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Metastasi al fegato
Ultima recensione: 07.07.2025

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Il fegato è la sede più comune delle metastasi tumorali ematogene, indipendentemente dal fatto che il tumore primario sia drenato dal sistema venoso portale o da altre vene della circolazione sistemica.
Le metastasi epatiche sono comuni in molti tumori, in particolare quelli che originano dal tratto gastrointestinale, dalla mammella, dal polmone e dal pancreas. I sintomi iniziali sono solitamente aspecifici (ad esempio, perdita di peso, fastidio al quadrante superiore destro), ma a volte si presentano con i sintomi del tumore primario. Le metastasi epatiche sono sospettate nei pazienti con perdita di peso, epatomegalia e tumori primari con un rischio aumentato di metastasi epatiche. La diagnosi è solitamente confermata da esami di diagnostica per immagini, più comunemente ecografia o TC spirale con mezzo di contrasto. Il trattamento di solito include la chemioterapia palliativa.
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Epidemiologia
Le metastasi epatiche si riscontrano in circa un terzo dei pazienti oncologici, mentre nei tumori dello stomaco, della mammella, dei polmoni e del colon si riscontrano nella metà dei pazienti. Le metastasi epatiche più comuni sono il cancro dell'esofago, il cancro del pancreas e il melanoma. Le metastasi epatiche da cancro alla prostata e alle ovaie sono estremamente rare.
Il cancro al fegato metastatico è più comune del cancro al fegato primario e talvolta rappresenta la prima manifestazione clinica di un tumore maligno del tratto gastrointestinale, della mammella, del polmone o del pancreas.
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Patogenesi
L'invasione del fegato da parte di tumori maligni di organi vicini, la metastasi retrograda attraverso le vie linfatiche e la diffusione lungo i vasi sanguigni sono relativamente rare.
Gli emboli portali penetrano nel fegato da tumori maligni del sistema venoso portale. Occasionalmente, tumori primari di utero e ovaie, reni, prostata o vescica possono invadere i tessuti adiacenti che drenano nel sistema venoso portale, causando potenzialmente metastasi emboliche al fegato; tuttavia, le metastasi epatiche da questi organi sono estremamente rare.
La disseminazione metastatica attraverso l'arteria epatica, che a quanto pare si verifica frequentemente, è difficile da stabilire istologicamente, poiché il quadro è lo stesso delle metastasi intraepatiche.
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Immagine macroscopica
Il grado di danno epatico può variare. È possibile rilevare solo 1-2 linfonodi al microscopio o un fegato significativamente ingrandito, "riempito" di metastasi. Frequentemente, la massa epatica raggiunge i 5000 g. È stato descritto un caso in cui la massa del fegato interessato da metastasi era di 21.500 g. Le metastasi sono solitamente bianche e presentano margini netti. La consistenza del tumore dipende dal rapporto tra il volume delle cellule tumorali e quello dello stroma fibroso. Talvolta si osservano rammollimento della parte centrale del tumore, necrosi e impregnazione emorragica. La necrosi centrale dei linfonodi metastatici è una conseguenza di un insufficiente apporto ematico e porta alla comparsa di retrazioni sulla superficie del fegato. La periepatite si sviluppa spesso sui linfonodi metastatici situati in periferia. I linfonodi sono talvolta circondati da una zona di iperemia venosa. Si osserva spesso l'invasione della vena porta. Le arterie sono raramente colpite da trombi tumorali, sebbene possano essere circondate da tessuto maligno.
Le cellule tumorali metastatizzano rapidamente, coinvolgendo vaste aree del fegato sia attraverso le vie linfatiche perivascolari sia lungo i rami della vena porta.
I risultati dell'angiografia indicano che, a differenza del carcinoma epatocellulare, l'apporto di sangue arterioso alle metastasi epatiche è scarso. Ciò è particolarmente vero per le metastasi da tumori gastrointestinali primari.
Esame istologico
Le metastasi epatiche possono avere la stessa struttura istologica del tumore primario. Tuttavia, questa non è la regola; spesso la lesione primaria è un tumore altamente differenziato, mentre le sue metastasi epatiche possono essere così scarsamente differenziate che la loro origine non può essere determinata dall'esame istologico.
