Cancro al polmone

Il cancro al polmone è un tumore maligno del polmone, solitamente classificato come a piccole cellule o non a piccole cellule. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per la maggior parte dei tipi di tumore. I sintomi includono tosse, fastidio toracico e, meno comunemente, emottisi, ma molti pazienti sono asintomatici e alcuni sviluppano lesioni metastatiche. La diagnosi è sospettata tramite radiografia o TC del torace e confermata da biopsia. Il trattamento comprende intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia. Nonostante i progressi terapeutici, la prognosi è infausta e l'attenzione dovrebbe essere rivolta alla diagnosi precoce e alla prevenzione.

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Epidemiologia

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono diagnosticati circa 171.900 nuovi casi di cancro respiratorio e si verificano 157.200 decessi. L'incidenza è più elevata nelle donne e sembra stabilizzarsi negli uomini. Gli uomini di razza nera sono particolarmente a rischio.

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Le cause cancro ai polmoni

Il fumo di sigaretta, incluso il fumo passivo, è la causa più importante di cancro ai polmoni. Il rischio dipende dall'età, dall'intensità e dalla durata del fumo; il rischio diminuisce dopo la cessazione del fumo, ma probabilmente non torna mai ai livelli iniziali. Nei non fumatori, il fattore di rischio ambientale più importante è l'esposizione al radon, un prodotto di degradazione del radio e dell'uranio naturali. I rischi professionali includono l'esposizione al radon (minatori di uranio); all'amianto (operai edili e demolitori, idraulici, costruttori navali e meccanici); al quarzo (minatori e sabbiatori); all'arsenico (fonderie di rame, produttori di pesticidi e produttori di prodotti fitosanitari); ai derivati del cromo (produttori di acciaio inossidabile e produttori di pigmenti); al nichel (produttori di batterie e produttori di acciaio inossidabile); agli eteri clorometilici; al berillio e alle emissioni da cokeria (nei lavoratori dell'acciaio), che rappresentano un numero limitato di casi ogni anno. Il rischio di neoplasie maligne dell'apparato respiratorio è maggiore quando i rischi professionali e il fumo di sigaretta sono combinati rispetto a quando uno dei due è presente da solo. La BPCO e la fibrosi polmonare possono aumentare il rischio; gli integratori di beta-carotene possono aumentare il rischio nei fumatori. L'inquinamento atmosferico e il fumo di sigaro contengono sostanze cancerogene, ma il loro ruolo nello sviluppo del cancro ai polmoni non è stato dimostrato.

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Sintomi cancro ai polmoni

Circa il 25% di tutti i casi di malattia è asintomatico e viene scoperto casualmente durante l'esame obiettivo del torace. I sintomi del cancro polmonare consistono in manifestazioni locali del tumore, diffusione regionale e metastasi. Sindromi paraneoplastiche e manifestazioni generali possono verificarsi in qualsiasi stadio.

I sintomi locali includono tosse e, meno comunemente, dispnea dovuta a ostruzione delle vie aeree, atelettasia post-ostruttiva e diffusione linfatica. La febbre può manifestarsi con lo sviluppo di polmonite post-ostruttiva. Fino a metà dei pazienti lamenta dolore toracico vago o localizzato. L'emottisi è meno comune e la perdita di sangue è minima, tranne in rari casi in cui il tumore rompe un'arteria principale, causando un'emorragia massiva e il decesso per asfissia.

La diffusione regionale può causare dolore pleurico o dispnea a causa dello sviluppo di versamento pleurico, disfonia dovuta all'invasione tumorale del nervo laringeo ricorrente e dispnea e ipossia dovute alla paralisi diaframmatica quando è coinvolto il nervo frenico.

La compressione o l'invasione della vena cava superiore (sindrome della vena cava superiore) può causare mal di testa o sensazione di pienezza alla testa, gonfiore del viso o degli arti superiori, mancanza di respiro e vampate di calore (pletora) in posizione supina. Le manifestazioni della sindrome della vena cava superiore includono gonfiore del viso e degli arti superiori, dilatazione delle vene giugulari e sottocutanee del viso e della parte superiore del tronco e vampate di calore al viso e al tronco. La sindrome della vena cava superiore è più comune nei pazienti con malattia a piccole cellule.

