Metastasi epatiche

Il fegato è la localizzazione più comune delle metastasi ematogene dei tumori, indipendentemente dal fatto che il tumore primario sia drenato dalla vena porta o da altre vene della circolazione polmonare.

Le metastasi epatiche sono caratteristiche di molti tipi di cancro, specialmente quelli che provengono dal tratto gastrointestinale, dalla mammella, dal polmone e dal pancreas. I sintomi iniziali sono solitamente non specifici (ad esempio, perdita di peso corporeo, disagio nel quadrante superiore destro dell'addome), ma a volte si manifestano come sintomi di cancro primario. Le metastasi epatiche possono essere assunte in pazienti con perdita di peso, epatomegalia e in presenza di tumori primari con un aumentato rischio di metastasi epatiche. La diagnosi è solitamente confermata da metodi strumentali di ricerca, per lo più ecografia o TC spirale con contrasto. Il trattamento di solito prevede chemioterapia palliativa.

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Epidemiologia

La metastasi al fegato è rilevata in circa un terzo dei pazienti con cancro e, in caso di cancro dello stomaco, della mammella, del polmone e del colon, sono osservati nella metà dei pazienti. Il prossimo in termini di frequenza delle metastasi al fegato sono i tumori dell'esofago, del pancreas e del melanoma. Le metastasi al cancro del fegato della prostata e dell'ovaio sono estremamente rare.

Il carcinoma epatico metastatico è più comune del cancro primario ed è a volte la prima manifestazione clinica di un tumore maligno nel tratto gastrointestinale, nella ghiandola mammaria, nel polmone o nel pancreas.

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Patogenesi

L'invasione del fegato mediante la sua germinazione nei tumori maligni degli organi vicini, la metastasi retrograda attraverso i dotti linfatici e la diffusione lungo i vasi sanguigni è relativamente rara.

Emboli portale entrano nel fegato da tumori maligni degli organi della vena porta. A volte, tumori primitivi dell'utero e delle ovaie, dei reni, della ghiandola prostatica o della vescica possono colpire i tessuti adiacenti, il sangue da cui sfocia nel sistema delle vene portale, che può portare a metastasi emboliche nel fegato; tuttavia, le metastasi epatiche di questi organi sono estremamente rare.

La disseminazione metastatica attraverso l'arteria epatica, che sembra verificarsi frequentemente, è difficile da stabilire istologicamente, poiché l'immagine è la stessa delle metastasi intraepatiche.

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Immagine macroscopica

Il grado di danno epatico può essere diverso. È possibile rilevare solo microscopicamente 1-2 nodi o un fegato significativamente ingrandito "riempito" con metastasi. Spesso la massa del fegato raggiunge i 5000 G. Un caso è descritto quando la massa del fegato affetto da metastasi era di 21.500 G. Le metastasi di solito hanno un colore bianco e chiari limiti. La consistenza del tumore dipende dal rapporto tra il volume delle cellule tumorali e lo stroma fibroso. A volte c'è un ammorbidimento della parte centrale del tumore, la sua necrosi e l'ammollo emorragico. Necrosi centrale dei linfonodi metastatici - una conseguenza dell'insufficiente afflusso di sangue; porta alla comparsa di impingement sulla superficie del fegato. La perepatite si sviluppa spesso sopra i nodi metastatici periferici. I nodi sono talvolta circondati da una zona di iperemia venosa. Spesso c'è un'invasione della vena porta. Le arterie sono raramente colpite da coaguli tumorali, sebbene possano essere circondate da tessuto maligno.

Le cellule tumorali metastatizzano rapidamente con il coinvolgimento di ampie aree del fegato lungo i dotti linfatici perivascolari e lungo i rami della vena porta.

I risultati dell'angiografia suggeriscono che, a differenza del carcinoma epatocellulare, l'apporto di sangue arterioso alle metastasi epatiche è scarsamente espresso. Questo è particolarmente caratteristico della metastasi dei tumori primari del tratto gastrointestinale.

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Esame istologico

Le metastasi epatiche possono avere la stessa struttura istologica del tumore primario. Tuttavia, questa non è la regola; spesso la lesione primaria è un tumore altamente differenziato, mentre le sue metastasi epatiche possono essere così scarsamente differenziate che è impossibile stabilire la loro origine mediante esame istologico.