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Sintomi metastasi epatiche
Le metastasi epatiche precoci possono essere asintomatiche. Segni aspecifici (ad es. perdita di peso, anoressia, febbre) sono più comuni all'inizio. Il fegato può essere ingrossato, duro e dolente; un'epatomegalia marcata con noduli facilmente palpabili dimostra la progressione della malattia. Sintomi rari ma caratteristici includono sfregamento sul fegato e dolore toracico pleurico, dolore al fianco destro. Talvolta si sviluppa splenomegalia, soprattutto nel cancro del pancreas. La disseminazione del tumore con coinvolgimento peritoneale può causare ascite, ma l'ittero è solitamente assente o lieve, a meno che il tumore non causi ostruzione biliare. Nello stadio terminale, l'ittero progressivo e l'encefalopatia epatica annunciano il decesso.
Il quadro clinico può essere costituito da sintomi di metastasi epatiche e sintomi del tumore primario.
I pazienti lamentano malessere, aumento della stanchezza e perdita di peso. La sensazione di distensione e pesantezza nella parte superiore dell'addome è causata da un fegato ingrossato. Talvolta è possibile un dolore addominale acuto o parossistico, che simula una colica biliare. Sono possibili febbre e sudorazione.
In caso di significativa perdita di peso, i pazienti appaiono emaciati e l'addome è ingrossato. Il fegato può essere di dimensioni normali, ma a volte si ingrossa a tal punto che i suoi contorni sono visibili nella parte superiore dell'addome. I linfonodi metastatici hanno una consistenza densa, a volte con depressioni ombelicali sulla superficie. Si può udire rumore di sfregamento al di sopra di essi. A causa dello scarso apporto di sangue, il rumore arterioso è assente. La splenomegalia è comune, anche con normale pervietà della vena porta. L'ittero è lieve o assente. Un ittero intenso indica l'invasione dei grandi dotti biliari.
L'edema degli arti inferiori e la dilatazione delle vene della parete addominale anteriore indicano la compressione della vena cava inferiore da parte del fegato interessato.
Possono essere interessati i linfonodi sopraclaveari destri.
Un versamento pleurico, insieme ad altri sintomi locali, può indicare metastasi ai polmoni o la presenza di un tumore primario nel polmone.
Lo sviluppo di ascite riflette il coinvolgimento del peritoneo nel processo e, in alcuni casi, la trombosi della vena porta. A seguito della trombosi della vena porta e dell'ipertensione portale, può svilupparsi un sanguinamento. Una rara complicanza delle metastasi epatiche da carcinoma mammario, carcinoma del colon o carcinoma polmonare a piccole cellule è lo sviluppo di ittero meccanico.
Le metastasi sono la causa più comune del vero ingrossamento del fegato.
L'ipoglicemia è un sintomo raro delle metastasi epatiche. Il tumore primario è solitamente un sarcoma. In rari casi, l'infiltrazione tumorale massiva e gli infarti del parenchima epatico possono portare a insufficienza epatica fulminante.
Se i tumori carcinoidi maligni dell'intestino tenue e dei bronchi sono accompagnati da disturbi vasomotori e stenosi bronchiale, nel fegato vengono sempre rilevate metastasi multiple.
La colorazione delle feci si verifica solo in caso di ostruzione completa del dotto biliare. Se il tumore primario è localizzato nel tratto digerente, il test del sangue occulto nelle feci può risultare positivo.
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Diagnostica metastasi epatiche
In caso di sospetto di metastasi epatiche, vengono solitamente eseguiti test di funzionalità epatica, che tuttavia non sono specifici per questa patologia. In genere, la fosfatasi alcalina, la gamma-glutamil transpeptidasi e talvolta, in misura maggiore rispetto ad altri enzimi, l'LDP sono elevati; i livelli di aminotransferasi variano. Gli esami strumentali sono piuttosto sensibili e specifici. L'ecografia è solitamente informativa, ma la TC spirale con contrasto fornisce spesso risultati più accurati. La RM è relativamente accurata.
La biopsia epatica fornisce una diagnosi definitiva e viene eseguita quando altri esami non sono sufficientemente informativi o quando è necessaria una verifica istologica (ad esempio, il tipo cellulare delle metastasi epatiche) per selezionare un metodo di trattamento. La biopsia viene preferibilmente eseguita sotto guida ecografica o TC.
