Colite pseudomembranosa

La colite pseudomembranosa è un tipo specifico di diarrea causata dal Clostridium difficile, solitamente associata all'uso di antibiotici; una malattia infiammatoria acuta del colon associata agli antibiotici, che varia da una diarrea lieve e di breve durata a una colite grave caratterizzata da placche essudative sulla mucosa.

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Epidemiologia

Rappresenta il 15-25% di tutti i casi di diarrea associati alla prescrizione di antibiotici. L'incidenza di diarrea associata a C. difficile è di 61 casi ogni 100.000 persone all'anno, negli ospedali si ammalano 12,2-13,0 pazienti ogni 10.000 ricoverati, con un tasso di mortalità dello 0,6-1,5%.

Poiché il Clostridium difficile è presente nelle feci, qualsiasi superficie, dispositivo o materiale (letto, comodini, vasche da bagno, lavandini, termometri rettali) può essere contaminato dagli escrementi del paziente e fungere da riserva per le spore di Clostridium difficile. Le spore di Clostridium difficile si diffondono da paziente a paziente attraverso le mani del personale sanitario che è precedentemente entrato in contatto con una superficie contaminata.

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Quali sono le cause della colite pseudomembranosa?

La colite pseudomembranosa si sviluppa più spesso a seguito dell'uso prolungato di antibiotici come ampicillina, lincomicina, clindamicina, cefalosporine e, meno frequentemente, penicillina, eritromicina, cloramfenicolo e tetraciclina. Solitamente, la colite pseudomembranosa si sviluppa con l'assunzione orale di farmaci, ma può anche essere il risultato di un trattamento parenterale con i farmaci sopra menzionati.

La patogenesi della colite pseudomembranosa si sviluppa sotto l'influenza dell'uso a lungo termine di antibiotici ampicillina, lincomicina, clindamicina, cefalosporine, meno spesso - penicillina, eritromicina, cloramfenicolo, tetraciclina. Il motivo è che sotto l'influenza della terapia antibiotica si verifica uno squilibrio della normale flora intestinale e si moltiplicano intensamente i batteri anaerobi non positivi a forma di bastoncello Clostridium difficile, che producono tossine che causano danni alla mucosa dell'intestino crasso.

Nella forma lieve della malattia si manifesta una lieve infiammazione e gonfiore della mucosa dell'intestino crasso; nella forma più grave, l'infiammazione è piuttosto pronunciata ed è possibile l'ulcerazione della mucosa (a volte, in questi casi, la malattia è difficile da distinguere dalla colite ulcerosa aspecifica).

In caso di gravi danni all'intestino crasso, sulla mucosa si formano delle placche essudative convesse e giallastre (pseudomembrane), costituite da fibrina, leucociti e cellule epiteliali necrotiche.

Colite pseudomembranosa - Cause

Sintomi della colite pseudomembranosa

I sintomi della colite pseudomembranosa compaiono durante il trattamento antibiotico, talvolta 1-10 giorni dopo la fine del ciclo di trattamento.

I principali sintomi della malattia sono:

• diarrea acquosa e, nei casi gravi, sanguinolenta;
• dolore addominale di tipo crampiforme, localizzato principalmente nella proiezione del colon (solitamente nella zona del colon sigmoideo);
• aumento della temperatura corporea fino a 38°C;
• sintomi di disidratazione e significativi squilibri elettrolitici (ipopotassiemia, iponatriemia, meno comunemente ipocalcemia), che si manifestano con grave debolezza muscolare, parestesia e crampi ai muscoli del polpaccio.

Nei casi più gravi si può verificare una dilatazione tossica del colon e persino la perforazione.

Colite pseudomembranosa - Sintomi

Classificazione

• Portatore di C. difficile. Isolamento del patogeno dalle feci in assenza di manifestazioni cliniche.
• Malattia associata a Clostridium difficile. Manifestazioni cliniche dell'infezione in un paziente le cui feci contengono il patogeno o le sue tossine.
• Forme della malattia: lieve, moderata, grave e potenzialmente letale.
• Complicanze: colite pseudomembranosa, megacolon tossico, perforazione del colon, sepsi (estremamente rara).

