epatite C è particolarmente importante a causa della prevalenza epidemiologica della malattia e della mancanza di un vaccino contro questa infezione mortale.

Il metodo non specifico consiste nell'uso diffuso di strumenti medici monouso per eseguire procedure che coinvolgono il sangue. Inoltre, le trasfusioni di sangue e l'emodialisi sono prescritte solo per indicazioni rigorose, quando il rischio di mortalità supera quello di infezione da epatite C. Tutto il personale medico è regolarmente dotato di guanti monouso, dispositivi speciali per la manipolazione dei dispositivi e strumenti riutilizzabili.

La prevenzione specifica dell'epatite C prevede un rigoroso controllo del sangue dei donatori e l'identificazione dei possibili portatori del virus. In molti paesi sviluppati, queste misure sono sancite nei documenti ufficiali delle autorità sanitarie. Tutti i prodotti ematici vengono trattati mediante trattamento termico o neutralizzazione chimica per prevenire la trasmissione del virus HCV. Anche la vaccinazione dei portatori di epatite C con vaccini contro l'epatite A e B è considerata efficace.

La prevenzione dell'epatite C comporta un esame completo delle persone appartenenti a gruppi a rischio per la possibile trasmissione del virus:

• Persone registrate per uso di droghe iniettabili.
• Pazienti affetti da HIV.
• Pazienti a cui è stata diagnosticata l'emofilia.
• Pazienti sottoposti a emodialisi.
• Pazienti sottoposti a trapianto di organi prima del 1992.
• Pazienti che hanno ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992.
• Neonati le cui madri sono infette dal virus HCV.
• Personale medico a contatto con il sangue.

È consigliabile anche sottoporre a un esame per rilevare il virus dell'epatite C i soggetti con una storia di malattie sessualmente trasmissibili (MST).

Vaccinazione contro l'epatite C

Purtroppo, attualmente non esiste un vaccino per prevenire l'infezione da HCV. La vaccinazione contro l'epatite C è l'obiettivo di centinaia di scienziati, medici, microbiologi e specialisti in malattie infettive che stanno lavorando duramente per creare un farmaco antivirale altamente efficace, un siero mirato a interrompere la mutazione di specifici sottotipi, legami nucleotidici che danneggiano gli epatociti. L'obiettivo degli sviluppatori di vaccini è identificare e rilevare una singola proteina che sia specifica per tutti i molteplici sottotipi di epatite C. Una volta che ciò accadrà, il sistema immunitario sarà in grado di produrre anticorpi neutralizzanti o protettivi. La vaccinazione contro l'epatite C contribuirebbe a rallentare il crescente tasso di prevalenza dell'HCV e, idealmente, a fermare l'epidemia della malattia. Secondo l'OMS, campioni di vaccino sperimentale sono in fase di sperimentazione su animali in laboratori in paesi europei (Francia, Danimarca), ma non esiste ancora alcuna conferma clinica dell'efficacia di questi farmaci.

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Previsione

I dati statistici raccolti e analizzati sistematicamente dall'OMS non sono incoraggianti. La prognosi per l'epatite C in cifre è la seguente:

• Decorso attivo e acuto della malattia: sviluppo di cirrosi epatica nel 20% dei casi, di cui oltre il 5% sfocia in carcinoma.
• Il 60-80% delle persone infette dal virus dell'epatite C soffre di una forma cronica della malattia.
• Il 70-75% dei pazienti presenta alterazioni patologiche nella struttura e nelle funzioni del fegato senza malignità (sviluppo del cancro).
• Nel 20% dei pazienti con HCV cronico si sviluppa cirrosi epatica.
• Il 30-35% dei pazienti con epatite C accompagnata da cirrosi muore di cancro al fegato.
• Il 5% dei pazienti affetti da epatite C cronica muore di carcinoma.

La prognosi dell'epatite C acuta è migliorata significativamente con l'introduzione della terapia antivirale, la cui somministrazione tempestiva consente la guarigione nell'80-90% dei pazienti. Nei casi in cui la fase acuta dell'infezione non può essere diagnosticata e i pazienti non ricevono terapia antivirale, la prognosi è peggiore: l'80% dei pazienti sviluppa epatite C cronica e il 15-20% dei pazienti con malattia progressiva può sviluppare cirrosi epatica entro 20-30 anni. Nel contesto della cirrosi epatica, il carcinoma epatocellulare primario si verifica con una frequenza dell'1-4% all'anno.

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