Le neoplasie apicali, solitamente non a piccole cellule, possono invadere il plesso brachiale, la pleura o le costole, causando dolore alla spalla e agli arti superiori e debolezza o atrofia di un braccio (tumore di Pancoast). La sindrome di Horner (ptosi, miosi, anoftalmo e anidrosi) si verifica quando è coinvolta la catena simpatica paravertebrale o il ganglio stellato cervicale. L'estensione pericardica può essere asintomatica o provocare pericardite costrittiva o tamponamento cardiaco. Raramente, la compressione esofagea provoca disfagia.

Le metastasi causano sempre, alla fine, manifestazioni correlate alla loro localizzazione. Le metastasi epatiche causano sintomi gastrointestinali e, in ultima analisi, insufficienza epatica. Le metastasi cerebrali provocano disturbi comportamentali, amnesia, afasia, convulsioni, paresi o paralisi, nausea e vomito e, infine, coma e morte. Le metastasi ossee causano dolore intenso e fratture patologiche. Le neoplasie maligne dell'apparato respiratorio spesso metastatizzano alle ghiandole surrenali, ma raramente portano a insufficienza surrenalica.

Le sindromi paraneoplastiche non sono causate direttamente dal cancro. Le sindromi paraneoplastiche più comuni nei pazienti includono ipercalcemia (causata dalla produzione tumorale di proteine correlate all'ormone paratiroideo), sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), ippocratismo digitale con o senza osteoartropatia ipertrofica, ipercoagulabilità con tromboflebite superficiale migratoria (sindrome di Trousseau), miastenia grave (sindrome di Eaton-Lambert) e una varietà di sindromi neurologiche, tra cui neuropatie, encefalopatie, encefaliti, mielopatie e lesioni cerebellari. Il meccanismo di sviluppo delle sindromi neuromuscolari coinvolge l'espressione tumorale di autoantigeni con la formazione di autoanticorpi, ma la causa della maggior parte delle altre è sconosciuta.

I sintomi generali solitamente includono perdita di peso, malessere e talvolta sono i primi segni di tumore maligno.

Fasi

tumore primario
Questo	Carcinoma in situ
T1	Tumore < 3 cm senza invasione, situato prossimalmente al bronco lobare (cioè non nel bronco principale)
T2	Tumore con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: >3 cm Coinvolge il bronco principale >2 cm distalmente alla carena Invade la pleura viscerale Atelettasia o polmonite post-ostruttiva che si estende apicalmente ma non coinvolge l'intero polmone
TZ	Tumore di qualsiasi dimensione con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: Invade la parete toracica (incluse le lesioni del solco superiore), il diaframma, la pleura mediastinica o il pericardio parietale Coinvolge un bronco principale < 2 cm distale alla carena ma senza coinvolgimento della carena Atelettasia o polmonite post-ostruttiva dell'intero polmone
T4	Tumore di qualsiasi dimensione con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: Invade il mediastino, il cuore, i grandi vasi, la trachea, l'esofago, il corpo vertebrale, la carena Versamento pleurico o pericardico maligno Noduli satellite di neoplasia all'interno dello stesso lobo del tumore primario
Linfonodi regionali (N)
N0	Nessuna metastasi ai linfonodi regionali
N1	Metastasi monolaterali ai linfonodi peribronchiali e/o ai linfonodi della radice polmonare e ai linfonodi intrapolmonari situati sulla via diretta di diffusione della neoplasia primitiva
N2	Metastasi unilaterali ai linfonodi mediastinici e/o sottocarenali
N3	Metastasi ai linfonodi mediastinici controlaterali, ai linfonodi radicolari controlaterali, al muscolo scaleno del lato corrispondente o ai linfonodi controlaterali o sopraclaveari
Metastasi a distanza (M)
M0	Nessuna metastasi a distanza
M1	Sono presenti metastasi a distanza (inclusi i linfonodi metastatici nei lobi del lato corrispondente ma diversi dal tumore primario)

Stadio 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadio IIB T2N1 M0 o T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 o TI-3 N2 M0 IIIB Qualsiasi TN M0 o T4 qualsiasi N M0 IV qualsiasi T qualsiasi N M1