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Sintomi metastasi epatiche

Le prime metastasi epatiche possono essere asintomatiche. Inizialmente appaiono più spesso segni non specifici (ad esempio perdita di peso corporeo, anoressia, febbre). Il fegato può essere ingrandito, denso e doloroso; grave epatomegalia con nodi facilmente palpabili dimostra una lesione progressiva. Raro, ma i sintomi caratteristici sono l'attrito del peritoneo sul fegato e il dolore simile a una pleurite al petto dolore nella parte destra. La splenomegalia a volte si sviluppa, specialmente in caso di cancro al pancreas. La dissezione di un tumore con lesioni peritoneali può causare ascite, ma l'ittero è solitamente assente o solo leggermente espresso se il tumore non causa ostruzione biliare. Nella fase terminale, l'ittero progressivo e l'encefalopatia epatica sono precursori della morte.

Il quadro clinico può essere costituito dai sintomi delle metastasi epatiche e dai sintomi di un tumore primitivo.

I pazienti si lamentano di indisposizione, affaticamento e perdita di peso. La sensazione di pienezza e pesantezza nell'addome superiore è dovuta ad un aumento delle dimensioni del fegato. A volte è possibile il dolore addominale acuto o parossistico, che simula la colica biliare. Sono possibili febbre e sudorazione.

Nei casi di significativa perdita di peso, i pazienti sembrano esausti, si nota un aumento dell'addome. Il fegato può avere dimensioni normali, ma a volte cresce così tanto che i suoi contorni si vedono nell'addome superiore. I noduli metastatici hanno una consistenza densa, a volte con tensioni ombelicali sulla superficie. Sopra di loro si sente il rumore dell'attrito. A causa della scarsa disponibilità di sangue, il rumore arterioso è assente. Spesso c'è splenomegalia, anche con normale pervietà della vena porta. L'ittero è lieve o assente. L'ittero intenso indica un'invasione nei grandi dotti biliari.

L'edema degli arti inferiori e le vene varicose della parete addominale anteriore indicano la compressione della vena cava inferiore colpita dal fegato.

I linfonodi sopraclaveari possono essere colpiti a destra.

Un versamento pleurico, insieme ad altri sintomi locali, può indicare metastasi polmonari o la presenza di un polmone primario nel polmone.

Lo sviluppo di ascite riflette il coinvolgimento nel processo del peritoneo e, in alcuni casi, la trombosi della vena porta. Il sanguinamento può svilupparsi a seguito di trombosi venosa portale e ipertensione portale. Una rara complicanza delle metastasi epatiche di carcinoma polmonare mammario, del colon o delle piccole cellule è lo sviluppo di ittero ostruttivo.

Le metastasi sono la causa più comune di vero ingrossamento del fegato.

L'ipoglicemia è un sintomo raro delle metastasi epatiche. Il tumore primario è di solito il sarcoma. In rari casi, la massiccia infiltrazione tumorale e l'infarto del parenchima epatico possono portare a insufficienza epatica fulminante.

Se i tumori carcinoidi maligni dell'intestino tenue e dei bronchi sono accompagnati da disordini vasomotori e stenosi del bronco, le metastasi multiple vengono sempre rilevate nel fegato.

Scolorimento delle feci si verifica solo con completa ostruzione del dotto biliare. Con la localizzazione del tumore primitivo nel tratto digestivo l'esame del sangue occulto fecale può essere positivo.

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Diagnostica metastasi epatiche

Se si sospetta la presenza di metastasi epatiche, vengono generalmente eseguiti test funzionali del fegato, ma il più delle volte non sono specifici per questa patologia. Un aumento precoce della fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transpeptidasi e talvolta - in misura maggiore rispetto ad altri enzimi - LDP, i livelli di aminotransferasi variano. Gli studi strumentali sono abbastanza sensibili e specifici. L'ecografia è di solito informativa, ma è più probabile che la scansione TC a spirale con contrasto fornisca risultati più accurati. La risonanza magnetica è relativamente accurata.

Una biopsia epatica fornisce una diagnosi definitiva e viene eseguita in caso di contenuto informativo insufficiente di altri studi o, se necessario, di verifica istologica (ad esempio, il tipo di cellule di metastasi epatiche) per la scelta del metodo di trattamento. È preferibile eseguire una biopsia sotto il controllo di un'ecografia o di una TAC.