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Indicatori biochimici
Anche con un fegato di grandi dimensioni, la sua funzionalità può essere preservata. La compressione di dotti biliari intraepatici relativamente piccoli può non essere accompagnata da ittero. La bile può fluire attraverso dotti non interessati. Un aumento del livello di bilirubina sierica superiore a 2 mg% (34 μmol/l) indica una violazione della pervietà dei grandi dotti biliari nella regione dell'ilo epatico.
I criteri biochimici per il danno epatico da metastasi includono un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina o LDH. È possibile un aumento dell'attività delle transaminasi sieriche. Se la concentrazione di bilirubina nel siero, così come l'attività della fosfatasi alcalina, della LDH e delle transaminasi, sono entro i limiti normali, la probabilità di assenza di metastasi è del 98%.
La concentrazione di albumina sierica è normale o leggermente diminuita. I livelli di globuline sieriche possono essere elevati, a volte significativamente. L'elettroforesi può rivelare un aumento delle alfa -2- globuline o delle γ-globuline.
In alcuni pazienti, l'antigene carcinoembrionario viene rilevato nel siero.
Il liquido ascitico presenta un aumentato contenuto proteico, talvolta è presente l'antigene carcinoembrionario; l'attività LDH è 3 volte superiore a quella sierica.
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Cambiamenti ematologici
La leucocitosi neutrofila è piuttosto comune, a volte il numero di leucociti aumenta fino a 40-50•10 9 /l. È possibile una lieve anemia.
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Biopsia epatica
Il valore diagnostico della biopsia epatica aumenta se eseguita sotto controllo visivo con ecografia, TC o peritoneoscopia. Il tessuto tumorale ha un caratteristico colore bianco e una consistenza fluida. Se non è possibile ottenere una colonna tumorale, è necessario esaminare eventuali coaguli di sangue o detriti per la ricerca di cellule tumorali. Anche se le cellule tumorali non possono essere aspirate, il rilevamento di dotti biliari e neutrofili proliferanti e anomali nei tratti portali edematosi, nonché la dilatazione focale dei sinusoidi, indicano la presenza di metastasi nelle aree adiacenti.
L'esame istologico dei preparati non sempre consente di stabilire la localizzazione del tumore primitivo, soprattutto in caso di marcata anaplasia delle metastasi. L'esame citologico del liquido aspirato e delle impronte dei preparati bioptici può aumentare in qualche modo il valore diagnostico del metodo.
La colorazione istochimica è particolarmente importante per l'esame citologico e per campioni di tessuto di piccole dimensioni. Gli anticorpi monoclonali, in particolare HEPPARI, che reagiscono con gli epatociti ma non con l'epitelio dei dotti biliari e le cellule epatiche non parenchimatose, possono differenziare il cancro epatico primitivo dal cancro epatico metastatico.
La probabilità di rilevare metastasi durante una biopsia epatica è maggiore in caso di massa tumorale significativa, fegato di grandi dimensioni e presenza di linfonodi palpabili.
Esame radiografico
La radiografia addominale diretta rivela un fegato ingrossato. Il diaframma può essere sollevato e di forma irregolare. Occasionalmente si osservano calcificazioni di tumori primari o emangiomi e metastasi di tumori del colon, della mammella, della tiroide e bronchiali.
La radiografia del torace può rivelare metastasi polmonari associate.
L'esame radiografico con contrasto del tratto gastrointestinale superiore con bario consente la visualizzazione di varici esofagee, dislocazione verso sinistra dello stomaco e rigidità della piccola curvatura. L'irrigoscopia rivela prolasso dell'angolo epatico e del colon trasverso.
Scansione
La scintigrafia solitamente consente di identificare lesioni con diametro superiore a 2 cm. È importante determinare le dimensioni dei linfonodi tumorali, il loro numero e la loro posizione, necessari per valutare la possibilità di resezione epatica e monitorare il paziente.
L'ecografia è un metodo diagnostico semplice ed efficace che non richiede costi elevati. Le metastasi ecografiche appaiono come focolai ecogeni. L'ecografia intraoperatoria è particolarmente efficace per la diagnosi di metastasi epatiche.
Nell'AG, le metastasi appaiono come focolai con basso assorbimento di radiazioni. Le metastasi del colon presentano solitamente un ampio centro avascolare con un accumulo anulare di mezzo di contrasto alla periferia. In circa il 29% dei pazienti sottoposti a resezione del colon per cancro, la TC rivela metastasi epatiche nascoste. L'accumulo ritardato di mezzo di contrasto aumenta la frequenza di rilevamento delle metastasi. Viene utilizzata anche la TC con contrasto a base di iodolipolo.