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Forme

Maligno

• Carcinoma
  • Piccole cellule
  • Cellula d'avena
  • Cellula di transizione
  • Misto
  • Non a piccole cellule
• Adenocarcinoma
  • Acinoso
  • Bronchioloalveolare
  • Papillare
  • Solido
  • Adenosquamoso
  • Cellule grandi
  • Cellula chiara
  • Cellula gigante
  • Cellule squamose
  • Cellula fusiforme
• Carcinoma delle ghiandole bronchiali
  • Adenoide cistica
  • Mucoepidermoide
• Carcinoide
• linfoma
  • Malattia di Hodgkin polmonare primitiva
  • Malattia non-Hodgkin polmonare primaria

Benigno

• Laringotracheobronchiale
  • Adenoma
  • Amartoma
  • Mioblastoma
  • Papilloma
• Parenchimale
  • Fibroma
  • Amartoma
  • Leiomioma
  • Lipoma
  • Neurofibroma/schwannoma
  • Emangioma sclerosante

La trasformazione maligna delle cellule epiteliali respiratorie richiede il contatto prolungato con sostanze cancerogene e l'accumulo di molteplici mutazioni genetiche. Mutazioni nei geni che stimolano la crescita cellulare (K-RAS, MYC), codificano per i recettori dei fattori di crescita (EGFR, HER2/neu) e inibiscono l'apoptosi (BCL-2) contribuiscono alla proliferazione delle cellule patologiche. Le mutazioni che inibiscono i geni oncosoppressori (p53, APC) hanno lo stesso effetto. Quando queste mutazioni si accumulano in quantità sufficiente, si sviluppano neoplasie maligne degli organi respiratori.

Il cancro polmonare è generalmente suddiviso in carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) e carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Il carcinoma polmonare a piccole cellule è un tumore molto aggressivo, si manifesta quasi sempre nei fumatori e causa metastasi diffuse nel 60% dei pazienti al momento della diagnosi. I sintomi del carcinoma non a piccole cellule sono più variabili e dipendono dal tipo istologico.

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Complicazioni e conseguenze

Il trattamento dei versamenti pleurici maligni inizia con la toracentesi. I versamenti asintomatici non richiedono terapia; i versamenti sintomatici che si ripresentano nonostante ripetute toracentesi vengono drenati tramite un drenaggio toracico. L'iniezione di talco (o talvolta di tetraciclina o bleomicina) nello spazio pleurico (una procedura chiamata pleurodesi) causa sclerosi pleurica, elimina la cavità pleurica ed è efficace in oltre il 90% dei casi.

Il trattamento della sindrome della vena cava superiore è simile a quello del cancro polmonare: chemioterapia, radioterapia o entrambe. I glucocorticoidi sono comunemente utilizzati, ma la loro efficacia non è dimostrata. I tumori apicali vengono trattati chirurgicamente con o senza radioterapia preoperatoria o radioterapia con o senza chemioterapia adiuvante. Il trattamento delle sindromi paraneoplastiche dipende dalla situazione specifica.

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Diagnostica cancro ai polmoni

Il primo esame diagnostico è una radiografia del torace. Può mostrare chiaramente anomalie specifiche, come infiltrati singoli o multipli o un nodulo polmonare isolato, o alterazioni più subdole, come ispessimento della pleura interlobare, dilatazione del mediastino, restringimento tracheobronchiale, atelettasia, infiltrato parenchimale non risolutivo, lesioni cavitarie o depositi o versamenti pleurici inspiegabili. Questi reperti sono sospetti ma non diagnostici per cancro polmonare e richiedono un'ulteriore valutazione con TC ad alta risoluzione (HRCT) e conferma citologica.

La TC può rivelare numerose strutture e alterazioni caratteristiche che aiutano a confermare la diagnosi. La TC può anche essere utilizzata per eseguire un'agobiopsia delle lesioni accessibili ed è importante anche per determinare lo stadio.

Le tecniche diagnostiche cellulari o tissutali dipendono dalla disponibilità di tessuto e dalla localizzazione delle lesioni. L'esame dell'espettorato odel liquido pleurico è il metodo meno invasivo. Nei pazienti con tosse produttiva, i campioni di espettorato ottenuti al risveglio possono contenere elevate concentrazioni di cellule maligne, ma la resa di questo metodo è inferiore al 50%. Il liquido pleurico è un'altra comoda fonte di cellule, ma i versamenti si verificano in meno di un terzo dei casi; tuttavia, la presenza di un versamento maligno indica almeno uno stadio IIIB della malattia ed è un segno prognostico sfavorevole. In generale, i risultati citologici falsi negativi possono essere ridotti al minimo ottenendo il maggior volume possibile di espettorato o liquido nelle prime ore del giorno e trasportando tempestivamente i campioni in laboratorio per ridurre i ritardi di elaborazione che causano la degradazione cellulare. La biopsia percutanea è la seconda procedura meno invasiva. È di maggiore importanza nella diagnosi di sedi metastatiche (linfonodi sopraclaveari o altri linfonodi periferici, pleura, fegato e ghiandole surrenali) rispetto alle lesioni polmonari, a causa del rischio del 20-25% di sviluppare pneumotorace e del rischio di risultati falsi negativi che difficilmente possono modificare la tattica terapeutica adottata.