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Indicatori biochimici

Anche con un fegato grande, la sua funzione può essere preservata. La compressione di dotti biliari intraepatici relativamente piccoli può non essere accompagnata da ittero. Il deflusso della bile allo stesso tempo può avvenire attraverso i condotti non ostruiti. Un aumento del livello di bilirubina sierica al di sopra del 2 mg% (34 μmol / l) indica una violazione della pervietà dei grandi dotti biliari nella regione della porta del fegato.

I criteri biochimici per le metastasi epatiche includono l'aumento dell'attività della fosfatasi alcalina o LDH. Forse un aumento dell'attività delle transaminasi sieriche. Se la concentrazione di bilirubina nel siero e l'attività di fosfatasi alcalina, LDH e transaminasi rientrano nel range di normalità, la probabilità di assenza di metastasi è del 98%.

La concentrazione di albumina sierica è normale o leggermente ridotta. Il livello delle globuline sieriche può aumentare, a volte in modo significativo. L'elettroforesi può rivelare un aumento di alfa ₂ o y-globulina.

Alcuni pazienti nel siero rilevano l'antigene carcinoembrionico.

Il contenuto proteico è aumentato nel fluido ascitico, talvolta è presente antigene carcinoembrionico; L'attività LDH è 3 volte superiore a quella nel siero.

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Cambiamenti ematologici

Leucocitosi neutrofila è abbastanza comune, a volte il numero di leucociti aumenta a 40-50 • 10 ⁹ / l. L'anemia leggera è possibile.

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Biopsia epatica

Il significato diagnostico della biopsia epatica aumenta quando viene eseguito sotto controllo visivo con ultrasuoni, CT o peritoneoscopia. Il tessuto tumorale ha un caratteristico colore bianco e una consistenza sciolta. Se non è possibile ottenere una colonna di tessuto tumorale, è necessario esaminare eventuali coaguli di sangue o detriti per la presenza di cellule tumorali. Anche se le cellule tumorali non possono essere aspirate, l'identificazione di dotti biliari proliferanti e anormali e neutrofili nei tratti portale edematoso, così come la dilatazione focale delle sinusoidi indica la presenza di metastasi nelle aree adiacenti.

L'esame istologico dei farmaci non sempre consente di stabilire la localizzazione del tumore primario, specialmente in anaplasia severa delle metastasi. L'esame citologico del liquido aspirato e le impronte digitali dei preparati ottenuti mediante biopsia possono in qualche modo aumentare il valore diagnostico del metodo.

La colorazione istochimica è particolarmente importante per l'esame citologico e per le piccole dimensioni del campione di tessuto ottenuto. Anticorpi monoclonali, in particolare HEPPARI, che reagiscono con gli epatociti, ma non con l'epitelio dei dotti biliari e delle cellule non parenchimali del fegato, ci permettono di distinguere il carcinoma epatico primario da quello metastatico.

La probabilità di rilevare metastasi durante la biopsia epatica è più alta con una massa tumorale significativa, una grande dimensione del fegato e la presenza di nodi palpabili.

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Esame a raggi X.

La radiografia del sondaggio dell'addome rivela un aumento delle dimensioni del fegato. Il diaframma può essere sollevato e avere contorni irregolari. La calcificazione del cancro primario o emangioma e metastasi del cancro del colon, mammario, tiroide e bronchi sono raramente osservate.

Una radiografia del torace può rivelare metastasi concomitanti ai polmoni.

Lo studio del contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale superiore con il bario consente la visualizzazione delle vene varicose dell'esofago, lo spostamento dello stomaco a sinistra e la rigidità della curvatura minore. L'Irrigoscopia rivela la discesa dell'angolo epatico e del colon trasverso.

Scansione

La scansione di solito rivela lesioni con un diametro superiore a 2 cm. È importante stabilire la dimensione dei noduli tumorali, il loro numero e la loro localizzazione, che è necessaria per valutare la possibilità di resezione epatica e per monitorare il paziente.

L'ultrasuono è un metodo diagnostico semplice ed efficace che non richiede grandi spese. Le metastasi ad ultrasuoni sembrano focolai ecogeni. L'ecografia intraoperatoria è particolarmente efficace per la diagnosi delle metastasi epatiche.

Nell'ipertensione, le metastasi sono focolai con basso assorbimento di radiazioni. Le metastasi dal colon di solito hanno un grande centro avascolare con accumulo di un agente di contrasto intorno alla periferia sotto forma di un anello. Circa il 29% dei pazienti sottoposti a resezione del colon per cancro ha metastasi latenti nel fegato in CT. L'accumulo ritardato dell'agente di contrasto aumenta la frequenza di rilevazione delle metastasi. La TC è anche usata con il contrasto di iodolipol.