La risonanza magnetica pesata in T1 è il metodo migliore per rilevare metastasi epatiche da cancro al colon. Le immagini pesate in T2 mostrano rigonfiamento del tessuto epatico adiacente alle metastasi.
La risonanza magnetica con ossido di ferro o gadolinio ha una maggiore sensibilità. L'ecografia color Doppler duplex rivela una congestione meno pronunciata nella vena porta rispetto alla cirrosi epatica e all'ipertensione portale.
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Difficoltà diagnostiche
In un paziente con tumore primario diagnosticato e sospetta metastasi epatica, di solito non è possibile confermare la presenza di metastasi sulla base dei dati clinici. L'aumento dei livelli sierici di bilirubina, dell'attività delle transaminasi e della fosfatasi alcalina indica una possibile metastasi epatica. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti un'aspirazione epatica, una scintigrafia e una peritoneoscopia.
Un altro problema diagnostico, solitamente di interesse puramente scientifico, è la sede sconosciuta del tumore primario nella malattia epatica metastatica diagnosticata. Il tumore primario può essere un carcinoma mammario, un carcinoma tiroideo o un carcinoma polmonare. Risultati positivi al test del sangue occulto nelle feci indicano la localizzazione del tumore nel tratto gastrointestinale. Un'anamnesi di tumori cutanei asportati e la presenza di nevi suggeriscono un melanoma. Il sospetto di un carcinoma pancreatico impone la necessità di una colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Di solito, la localizzazione del tumore primario può essere determinata in base ai risultati di una biopsia epatica. Tuttavia, a volte una biopsia rivela solo cellule squamose, scirrose, cilindriche o anaplastiche, ma la localizzazione della lesione primaria rimane sconosciuta.
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Trattamento metastasi epatiche
Il trattamento dipende dall'estensione delle metastasi. Nel cancro del colon-retto con metastasi singole o multiple, la resezione può prolungare la sopravvivenza. A seconda delle caratteristiche del tumore primario, la chemioterapia sistemica può ridurre le dimensioni del tumore e prolungare la sopravvivenza, ma non è risolutiva; la chemioterapia intra-arteriosa a volte ottiene gli stessi risultati con effetti avversi sistemici minori o meno gravi. La radioterapia epatica a volte allevia il dolore nelle metastasi avanzate, ma non prolunga la sopravvivenza. La malattia avanzata è fatale, quindi l'approccio migliore è quello di fornire cure palliative al paziente e di supportare la famiglia.
I risultati del trattamento rimangono insoddisfacenti. Nei pazienti con una prognosi più favorevole senza trattamento (ad esempio, nei pazienti con cancro del retto con metastasi epatiche), la prognosi migliora con un trattamento specifico. La maggior parte dei risultati pubblicati è ottenuta da studi non controllati. Tuttavia, il trattamento dovrebbe essere eseguito in tutti i casi per non privare i pazienti e i loro familiari di ogni speranza. Viene scelto il metodo di trattamento che può rallentare la crescita del tumore il più possibile con il minimo di effetti collaterali.
La terapia di combinazione viene eseguita con 5-fluorouracile e mitoxantrone in combinazione con metotrexato e lomustina. È accompagnata da gravi effetti collaterali e non sono disponibili risultati di studi controllati. I migliori risultati terapeutici si osservano nel carcinoma mammario metastatico.
Le metastasi sono resistenti alla radioterapia. Nella sindrome carcinoide, è indicato l'intervento chirurgico, associato a un rischio elevato. I linfonodi metastatici sono facilmente enucleabili. Apparentemente, l'embolizzazione dei rami dell'arteria epatica che alimentano i linfonodi tumorali è preferibile. Nelle metastasi di altri tumori, si utilizza anche l'embolizzazione delle arterie con schiuma di gelatina.
Somministrazione di farmaci chemioterapici nell'arteria epatica
I tumori epatici primari e secondari sono irrorati principalmente dall'arteria epatica, sebbene anche la vena porta svolga un ruolo marginale. I citostatici possono essere somministrati al tumore mediante cateterizzazione dell'arteria epatica. Il catetere viene solitamente posizionato nell'arteria epatica, inserito attraverso l'arteria gastroduodenale. La cistifellea viene rimossa. Il farmaco chemioterapico solitamente utilizzato è la floxuridina, il cui 80-95% viene assorbito durante il primo passaggio epatico. Viene somministrato gradualmente mensilmente per 2 settimane tramite un infusore impiantabile.