La broncoscopia è la procedura più frequentemente utilizzata per la diagnosi. Teoricamente, il metodo di scelta per ottenere il tessuto è quello meno invasivo. In pratica, la broncoscopia viene spesso eseguita in aggiunta o in sostituzione di procedure meno invasive, poiché la resa diagnostica è maggiore e perché la broncoscopia è importante per la stadiazione. La combinazione di esame del lavaggio bronchiale, biopsia con spazzolamento e agoaspirato delle lesioni endobronchiali visibili e dei linfonodi paratracheali, sottocarenali, mediastinici e ilari consente la diagnosi nel 90-100% dei casi.

La mediastinoscopia è una procedura ad alto rischio, solitamente utilizzata prima dell'intervento chirurgico per confermare o escludere la presenza di un tumore nei linfonodi mediastinici ingrossati di aspetto incerto.

La biopsia polmonare aperta eseguita tramite toracotomia aperta o videoendoscopia è indicata quando metodi meno invasivi non riescono a stabilire una diagnosi in pazienti le cui caratteristiche cliniche e dati radiografici suggeriscono fortemente la presenza di una neoplasia resecabile.

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Determinazione della stadiazione

Il carcinoma polmonare a piccole cellule è classificato come malattia in stadio limitato o avanzato. Lo stadio limitato è un tumore confinato a un emitorace (incluso il coinvolgimento linfonodale monolaterale) che può essere trattato con una sola sede di radioterapia accettabile, escludendo la presenza di versamento pleurico o pericardico. Lo stadio avanzato è un tumore che interessa sia l'emitorace sia la presenza di versamento pleurico o pericardico maligno. Circa un terzo dei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule presenta una malattia limitata; i restanti presentano spesso metastasi a distanza estese.

La stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule prevede la determinazione delle dimensioni, della sede del tumore, dei linfonodi e della presenza o assenza di metastasi a distanza.

La TC a sezione sottile dal collo all'addome superiore (per individuare metastasi cervicali, sopraclaveari, epatiche e surrenaliche) è l'indagine di prima linea per il carcinoma polmonare sia a piccole cellule che non a piccole cellule. Tuttavia, la TC spesso non è in grado di distinguere tra ingrossamento linfonodale intratoracico postinfiammatorio e maligno, o tra lesioni epatiche o surrenaliche benigne e maligne (distinzioni che determinano la fase della malattia). Pertanto, in caso di reperti TC anomali in queste aree, vengono solitamente eseguiti altri esami.

La tomografia a emissione di positroni (PET) è una tecnica accurata e non invasiva utilizzata per identificare i linfonodi mediastinici maligni e altre metastasi a distanza (targeting metabolico). La PET-TC integrata, in cui PET e TC vengono combinate in un'unica immagine da scanner contemporaneamente, è più accurata per la stadiazione della malattia non a piccole cellule rispetto alla TC o alla PET da sole o alla correlazione visiva dei due esami. L'uso di PET e TC-PET è limitato dal costo e dalla disponibilità. Quando la PET non è disponibile, la broncoscopia e, meno comunemente, la mediastinoscopia o la toracoscopia video-assistita possono essere utilizzate per eseguire la biopsia dei linfonodi mediastinici dubbi. Senza PET, le masse sospette epatiche o surrenaliche devono essere valutate mediante agobiopsia.

La risonanza magnetica del torace è leggermente più accurata della TC ad alta risoluzione nella parte superiore del torace per la diagnosi di tumori apicali o masse vicine al diaframma.