La risonanza magnetica in modalità T1 è il metodo migliore per rilevare le metastasi del cancro del colon nel fegato. Le immagini pesate in T2 rivelano edema adiacente ai fuochi delle metastasi del tessuto epatico.

La risonanza magnetica con l'introduzione di ossido di ferro o gadolinio ha una maggiore sensibilità. L'ecografia Doppler a colori duplex rivela una stagnazione meno pronunciata nella vena porta rispetto alla cirrosi epatica e all'ipertensione portale.

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Difficoltà diagnostiche

In un paziente con un tumore primario diagnosticato e con metastasi sospette nel fegato, di solito non è possibile confermare la presenza di metastasi sulla base di dati clinici. Il possibile danno epatico metastatico è indicato da un aumento del livello di bilirubina sierica, dell'attività delle transaminasi sierica e della fosfatasi alcalina. Per confermare la diagnosi, vengono eseguite biopsia epatica di aspirazione, scansione e peritoneoscopia.

Un altro problema diagnostico, che, di regola, è di interesse puramente scientifico, è la localizzazione sconosciuta del tumore primitivo nel danno epatico metastatico diagnosticato. Il tumore primario può essere tumore al seno, cancro alla tiroide e cancro ai polmoni. Risultati positivi del test del sangue occulto fecale indicano la localizzazione del tumore nel tratto gastrointestinale. Le istruzioni nella storia dei tumori della pelle a distanza e la presenza di nevi suggeriscono il melanoma. Il sospetto cancro del corpo pancreatico determina la necessità di colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Di solito, i risultati della biopsia puntura del fegato possono determinare la localizzazione del tumore primario. Tuttavia, a volte una biopsia può rivelare solo cellule squamose, skirrozny, cilindriche o anaplastiche, ma la localizzazione del focus primario rimane sconosciuta.

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Trattamento metastasi epatiche

Il trattamento dipende dal grado di metastasi. Per le metastasi singole o multiple nel carcinoma del colon-retto, la resezione può prolungare la vita del paziente. A seconda delle caratteristiche del tumore primario, la chemioterapia generale può ridurre il tumore e prolungare la vita, ma non porta al recupero; la chemioterapia intra-arteriosa raggiunge talvolta gli stessi risultati con eventi avversi sistemici meno o meno gravi. La radioterapia del fegato allevia talvolta il dolore nelle metastasi comuni, ma non prolunga la vita. Una malattia comune è fatale, quindi la migliore tattica in questo caso è il trattamento palliativo del paziente e l'aiuto alla famiglia.

I risultati del trattamento rimangono insoddisfacenti. Nei pazienti con una prognosi più favorevole senza trattamento (ad esempio, nei pazienti con cancro del retto con metastasi al fegato), migliora con un trattamento specifico.La maggior parte dei risultati pubblicati sono stati ottenuti in studi non controllati. Tuttavia, il trattamento deve essere effettuato in tutti i casi per non privare le speranze degli ammalati e dei loro parenti. Scegli il trattamento che è più probabile che rallenti la crescita tumorale con il minor numero di effetti collaterali.

La terapia combinata viene eseguita con 5-fluorouracile e mitoxantrone in combinazione con metotrexato e lomustina. È accompagnato da gravi effetti collaterali e non ci sono risultati da studi controllati. I migliori risultati del trattamento sono osservati nelle metastasi al seno.

Le metastasi sono resistenti alla radioterapia. Nella sindrome carcinoide è indicato l'intervento chirurgico, che è associato ad un alto rischio. Allo stesso tempo, i nodi metastatici sono facilmente sbucciati. Apparentemente, l'embolizzazione che alimenta i nodi tumorali dei rami dell'arteria epatica è più preferibile. In metastasi di altri tumori, si ricorre anche all'embolizzazione delle arterie con schiuma gelatinosa.

L'introduzione della chemioterapia nell'arteria epatica

I tumori primari e secondari del fegato sono forniti con sangue principalmente dall'arteria epatica, sebbene anche la vena porta abbia un ruolo minore in questo. I citostatici possono essere mirati al tumore mediante cateterizzazione dell'arteria epatica. Il catetere viene solitamente installato nell'arteria epatica, introducendolo attraverso l'arteria gastroduodenale. La cistifellea viene rimossa. Come farmaco chemioterapico, la floxuridina viene solitamente utilizzata, l'80-95% del quale viene assorbito durante il primo passaggio attraverso il fegato. Viene somministrato con un infusore impiantabile gradualmente a cadenza mensile per 2 settimane.