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Diagnosi di colite pseudomembranosa

• Emocromo completo: leucocitosi marcata, spostamento a sinistra della conta dei leucociti, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES.
• Analisi generale delle urine: nessuna deviazione significativa dalla norma, nei casi gravi è possibile una proteinuria moderata.
• Analisi coprologica: sangue nelle feci, elevato numero di leucociti, muco, reazione positiva alle proteine solubili (reazione di Triboulet).
• Analisi batteriologica delle feci. Si evidenzia un quadro clinico caratteristico di disbatteriosi. Per confermare la diagnosi, si esegue una coltura fecale per rilevare la presenza di Clostr. difficile oppure si esegue un'analisi per rilevare la presenza della tossina corrispondente. Un test per la tossina è preferibile (poiché è tecnicamente molto difficile ottenere una coltura di Clostr. difficile) ed è considerato positivo se viene identificata una tossina citopatica (durante uno studio di coltura tissutale) neutralizzata da un'antitossina specifica.

Negli individui sani, il tasso di portatori del Clostridium difficile è del 2-3% e la tossina non viene rilevata.

• Esame endoscopico. Nella maggior parte dei casi, il processo patologico è localizzato nella parte distale del colon, quindi solitamente una rettoscopia può essere sufficiente; in caso di lesione più prossimale ed estesa, viene eseguita una colonscopia. Un segno endoscopico caratteristico della malattia è la rilevazione di placche giallo pallide (pseudomembrane) sulla mucosa infiammata del colon (solitamente il retto e il sigma).

L'irrigoscopia non deve essere eseguita a causa del rischio di perforazione, soprattutto nei casi gravi della malattia.

• Esame biochimico del sangue: nei casi gravi della malattia è possibile una diminuzione del contenuto di proteine totali, albumina, sodio, potassio, cloruri e calcio.

La diagnosi di colite pseudomembranosa viene effettuata sulla base dei dati anamnestici (la relazione tra lo sviluppo della malattia e il trattamento antibiotico), della presenza di colite clinica, di diarrea con sangue, del rilevamento delle tossine di Clostridium difficile nelle feci e di un quadro endoscopico caratteristico.

Colite pseudomembranosa - Diagnosi

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Trattamento della colite pseudomembranosa

Il primo passo è interrompere l'assunzione dell'antibiotico che ha scatenato la colite pseudomembranosa. Solo questo può impedire alla malattia di progredire nelle forme lievi.

La terapia etiotropica consiste nella prescrizione di agenti antibatterici a cui C. difficile è sensibile. Questi sono vancomicina e metronidazolo. La vancomicina è scarsamente assorbita a livello intestinale; se assunta per via orale, la sua concentrazione aumenta rapidamente. Viene prescritta alla dose di 125 mg 4 volte al giorno per 5-7 giorni. Il farmaco di scelta è il metronidazolo (0,25 mg 3 volte al giorno) per 7-10 giorni. Nei casi gravi, quando la somministrazione orale è difficoltosa, il metronidazolo può essere somministrato per via endovenosa. È stato segnalato anche un effetto favorevole della bacitracina.

La terapia patogenetica è estremamente importante, soprattutto nei pazienti con forme gravi della malattia. Le sue principali finalità sono la correzione dei disturbi idroelettrolitici e del metabolismo proteico, il ripristino della normale composizione della microflora intestinale e il legame della tossina di C. difficile.

In caso di gravi disturbi idroelettrolitici, la terapia deve essere molto intensiva. In caso di grave disidratazione, spesso osservata nei pazienti con colite pseudomembranosa, la velocità di infusione iniziale nella prima ora di trattamento deve essere di 8 ml/min/m²; successivamente, si passa a una velocità di infusione di 2 ml/min/m². Ciò significa l'introduzione di fino a 10-15 litri di liquidi in 36-48 ore. La reidratazione viene effettuata sotto controllo della diuresi, ovvero il valore della pressione venosa centrale. Vengono somministrate soluzioni come lactasol, soluzioni di Hartmann o Ringer. Dopo la normalizzazione della diuresi, viene somministrato cloruro di sodio sotto controllo ionografico per eliminare l'ipokaliemia. In caso di disturbi del metabolismo proteico, vengono trasfuse plasma e albumina. Se la disidratazione è moderata, la reidratazione può essere effettuata per via orale con soluzioni come Rehydron.