I pazienti con cefalea o deficit neurologici devono essere sottoposti a TC o RM cranica e a valutazione per la sindrome della vena cava superiore. I pazienti con dolore osseo o elevati livelli sierici di calcio o fosfatasi alcalina devono essere sottoposti a scintigrafia ossea con radionuclidi. Questi esami non sono indicati in assenza di sintomi, segni o anomalie di laboratorio sospetti. Altri esami del sangue, come emocromo completo, albumina sierica e creatinina, non hanno alcun ruolo nella determinazione della fase, ma forniscono importanti informazioni prognostiche sulla capacità del paziente di tollerare il trattamento.

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Trattamento cancro ai polmoni

Il trattamento del cancro al polmone prevede in genere una valutazione della fattibilità chirurgica, seguita da intervento chirurgico, chemioterapia e/o radioterapia a seconda del tipo e della fase del tumore. Molti fattori non tumorali possono influenzare la fattibilità chirurgica. Scarsa riserva cardiopolmonare, malnutrizione, scarse condizioni fisiche, comorbilità, tra cui citopenie, e deterioramento psichiatrico o cognitivo possono portare alla scelta di una terapia palliativa piuttosto che intensiva, o all'assenza di trattamento, anche se una cura potrebbe essere tecnicamente possibile.

L'intervento chirurgico viene eseguito solo quando il paziente presenta un'adeguata riserva polmonare dopo resezione lobare o polmonare totale. I pazienti con un volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) preoperatorio superiore a 2 L di solito vengono sottoposti a pneumonectomia. I pazienti con un FEV1 inferiore a 2 L devono essere sottoposti a scintigrafia perfusionale quantitativa con radionuclidi per determinare l'entità della perdita di funzionalità che il paziente può aspettarsi a seguito della resezione. Il FEV1 postoperatorio può essere previsto moltiplicando la percentuale di perfusione del polmone non resecato per il FEV1 preoperatorio. Un FEV1 previsto > 800 mL o > 40% del FEV1 normale suggerisce un'adeguata funzionalità polmonare postoperatoria, sebbene studi sulla chirurgia di riduzione del volume polmonare in pazienti con BPCO suggeriscano che i pazienti con FEV1 < 800 mL possano tollerare la resezione se la lesione è localizzata in aree bollose (solitamente apicali) del polmone con scarsa funzionalità. I pazienti sottoposti a resezione in ospedali con un'elevata frequenza chirurgica presentano meno complicazioni e hanno maggiori probabilità di sopravvivere rispetto ai pazienti operati in ospedali con meno esperienza chirurgica.

Sono stati sviluppati numerosi regimi chemioterapici per la terapia; nessun singolo regime si è dimostrato superiore. Pertanto, la scelta del regime dipende spesso dall'esperienza locale, dalle controindicazioni e dalla tossicità del farmaco. La scelta del farmaco per la recidiva dopo il trattamento dipende dalla sede e include la chemioterapia ripetuta per la recidiva locale, la radioterapia per le metastasi e la brachiterapia per la malattia endobronchiale quando non è possibile un'ulteriore irradiazione esterna.

La radioterapia comporta il rischio di sviluppare polmonite da radiazioni quando ampie aree del polmone vengono esposte ad alte dosi di radiazioni per un lungo periodo di tempo. La polmonite da radiazioni può insorgere entro 3 mesi dall'inizio del trattamento. Tosse, dispnea, febbre lieve o dolore pleurico possono essere segnali dello sviluppo di questa condizione, così come respiro sibilante o sfregamento pleurico. La radiografia del torace può essere indeterminata; la TC può mostrare una vaga infiltrazione senza una massa distinta. La diagnosi viene spesso formulata per esclusione. La polmonite da radiazioni viene trattata con prednisolone 60 mg per 2-4 settimane, per poi ridurre gradualmente la dose.

Poiché molti pazienti muoiono, l'assistenza pre-mortem è essenziale. I sintomi di dispnea, dolore, ansia, nausea e anoressia sono i più comuni e possono essere trattati con morfina parenterale, oppioidi orali, transdermici o parenterali e antiemetici.

Trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule

Il carcinoma polmonare a piccole cellule, in qualsiasi stadio, è solitamente inizialmente sensibile alla terapia, ma la sua durata è breve. La chirurgia di solito non ha alcun ruolo nel trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule, sebbene possa essere un'opzione in rari pazienti con un tumore piccolo e centrale senza diffusione (come un nodulo polmonare isolato e solitario).