Questo trattamento determina la regressione del tumore nel 20% dei pazienti e migliora le condizioni nel 50%. Nel cancro del colon-retto, la sopravvivenza con questo trattamento è aumentata a 26 mesi rispetto agli 8 mesi del gruppo di controllo. Secondo uno studio, i risultati della chemioterapia regionale sono stati migliori rispetto a quelli della terapia sistemica. In un altro studio, quando la chemioterapia è stata somministrata attraverso l'arteria epatica, 35 pazienti su 69 hanno mostrato un miglioramento, 9 non hanno avuto cambiamenti nelle loro condizioni e 25 hanno mostrato una progressione del tumore.
Le complicazioni includevano sepsi e disfunzione del catetere, ulcere peptiche, colecistite chimica ed epatite e colangite sclerosante.
La perfusione di farmaci attraverso l'arteria epatica può essere utilizzata come metodo di trattamento aggiuntivo dopo la resezione epatica.
Esiste un rapporto sulla combinazione della crioterapia con la perfusione regionale di citostatici attraverso l'arteria epatica.
È stata inoltre eseguita una fotocoagulazione laser interstiziale sotto controllo ecografico. La TC ha rivelato una riduzione del 50% del volume del tumore.
Rimozione delle metastasi del cancro al colon
I tumori metastatici crescono lentamente, possono essere solitari e la maggior parte di essi è localizzata sottocapsularmente. La resezione dell'area epatica interessata può essere eseguita nel 5-10% dei pazienti. La scintigrafia epatica viene eseguita prima dell'intervento chirurgico. La TC durante la portografia arteriosa ha un'elevata sensibilità. È necessaria anche l'ecografia intraoperatoria. La resezione epatica è indicata nei casi in cui non vi siano più di quattro metastasi epatiche e non vi siano danni ad altri organi o gravi patologie concomitanti. In un paziente su quattro, il volume di resezione previsto deve essere aumentato durante l'intervento chirurgico e in un paziente su otto, deve essere abbandonato. Di solito si esegue una lobectomia o una segmentectomia.
In uno studio multicentrico che ha incluso 607 pazienti con metastasi resecate, la recidiva di metastasi epatiche è stata osservata nel 43% dei pazienti e la recidiva di metastasi polmonari nel 31%. Nel 36% dei pazienti, la recidiva è stata rilevata entro il primo anno. Il 25% dei pazienti è sopravvissuto al periodo di 5 anni senza segni di recidiva tumorale. In un altro studio, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è stato piuttosto elevato e si è attestato al 21%. Se la concentrazione di antigene carcinoembrionario nel siero dei pazienti non superava i 200 ng/ml, il margine di resezione era ad almeno 1 cm dal tumore e la massa di tessuto epatico escisso era inferiore a 1000 g, la sopravvivenza a 5 anni senza segni di recidiva superava il 50%. Un aumento del rischio di recidiva si osserva nei casi in cui la resezione non riesce a ritirarsi a una distanza sufficiente dal tumore e quando le metastasi sono localizzate in entrambi i lobi. In uno studio che ha coinvolto 150 pazienti, la resezione epatica (46% dei pazienti) ha aumentato l'aspettativa di vita a una media di 37 mesi, dopo la resezione "non radicale" (12% dei pazienti) l'aspettativa di vita era di 21,2 mesi e per i tumori non resecabili (42% dei pazienti) di 16,5 mesi.
Tuttavia, sono necessari studi controllati per valutare definitivamente l'efficacia del trattamento chirurgico delle metastasi epatiche.
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Trapianto di fegato
Il tasso di sopravvivenza a due anni dopo il trapianto di fegato per cancro metastatico è in media solo del 6%.
Si è scoperto che il trapianto di fegato è più efficace nei pazienti con tumori endocrini del pancreas e metastasi epatiche, a condizione che venga rimosso anche il tumore primario.
Previsione
La prognosi dipende dalla sede del tumore primitivo e dal suo grado di malignità. In generale, i pazienti muoiono entro un anno dalla diagnosi di metastasi epatiche. Una prognosi relativamente più favorevole si osserva per i tumori del retto e del colon. L'aspettativa di vita media dei pazienti con metastasi epatiche dopo resezione del colon è di 12±8 mesi.