Dopo il miglioramento delle condizioni del paziente, la riduzione della diarrea e il completamento di uno o più cicli di terapia etiotropica, è indicato il trattamento con preparati batterici per normalizzare la biocenosi intestinale. Il ciclo di trattamento con uno dei preparati dovrebbe essere di 20-25 giorni, con dosi superiori a quelle utilizzate per il trattamento della disbatteriosi di tipo consueto: colibacterin 6-10 dosi 2 volte al giorno, bifidumbacterin e bificol 10 dosi 2 volte al giorno.

Per legare la tossina clostridiale nell'intestino, si raccomanda di prescrivere colestiramina e colestipolo. Polyphepan può apparentemente essere utile. Nelle forme gravi e complicate di colite pseudomembranosa, è indicata la colectomia totale.

Colite pseudomembranosa - Trattamento

Prevenzione della colite pseudomembranosa

La diarrea associata a Clostridium difficile è una tipica infezione nosocomiale che può causare un aumento epidemico della morbilità ospedaliera. La principale misura preventiva per limitare la diffusione dell'infezione è il lavaggio delle mani con sapone o l'uso di antisettici a base alcolica. Il trattamento delle mani con clorexidina può ridurre significativamente la colonizzazione delle mani da Clostridium difficile e, quindi, prevenirne la diffusione. Tuttavia, il lavaggio frequente delle mani può causare dermatite nel personale. L'uso di guanti monouso da parte del personale sanitario si è dimostrato altamente efficace nel controllo della trasmissione di questa infezione. Il riutilizzo dei guanti dopo il trattamento con antisettici a base alcolica, efficaci contro altri batteri sporigeni, è significativamente meno efficace contro C. difficile, pertanto questo metodo non deve essere utilizzato.

Le diagnosi tramite PCR hanno dimostrato che i ceppi di Clostridium difficile produttori di tossine possono diffondersi rapidamente da paziente a paziente se i metodi di controllo delle infezioni sono inadeguati.

Le principali misure preventive contro la diffusione nosocomiale delle malattie:

• Uso razionale degli antibiotici.
• Rispetto delle misure restrittive per i pazienti diagnosticati o sospettati di avere una malattia causata da C. difficile.
  • trasferire il paziente in una stanza separata o in una stanza con altri pazienti con la stessa diagnosi,
  • trattare le mani del personale con alcol o acqua e sapone (in caso di focolaio di infezione, utilizzare solo il lavaggio con acqua e sapone prima del contatto con i pazienti, poiché lo sfregamento con alcol è inefficace contro i batteri sporigeni),
  • utilizzo dei guanti quando si lavora con i pazienti all'interno dei reparti,
  • uso di indumenti speciali (separati) (camicie, berretti),
  • massimo utilizzo degli utensili (per ridurre il contatto diretto),
  • continuare tutte le misure fino alla cessazione della diarrea

Trattamento e disinfezione ambientale:

• adeguata pulizia e disinfezione delle superfici circostanti e delle attrezzature riutilizzabili, in particolare quelle che potrebbero essere state contaminate da secrezioni intestinali e potrebbero essere utilizzate dal personale,
• utilizzo di disinfettanti a base di ipoclorito approvati per il trattamento ambientale delle superfici dopo il lavaggio in conformità con le istruzioni del produttore (i disinfettanti a base di alcol non sono efficaci contro il Clostridium difficile e non devono essere utilizzati per il trattamento delle superfici),
• Per la lavorazione di endoscopi e altri dispositivi, seguire le istruzioni del produttore.

Qual è la prognosi della colite pseudomembranosa?

Con una diagnosi tempestiva, la sospensione degli antibiotici che hanno causato la malattia è favorevole. In caso di gravi complicazioni come ostruzione intestinale dinamica, colite grave, perforazione del colon e necessità di intervento chirurgico nei pazienti anziani con gravi malattie croniche, il tasso di mortalità per colite pseudomembranosa aumenta di oltre 30 volte.