Nella fase di malattia limitata, quattro cicli di terapia di combinazione con etoposide e un agente a base di platino (cisplatino o carboplatino) sono probabilmente il regime più efficace, sebbene vengano spesso utilizzate anche combinazioni con altri agenti, tra cui alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina, vinorelbina), agenti alchilanti (ciclofosfamide, isofosfamide), doxorubicina, taxani (docetaxel, paclitaxel) e gemcitabina. La radioterapia migliora ulteriormente la risposta; la definizione stessa di malattia limitata, come limitata a metà del torace, si basa sul significativo beneficio di sopravvivenza osservato con la radioterapia. Alcuni esperti suggeriscono l'irradiazione cranica per prevenire le metastasi cerebrali; le micrometastasi sono comuni nel carcinoma polmonare a piccole cellule e i farmaci chemioterapici non attraversano la barriera ematoencefalica.

Nella malattia avanzata, il trattamento è lo stesso di quello in stadio limitato, ma senza radioterapia concomitante. La sostituzione dell'etoposide con inibitori della topoisomerasi (irinotecan o topotecan) può migliorare la sopravvivenza. Questi farmaci, da soli o in combinazione con altri, sono comunemente utilizzati anche nella malattia refrattaria e nelle neoplasie respiratorie ricorrenti di qualsiasi stadio. La radioterapia è spesso utilizzata come trattamento palliativo per le metastasi ossee o cerebrali.

In generale, il carcinoma polmonare a piccole cellule ha una prognosi sfavorevole, anche se ai pazienti con un buon performance status dovrebbe essere offerta la possibilità di partecipare alle sperimentazioni cliniche.

Trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule

Il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule dipende dallo stadio. Per gli stadi I e II, lo standard è la resezione chirurgica con lobectomia o pneumonectomia, associata a dissezione linfonodale mediastinica selettiva o totale. Resezioni più piccole, tra cui segmentectomia e resezione a cuneo, vengono prese in considerazione per i pazienti con scarsa riserva polmonare. La chirurgia è curativa in circa il 55-75% dei pazienti con stadio I e nel 35-55% dei pazienti con stadio II. La chemioterapia adiuvante è probabilmente efficace negli stadi precoci della malattia (Ib e II). Un miglioramento della sopravvivenza globale a 5 anni (69% vs. 54%) e della sopravvivenza libera da progressione (61% vs. 49%) si osserva con cisplatino più vinorelbina. Poiché il miglioramento è limitato, la decisione di utilizzare la chemioterapia adiuvante deve essere presa su base individuale. Il ruolo della chemioterapia neoadiuvante negli stadi precoci è oggetto di studi clinici di fase I.

La malattia in stadio III è caratterizzata da uno o più tumori localmente avanzati con coinvolgimento dei linfonodi regionali ma senza metastasi a distanza. Per la malattia in stadio IIIA con metastasi linfonodali mediastiniche occulte rilevate durante l'intervento chirurgico, la resezione offre un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20-25%. La radioterapia con o senza chemioterapia è considerata lo standard per la malattia in stadio IIIA non resecabile, ma la sopravvivenza è scarsa (sopravvivenza mediana 10-14 mesi). Studi recenti hanno mostrato risultati leggermente migliori con la chemioterapia preoperatoria più radioterapia e chemioterapia dopo l'intervento chirurgico. Questo rimane un ambito di ricerca in fase di ulteriore ricerca.

Lo stadio IIIB con coinvolgimento dei linfonodi mediastinici o sopraclaveari controlaterali o versamento pleurico maligno richiede radioterapia, chemioterapia o entrambe. L'aggiunta di agenti chemioterapici radiosensibilizzanti come cisplatino, paclitaxel, vincristina e ciclofosfamide migliora leggermente la sopravvivenza. I pazienti con tumori localmente avanzati che coinvolgono cuore, grossi vasi, mediastino o colonna vertebrale vengono solitamente trattati con radioterapia. Raramente (T4N0M0), può essere possibile la resezione chirurgica con chemioradioterapia neoadiuvante o adiuvante. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti trattati allo stadio IIIB è del 5%.

L'obiettivo della terapia nel carcinoma polmonare allo stadio IV è alleviare i sintomi. Chemioterapia e radioterapia possono essere utilizzate per ridurre le dimensioni del tumore, trattare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Tuttavia, la sopravvivenza mediana è inferiore a 9 mesi; meno del 25% dei pazienti sopravvive a 1 anno. Le procedure chirurgiche palliative includono toracentesi e pleurodesi per versamenti ricorrenti, posizionamento di cateteri di drenaggio pleurico, distruzione broncoscopica del tessuto tumorale che coinvolge la trachea e i bronchi principali, posizionamento di stent per prevenire l'occlusione delle vie aeree e, in alcuni casi, stabilizzazione spinale per imminente compressione del midollo spinale.