Questo trattamento porta alla regressione del tumore nel 20% dei pazienti e allevia la condizione nel 50%. Con il cancro del colon e del retto, l'aspettativa di vita con tale trattamento è aumentata a 26 mesi rispetto a 8 mesi nel gruppo di controllo. Secondo uno studio, i risultati della chemioterapia regionale erano migliori dei risultati della terapia sistemica. In un altro studio, con l'introduzione della chemioterapia attraverso l'arteria epatica, in 35 dei 69 pazienti è stato raggiunto un miglioramento, in 9 lo stato non è cambiato e nel 25 c'è stata una progressione del tumore.

Le complicanze includevano la sepsi e la disfunzione del catetere, le ulcere peptiche, la colecistite e l'epatite chimiche, nonché la colangite sclerosante.

La perfusione dei farmaci attraverso l'arteria epatica può essere utilizzata come ulteriore metodo di trattamento dopo la resezione epatica.

C'è un messaggio sulla combinazione di crioterapia con perfusione regionale di citostatici attraverso l'arteria epatica.

Anche la fotocoagulazione laser interstiziale è stata eseguita sotto guida ecografica. La TC ha rivelato una riduzione del volume del tumore del 50%.

Rimozione delle metastasi del cancro del colon

I tumori metastatici crescono lentamente, possono essere singoli, molti dei quali sono localizzati sottocapsulari. La resezione della parte interessata del fegato può essere eseguita nel 5-10% dei pazienti. Prima dell'intervento viene eseguita una scansione del fegato. La TC ha un'alta sensibilità durante la por- zione arteriosa. Anche l'ecografia intraoperatoria è necessaria. La resezione epatica è indicata nei casi in cui non vi siano più di quattro metastasi e non vi siano danni ad altri organi e malattie concomitanti gravi. Ogni quarto paziente durante l'operazione deve aumentare il volume stimato di resezione e ogni otto ore - abbandonarlo. Solitamente esegui la lobectomia o la segmentectomia.

In uno studio multicentrico, che comprendeva 607 pazienti con metastasi resecate, nel 43% dei pazienti è stata osservata una recidiva di metastasi epatiche e una ricaduta di metastasi ai polmoni nel 31%. Nel 36% dei pazienti è stata rilevata una recidiva durante il primo anno. Senza segni di recidiva, il 25% dei pazienti ha avuto un periodo di 5 anni. In un altro studio, il tasso di sopravvivenza a 10 anni era piuttosto alto al 21%. Se la concentrazione dell'antigene carcinoembrionico nel siero dei pazienti non superava i 200 ng / ml, il limite di resezione non era inferiore a 1 cm dal tumore e la massa del tessuto epatico asportato era inferiore a 1000 g, sopravvivenza a 5 anni senza segni di recidiva superiori al 50%. Un aumento del rischio di recidiva è notato nei casi in cui la resezione non riesce a ritirarsi dal tumore ad una distanza sufficiente e quando la metastasi è localizzata in entrambi i lobi. In uno studio che comprendeva 150 pazienti, la resezione epatica (46% dei pazienti) ha permesso un aumento dell'aspettativa di vita in media di 37 mesi, dopo una resezione "non-radicale" (12% dei pazienti), l'aspettativa di vita era di 21,2 mesi e nei tumori non resecabili (42% dei pazienti) ) - 16,5 mesi

Tuttavia, per la valutazione finale dell'efficacia del trattamento chirurgico delle metastasi epatiche, sono necessari studi controllati.

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Trapianto di fegato

La sopravvivenza a due anni dopo il trapianto di fegato nel cancro metastatico è in media solo del 6%.

Il trapianto di fegato in pazienti con tumori endocrini del pancreas e metastasi epatiche si è rivelato più efficace, purché anche il tumore primario fosse rimosso.

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Previsione

La prognosi dipende dalla localizzazione del tumore primario e dal grado della sua malignità. In generale, i pazienti muoiono entro un anno dall'individuazione delle metastasi epatiche. Una prognosi relativamente più favorevole è osservata per i tumori del retto e del colon. L'aspettativa di vita media dei pazienti con metastasi epatiche dopo resezione del colon è di 12 ± 8 mesi.

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