Alcuni nuovi agenti biologici hanno come bersaglio il tumore. Gefitinib, un inibitore della tirosin-chinasi del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), può essere utilizzato nei pazienti che non hanno risposto a platino e docetaxel. Altri agenti biologici in fase I includono altri inibitori dell'EGFR, oligonucleotidi anti-EGFR mRNA (RNA messaggeri) e inibitori della farnesil transferasi.

È importante distinguere tra recidiva di tumore non a piccole cellule, secondo tumore primario indipendente, carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente ricorrente e metastasi a distanza. Il trattamento del secondo tumore primario indipendente e della recidiva di tumore non a piccole cellule viene effettuato secondo gli stessi principi applicati alle neoplasie primarie agli stadi I-III. Se inizialmente è stato utilizzato un intervento chirurgico, il metodo principale è la radioterapia. Se la recidiva si manifesta con metastasi a distanza, i pazienti vengono trattati come in stadio IV, con particolare attenzione alle procedure palliative.

In un complesso di misure terapeutiche, è molto importante seguire una dieta per il cancro ai polmoni.

Prevenzione

Il cancro ai polmoni può essere prevenuto solo smettendo di fumare. Nessun intervento attivo si è dimostrato efficace. Ridurre i livelli elevati di radon nelle case rimuove le radiazioni cancerogene, ma non è stato dimostrato che riduca l'incidenza del cancro ai polmoni. Aumentare il consumo di frutta e verdura ricche di retinoidi e beta-carotene probabilmente non ha alcun effetto sul cancro ai polmoni. L'integrazione vitaminica nei fumatori non ha alcun beneficio dimostrato (vitamina E) o è dannosa (beta-carotene). I dati preliminari che dimostrano che i FANS e l'integrazione di vitamina E possono proteggere gli ex fumatori dal cancro ai polmoni necessitano di conferma. Sono in fase di studio nuovi approcci molecolari che prendono di mira le vie di segnalazione cellulare e la regolazione del ciclo cellulare, nonché gli antigeni associati al tumore.

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Previsione

Il cancro al polmone ha una prognosi sfavorevole, anche con le terapie più recenti. In media, i pazienti non trattati con malattia non a piccole cellule in fase iniziale sopravvivono circa 6 mesi, mentre il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti trattati è di circa 9 mesi. I pazienti con malattia a piccole cellule avanzata hanno una prognosi particolarmente sfavorevole, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore all'1%. La sopravvivenza media per la malattia limitata è di 20 mesi, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20%. In molti pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule, la chemioterapia prolunga la vita e migliora la qualità della vita a sufficienza da giustificarne l'uso. La sopravvivenza a cinque anni per i pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule varia a seconda dello stadio, dal 60% al 70% per i pazienti in stadio I a quasi lo 0% per quelli in stadio IV; i dati disponibili suggeriscono una migliore sopravvivenza per i pazienti con malattia in fase iniziale con regimi chemioterapici a base di platino. Dati i deludenti risultati terapeutici per la malattia in fase avanzata, gli sforzi per ridurre la mortalità si concentrano sempre più sulla diagnosi precoce e sulle misure di prevenzione attiva.

La radiografia del torace di screening nei pazienti ad alto rischio rileva precocemente il cancro al polmone, ma non riduce la mortalità. La TC di screening è più sensibile nell'individuazione dei tumori, ma l'elevato tasso di falsi positivi aumenta il numero di procedure diagnostiche invasive non necessarie utilizzate per confermare i reperti TC. Tali procedure sono costose e presentano un rischio di complicanze. È in fase di studio una strategia di TC annuale nei fumatori seguita da PET o TC ad alta risoluzione per valutare le lesioni indeterminate. Attualmente, questa strategia non sembra ridurre la mortalità e non può essere raccomandata per la pratica di routine. Studi futuri potrebbero includere una combinazione di analisi molecolare di geni marcatori (ad esempio, K-RAS, p53, EGFR), citometria dell'espettorato e rilevamento di composti organici associati al cancro (ad esempio, alcani, benzene) nell'aria espirata.

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